Chronická meningitida

Chronická meningitida je zánětlivé onemocnění, které se na rozdíl od akutní formy vyvíjí postupně po několik týdnů (někdy více než jeden měsíc). Symptomatologie onemocnění je podobná symptologii akutní meningitidy: pacienti mají bolest v hlavě, vysoká horečka, někdy i neurologické poruchy. V mozkomíšní tekutině jsou také charakteristické patologické změny.

Epidemiologie

Jedno z nejvýraznějších ohnisek meningitidy se objevilo v roce 2009 v oblastech západní Afriky náchylné k epidemii v oblasti „meningitida“ jižně od Sahary mezi Senegalem a Etiopií. Ohnisko ovlivnilo takové země, jako je Nigérie, Mali, Niger: bylo zaregistrováno téměř 15 tisíc nemocných lidí. Taková ohniska v těchto regionech se vyskytují pravidelně, přibližně každých 6 let, a původcem onemocnění je nejčastěji meningokoková infekce.

Meningitida, včetně chronické meningitidy, je charakterizována poměrně vysokým rizikem smrti. Komplikace, okamžité a vzdálené, často se vyvíjejí.

V evropských zemích je nemoc zaregistrována mnohem méně často - asi 1 případ na sto tisíc obyvatel. Děti jsou častěji postiženy (asi 85% případů), ačkoli lidé jakéhokoli věku jsou obecně schopni tuto nemoc získat. Meningitida je obzvláště běžná u kojenců.

Patologii poprvé popsali Hippokrates. První oficiálně registrovaná ohniska meningitidy se vyskytla v 19. století ve Švýcarsku v Severní Americe, poté v Africe a Rusku. V té době byla letalita nemoci více než 90%. Toto číslo se výrazně snížilo až po vynálezu a zavedení do praxe konkrétní vakcíny. Objev antibiotik také přispěl ke snížení úmrtnosti. Do 20. století byla epidemie zaregistrována stále méně často. Ale i nyní jsou akutní a chronická meningitida považována za smrtelná onemocnění, která vyžadují okamžitou diagnostiku a léčbu.

Příčiny chronická meningitida

Chronická meningitida je obvykle vyvolána infekčním činidlem. Mezi mnoha různými mikroorganismy „viníky“ vývoje nemoci se nejčastěji stávají:

• Mycobacterium tuberculosis; [1]
• Původce Lymeovy choroby (Borrelia Burgdorferi);
• Plísňová infekce (včetně Cryptococcus neoformans, Cryptococcus Gatti, Coccidioides ImMitis, Histoplasma Capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis může vyvolat rychle progresivní chronickou meningitidu. Onemocnění se vyvíjí, když je pacient původně infikován, ale u některých lidí zůstává patogen v těle v „spícího“ stavu, za příznivých podmínek se stává aktivním a způsobuje rozvoj meningitidy. Aktivace může nastat na pozadí užívání léků, které snižují imunitu (např. Imunosupresory, chemopreventivní léky) nebo jiné ostré snížení imunitní obrany.

Meningitida vyplývající z Lymeovy choroby je akutní i chronická. Většina pacientů má pomalou progresi patologie.

Plísňová infekce vyvolává vývoj chronického zánětu mozkových membrán hlavně u imunokompromitovaných jedinců trpících různými imunodeficienčními stavy. Někdy plísňová infekce nabývá vlnového průběhu: příznaky se pomalu zvyšují, pak zmizí a poté se znovu objeví.

Méně běžná patologická činidla chronické meningitidy jsou:

• Bledý treponema; [2]
• Protozoa (např. Toxoplasma gondii);
• Viry (zejména enteroviry).

