Diplopie: binokulární, monokulární

Zraková porucha, při které se člověk dívá na jeden předmět, ale vidí dva (ve vertikální nebo horizontální rovině), je definována jako diplopie (z řeckého diploos - dvojitý a ops - oko). [1]

Epidemiologie

Podle klinických studií je diplopie binokulární v 89 % případů. Gigantocelulární arteritida je hlavní příčinou diplopie ve 3–15 % případů.

Diplopie je pozorována u 50–60 % pacientů s miasthenia gravis a progresivní supranukleární obrnou.

Pokud se dvojité vidění objeví pouze na jednom oku, téměř 11 % případů je způsobeno poraněním obličeje, onemocněním štítné žlázy nebo oftalmologickými problémy souvisejícími s věkem. A u téměř stejného počtu pacientů se tato porucha zraku vyskytuje v důsledku dysfunkce vyšších mechanismů řízení pohybu očí.

Příčiny diplopie

Specialisté nazývají tyto hlavní příčiny této poruchy vidění, [2]jako:

• oční potíže ve formě zákalu čočky (katarakta) nebo sklivce, poškození sítnice nebo duhovky, anomálie rohovky -keratokonus, refrakční poruchy (zejména nekorigovanéastigmatismus), někdy nedostatek suchého oka a slzného filmu a idiopatický zánět nebo nádor očnice;
• Omezení pohybu jednoho nebo více extraokulárních (okulomotorických) svalů, které zajišťují pohyb očních bulv a fixaci jejich polohy - z důvodu jejich slabosti vmyasthenia gravis (miasthenia gravis), stejně jako v důsledku parézy/paralýzy.

Poškození hlavových nervů, mozkového kmene a demyelinizační onemocnění (myelitida, roztroušená skleróza, Guillain-Barrého syndrom) mohou způsobit diplopii u lézí hlavových nervů, [3]inervující svaly oka. Diplopie je jedním z projevů degenerativních změn CNS - mozkového kmene a bazálních jader - vprogresivní supranukleární obrna, Parkinsonova nemoc, stejně jako léze struktur autonomního nervového systému, jako vParino syndrom.

Posttraumatická diplopie – ve většině případů po úderu do obličeje, stejně jako při zlomenině očního důlku (očního fundu) – je spojena s poškozením III. hlavového nervu s následkem denervace dolního přímého okohybného svalu (m rectus inferior).

Diplopie po cévní mozkové příhodě – hemoragická (intracerebrální krvácení) nebo ischemická (mozkový infarkt) – se objevuje v důsledku poruchy mozkové cirkulace. Diplopie vaskulární geneze se vyvíjí v případech granulomatózního zánětu aorty a jejích větví -gigantocelulární arteritidaa také intrakraniální aneuryzmata.

Dvojité vidění při cukrovce nebo problémech se štítnou žlázou, jako napřautoimunitní chronická tyreoiditida, je považována za diplopii u endokrinní oftalmopatie. V prvním případě je příčinou neúplná obrna okohybného nervu – diabetickáoftalmoplegie (oftalmoparéza). A u tyreoiditidy je hyperplazie tkáně svalového trychtýře očnice sexoftalmus.

Deformace meziobratlových plotének v krční páteři a útlak vertebrální tepny se zúžením jejího průsvitu a deteriorací tkáně trofického nervu se vysvětluje diplopií v krční o.steochondróza.

Částalkoholická polyneuropatie je považována za alkoholickou diplopii; kritický nedostatek thiaminu (vitamínu B1) u lidí s chronickou závislostí na alkoholu vede k tomu, co je známé jako Wernickeova encefalopatie, při které je postižen mozkový kmen a III pár mozkových nervů.

Diplopie se může vyvinout po oční operaci šedého zákalu, glaukomu, strabismu nebo odchlípení sítnice v důsledku poškození extraokulárních svalů.

Čím může být diplopie u dětí způsobena? Především kvůli skrytýmstrabismus -heteroforie, i když vychýlení pohledu při narození nebo v prvních letech života nemusí být doprovázeno zdvojením, protože vyvíjející se CNS dítěte je schopen potlačit obraz vnímaný odchylujícím se okem. U tohoto oka existuje riziko ztráty zraku.

O tom, kdy a proč se kombinuje strabismus a diplopie, si přečtěte v publikacích:

• Kombinovaný strabismus
• Paralytický strabismus

Diplopie je zaznamenána u mnoha geneticky podmíněných syndromů u dětí, např.Arnold-Chiariho syndrom, Duane, Brown syndrom atd.

Výskyt diplopie může být navíc důsledkem poškození mozkové tkáně (subkortikálních neuronů) virem spalniček (measles morbillivirus), což vede k rozvojisubakutní sklerotizující panencefalitida.

