Otrava srdečními glykosidy

Kardioaktivní steroidní sloučeniny řady rostlin - srdeční glykosidy - jsou základem léčivých přípravků, jejichž předávkování vede k toxickým účinkům, to znamená, že způsobuje otravu srdečními glykosidy.

Epidemiologie

Podle některých odhadů se výskyt toxicity digitalisu pohybuje v rozmezí 5–23 %. Chronická intoxikace je navíc mnohem častější než akutní otrava.

Domácí statistiky otrav srdečními glykosidy nejsou k dispozici. A podle údajů toxikologických center USA bylo v roce 2008 zaznamenáno 2632 případů otravy digoxinem se 17 úmrtími, což bylo 0,08 % všech úmrtí na předávkování farmakologickými léky.

Podle National Network of Poison Control Centers of Brazil bylo v letech 1985-2014 v zemi hlášeno 525 otrav kardiotonickými a hypotenzními látkami, což představuje 5,3 % všech toxicit drog.

Podle odborníků z Australského institutu zdraví (AIH) byl pozorován pokles počtu případů toxické expozice srdečním glykosidům - z 280 v letech 1993-94 na 139 v letech 2011-12. - poznamenali odborníci z australského institutu zdraví (AIH).

Příčiny otrava srdečními glykosidy

Zdravotníci přičítají příčiny otravy srdečními glykosidy překročení terapeutických dávek kardiotonických léků s jejich obsahem, které se používají při léčbě kardiovaskulárních onemocnění, zejména chronického srdečního selhání a fibrilace síní. Léky patřící mezi srdeční glykosidy (ATX kód - C01A) zvyšují inotropii (sílu kontrakcí) myocytů, což vede ke zlepšení průtoku krve ve všech tkáních těla.

Co je to za drogy? Za prvé, jeDigoxin (jiné obchodní názvy - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), který obsahuje srdeční glykosidy listů jedovaté rostliny náprstník (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxin a digitoxin. Kromě toho D. lanata obsahuje chitoxin, digitalin a gitaloxin. Náprstník má nízký terapeutický index nebo úzké terapeutické rozmezí (poměr množství léčiva, které působí terapeutický účinek, k množství, které působí toxický), takže bezpečnost užívání jeho přípravků vyžaduje lékařský dohled; digoxin se obvykle používá v denních dávkách 0,125 až 0,25 mg.

Glykosidy této rostliny jsou hlavní účinnou složkou injekčního roztoku Dilanizidu; Lantosidové kapky; tablety, kapky a roztokCelanid. A tablety Cordigit obsahují glykosidy náprstníku purpurea (Digitalis purpurea L.). Navíc se glykosidy obou druhů této rostliny - při dlouhodobém užívání léků - hromadí v těle a jsou pomalu odstraňovány.

Strophanthin K, přípravek pro parenterální použití v naléhavých případech, obsahuje téměř tucet kardioaktivních glykosidů stromu strofanthus liana (Strophanthus), včetně: strofantinu G, cimarinu, glukocimarolu, K-strofantosidu.

Účinné látky tabletAdonis-brom jsou srdeční glykosidy goriceta nebo jarní adonis (Adonis vernalis): adonitoxin, cymarin, K-strophanthin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Kapky Cardiovalen obsahují extrakty ze žloutenky (Erysimum diffusum) z čeledi brukvovitých a goricolor jarní, tedy směs glykosidů erysimin, erysimosid, adonitoxin, cimarin aj.

Korezid, lék k nitrožilní aplikaci, obsahuje glykosidy žloutenky (Erysimum cheiranthoides).

Corglykon (Corglycard) působí na myokard díky obsaženým konvallatoxinu, konvallatoxolu, konvallosidu a glukokonvallosidu, což jsou srdeční glykosidy odvozené z konvalinky májové (Convallaria majalis).

Mechanismus účinku terapeutických dávek těchto léků je: inhibice membránového transportního enzymu - sodno-draselná adenosintrifosfatáza (Na+/K+-ATP-áza) nebo sodno-draselná pumpa ATP-ázy; inhibice aktivního pohybu iontů vápníku (Ca2+) a draslíku (K+) přes membrány srdečních buněk; lokální zvýšení koncentrace Na+. To zvyšuje hladinu Ca2+ uvnitř kardiomyocytů a zvyšuje se kontrakce srdečních svalů.

