Hlavní příznaky osteoartrózy

Ve většině případů nemůže pacient přesně určit čas a důvod, kdy se objeví první příznaky osteoartrózy. Dostatečně dlouhá doba, a to i za přítomnosti histopatologických změn a radiografických znaků, je asymptomatická.

Nejčastějším časným příznakem onemocnění je difuzní, nestabilní bolest kloubů, která se obvykle vyskytuje během nebo bezprostředně po zátěži kloubu. Pro osteoartritidu je také charakterizována ranní ztuhlost ne delší než 30 minut. Někdy dochází k mírné bolesti v periartikulárních tkáních (především svalech). Postupně a zpravidla se objem pohybů ve kloubu bez povšimnutí snižuje. Například, pacient si může stěžovat, že v nedávné době (rok / několik let) je pro něj stále obtížnější ohnout se, aby si nasadil ponožky kvůli pocitu ztuhlosti v kyčelním kloubu.

Ve vzácných případech se první příznaky osteoartrózy rychle vyvíjejí (během několika dnů nebo týdnů) po úrazu. Pravděpodobně, zranění v tomto případě hraje roli "spoušť" pro klinický projev změn v kloubu, které byly asymptomatické po dlouhou dobu.

Hlavní znaky a příznaky osteoartrózy (Dieppe PA, 1995, modifikováno)

Příznaky

• "Mechanická" povaha bolesti (vzniká / zvyšuje se zatížením kloubu ve večerních hodinách; ustupuje v klidu, v noci)
• Ranní ztuhlost (<30 min)
• Omezení rozsahu pohybu
• Snížení funkčních schopností (obtíže při nasazování ponožek atd.)

Známky

• Bolestivé body podél okraje kloubního prostoru (citlivost k palpaci periartikulárních tkání)
• Vzhled hustého zhuštění podél okraje spojovacího prostoru
• Drsné crepitace (cvakání nebo rušení)
• Mírné známky zánětu ("studený výtok")
• Omezené, bolestivé pohyby
• Pocit "napětí" ve spoji
• Nestabilita (známky závažného poškození kostí / kloubů)

Faktory, které mohou ovlivnit výsledek osteoartrózy

• Věk na počátku nemoci, rasy a pohlaví
• Obezita a další faktory spojené s osteoartritidou
• Nadměrné používání vhodných spojů
• Stupeň vývoje periartikulárních svalů a inervace
• Stabilita kloubů
• Reakce kosti a synoviální tkáně
• Depozice krystalů
• Psychologické a sociální faktory
• Drogy a jiná terapie

Osteoartróza je onemocnění, které nemá systémové projevy, takže komplikace jsou vždy spojeny s postiženými klouby. Mezi lokální komplikace patří rozvoj sekundárních periartikulárních syndromů (bursitida, tendovaginitida atd.), Syndromů tunelů způsobených tvorbou velkých osteofytů nebo deformací kloubů. Závažné deformace postižených kloubů mohou způsobit sekundární zlomeniny a aseptickou nekrózu kostí.

[1], [2], [3], [4], [5]

Bolest

Nejdůležitějším příznakem osteoartrózy je nepochybně bolest, srovnávací studie prokázaly rozdíl v kvantitativních a kvalitativních charakteristikách bolesti při osteoartróze a revmatoidní artritidě. Osteoartróza je charakterizována „mechanickou“ bolestí, tj. Vznikající / zvyšující se při zatížení na kloubu a ustupování v klidu. K bolesti obvykle dochází po určité době (minuty / hodiny) po nástupu zátěže na kloub (méně často - hned po zátěži) a může trvat několik hodin po jeho zastavení. Povaha syndromu bolesti je jedním z hlavních diferenciálních diagnostických příznaků osteoartrózy: zánětlivé procesy v kloubech (artritida, včetně revmatoidní), na rozdíl od degenerativních, jsou charakterizovány „zánětlivou“ povahou bolesti (vzniká / zvyšuje se v klidu a v noci, snižuje se během pohybů při kloub). Vzácně se pacienti s osteoartritidou stěžují na bolest v klidu a v noci, ale zároveň se obvykle obávají bolesti kloubů během cvičení, tj. "Mechanická bolest".

