Skolióza 4. stupně: co dělat, léčba, postižení

U skoliotické deformity páteře je pro volbu taktiky léčby a predikce její úspěšnosti rozhodující míra zakřivení a nejtěžším případem je skolióza 4. stupně.

Tento stupeň znamená, že boční odchylka páteře (Cobbův úhel, měřeno na rentgenovém snímku) je 50° a více. [1]

Epidemiologie

Prevalence skoliózy různého stupně se odhaduje na 4–8 % běžné populace. A prevalence idiopatické skoliózy se podle zahraničních zdrojů pohybuje od 0,5 % do 4,5 %. Přitom přibližně 30 % pacientů s idiopatickou skoliózou má toto onemocnění v rodinné anamnéze.

Podle Americké akademie ortopedických chirurgů je idiopatická skolióza desetkrát častější u dívek nad 10 let (u nichž je proces osifikace poněkud rychlejší) než u chlapců.

A specialisté Scoliosis Research Society poznamenávají, že skolióza 4. stupně je diagnostikována v 0,04-0,3% případů s poměrem žen a mužů - 7:1.

80 % idiopatických skolióz se vyskytuje u adolescentů (11 až 18 let), zatímco infantilní skolióza (do tří let věku) tvoří 1 % případů a juvenilní skolióza (u dětí ve věku 4-10 let) tvoří 10- 15 % případů.

Skolióza, která se rozvine u dospělých (bez dospívání), má prevalenci více než 8 % u osob starších 25 let a u osob ve věku 60 let a starších stoupá na 68 %, ale statistiky čtvrtého stupně tohoto typ patologie není znám.

Příčiny Skolióza čtvrtého stupně

U většiny pacientů - asi 8 z 10 případů - nelze příčiny skoliózy identifikovat, i když, jak známo, toto onemocnění se často vyskytuje v rodině: u příbuzných v první linii je výskyt 11 %, u příbuzných ve druhé linii - 2,4 %.

Zvažuje se tedy verze genetické predispozice v případech familiární idiopatické skoliózy, ale dosud nebyly přesně identifikovány konkrétní geny, polymorfismy, duplikace nebo mutace, které způsobují abnormality ve vývoji páteře a procesu její deformace. Studie genové vazby ukazují, že lokusy na nejméně půl tuctu chromozomů mohou souviset s rozvojem této patologie. Bylo například identifikováno zapojení genu GPR126 na chromozomu 6, který kóduje vývoj chrupavky a je spojen s růstem trupu. [2]

Zatímco nejčastěji je diagnostikována idiopatická skolióza 4. stupně (tj. nejasné etiologie), možné příčiny laterální deformity páteře mohou souviset:

• s nitroděložními anomáliemi nebo traumaty utrpěnými během porodu. Například torakolumbální skolióza 4. stupně u dětí může být způsobena patologií fylogeneze – defektem embryonální neurální trubice vedoucí k neúplnému uzavření obratlového oblouku, tzn.rozštěp páteřenebo příčné prodloužení obratlů (plastinospondylie) nebo anomálie míchy, jako je diastematomyelie;
• s deformací fasetových kloubů páteře při spinální gliomatóze (syringomyelie);
• se spinální svalovou atrofií popřsvalová dystrofie (taková skolióza se nazývá neuromuskulární nebo myopatická skolióza);
• sneurofibromatóza (dědičná Recklinghausenova choroba);
• se spinální dysrafií zahrnující muskuloskeletální struktury a vazy páteře;
• s nádory páteře;
• s dědičnou poruchou metabolismu methioninu (homocystinurie) a mukopolysacharidózou;
• s mezenchymálními poruchami, jako je Marfanův syndrom,Ehlers-Danlo syndrom, Klippel-Feil, atd., je diagnostikována jako mezenchymální nebo syndromová skolióza;
• u starších pacientů s degenerativní spondylózou (tvorba osteofytů v důsledku přerůstání kostí v páteřních kloubech).

Viz také -

• Některá onemocnění doprovázená deformací páteře
• Skolióza u dětí
• Vrozená skolióza

Skolióza 4. stupně dospělých se zralou kostrou se liší od skoliózy v dětství. Kromě toho, že ji mohou mít dospělí již od dospívání - po chirurgické léčbě nebo bez ní (jako opomíjený případ), může se jako nová patologie vyvinout laterální zakřivení (skolióza de novo) - s degenerativními změnami v oblasti bederní a lumbosakrální páteře. [3]

Degenerativní lumbální nebo lumbální skolióza 4. stupně u starších osob (ve věku 65 let a více) může být důsledkem nestability resp.posun bederních obratlů (spondylolistéza), stejně jako důsledek chirurgické intervence (laminektomie) provedené v případě komprese míšního nervu různé etiologie. Ve většině těchto případů však zakřivení páteře nepřesahuje 2 stupně.