Chronická meningitida je často diagnostikována u pacientů infikovaných HIV, zejména na pozadí bakteriálních a plísňových infekcí. [3] Kromě toho může mít nemoc neinfekční etiologie. Chronická meningitida se tedy někdy vyskytuje u pacientů se sarkoidózou, [4] Systémový lupus erythematosus, [5] Revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom, Behçetova choroba, lymfom, leukémie. [6]

Plísňová chronická meningitida se může vyvinout po injekci kortikosteroidních léčiv do epidurálního prostoru s narušením aseptických pravidel: takové injekce se praktikují pro kontrolu syndromu bolesti u pacientů s ischias. V tomto případě se příznaky onemocnění vyskytují několik měsíců po injekci. [7], [8]

Cerebrální aspergilóza se vyskytuje přibližně u 10-20% pacientů s invazivním onemocněním a výsledkem hematogenního šíření organismu nebo přímého šíření rinosinusitidy. [9]

V některých případech je lidem diagnostikována chronická meningitida, ale během testů se nenachází žádná infekce. V takové situaci se říká idiopatická chronická meningitida. Je pozoruhodné, že tento typ onemocnění nereaguje dobře na léčbu, ale často zmizí sám - dochází k samoléčení.

Rizikové faktory

Provokové faktory ve vývoji chronické meningitidy se mohou stát téměř jakoukoli infekční patologií, která způsobuje zánět. Slabost imunitního systému zvyšuje riziko ještě více.

Osoba může nakazovat infekční onemocnění od nemocné osoby nebo bakteriálního nosiče (nosiče virů) - zjevně zdravého člověka, který je pro ostatní nakažlivý. Infekce může být přenášena vzdušnými kapičkami nebo kontaktem pro domácnost v obvyklých denních podmínkách - například pomocí běžného příboru, líbání nebo života (tábor, kasárny, koleje atd.).

Riziko chronické meningitidy je významně zvýšeno u dětí s nezralou imunitní obranou (dětství), u osob cestujících do epidemicky nebezpečných regionů a u pacientů s imunodeficiencí. Kouření a zneužívání alkoholu mají také nepříznivý účinek.

Patogeneze

V patogenetickém mechanismu chronické meningitidy se hlavní roli ve vývoji chronické meningitidy hraje infekčními toxickými procesy. Jsou způsobeny rozsáhlou bakterémií s výrazným bakteriálním rozkladem a uvolňováním toxických produktů do krve. Endotoxinový účinek je způsoben uvolňováním toxinů z buněčných stěn patogenu, což znamená porušení hemodynamiky, mikrocirkulace, vede k intenzivním metabolickým poruchám: postupně zvyšování nedostatku a acidózy kyslíku, zhoršenou hypokalémií. Trpí koagulací a antikoagulační krevní systémy. V první fázi patologického procesu je hyperkoagulabilita se zvýšením hladiny fibrinogenu a dalších faktorů srážení a ve druhé fázi v malých cévách padá fibrin, tvoří se trombi. S dalším snížením hladiny fibrinogenu v krvi zvyšuje pravděpodobnost krvácení a krvácí se v různých orgánech a tkáních těla.

Vstup patogenu do mozkových membrán se stává začátkem vývoje symptomů a patomorfologického obrazu chronické meningitidy. Zpočátku zánětlivý proces ovlivňuje měkkou a pavučinu, pak se může přesunout do látky mozku. Typ zánětu je převážně serózní a při absenci léčby přechází do hnisavé formy. Charakteristickým příznakem chronické meningitidy je postupně rostoucí léze kořenů páteře a lebečních nervů.

Symptomy chronická meningitida

Mezi hlavní příznaky chronické meningitidy patří přetrvávající bolest hlavy (možná kombinovaná s napětím týlního svalu a hydrocefalus), radikulopatie s neuropatií kraniální nervové neuropatie, poruchy osobnosti, zhoršená paměť a mentální výkon a další kognitivní poškození. Tyto projevy mohou nastat současně nebo odděleně od sebe.

Kvůli excitaci nervových zakončení mozkových membrán je výrazná bolest v hlavě doplněna bolestí v krku a zádech. Hydrocephalus a zvýšený intrakraniální tlak se mohou vyvinout, což zase způsobuje zvýšenou bolest hlavy, zvracení, apatii, ospalost, podrážděnost. Existuje otok optických nervů, zhoršení vizuální funkce, parézi vyhledávání. Možné jevy poškození nervů obličeje.

S přidáním cévních poruch, kognitivních problémů, behaviorálních poruch, se objevují záchvaty. Mohou se vyvinout akutní poruchy cirkulace mozků a myelopatie.

S rozvojem bazální meningitidy na pozadí zhoršení vidění, slabosti mimických svalů, zhoršení sluchu a vůně, smyslových poruch, jsou detekovány slabost ležících svalů.

