Chronická meningitida

Chronická meningitida je zánětlivé onemocnění, které se na rozdíl od akutní formy vyvíjí postupně během několika týdnů (někdy i více než jednoho měsíce). Symptomatologie onemocnění je podobná jako u akutní meningitidy: pacienti mají bolesti hlavy, vysokou horečku, někdy neurologické poruchy. V mozkomíšním moku jsou také charakteristické patologické změny.

Epidemiologie

K jednomu z nejvýraznějších ohnisek meningitidy došlo v roce 2009 v oblastech západní Afriky náchylných k epidemii, v oblasti „pásu meningitid“ jižně od Sahary, mezi Senegalem a Etiopií. Ohnisko zasáhlo země jako Nigérie, Mali, Niger: bylo registrováno téměř 15 tisíc nemocných. Taková ohniska se v těchto oblastech vyskytují pravidelně, přibližně každých 6 let, a původcem onemocnění je nejčastěji meningokoková infekce.

Meningitida, včetně chronické meningitidy, se vyznačuje poměrně vysokým rizikem úmrtí. Často se rozvinou komplikace, bezprostřední i vzdálené.

V evropských zemích je onemocnění registrováno mnohem méně často - asi 1 případ na sto tisíc obyvatel. Častěji jsou postiženy děti (asi 85 % případů), ačkoli lidé v jakémkoli věku jsou obecně schopni onemocnět. Meningitida je zvláště častá u kojenců.

Patologii poprvé popsal Hippokrates. První oficiálně registrovaná ohniska meningitidy se objevila v 19. století ve Švýcarsku, Severní Americe, poté v Africe a Rusku. V té době byla letalita onemocnění více než 90 %. Toto číslo se významně snížilo až po vynálezu a zavedení konkrétní vakcíny do praxe. Ke snížení úmrtnosti přispěl i objev antibiotik. Ve 20. století byly epidemie registrovány stále méně často. Ale již nyní jsou akutní a chronické meningitidy považovány za smrtelná onemocnění, která vyžadují okamžitou diagnózu a léčbu.

Příčiny chronická meningitida

[8]

původce lymské boreliózy (Borrelia burgdorferi);

Plísňová infekce (včetně Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis může vyvolat rychle progredující chronickou meningitidu. Onemocnění se vyvíjí, když je pacient zpočátku infikován, ale u některých lidí zůstává patogen v těle v „spícím“ stavu, za příznivých podmínek se stává aktivním a způsobuje rozvoj meningitidy. K aktivaci může dojít na pozadí užívání léků, které potlačují imunitu (např. imunosupresiva, chemopreventivní léky) nebo jiného prudkého snížení imunitní obrany.

Meningitida způsobená lymskou boreliózou je akutní i chronická. Většina pacientů má pomalou progresi patologie.

Plísňová infekce vyvolává rozvoj chronického zánětu mozkových membrán především u imunokompromitovaných jedinců trpících různými imunodeficitními stavy. Někdy má plísňová infekce vlnovitý průběh: příznaky se pomalu zvyšují, pak mizí a pak se znovu objevují.

Méně časté patologické agens chronické meningitidy jsou:

• bledý treponema; [9]
• prvoci (např. Toxoplasma gondii);
• viry (zejména enteroviry).

Chronická meningitida je často diagnostikována u pacientů infikovaných HIV, zejména na pozadí bakteriálních a plísňových infekcí. [2]Onemocnění může mít navíc neinfekční etiologii. Chronická meningitida se tedy někdy vyskytuje u pacientů se sarkoidózou, [3]systémový lupus erythematodes, [4]revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom, Behçetova choroba, lymfom, leukémie. [5]

Plísňová chronická meningitida se může vyvinout po injekci kortikosteroidů do epidurálního prostoru s porušením aseptických pravidel: takové injekce se praktikují ke kontrole syndromu bolesti u pacientů s ischias. V tomto případě se příznaky onemocnění objevují několik měsíců po injekci.[6], [ 8]

Mozková aspergilóza se vyskytuje přibližně u 10–20 % pacientů s invazivním onemocněním a je výsledkem hematogenního šíření organismu nebo přímého šíření rinosinusitidy. [7]

V některých případech je lidem diagnostikována chronická meningitida, ale během testů není zjištěna žádná infekce. V takové situaci se říká idiopatická chronická meningitida. Je pozoruhodné, že tento typ onemocnění nereaguje dobře na léčbu, ale často sám odezní - dochází k samoléčení.