Přečtěte si také -Poruchy pohybu očí s dvojitým viděním

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory patří:

• Kraniocerebrální poranění s blokovou nervovou obrnou, zvýšený mozkový tlak, tvorbakarotidně-kavernózní křižovatka;
• pohmožděniny a poranění očí;
• zánět membrán mozku (meningitida);
• chronická arteriální hypertenze (ohrožující rozvoj mrtvice);
• diabetes;
• zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy při tyreotoxikóze popřdifuzní toxická struma (bazální struma);
• Pásový opar (herpes zoster s virem Varicella zoster postihující ganglia mozkových nervů);
• Intracerebrální a maxilofaciální novotvary (včetně cystických novotvarů);
• Anatomické anomálie obličejové lebky u vrozených (syndromálních) dysostóz aoční projevy kraniosynostóz.

Patogeneze

Pohyby očí posouvají zrakové podněty do centrální fovea centralis žluté skvrny nebo makuly (macula lutea) sítnice a udržují fixaci fovea centralis na pohybující se předmět nebo při pohybech hlavy. Tyto pohyby zajišťuje oční motorický systém: oční motorické nervy a jádra v mozkovém kmeni, vestibulární struktury a extraokulární svaly.

Při zvažování mechanismu rozvoje diplopie je třeba vzít v úvahu možnost nukleárních a infranukleárních poruch pohybu oka u lézí jakéhokoli nervu zajišťujícího funkce extraokulárních svalů:

• okulomotorický nerv (III para- nervus oculomotorius), [4]
• blokovat nerv (IV pár - nervus trochlearis), [5]
• odtahového nervu (VI pár - nervus abducens).

Všechny přecházejí z mozkového kmene nebo mozkového mostu do subarachnoidálního prostoru, pak se sbíhají v žilní krví naplněných kavernózních dutinách (kavernózních dutinách) po stranách hypofýzy. Z těchto sinusů na sebe nervy navazují do horní oční štěrbiny a z ní každý přechází do „svého“ svalu, tvořícího nervosvalové spojení.

Léze způsobující dvojité vidění tedy mohou být po celé délce těchto nervů, včetně okolních struktur, stejně jako abnormality extraokulárních svalů a dysfunkce neuromuskulárního spojení (charakteristické pro myasthenia gravis). [6]

Klíčovou roli v patogenezi diplopie hrají také supranukleární poruchy hybnosti oka, které vznikají z lézí nad úrovní jader okohybných nervů - v mozkové kůře, přední kůře a tuberkulu horního středního mozku a mozečku. Zahrnují tonickou odchylku pohledu, poruchy sakadického (rychlého) a plynulého pronásledování (současný pohyb obou očí mezi fázemi fixace pohledu). Při diplopii je narušeno zrakové zaostřování; je nedostatek konvergence (konvergence zrakových os); nedostatek divergence (divergence zrakových os); abnormality fúze (bifoveální fúze) – spojování zrakových excitací z odpovídajících retinálních obrazů do jediného zrakového vjemu.

Patogeneze diplopie je podrobněji rozebrána v publikaci -Proč dvojité vidění a co dělat?

Formuláře

Existují různé typy diplopie. Když jsou zrakové osy posunuty, dvojité vidění mizí, když je jedno z očí zavřené, ale v přítomnosti oftalmologických problémů (patologie čočky, rohovky nebo sítnice) je zaznamenána monokulární diplopie - dvojité vidění, ke kterému dochází při pohledu jedním okem . Ale když pacienti s monokulární diplopií jakékoli etiologie zavřou postižené oko, vidí jediný obraz.

Dvojité vidění oběma očima – binokulární diplopie – nastává, když se obrazy přijímané oběma očima zcela neshodují a vzájemně se posouvají. K takovému posunutí může dojít náhle jako důsledek vaskulárního poškození při mrtvici a postupná progrese patologie je charakteristická pro kompresní léze kteréhokoli z kraniálních okulomotorických nervů. V tomto případě se obraz přestane zdvojnásobovat, pokud osoba zavře jedno oko.

V závislosti na rovině posunutí může být diplopie vertikální, horizontální a šikmá (šikmá a torzní).

Dvojité vidění ve vertikální rovině - vertikální diplopie/diplopie při pohledu dolů - je důsledkem paralýzy resp.léze blokového (IV) nervu, který inervuje horní šikmý sval oka (m.obliquus superior). Často je pozorován u myasthenia gravis, hypertyreózy, novotvaru lokalizovaného v očnici, supranukleárních lézí. A v případě poranění očnice může mít podtlak ve vedlejších nosních dutinách kompresivní účinek na spodní stěnu oční jamky, zachycení dolního přímého svalu oka, což vede k vertikální diplopii s neschopností zvedněte postižené oko nahoru – tedy při pohledu dolů. Poškození odkloněného (VI) hlavového nervu naopak způsobuje diplopii při pohledu do strany.