Při zhoršení zánětlivého procesu může vyvinout komplikace ve formě otoku a otoku mozku, infekční toxický šok s vývojem DIC.

První znaky

Vzhledem k tomu, že chronická meningitida postupuje pomalu, první známky patologie se okamžitě nezná. Infekční proces se projevuje postupným zvýšením teploty, bolesti hlavy, obecnou slabostí, zhoršením chuti k jídlu a příznaky zánětlivé reakce mimo centrální nervový systém. U imunodeficientních jedinců může být hodnoty tělesné teploty v normálním limitu.

Chronická meningitida by měla být vyloučena jako první, pokud má pacient přetrvávající trvalé bolesti hlavy, hydrocefalus, progresivní kognitivní poškození, radikulární syndrom nebo lebeční nervovou neuropatii. Pokud jsou tyto znaky přítomny, mělo by být provedeno páteřní kohoutek nebo by mělo být provedeno alespoň MRI nebo CT skenování.

Nejpravděpodobnější počáteční příznaky chronické meningitidy:

• Zvýšená teplota (stabilní hodnoty mezi 38-39 ° C);
• Bolest v hlavě;
• Psychomotorické poruchy;
• Zhoršení chůze;
• Double Vision;
• Spastické svalové škubnutí;
• Vizuální, sluchové, čichové problémy;
• Meningální známky různé intenzity;
• Poruchy mimických svalů, šlachy a periostálních reflexů, vzhledu spastické parapareózy a paraparézy, zřídka - ochrnutí hyper nebo hyposthesií, koordinační poruchy;
• Kortikální poruchy ve formě duševních poruch, částečné nebo úplné amnézie, sluchových nebo vizuálních halucinací, euforických nebo depresivních stavů.

Symptomatologie u chronické meningitidy může trvat měsíce nebo dokonce roky. V některých případech mohou pacienti zažít zjevné zlepšení a poté relaps.

Komplikace a důsledky

Důsledky chronické meningitidy je téměř nemožné předvídat. Ve většině případů se vyvíjejí ve vzdáleném období a mohou být vyjádřeny v následujících poruchách:

• Neurologické komplikace: epilepsie, demence, fokální neurologické defekty;
• Systémové komplikace: endokarditida, trombóza a tromboembolismus, artritida;
• Neuralgie, kraniální nervové obrny, kontralaterální hemiparéza, zrakové postižení;
• Ztráta sluchu, migrény.

V mnoha případech závisí pravděpodobnost komplikací na základní příčině chronické meningitidy a stavu imunity člověka. Meningitida vyvolaná parazitickou nebo plísňovou infekcí je obtížnější vyléčit a má tendenci se opakovat (zejména u pacientů infikovaných HIV). Chronická meningitida, která se vyvinula na pozadí leukémie, lymfomu nebo rakovinných novotvarů, má zvláště špatnou prognózu.

Diagnostika chronická meningitida

Pokud je podezření na chronickou meningitidu, měl by být proveden obecný krevní test a prozkoumání likéru by mělo být provedeno páteřní kohoutek (pokud není kontraindikováno). Po prozkoumání páteřního kohoutku je prozkoumána krev, aby se vyhodnotila hladiny glukózy.

Další testy:

• Chemie krve;
• Stanovení počtu bílých krvinek;
• Krevní kultura s PCR.

Pokud neexistují žádné kontraindikace, provádí se páteřní kohoutek co nejdříve. Vzorek mozkomíšního moku je odeslán do laboratoře: tento postup je zásadní pro diagnózu chronické meningitidy. Standardní stanovení jsou:

• Počet buněk, protein, glukóza;
• Gramové barvení, kultura, PCR.

Následující příznaky mohou naznačovat přítomnost meningitidy:

• Zvýšený krevní tlak;
• Zákal alkoholu;
• Zvýšený počet leukocytů (hlavně polymorfonukleárních neutrofilů);
• Zvýšené hladiny proteinu;
• Nízká hodnota poměru indikátorů glukózy v likéru a krvi.

Pro bakteriální očkování pro mikroflóru mohou být shromažďovány další biologické materiály - jako je vzorky moči nebo sputa.