Bolest se zjevnou osteoartritidou není tak výrazná jako u artritidy, lokálnější, i když s progresí onemocnění se stává perzistentní. Závažnost onemocnění jako celku může být do jisté míry určena povahou bolesti, její přetrvávání v osteoartróze. Například nejprve je bolest v určitém kloubu spojena s pohybem a zmizí, když se zastaví. Později se bolest v kloubech trápí a v klidu se zhoršuje námahou. Nakonec bolest vadí pacientovi v noci. A ačkoli klinicky bolest v kloubu je určitě vnímána, ve skutečnosti jsou mechanismy bolesti při osteoartritidě spojeny nejen se synovitidou, jako u artritidy. Když se bolest synovitidy objevuje při vzestupu z lůžka s pocitem ztuhlosti („gel“) v postiženém kloubu, bolest se následně zvyšuje se zatížením. Bolest při určitých pohybech v kloubu může být způsobena zapojením periartikulárních tkání a bolest způsobená oddělením periosteem v důsledku vývoje osteofytů je lokální, zhoršená palpací kloubu. Navíc u osteoartrózy může být bolest způsobena svalovou patologií, zvýšenou úzkostí a depresí, jakož i porušením motorické aktivity atd.

V epidemiologických a klinických studiích byly zjištěny významné rozdíly v intenzitě bolesti u různých skupin pacientů s osteoartritidou.

Závažnost změn zjištěných u rentgenových snímků postižených kloubů je spojena se zvýšenou pravděpodobností klinického projevu osteoartrózy. Autoři této studie zároveň konstatují, že i významně výrazné změny radiografů mohou být asymptomatické. J. Cashnaghan (1991) ukazuje, že bolestivý syndrom je intenzivnější u žen s osteoartritidou než u mužů. Výsledky MN Summers a kol. (1988) ukazují přímou korelaci mezi bolestí a úzkostí / depresí u pacientů s osteoartritidou.

Studie bolesti u pacientů s osteoartritidou byla předmětem několika studií. FA Hart (1974) popsal šest typů bolesti při osteoartróze. Tyto výsledky potvrdily výsledky podrobné studie bolesti u 500 pacientů s osteoartritidou periferních kloubů. Nejčastější variantou tedy byla bolest při pohybu ve kloubu nebo spočívající na končetině (bolest v bolestech). Taková bolest se podle autorů obvykle objevila během několika sekund / minut po nástupu statického nebo dynamického zatížení a po jejím ukončení mohla přetrvávat několik hodin. Někteří pacienti si stěžovali na nestabilní ostrou bolest, která se přesně shodovala s určitými pohyby v kloubech nebo jejich nošení; jiní - na neustálém charakteru bolesti, zatímco oni zjistili, že je obtížné určit její lokalizaci. Zatímco téměř všichni pacienti s manifestní osteoartrózou si stěžovali na bolest spojenou s pohyby v kloubu nebo spočívající na končetině, pouze polovina z nich indikovala bolest v klidu a přibližně 30% vykazovalo bolest v noci. Intenzita bolesti v postižených kloubech omezovala denní aktivitu nebo způsobovala nespavost pouze u malého počtu vyšetřovaných. Zpravidla v těchto případech rentgenové snímky kloubů vykazovaly významné a rychle se měnící změny, často zahrnující subchondrální kost.

Bolest kloubů při osteoartróze je často doprovázena pocitem bolesti při palpaci kloubní oblasti. Pacient může indikovat přítomnost několika bodů bolesti umístěných podél kloubního prostoru a v oblasti sousedních kosterních svalů.

Mechanismus, který je základem bolesti při osteoartróze, je stále otázkou debaty. Faktory ovlivňující výskyt bolesti při osteoartritidě lze rozdělit na lokální, systémové a centrální nervové soustavy.