Rizikové faktory

Skoliotické onemocnění zpravidla začíná v obdobích růstových skoků před nebo během puberty (od 10 do 16 let) a také se zvýšeným růstem hrudníku (který začíná ve věku 11-12 let). Vertebrologové proto při výčtu rizikových faktorů pro tento typ deformace páteře jmenují jako první faktor věku.

Následuje žena (u dívek se skolióza rozvine mnohem častěji než u chlapců) a skolióza v rodinné anamnéze.

Riziko zakřivení páteře se zvyšuje při přetrvávajících poruchách držení těla v dětství a dospívání; poranění obratlů a žeber-vertebrálních kloubů;syndrom myofasciální bolesti (s kompenzačními patologickými změnami v držení těla); vrozená deformita přední hrudní stěny (pectus excavatum); přítomnost artrózy meziobratlových kloubů (spondyloartróza) a dalších u dospělýchdegenerativně-dystrofická onemocnění páteře; u hyperestrogenie u dospívajících dívek a hypoestrogenie u žen (zejména v postmenopauze); nedostatek hořčíku, vitamínů D a K v těle a také nedostatečná tělesná hmotnost.

Patogeneze

Pokusy vysvětlit potenciální mechanismy vývoje - patogenezi skoliózy - vedly vědce k rozpoznání polygenity tohoto onemocnění s určitým dopadem na struktury muskuloskeletálního systému genetických faktorů, neurocirkulačních poruch, hormonálních posunů (včetně pohlavních steroidů a stimulace melatoninu). dělení osteoblastů) a zvláštnosti obecného metabolismu. [4]

Většina navržených verzí je redukována na vedoucí patogenetickou roli anomálií růstových plotének (epifýzních plotének) obratlových těl - sekundárních center (bodů) jejich osifikace a také asymetrického růstu páteře. Mechanismus růstu obratlů do výšky je podobný jako u dlouhých kostí: endochondrální osifikace (osifikace) v růstových ploténkách. A ke zvětšení jejich průměru dochází apozičním růstem v osifikačních bodech sousedících s meziobratlovými ploténkami.

Jak se u dětí může vyvinout skolióza 4. stupně? K podélnému růstu obratlového těla z primárních osifikačních bodů dochází v průběhu dětství (zejména rychle v prvních třech letech života dítěte), dospívání a mladé dospělosti. Ale během puberty se růst zintenzivňuje s výskytem a aktivací pěti sekundárních osifikačních center na těle každého obratle. [5]

Narušení procesu osifikace při přetěžování růstových plotének na konkávní straně obratlových těl má za následek jejich klínovitou deformaci, která způsobuje laterální prohnutí segmentu páteře ve frontální rovině a axiální stočení obratlů – torzi. To je stav, kdy jsou obratle rotovány vzhledem k jejich vlastní ose v příčné rovině: jejich těla jsou otočena směrem ke konvexitě skoliotického oblouku, zatímco trnové výběžky, které se větví z oblouku obratle, jsou otočeny směrem ke konkávní části oblouku.

Svalová dystrofie nebo atrofie svalů páteře může vyvinout skoliózu nebo kyfózu nebo obě zakřivení současně. Jak páteř roste, síla, která udržuje svislou polohu páteře, slábne a nakonec se zakřiví doprava nebo doleva v horní nebo střední části páteře za vzniku skoliózy ve tvaru písmene C, která může postupovat až do stupně 4 (s Cobbův úhel 80° nebo více). [6]

Symptomy Skolióza čtvrtého stupně

Pacienti se skoliózou 4. stupně mají příznaky kvůli tomu, že páteř je nejen zakřivená, ale i zkroucená. Výsledkem je, že hrudník ztrácí symetrii a deformuje se, což vede k posunu hrudních orgánů.