Instrumentální diagnóza může zahrnovat zobrazování magnetickou rezonance, počítačovou tomografii, biopsie změněné kůže (pro kryptokokózu, systémový lupus erythematosus, lymmeové onemocnění, trypanosomiáza) nebo zvětšené lymfatické uzliny (pro zvětšené lymfatické uzliny).

Provede se důkladné vyšetření oftalmologa. Může být detekována uveitida, suchá keratoconjunctivitis, iridocyclitis, zhoršení vizuální funkce v důsledku hydrocefalu.

Obecné vyšetření odhaluje afthousovou stomatitidu, hypopyon nebo ulcerativní léze - zejména ty, které jsou charakteristické pro Behçetovu chorobu.

Zvětšení jater a sleziny může naznačovat přítomnost lymfomu, sarkoidózy, tuberkulózy, brucelózy. Kromě toho může být podezření na chronickou meningitidu, pokud existují další zdroje infekce ve formě hnisavého otitismu média, sinusitidy, chronických plicních patologií nebo provokačních faktorů ve formě intrapulmonálního posunu krve.

Je velmi důležité shromažďovat epidemiologické informace kompetentním a komplexním způsobem. Nejdůležitější anamnestická data jsou:

• Mít tuberkulózu nebo být v kontaktu s pacientem tuberkulózy;
• Cestovat do epidemiologicky nepříznivých regionů;
• Přítomnost imunodeficientních podmínek nebo závažného oslabení imunitního systému. [10]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s různými typy meningitidy (virová, tuberkulóza, borrelióza, houba, provokována protozoa), stejně jako:

• S aseptickou meningitidou spojenou se systémovými patologiemi, neoplastickými procesy, chemoterapií;
• S virovou encefalitidou;
• S mozkovým abscesem, subarachnoidálním krvácením;
• S neoblastózou centrálního nervového systému.

Diagnóza chronické meningitidy je založena na výsledcích vyšetření mozkomíšního moku a informací získaných během etiologické diagnózy (kultura, polymerázová reakce). [11]

Léčba chronická meningitida

V závislosti na původu chronické meningitidy lékař předepisuje vhodnou léčbu:

• Pokud je diagnostikována tuberkulóza, syfilis, lymská onemocnění nebo jiný bakteriální proces - předepište antibiotickou terapii podle citlivosti specifických mikroorganismů;
• Pokud dojde k plísňové infekci - předepište antimykotická látka, hlavně amfotericin B, flucytosin, flukonazol, vorikonazol (orálně nebo injekční);
• Pokud je diagnostikována neinfekční povaha chronické meningitidy - zejména sarkoidóza, Behçetův syndrom - kortikosteroidy nebo imunosupresiva po dlouhou dobu;
• Pokud jsou detekovány rakovinné metastázy do mozkových membrán - kombinujte radiační terapii v oblasti hlavy, chemoterapie.

U chronické meningitidy vyvolané kryptokokózou je amfotericin B předepsán společně s flucytosinem nebo flukonazolem.

Kromě toho použijte symptomatickou léčbu: pokud je to uvedeno, analgetika, nesteroidní protizánětlivá léčiva, diuretika a detoxikační léky. [12]

Prevence

Preventivní opatření k zabránění vývoji chronické meningitidy zahrnují tato doporučení:

• Osobní hygiena;
• Vyhýbat se úzkému kontaktu s nemocnými lidmi;
• Zahrnutí do stravy potravin bohatých na vitamíny a stopové prvky;
• Během období ohnisek sezónních onemocnění se vyhněte pobytu v přeplněných oblastech (zejména v interiéru);
• Pití pití pouze vařené nebo balené vody;
• Spotřeba tepelně zpracovaného masa, mléčných a rybích výrobků;
• Vyhýbání se plavání ve stojaté vodě;
• Mokré čištění obytných prostorů nejméně 2-3krát týdně;
• Obecné kalení těla;
• Vyhýbání se stresu, podchlazení;
• Vedoucí aktivní životní styl, podporující motorickou aktivitu;
• Včasné léčby různých onemocnění, zejména onemocnění infekčního původu;
• Ukončení kouření, alkoholu a narkotik;
• Žádná samoléčení.

V mnoha případech lze chronickou meningitidu zabránit včasnou diagnózou a léčbou systémových onemocnění.