Nadměrné dávkování narušuje farmakodynamiku srdečních glykosidů a ty začnou působit jako kardiotoxiny, mění procesy regulace membránového potenciálu a způsobujínarušení srdečního rytmu a vedení. [1]

Rizikové faktory

Existuje zvýšené riziko intoxikace přípravky srdečních glykosidů:

• ve stáří;
• s prodlouženým odpočinkem na lůžku;
• Při individuální přecitlivělosti na kardioaktivní rostlinné steroidy;
• pokud nemáte dostatek svalové hmoty;
• v přítomnosti ischemické choroby srdeční a plicní choroby srdeční;
• se selháním ledvin;
• v případech acidobazické nerovnováhy v těle;
• při užívání diuretik, antiarytmika Amiodaron, blokátorů kalciových kanálů, antibiotik makrolidové skupiny, sulfonamidů, antimykotik (Clotrimazol, Miconazol);
• při nedostatku hormonů štítné žlázy (hypotyreóza);
• když jsou hladiny draslíku v séru nízké (hypokalémie);
• při zvýšeném obsahu vápníku v krvi (který se vyskytuje u hyperparatyreózy a maligních novotvarů).

Zatímco chronické toxické účinky srdečních glykosidů jsou častější u starších pacientů v důsledku snížené clearance, selhání funkce ledvin nebo současného podávání jiných léků, akutní otrava může mít iatrogenní etiologii (kvůli chybám v léčbě) nebo být důsledkem náhodné nebo úmyslné (sebevražedné) překročení jednorázové dávky.

Patogeneze

Mechanismus toxicity, patogeneze otravy srdečními glykosidy, je způsoben řadou elektrofyziologických účinků, protože kardioaktivní steroidní sloučeniny ovlivňují pumpu sodíko-draslíkové ATP-ázy v buňkách srdečního svalu a mění jejich funkci.

V důsledku blokování Na+/K+-ATP-ázy zvýšenými dávkami glykosidů se tedy zvyšuje hladina extracelulárního draslíku (K+). To má za následek intracelulární akumulaci iontů sodíku (Na+) a vápníku (Ca2+), v důsledku čehož se zvyšuje automatismus impulsů myocytů síní a komor, což způsobuje spontánní depolarizaci membrán buněk srdečního svalu akomorový extrasystol.

Srdeční glykosidy působí na bloudivý nerv, zvyšují jeho tonus, což má za následek snížení efektivní refrakterní periody síní a komor a zpomalení sinusového rytmu -sinusová bradykardie.

Komorová excitace postupuje do fibrilace komor srdce a snížení rychlosti vedení vzruchů ze síní do komor může přejít do život ohrožující blokády atrioventrikulárního (AV) uzlu. [2]

Symptomy otrava srdečními glykosidy

Vzhledem k tomu, že srdeční glykosidy mohou mít toxické účinky na kardiovaskulární, centrální nervový a trávicí systém, budou příznaky otravy jimi rozděleny na srdeční, neurologické a gastrointestinální.

První příznaky akutní otravy po požití náprstníkových přípravků – srdečních glykosidů digoxinu nebo digitoxinu – jsou gastrointestinální (vyskytující se za 2-4 hodiny), mezi něž patří: úplná ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, žaludeční křeče a střevní nevolnost.

Po 8-10 hodinách se objeví kardiovaskulární příznaky: porucha srdečního rytmu s předčasnou kontrakcí srdce; síňové arytmie; zpoždění srdečního vedení (bradyarytmie); silný, ale pomalý puls (bradykardie); komorová tachykardie až fibrilace, pokles TK, celková slabost.

V těžkých případech se může objevit strnulost, křeče, zmatenost, halucinogenní delirium a šok.

Při chronické intoxikaci digitalisem jsou pozorovány závratě, zvýšená diuréza, letargie, únava, svalová slabost, třes, poruchy zraku (skotom, změny vnímání barev). Může být pozorována hyperkalémie nebo hypokalémie.