Změny obrysů kloubních povrchů, osteofytózy a dalších lokálních mechanických faktorů mohou způsobit abnormální zátěž na vazy, kloubní kapsli a další inervované struktury. Takový mechanismus může hrát důležitou roli při vzniku bolesti v periartikulárních strukturách a při akutní bolesti, která vzniká v kloubu během pohybu.

Faktory ovlivňující závažnost bolesti při osteoartróze a možné příčiny jejího výskytu (Dieppe PA, 1995)

Faktory ovlivňující závažnost bolesti u OA	Možné příčiny bolesti u OA
X-ray fáze Pop (u žen je bolest výraznější než u mužů) Věk (bolest méně výrazná v mladém a starším věku) Lokalizace (bolest je méně výrazná při osteoartróze kloubů rukou, výraznější u koxartrózy) Psychologické faktory (úzkost, deprese)	Zvýšený nitrosvalový tlak Sionovit Změny v periartikulárních tkáních (natažení kapsle, vazů, šlach atd.) Zahušťování periosteem Změny v periartikulárních svalech Fibromyalgie Změny centrálního nervového systému

Je známo, že u osteoartritidy se zvyšuje intraosózní tlak v subchondrální kosti v důsledku obtíží při venózním odtoku. Snížení nitrosvalového tlaku snižuje bolest při osteoartritidě. To je věřil, že tento mechanismus je zodpovědný za výrazný syndrom bolesti - dlouho-trvající, objevit se sám v noci. Snad jedním ze zdrojů bolesti při osteoartróze je periosteum, které v důsledku osteofytů a chondrofytů zhušťuje.

Mírná synovitida často doprovází osteoartritidu, zejména v pozdějších stadiích, a může přispět ke zvýšené bolesti. Snížení bolesti při osteoartróze v reakci na léčbu NSAID naznačuje, že tento mechanismus.

Bolest způsobená zánětem je již dlouho předmětem vážné pozornosti a nyní jsou aktivně studovány mechanismy bolesti spojené se zánětem. Bylo prokázáno, že jakákoli periferní bolest je spojena se zvýšením citlivosti specializovaných neuronů, nociceptorů, které vytvářejí signál, který je rozpoznán jako bolest. Zvýšení citlivosti primárního nociceptoru v postižené periferní tkáni vede ke zvýšení aktivity neuronů, které vysílají signál do míchy a centrální nervové soustavy, ale je třeba zdůraznit, že spontánní elektrická aktivita může být generována v zánětlivém zaměření, což má za následek přetrvávající bolest. Takový silný induktor citlivosti na bolest jsou prozánětlivé složky: bradykininy, histamin, neurokininy, komplement, oxid dusnatý, které se obvykle nacházejí v ohnisku zánětu. V posledních letech se stále více pozornosti věnuje prostaglan-dinamu, jehož kumulace koreluje s intenzitou zánětu a hyperalgézií. Samotné prostaglandiny však nejsou mediátory bolesti, pouze zvyšují citlivost nociceptorů na různé stimuly. Zdá se, že "zahrnují" normální ("tiché") nociceptory ve stavu, kdy jsou snadno vzrušeni různými účinky.

Porušení biomechaniky v postiženém kloubu přispívá k rozvoji sekundárních periartikulárních syndromů - bursitidy, tenosynovitidy apod. Při užívání anamnézy a při vyšetřování pacienta s osteoartritidou je nutné zjistit, zda je bolest způsobena přímo kloubním poškozením nebo zánětem umístěným v kloubních vakech a synoviální vagíně.

Pacienti s osteoartritidou si často stěžují na bolest v paliativních svalech periartikulárních svalů. Předpokládá se, že slabost svalů, které vykonávají pohyb ve kloubu, může být jednou z příčin bolesti. Důkazem toho je snížení bolesti u pacientů s gonartrózou, kteří provádějí cvičení na posílení čtyřhlavého svalu stehna.

JH Kellgren (1939) poukázal na "tah" bolesti a bolesti při palpaci z postižených kloubů na svaly, které provádějí pohyb v kloubech. Tento jev může vysvětlit častý výskyt bolesti "blízké" postiženému kloubu.