Takže skolióza hrudní skolióza 4 stupňů nebo hrudní skolióza, ve které je oblouk zakřivení tvořen několika obratli hrudní oblasti - mezi třetím a devátým, se projevuje deformací hrudníku, vychýlením supraskapulární oblasti, protruzí lopatky, tvorba žeberního hrbolu (přední nebo zadní), bolesti zad a dušnost.

Těsně pod středem hrudní páteře se může vytvořit druhé zakřivení v opačném směru a následně se určí torakolumbální (torakolumbální) skolióza ve tvaru S 4. stupně. Vlivem torze obratlových těl se hrudník a pánev otáčejí v různých rovinách, s vychýlenou pánevní oblastí (šikmostí), různě dlouhými dolními končetinami a kulháním při chůzi.

Lumbální nebo lumbální skolióza 4. stupně je v 75 % případů provázena bolestmi páteře spojenými s vyosením pánve a protruzí horního okraje kyčelní kosti, degenerativními změnami fasetových kloubů a posunutými meziobratlovými ploténkami a také přetížením paravertebrálních svaly, které odolávají progresivní deformaci.

Skolióza lumbosakrální páteře 4. stupně vzniká ojediněle, protože všech pět obratlů křížové kosti postupně srůstá ve věku 18-25 let a tvoří pevnou kost - křížovou kost. Ale pokud existuje boční zakřivení této lokalizace, její symptomatologie je podobná bederní skolióze.

Těhotenství a skolióza 4. stupně

Skolióza takto vysokého stupně odborníci odkazují na faktory, které zvyšují riziko poruch během těhotenství - jak pro ženu, tak pro budoucí dítě.

Za prvé, se zvyšujícím se gestačním věkem se zvyšuje zátěž páteře, zejména v bederní oblasti (kde se tvoří hyperlordóza) a těhotná žena s bederní skoliózou 4. stupně bude mít výrazně zvýšenou bolest. [7]

Za druhé, děloha roste se vzrůstající výškou dna a u hrudní nebo torakolumbální skoliózy 4. stupně to povede k vážným problémům souvisejícím s posunem dělohy, protože hrudník je deformován, vnitřní orgány jsou posunuté a pánev je asymetrická. Proto také existuje nedostatečnost placentya poruchy v mechanismech uteroplacentární cirkulace. Kromě toho je snížení objemu plic u takového onemocnění páteře plné nedostatečného zásobování plodu kyslíkem, to znamená perinatální hypoxie.

Těhotenství se skoliózou 3 a 4 stupně může kdykoli přerušit kvůli oddělení placenty (i když je umístěna normálně); u některých žen s touto diagnózou je zaznamenána progrese skoliotické deformity páteře jak během porodu, tak po porodu.

Přirozený porod se skoliózou 4. stupně hrudní páteře je možný, pokud pacientka prodělala operační léčbu skoliózy již několik let předtím. Ale i v takových případech má podle některých údajů téměř polovina žen císařský řez. [8]

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí skoliózy 4. stupně? Při tomto stupni deformace páteře dochází k nekorigované změně těžiště těla, což následně vede k nerovnováze v zatížení svalů, páteřních kloubů a vazů, což je způsobeno omezením pohyblivost a bolest různé intenzity.

Je narušena normální anatomická poloha a funkce orgánů umístěných v hrudníku. Zejména v důsledku snížení objemu plic u hrudní a torakolumbální skoliózy se rozvíjí plicní hypertenze, dušnost a chronická bronchitida. Zvyšuje se také tlak v malém kruhu krevního oběhu, což způsobuje zvětšení pravé strany srdce (tzv. plicní srdce).

Změny velikosti hrudníku pod Cobbovým úhlem 60° vedou k narušení mechanické funkce žeber a dýchacích svalů (mezižeberní a bránice), snížení celkové kapacity plic a klinicky vyjádřené plicní dysfunkci v podobě dušnosti při zátěži a snížení v množství kyslíku dodávaného do těla. Při Cobbově úhlu 80° je pozorována hypopnoe/spánková apnoe.

Kromě toho důsledky a komplikace skoliózy 4. stupně zahrnují: bolest střev; rozvoj deformacespondyloartróza; křeče asymetricky přetížených svalů; a neuropatie projevující se paresteziemi končetin.