Komplikace a důsledky

Toxické účinky srdečních glykosidů mohou vést k fatálním arytmiím, flutteru síní a zhoršení intrakardiální hemodynamiky.

Hlavní důsledky a komplikace sníženého síňově-komorového vedení se projevují úplnýmatrioventrikulární blokáda, při kterém člověk ztratí vědomí a – při absenci neodkladné lékařské pomoci – zemře na zástavu srdce.

Diagnostika otrava srdečními glykosidy

Diagnóza je založena na nedávném předávkování kardiotonickými léky obsahujícími srdeční glykosidy, klinickém obrazu a vyšetření hladiny draslíku v plazmě. Instrumentální diagnostika zahrnujeelektrokardiografie.

Vzhledem k tomu, že první příznaky jsou gastrointestinální povahy, diferenciální diagnostika se provádí podobně jakodiagnóza akutní otravy. Lékaři navíc berou v úvahu možnost bradykardie nebo poruch vedení vzruchu při základním srdečním onemocnění i při užívání jiných léků, např. beta-adrenokblokátorů.

K odlišení srdečních glykosidů z náprstníku od jiných kardioaktivních glykosidů laboratorním vyšetřenímLze stanovit sérové ​​hladiny digoxinu. Akutní otrava se klinicky projeví, když koncentrace digoxinu v séru překročí 2 ng/ml.

Ačkoli stanovení koncentrací digoxinu může pomoci potvrdit diagnózu, sérové ​​hladiny špatně korelují s toxickými účinky a musí být interpretovány ve spojení s klinickými příznaky a hodnotami EKG.

Léčba otrava srdečními glykosidy

Pohotovostní léčba akutní otravy srdečními glykosidy - s podáním enterosorbentů (aktivního uhlí) a slaného laxativa a výplach žaludku - se provádí plně v souladu s pravidlynouzová péče.

Výplach žaludku však vyžaduje premedikaci atropinem, protože tento postup dále zvyšuje tonus bloudivého nervu a může urychlit srdeční blok.

Ve zdravotnickém zařízení,symptomatická intenzivní terapie otrav při neustálém monitorování srdce se podávají zejména kapky s roztokem chloridu draselného, ​​glukózy a inzulínu; při bradykardii a síňově-komorové blokádě se intravenózně podávají blokátory m-cholinu (Atropin, Metoprolol); roztok magnézie se podává k udržení aktivity sodno-draselné pumpy ATP-ázy.

Používají se také léky jako lidokain a fenytoin, antiarytmika třídy 1B.

Kompletní srdeční blok vyžaduje elektrokardiostimulaci akardiopulmonální resuscitace.

Existuje protijed na otravu srdečními glykosidy, konkrétněji digostinem – fragmenty digoxin-specifických protilátek (Fab), Digibind nebo DigiFab, vyráběné zahraničními farmaceutickými firmami z fragmentů ovčího imunoglobulinu imunizovaného derivátem digoxinu (DDMA). Toto antidotum se podává při akutní otravě digoxinem, když je jeho hladina v séru vyšší než 10 ng/ml.

V domácí toxikologii se intoxikace provádí chelatačními vlastnostmi kyseliny ethylendiamintetraoctové (EDTA) nebo monohydrátu dimerkaptopropansulfonátu sodného (obchodní názvy Dimercaprol, Unithiol). Mezi vedlejší účinky derivátů merkaptanu patří nauzea, zvracení, zvýšený TK, tachykardie. [3]

Prevence

V případě nutnosti užívání srdečních glykosidů spočívá prevence otravy jimi v dodržování režimu a předepsaného dávkování (někdy až 60 % smrtelné dávky). Stejně jako při zohlednění všech kontraindikací a funkční kapacity ledvin pacientů.

Předpověď

V případě otravy srdečními glykosidy, zejména akutní intoxikace náprstníkovými přípravky, prognóza koreluje s mortalitou. Když hladiny draslíku překročí 5 mg-ekv/l bez podání antidota, letalita může být až 50 % případů.