Zvláštností horizontální diplopie, která postihuje mnoho pacientů s Parkinsonovou chorobou a roztroušenou sklerózou, je to, že se objevuje až po delším pozorování blízkých předmětů. Vznik tohoto typu dvojitého vidění je nejčastěji spojován s obrnou VI. nervu a poruchou inervace laterálního přímého svalu (m. esotropie (konvergentní strabismus); divergenční insuficience ve stáří, idiopatická neschopnost srovnat oči při zaostřování blízké objekty (nedostatek konvergence) u dětí a dospělých s laterálním medulárním syndromem - léze středního nervového svazku lokalizovaného v mozkovém kmeni (odpovědné za koordinaci pohybů očí) a s přidruženou poruchou pohledu do strany -internukleární oftalmoplegie.

Šikmá a torzní diplopie (s šikmým dvojitým viděním) je spojena s parézou horních a dolních přímých svalů a laterálním medulárním syndromem, primárním nádorem orbity, okulomotorickou (III) neuropatií, Parinaudovým nebo Miller-Fisherovým syndromem. Pacienti s takovou diplopií mají sklon hlavy na opačnou stranu.

Přechodná diplopie (intermitentní diplopie) se vyskytuje u pacientů skataplexie, intoxikace alkoholem, užívání některých léků; poranění hlavy, jako je otřes mozku. A perzistentní diplopie (binokulární) se vyvíjí s posunem makuly nebo fovea centralis u pacientů s izolovanou lézí III hlavového nervu nebo dekompenzovanou vrozenou paralýzou IV nervu.

Dvojité vidění spojené s poruchou fúze - proces centrální a periferní senzorické fúze, to znamená spojování obrazů z každého oka do jednoho - je definováno jako senzorická diplopie.

V případech, kdy se horizontální osy očí neshodují, může si obraz levého a pravého oka „vyměnit“ místa, a to je binokulární zkřížená diplopie.

Komplikace a důsledky

Hlavní komplikací diplopie samotné je nepohodlí, které pacient pociťuje, a neschopnost vykonávat mnoho činností (např. řídit auto, provádět přesné úkony). Samozřejmě, patologie, které způsobují diplopii, mají své vlastní komplikace a důsledky.

Diplopie a invalidita. Závažné, nekorigovatelné dvojité vidění na obou očích vážně zhoršuje schopnost pracovat a může vést k invaliditě.

Diagnostika diplopie

K diagnostice diplopie je nutná důkladná anamnéza a klinické vyšetření pacienta. Avyšetření zraku a provádí se oční motorické testování -vyšetření očních pohybů s Hess screen testem, který umožňuje objektivní posouzení vnitřního a vnějšího rozsahu rotace každého oka.

U monokulární diplopie je povinná refraktometrie a okluzorový test.

Využívá se i další přístrojové diagnostiky, jako napřoftalmoskopie, refraktometrie, rentgen oblasti očního důlku,magnetická rezonance (MRI) mozku.

Odebírají se následující testy: celkový krevní obraz, C-reaktivní protein, hladiny hormonů štítné žlázy, různé autoprotilátky atd. Rozbor likéru a bakteriální vyšetření slzné tekutiny a stěr spojivek. Provádí se rozbor likéru a bakteriální vyšetření slzné tekutiny a spojivkového nátěru. [7]

Diferenciální diagnostika pro pacienty s diplopií znamená hledání konkrétní příčiny této poruchy zraku.

Léčba diplopie

Léčba diplopie vždy závisí na její příčině. Například v případě přechodného binokulárního dvojitého vidění v důsledku insuficience konvergence se aplikuje korekce diplopie brýlemi; Na diplopii se používají prizmatické brýle: na čočku brýlí je připevněn tzv. Fresnelův hranol - tenká průhledná plastová fólie s hranatými drážkami, které vytvářejí prizmatický efekt (mění směr obrazu vstupujícího do oka). [8], [9]

Používá se páska přes oko nebo brýle s okluzivní čočkou.

Botox (botulotoxin) může být injikován do silnějšího očního svalu, aby se obnovil oslabený extraokulární sval. [10]

Kaschenko ortoptická cvičení pro diplopii jsou předepsána, aby pomohla obnovit fúzní reflex očí; jsou podrobně popsány v publikaci -Strabismus - Léčba

Na suché oči se používají vhodné oční kapky na diplopii. Při poúrazovém nitroočním krvácení nebo akutní poruše mozkové cirkulace při cévní mozkové příhodě lze předepsat kapky Oftalek nebo Emoxipin obsahující methylethylpyridinol hydrochlorid na diplopii.

Chirurgická léčba se používá k odstranění šedého zákalu, pokročilého keratokonu, poškození sítnice, makulární fibrózy; operace diplopie se provádí za účelem odstranění nádoru očnice nebo mozku, zlomeniny oční jamky, problémů se štítnou žlázou. [11]

Více informací v příběhu -Léčba dvojitého vidění

Prevence

Vzhledem k široké škále příčin a rizikových faktorů je obtížné diplopii zabránit a její prevence je v mnoha případech prostě nemožná. Ale včasná léčba nemocí, které vedou k tomuto problému se zrakem, může přinést dobré výsledky.

Předpověď

Prognóza diplopie je individuální a zcela závisí na základním stavu, který ji způsobuje.