Skolióza 1.-3. stupně u dětí nebo dospívajících - až do úplné osifikace obratlů - je považována za progresivní. Ačkoli je kostní fúze kosterních struktur (synestóza) a osifikace obratlů dokončena přibližně ve věku 25 let, byla zaznamenána progrese skoliózy 4. stupně do dospělosti. Klinická praxe ukazuje, že lumbální skolióza je nejméně náchylná k progresi; hrudní skolióza 4. stupně je nejpravděpodobnější k progresi. Studie uvádějí průměrný nárůst o 2,4° za rok během pěti let a u dospívajících skolióza progreduje v průměru o 10-12° za 20 let.

Diagnostika Skolióza čtvrtého stupně

Podrobnosti o tom, jak diagnostika probíhá, viz. -Diagnostika skoliózy

Instrumentální diagnostika viz - RTG páteře ve třech projekcích, CT páteře. [9]

Přečtěte si také:

• Vyšetřovací metody páteře
• Spondylometrie

Léčba Skolióza čtvrtého stupně

O konzervativní léčbu tohoto stupně skoliózy se lze pokusit pouze u dětí před pubertou.

I když to prokázaly četné klinické studieléčba skoliózy 4. stupeň bez operace - fyzioterapeutická léčba (boční elektrická stimulace svalů), LFK, masáže - jsou neúčinné.

Někteří odborníci tvrdí, že cvičení pro skoliózu 4. stupně je kontraindikováno kvůli těžké deformaci skeletu a vážným fyzickým omezením. Jiní se domnívají, že v případech juvenilního zakřivení páteře, tedy u dětí ve věku 4-11 let, mohou mít trojrozměrná cvičení a speciální dýchací techniky podle metody Kathariny Schrothové terapeutický účinek: posílení a normalizace tonusu svalů trupu, pánve, dolních končetin; zlepšení práce plic a srdce. [10]

Terapeutická masáž pro skoliózu 4 stupně se provádí v kurzech - za účelem nápravy zatížení paravertebrálních svalů.

Při zakřivení nad 40-50° se obvykle doporučuje chirurgická léčba spondylodézou - fúze několika obratlů kostními štěpy a mechanická fixace speciálně navrženými kovovými konstrukcemi; nepoužívají se statické struktury, ale techniky jednostupňové korekce deformity s následnou dynamickou fixací speciálním endokorektorem. Dospělí s degenerativní skoliózou a spinální stenózou mohou vyžadovat dekompresní operaci s fúzí páteře; klínová osteotomie se používá u bederní skoliózy.

Přečtěte si více -Skolióza: operace

U idiopatické skoliózy 4. stupně je zřídka možné udělat páteř absolutně plochou, ale je možné zajistit výraznou korekci hrudního i bederního skoliotického oblouku: snížit hlavní frontální zakřivení přibližně o 50 %, torze obratle o 10 %, a vertikální poloha páteře v průměru přibližně o 60 %. [11]

V období pooperační rehabilitace je individuálně zvolena gymnastika pro skoliózu 4. stupně, která je zaměřena na uvolnění svalových křečí, obnovení pohyblivosti kloubů a normální krevní oběh.

Na druhou stranu nelze vyloučit časné a pozdní komplikace a následky po operaci skoliózy 4. stupně:

• během operace může dojít k významné ztrátě krve, žilní vzduchové embolii, syndromu respirační tísně a poranění míchy;
• vývoj sekundární infekce;
• chyby fixace obratlů s vývojem falešného kloubu;
• neurologické poškození se ztrátou některé funkce.

Korekce skoliózy s úspěšnou zadní fúzí u dětí a dospívajících může být komplikována pokračujícím růstem přední části obratlového těla, což zhoršuje jeho zakřivení a torzi. [12]

Prevence

Pokud se na skoliózu 4. stupně podíváme jako na opomíjený případ skoliotické nemoci, pak je hned jasné, v čem spočívá její prevence

Jedná se o preventivní ortopedické prohlídky školáků - k identifikaci počátečního stadia jakéhokoli zakřivení páteře, vysvětlení (dětem i rodičům) zásad správného držení těla a důsledků jejich porušení, prováděnícvičení držení těla pro děti, lekce plavání.

Zjištěná skoliotická deformita musí být včas ošetřena!

Předpověď

Skoliózu tohoto stupně lze pouze kontrolovat, neboť jde o celoživotní diagnózu. A často není prognóza příliš slibná ani při všech pokusech zastavit progresi.

Pro mnoho pacientů je obtížné pracovat, takže lékařská a sociální odbornost v zavedeném pořadí může dát invaliditu pro skoliózu 4. stupně (s následnou registrací příslušných sociálních plateb).