Rizikové faktory

Provokující faktory ve vývoji chronické meningitidy se mohou stát téměř jakoukoli infekční patologií, která způsobuje zánět. Slabost imunitního systému riziko ještě zvyšuje.

Člověk se může nakazit infekčním onemocněním od nemocného člověka nebo bakteriálního přenašeče (přenašeče viru) – zdánlivě zdravého člověka, který je nakažlivý pro ostatní. Infekce se může přenést vzdušnými kapénkami nebo kontaktem v domácnosti v obvyklých denních podmínkách – např. společným příborem, líbáním, nebo společným soužitím (tábor, kasárna, ubytovna apod.).

Riziko chronické meningitidy je významně zvýšeno u dětí s nezralou imunitní obranou (kojenecký věk), u osob cestujících do epidemicky nebezpečných oblastí au pacientů s imunodeficiencí. Nepříznivý vliv má také kouření a zneužívání alkoholu.

Patogeneze

V patogenetickém mechanismu chronické meningitidy hrají vedoucí roli ve vzniku chronické meningitidy infekčně toxické procesy. Jsou způsobeny rozsáhlou bakteriémií s výrazným bakteriálním rozkladem a uvolňováním toxických produktů do krve. Endotoxinový účinek je způsoben uvolňováním toxinů z buněčných stěn patogenu, což má za následek narušení hemodynamiky, mikrocirkulace, vede k intenzivním metabolickým poruchám: postupně se zvyšuje nedostatek kyslíku a acidóza, zhoršená hypokalémie. Trpí koagulačním a antikoagulačním krevním systémem. V první fázi patologického procesu je hyperkoagulabilita se zvýšením hladiny fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů a ve druhé fázi v malých cévách padá fibrin, tvoří se tromby. S dalším poklesem hladiny fibrinogenu v krvi se zvyšuje pravděpodobnost krvácení, krvácení v různých orgánech a tkáních těla.

Vstup patogenu do mozkových membrán se stává počátkem rozvoje symptomů a patomorfologického obrazu chronické meningitidy. Nejprve zánětlivý proces postihuje měkkou a pavoučí membránu, poté se může přesunout do hmoty mozku. Typ zánětu je převážně serózní a při absenci léčby přechází do purulentní formy. Charakteristickým znakem chronické meningitidy je postupně se zvětšující léze míšních kořenů a hlavových nervů.

Symptomy chronická meningitida

Mezi hlavní příznaky chronické meningitidy patří přetrvávající bolesti hlavy (případně kombinované s napětím týlního svalu a hydrocefalem), radikulopatie s neuropatií hlavových nervů, poruchy osobnosti, zhoršená paměť a duševní výkonnost a další kognitivní poruchy. Tyto projevy se mohou vyskytovat současně nebo odděleně od sebe.

V důsledku excitace nervových zakončení mozkových membrán je výrazná bolest hlavy doplněna bolestí šíje a zad. Může se vyvinout hydrocefalus a zvýšený intrakraniální tlak, což následně způsobuje zvýšenou bolest hlavy, zvracení, apatii, ospalost, podrážděnost. Objevuje se edém očních nervů, zhoršení zrakových funkcí, paréza pohledu nahoru. Možné jevy poškození lícního nervu.

S přidáním cévních poruch se objevují kognitivní problémy, poruchy chování, záchvaty. Mohou se vyvinout akutní poruchy prokrvení mozku a myelopatie.

S rozvojem bazální meningitidy na pozadí zhoršení zraku se zjišťuje slabost mimických svalů, zhoršení sluchu a čichu, poruchy citlivosti, slabost žvýkacích svalů.

Se zhoršením zánětlivého procesu se mohou vyvinout komplikace ve formě edému a otoku mozku, infekčního toxického šoku s rozvojem DIC.