Pacienti s osteoartritidou mohou mít příznaky fibromyalgie. Kromě toho MN Summers a kol. (1988) poukazují na význam centrálních neurogenních mechanismů při vzniku bolesti při osteoartritidě.

[6], [7], [8]

رکاوٹ

Pocit ztuhlosti kloubů je častou stížností pacientů. Ztuhlost se obvykle vyznačuje obtížností prvních pohybů, jevem „zamrzlého“ kloubu po odpočinku, omezením rozsahu pohybu v postiženém kloubu. Ztuhlost osteoartrózy, zpravidla trvá několik minut (zřídka až 30 minut) a vyskytuje se pouze v postiženém kloubu.

Příčina ztuhlosti u osteoartrózy zůstává neznámá. Stížnosti na "zamrzlý" kloub po době odpočinku lze vysvětlit jednoduchými mechanickými důvody (zesílení kloubní kapsle atd.). Prodloužená (do 30 min) ranní ztuhlost pozorovaná u některých pacientů s osteoartritidou může být způsobena rozvojem synovitidy (analogicky s ranní ztuhlostí při revmatoidní artritidě).

[9], [10], [11]

Omezení rozsahu pohybu

Omezování rozsahu pohybu je častou stížností pacientů s osteoartritidou. To je obvykle doprovázeno stížnostmi na bolest při pohybu v kloubu, s maximální bolestí vyskytující se ve výšce omezeného pohybu. Chondrofytosa a osteofytóza, remodelace kloubů, zahušťování kloubních kapslí pomáhají omezit rozsah pohybu v kloubu postiženém osteoartritidou. Ten může také vysvětlit obtížnost udržení dostupného rozsahu pohybu v postiženém kloubu.

[12], [13], [14], [15], [16]

Husté zahuštění kloubních okrajů

Husté zahuštění kloubních okrajů je často dobře hmatné a může být bolestivé. Spolu s hrubými crepitacemi, které se projevují během pohybů v postižených kloubech, jsou husté zahuštění kloubních okrajů důležitým diferenciálním diagnostickým znakem osteoartrózy. Crepitace jsou detekovány palpací postiženého kloubu, v pozdních stadiích osteoartrózy, mohou být slyšeny z dálky. Pravděpodobná příčina crepitus při osteoartritidě spolu s tvorbou plynových bublin v synoviální tekutině, která "praskne" během pohybů v kloubu, je drsnost kloubních povrchů postiženého kloubu. Při pohybu v normálních kloubech je nutné rozlišovat krepitace a pocit hrubé křupavosti. Ten je zpravidla vždy slyšet v určité vzdálenosti a představuje jeden nebo několik nekonstantních oddělených zvukových jevů během pohybu ve spoji. Crepitace se cítí (méně často mohou být slyšet) v kloubech vždy a po celou dobu pohybu v kloubu.

Tvorba hustých („kostí“) zahušťování podél okraje kloubního prostoru je více charakteristická pro osteoartritidu rukou: nodularita proximálních mezifalangeálních kloubů se nazývá Bouchardovy uzly a distální mezifalangeální klouby jsou Heberdenovy uzly. Méně obyčejně, hustá zahuštění jsou nalezená podél okraje artikulárních trhlin jiných kloubů, obzvláště kolena.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Crepitace

Crepitace jsou jedním z hlavních diferenciálních diagnostických příznaků osteoartrózy. Crepitus u osteoartrózy musí být odlišen od křupavého kloubu u zdravého člověka, jehož příčinou mohou být plynové bubliny v synoviální tekutině, které prasknou během pohybu.

