Spinální subdurální a epidurální absces

Špinální subdurální a epidurální absces je akumulace hnisu v subdurálním nebo epidurálním prostoru, který způsobuje mechanickou kompresi míchy.

Spinální suburální a epidurální abscesy se obvykle vyskytují v hrudní a bederní oblasti. Obvykle je možné identifikovat zaměření infekce. Může se jednat o vzdálenost (například endokarditidu, furuncle, zubní absces) nebo v blízkosti (například osteomyelitida páteře, tlakové vředy, retroperitoneální absces). Může se vyskytnout spontánně, rozšiřuje se hematogenně, je často důsledkem infekce močového traktu, který se šíří do epidurálního prostoru propojením Butson. Nejčastěji dochází k epidurálním abscesům po instrumentálním působení na míchu, včetně chirurgických operací a epidurálních neurálních blokád. Z literatury vyplývá, že zavedení steroidů do epidurálního prostoru vede k imunosupresi a ke zvýšení výskytu epidurálních abscesů. Navzdory teoretické pravděpodobnosti statistiky (vzhledem k tomu, že tisíce epidurálních injekcí jsou vedeny v USA denně) opouštějí toto stanovisko v pochybnostech. V asi 1/3 případů nelze důvod prokázat. Nejčastější spinální subdurální a epidurální absces způsobuje Staphylococcus aureus, následovaný E. Coli a směsnou anaerobní flórou. Zřídka může být příčinou tuberkulózního abscesu hrudní oblasti (Pottova choroba). Může se vyskytnout v jakékoli části páteře a lebky.

Symptomy začínají místní nebo kořenové bolesti, bolesti zad, bolesti se zápalem, která se postupně dal výraznější horečky obvykle přítomny mohou vyvinout stlačení míchy, kořeny cauda equina, což obrna dolních končetin (syndrom cauda equina). Neurologické deficity mohou postupovat po celé hodiny a dny. Teplota v subfebrilu a obecné příznaky, včetně nemoci a nedostatku chuti k jídlu, vedou k těžké sepse s vysokou horečkou, ztuhlostí a zimnicí. V tomto okamžiku má pacient motor, senzorický deficit, symptomy močového měchýře a střeva v důsledku komprese nervů. S šíření abscesu dochází oběhové poruchy míšní léze, která vede k ischemii a pokud se neléčí - k infarktu a nevratné neurologického deficitu.

Diagnóza je klinicky potvrzena bolestí v zádech, horším v pozici na levé straně, parézou nohou, dysfunkcí konečníku a močového měchýře, zejména v kombinaci s horečkou a infekcí. Je diagnostikován pomocí MRI. Je nezbytné studovat bakteriální kulturu z krve a zánětlivých ložisek. Lumbální punkce je kontraindikována, protože může způsobit absces se zvýšením komprese míchy. Rutinní radiografie je indikována, ale odhaluje osteomyelitidu pouze u 1/3 pacientů.

Všichni pacienti s podezřením na epidurální absces by se měli podrobit laboratorním vyšetřením, včetně celkového krevní testu, ESR, biochemie krve. Také u všech pacientů s předepidulárním abscesem musí být podána kultivace krve a moči, aby se okamžitě zahajovala antibiotická léčba až do ukončení vyšetření. Je nutné skvrnit Gram a získat kulturu, ale nezdržujte léčbu antibiotiky, dokud se tyto výsledky nedosáhnou.

Rychlý začátek léčby je nezbytný k prevenci takových důsledků, jako jsou nevratné neurologické deficity nebo úmrtí. Léčba epidurálního abscesu má dva účely: léčbu infekce antibiotiky a vyčerpání abscesu ke snížení komprese nervových struktur. Vzhledem k tomu, většina případů epidurální absces způsobené Staphylococcus aureus, antibiotika, jako vancomycin, působící na staph infekci, by měla být zahájena bezprostředně po odběru krve a moči v kultuře. Antibiotická terapie může být opravena s přihlédnutím k výsledkům kultury a citlivosti. Jak bylo uvedeno, nezdržujte nástup antibiotické léčby až do konečné diagnostiky, pokud se epidurální absces zachází jako s diferenciální diagnózou.

Podávání antibiotik je zřídka účinné, i když byla diagnóza provedena na počátku onemocnění; pro účinné zotavení vyžaduje odvodnění abscesu. Odvodnění epidurálního abscesu se obvykle provádí dekompresní laminektomií a evakuací obsahu. Nedávno se chirurgům-radiologům podařilo perkutánně vyprázdnit epidurální absces pomocí drenážních katetrů pod kontrolou CT a MRI. Série CT a MRI jsou užitečné v budoucnosti při řešení procesu; Kontrola se musí opakovat okamžitě při prvním známce poškození neurologického stavu pacienta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diferenciální diagnostika

Diagnóza epidurální absces by měl být podezřelé a vyloučit u všech pacientů s bolestmi zad a horečky, a to zejména v případě, že pacient měl chirurgický zákrok na páteři nebo epidurální blokádě pro chirurgické anestezii či tlumení bolesti. Jiných patologických stavů, které by měly být považovány za v diferenciální diagnóze zahrnovalo míchu (demyelinizační onemocnění, Syringomyelia) onemocnění a další procesy, které mohou vést k stlačení míchy a míst výstupních nervové kořeny (metastazující nádor, Paget a neurofibromatózy nemoci). Obecným pravidlem je, že bez souběžné infekce, žádná z těchto nemocí, nejsou obvykle jen v doprovodu horečka, bolest v zádech.

Neschopnost diagnostikovat a rychle a důkladně léčit epidurální absces může vést k katastrofě jak pro lékaře, tak pro pacienta.

Asymptomatický nástup neurologického deficitu spojeného s epidurálním abscesem může inspirovat lékaře, který má pocit bezpečí, což může zase způsobit nezvratné poškození pacienta. Pokud máte podezření na absces nebo jinou příčinu komprese míchy, měli byste dodržovat následující algoritmus:

• Okamžité sběr krve a moči pro kulturu
• Okamžité zahájení léčby vysokými dávkami antibiotik, jejichž spektrum účinku je pokryto Staphylococcus aureus
• Okamžité přiřazení dostupných zobrazovacích technik (MRI, CT, myelografie), které mohou potvrdit přítomnost komprese míchy (nádor, absces)
• Při absenci některého z výše uvedených opatření musí být pacient okamžitě dopravován do vysoce specializovaného centra
• Opakování studie a chirurgická konzultace s případným zhoršením neurologického stavu pacienta

Zpoždění v diagnóze přináší pacientovi a lékaři velké riziko nepříznivého výsledku. Lékař by měl předpokládat u všech pacientů s bolestí zad a horečkou diagnostiku epidurálního abscesu, dokud není potvrzena další diagnóza a odpovídající léčba. Přehnaná důvěra v jediný negativní nebo pochybný výsledek vizualizační metody je chyba. Série CT a MRI jsou zobrazeny s jakýmkoliv zhoršením neurologického stavu pacienta.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]