První známky

Vzhledem k tomu, že chronická meningitida postupuje pomalu, první známky patologie o sobě nedají okamžitě vědět. Infekční proces se projevuje postupným zvyšováním teploty, bolestí hlavy, celkovou slabostí, zhoršením chuti k jídlu a také příznaky zánětlivé reakce mimo centrální nervový systém. U jedinců s imunodeficiencí mohou být hodnoty tělesné teploty v normálních mezích.

Chronická meningitida by měla být nejprve vyloučena, pokud má pacient přetrvávající přetrvávající bolest hlavy, hydrocefalus, progresivní kognitivní poruchu, radikulární syndrom nebo neuropatii hlavových nervů. Pokud jsou tyto příznaky přítomny, měla by být provedena punkce páteře nebo alespoň MRI nebo CT vyšetření.

Nejpravděpodobnější počáteční příznaky chronické meningitidy:

• Zvýšená teplota (stabilní hodnoty mezi 38-39°C);
• bolest v hlavě;
• psychomotorické poruchy;
• zhoršení chůze;
• dvojité vidění;
• spastické svalové záškuby;
• zrakové, sluchové, čichové problémy;
• meningeální příznaky různé intenzity;
• poruchy mimických svalů, šlachových a periostálních reflexů, výskyt spastické paraparézy a paraparézy, vzácně - paralýza s hyper nebo hypostezií, poruchy koordinace;
• kortikální poruchy ve formě duševních poruch, částečné nebo úplné amnézie, sluchových nebo zrakových halucinací, euforických nebo depresivních stavů.

Symptomatologie u chronické meningitidy může trvat měsíce nebo dokonce roky. V některých případech mohou pacienti zaznamenat zjevné zlepšení s následným relapsem.

Komplikace a důsledky

Následky chronické meningitidy je téměř nemožné předvídat. Ve většině případů se vyvíjejí ve vzdáleném období a mohou být vyjádřeny v následujících poruchách:

• neurologické komplikace: epilepsie, demence, fokální neurologické defekty;
• systémové komplikace: endokarditida, trombóza a tromboembolismus, artritida;
• neuralgie, obrny hlavových nervů, kontralaterální hemiparéza, poruchy zraku;
• ztráta sluchu, migrény.

V mnoha případech závisí pravděpodobnost komplikací na základní příčině chronické meningitidy a stavu imunity člověka. Meningitida vyvolaná parazitární nebo plísňovou infekcí se obtížněji léčí a má tendenci se opakovat (zejména u pacientů infikovaných HIV). Chronická meningitida, která se vyvinula na pozadí leukémie, lymfomu nebo rakovinných novotvarů, má obzvláště špatnou prognózu.

Diagnostika chronická meningitida

Je-li podezření na chronickou meningitidu, je třeba provést obecný krevní test a provést punkci páteře k vyšetření likéru (pokud není kontraindikováno). Po spinálním kohoutku je vyšetřena krev k posouzení hladiny glukózy.

Dodatečné testy:

• krevní chemie;
• stanovení počtu bílých krvinek;
• hemokultura s PCR.

Pokud nejsou žádné kontraindikace, provádí se co nejdříve spinální punkce. Vzorek mozkomíšního moku je odeslán do laboratoře: tento postup je zásadní pro diagnostiku chronické meningitidy. Standardní stanovení jsou:

• počet buněk, protein, glukóza;
• Gramovo barvení, kultivace, PCR.

Následující příznaky mohou naznačovat přítomnost meningitidy:

• zvýšený krevní tlak;
• zakalení likéru;
• Zvýšený počet leukocytů (hlavně polymorfonukleárních neutrofilů);
• zvýšené hladiny bílkovin;
• nízká hodnota poměru indikátorů glukózy v likéru a krvi.

Jiné biologické materiály - jako vzorky moči nebo sputa - mohou být odebrány pro bakteriální výsev pro mikroflóru.