[23], [24], [25], [26], [27]

Sionovit

Nejčastěji se synovitida při osteoartróze vyskytuje v kolenních kloubech. U pacientů se synovitidou se mění povaha bolesti: vyskytuje se v řadě případů ihned po odpočinku na noze a při normální (ne dlouhé) chůzi. Taková „počáteční“ bolest nezmizí úplně v klidu a u některých pacientů získává neurčitý rytmus (pacient nemůže jasně určit dobu své největší intenzity). Synovitida s gonartrózou může být subklinická, slabá, střední, významná; prevalence je omezená a difúzní; v závislosti na kurzu - primární, opakující se a často opakující se. Přítomnost a intenzita synovitidy koreluje s rentgenovým stupněm gonartrózy.

Méně často se synovitida vyskytuje v proximálních a distálních interfalangeálních kloubech rukou s přítomností Heberdainových a / nebo Bouchardových uzlin (projevuje se něhou, otokem, hyperémií kloubů), což vyžaduje diferenciální diagnózu s revmatoidní artritidou.

Známky zničení kloubů

V pozdních stádiích osteoartrózy se objevují známky destrukce chrupavky, kostí a okolních měkkých tkání: varusová deformita kolenních kloubů (v důsledku poškození střední tibiofemorální části kloubu), slabost vazivového aparátu, nestabilita kloubů (často se vyvíjí v distálních mezifalangeálních kloubech). Zničení kostní tkáně při osteoartróze kyčelního kloubu může vést ke zkrácení končetiny.

Klinické projevy synovitidy

Příznaky synovitidy	Sionovit
	Subklinické	Slabý	Střední	Významné
Bolest: intenzita výskytu	Velmi slabý Pouze když jde po schodech dolů	Většinou Pouze během dlouhé chůze, v klidu zmizí	Střední Při chůzi sám nezmizí okamžitě	Silný Opěrka nohou
Zvýšená teplota kůže nad kloubem: lokalizace intenzity	Velmi slabá V omezeném prostoru vnitřního povrchu	Slabý Uvnitř	Viditelné Na vnitřním a vnějším povrchu	Mírný Celý kloub
Bolest: intenzita lokalizace	-	Slabý Interní Povrchu	Viditelné Přes společný prostor	Mírný Celý povrch kloubu
Otok: intenzita lokalizace	-	Slabý V oblasti vnitřního povrchu spoje	Viditelné Na vnitřním povrchu a v předpřípravné oblasti	Mírný celkový kloub
Efúze	-		Podezření na výpotek	Mírný výtok

Průběh osteoartrózy různých míst se od sebe liší. Obecně nemoc postupuje pomalu. U většiny pacientů dochází k osteoartritidě, protože období exacerbace (dny / měsíce mohou trvat), kdy je bolest zvláště intenzivní, funkce postižených kloubů je významně narušena a může se objevit kloubní výpotek a období relativní remise, kdy bolest je nepřítomná nebo mírná, postižené klouby fungují v plném rozsahu objem nebo jejich funkce je mírně snížena a efúze chybí. Někteří pacienti s diagnostikovanou osteoartritidou po dobu několika měsíců nebo dokonce let nemusí podávat žádné stížnosti.

Nejrychlejší postup osteoartrózy je pozorován v kloubech rukou, nejpomaleji - v kolenních kloubech, porážka kyčelních kloubů zaujímá mezilehlou pozici. „Rychlá“ progrese, což znamená změnu klinických příznaků a radiologických příznaků v krátkém čase, měřených v měsících, se nachází pouze u malého počtu pacientů. Zničení kostní tkáně je častější u starších žen. Pro osteoartritidu kloubů rukou a kyčelních kloubů je popsán fenomén reverzního vývoje nejen klinických symptomů, ale i radiografických znaků. Radiografické příznaky změn v anatomii kloubů nekorelují vždy se změnami klinických symptomů osteoartrózy a invalidity pacientů.

[28], [29], [30], [31]

Zvláštnosti osteoartrózy různých lokalizací

Nejběžnější primární osteoartróza postihuje kloubní skupiny, které nesou nejvíce statické (kolenní, kyčelní, kyčelní, apofyziální páteřní klouby) a dynamické (proximální a distální mezifalangeální klouby rukou). Symptomy osteoartrózy se významně liší v závislosti na umístění léze.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]