Instrumentální diagnostika může zahrnovat magnetickou rezonanci, počítačovou tomografii, biopsie změněné kůže (pro kryptokokózu, systémový lupus erythematodes, lymskou boreliózu, trypanosomiázu) nebo zvětšené lymfatické uzliny (pro lymfom, tuberkulózu, sarkoidózu, sekundární syfilis nebo infekci HIV).

Provádí se důkladné vyšetření oftalmologem. Může být detekována uveitida, suchá keratokonjunktivitida, iridocyklitida, zhoršení zrakových funkcí v důsledku hydrocefalu.

Celkové vyšetření odhalí aftózní stomatitidu, hypopyon nebo ulcerózní léze – zejména ty charakteristické pro Behçetovu chorobu.

Zvětšení jater a sleziny může naznačovat přítomnost lymfomu, sarkoidózy, tuberkulózy, brucelózy. Kromě toho může být podezření na chronickou meningitidu, pokud existují další zdroje infekce ve formě purulentního zánětu středního ucha, sinusitidy, chronických plicních patologií nebo provokujících faktorů ve formě intrapulmonálního krevního zkratu.

Je velmi důležité shromažďovat epidemiologické informace kompetentním a komplexním způsobem. Nejdůležitější anamnestické údaje jsou:

• mít tuberkulózu nebo být v kontaktu s pacientem s tuberkulózou;
• cestování do epidemiologicky nepříznivých oblastí;
• Přítomnost stavů imunodeficience nebo závažného oslabení imunitního systému. [10]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí u různých typů meningitidy (virové, tuberkulózní, boreliové, plísňové, provokované prvoky) a také:

• s aseptickou meningitidou spojenou se systémovými patologiemi, neoplastickými procesy, chemoterapií;
• s virovou encefalitidou;
• s mozkovým abscesem, subarachnoidálním krvácením;
• s neoblastózou centrálního nervového systému.

Diagnóza chronické meningitidy je založena na výsledcích vyšetření mozkomíšního moku a také na informacích získaných při etiologické diagnostice (kultivace, polymerázová řetězová reakce). [11]

Léčba chronická meningitida

V závislosti na původu chronické meningitidy lékař předepisuje vhodnou léčbu:

• Pokud je diagnostikována tuberkulóza, syfilis, lymská borelióza nebo jiný bakteriální proces - předepište antibiotickou terapii podle citlivosti konkrétních mikroorganismů;
• pokud existuje plísňová infekce - předepište antimykotika, zejména amfotericin B, flucytosin, flukonazol, vorikonazol (perorálně nebo injekčně);
• Pokud je diagnostikována neinfekční povaha chronické meningitidy - zejména sarkoidóza, Behçetův syndrom - jsou dlouhodobě předepisovány kortikosteroidy nebo imunosupresiva;
• pokud jsou detekovány metastázy rakoviny do mozkových membrán - kombinovat radiační terapii oblasti hlavy, chemoterapii.

U chronické meningitidy vyvolané kryptokokózou se amfotericin B předepisuje společně s flucytosinem nebo flukonazolem.

Dále aplikujte symptomatickou léčbu: pokud je to indikováno, analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky, diuretika a detoxikační léky. [12]

Prevence

Preventivní opatření k prevenci rozvoje chronické meningitidy zahrnují tato doporučení:

• osobní hygiena;
• vyhýbání se blízkému kontaktu s nemocnými lidmi;
• zařazení do stravy potravin bohatých na vitamíny a stopové prvky;
• Během období propuknutí sezónních chorob se vyhněte pobytu v přeplněných prostorách (zejména uvnitř);
• Pijte pouze převařenou nebo balenou vodu;
• Konzumace tepelně zpracovaných masných, mléčných a rybích výrobků;
• Vyhýbání se plavání ve stojaté vodě;
• mokré čištění obytných prostor alespoň 2-3krát týdně;
• celkové otužování těla;
• vyhýbání se stresu, hypotermii;
• vést aktivní životní styl, podporovat motorickou aktivitu;
• včasná léčba různých onemocnění, zejména infekčního původu;
• odvykání kouření, alkoholu a narkotik;
• žádná samoléčba.

V mnoha případech lze chronické meningitidě předejít včasnou diagnostikou a léčbou systémových onemocnění.