Komplikace po operaci glaukomu

Statistiky ukazují, že při chirurgickém zákroku na glauku v raném životě se dosáhne dobrých blízkých a dlouhodobých výsledků, ve většině případů je zaznamenána stabilizace vizuálních funkcí. Nicméně komplikace po operaci jsou možné.

[1], [2], [3],

Skartování hloubky přední komory

Jednou z častých komplikací po trabeculektomii může být spojeno: pupilární blok, hyperfiltrace, maligní glaukom. Výrazné nepřetržité skartace hloubky přední komory je neobvyklé a obvykle se obnovuje samostatně. V jiných případech mohou vzniknout závažnější komplikace: tvorba přední periferní synechy, endotelová dystrofie rohovky, katarakta, hypotenze a související makulopatie.

[4], [5], [6], [7], [8]

Hodnocení

Existuje 3 stupně řezání hloubky přední komory.

• Stupeň 1: Iris přechází na zadní povrch rohovky.
• Stupeň 2: kontakt mezi okrajem žáka a rohovkou.
• Stupeň 3: kornealentikulární kontakt, který může vést k endotelové dystrofii a tvorbě katarakty.

Příčiny

• Zjevná periferní iridektomie a konfigurace dírky, která vylučuje vzhled pupilárního bloku.
• Sledování stavu filtračního polštáře.
• Vzorek přípravku Seidel s instilace 2% roztoku fluoresceinu do spojivkové dutiny nebo filtrační vložky. V přítomnosti externího světle červené bez filtru v štěrbinovou lampou je určen fluorescein rozpuštěné v komorové vodě, který má světlou zelenou barvu na rozdíl od 2% fluoresceinu roztoku méně intenzivní zabarvení.
• Řízení nitroočního tlaku.
• Kontrola fundusu k vyloučení oddělení choroidu.

[9], [10], [11], [12]

Iridektomická díra

Důvod: nefunkční periferní iridektomie.

Symptomy: vysoký nitrooční tlak, plochý filtrační polštář, negativní test Seidel, bombardování duhovky, přítomnost neperforující iridektomie.

Léčba: Argonová laserová excizie pigmentového listu v oblasti existujícího iridektomického otvoru s neúplnou perforací nebo novou laserovou iridektomií.

Blok žáků

Příčiny

• Nadměrná filtrace skrze zónu sklerolu se vyskytuje v důsledku nedostatečné adaptace. To může být zabráněno těsným sešitím skleněného lůžka. V časném pooperačním období je možné zvýšit tok odštěpením sklerálních stehů argonovým laserem nebo jejich oslabením na posuvných uzlech. Tyto akce jsou účinné až do 10 dnů po operaci;
• nadměrnou filtraci přes polštář (vnější filtrace) v přítomnosti otvoru v oblasti spojivkového švu nebo s nedostatečným utěsněním kapsle spojivky a čepu.

Symptomy

• Gyptonia.
• Filtrační polštář je vyjádřen kvůli nadměrné filtraci v zóně sklerální klapky.
• Seidelův vzorek je negativní pro hyperfiltraci v zóně sklerální chlopně a pozitivní pro externí filtraci.
• Skládání descemetové membrány při hypotenzi.
• V některých případech - oddělení choroidů.

Léčba závisí na příčině a stupni mletí přední komory.

• počáteční konzervativní terapie se provádí za nepřítomnosti iridokorneálního kontaktu;
  • Instilace atropinu 1% pro udržení mydriázy a prevenci pupilárního bloku.
  • Instilace beta-blokátorů nebo příjem acetazolamidu dovnitř, aby se snížila tvorba komorového humoru a urychlilo hojení s dočasným snížením odtoku fistule.
  • Bodové externí filtrační zóny jsou uhaseny kyanoakrylátem nebo lepidlem fibrinem, ale velké defekty spojivky nebo diastáza rány jsou chirurgicky eliminovány.
  • Často tato opatření vedou k obnovení přední komory během několika dnů.
• následná léčba se provádí v nepřítomnosti účinnosti od konzervativního. Tamponáda spojivky je možné urychlit hojení tlakem na chirurgickou intervenční zónu. Aplikujte jako měkké obvazové kontaktní čočky s velkým průměrem, rámem kolagenu nebo speciálním štítkem Simmons. Pokud přijatá opatření nevedou k prohloubení přední komory během několika hodin, další akce jsou neúčinná;
• konečná léčba se provádí postupným mletím přední komory a rizikem kornealentikulárního kontaktu (nebo již přítomného):
  • Přední komora oka je naplněna vzduchem, hyaluronátem sodným nebo plynem (SF ₆ ).
  • Choroidní oddělení se vypouští pouze na velmi vysoké úrovni nebo nebezpečí kontaktu blistrů ("polibek" choroid).
  • Šupinovitá klapka a spojivka jsou opakovaně svázány, což může být obtížné provést kvůli volné struktuře operovaných tkání.

Ciliary block

Syndrom atypického odtoku vlhké vlhkosti je vzácná, ale velmi závažná komplikace.

Příčiny: blokace odtoku vlhké vlhkosti přes pars plicata ciliárního těla s zpětným (retrográdním) odtokem do sklivce.

Symptomy: mělká přední komora v kombinaci s vysokým nitroočním tlakem, absence filtračního polštáře a negativní rozpad Seidelu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Léčba

Počáteční konzervativní terapie.

• Instilace mydriatických (atropin 1% a fenylefrin 10%) maximalizuje cykloplegii. Tím se zvětší vzdálenost mezi ciliárními procesy a rovníkem čočky, stlačením zónové zóny a návratem čočky do normální polohy.
• Při neúčinnosti mydriatického vstřikování intravenózně dochází k mannitolu ke snížení objemu skloviny a k posunu objektivu zpět.
• Snížení tvorby vodního humoru k řízení nitroočního tlaku.

Následná léčba neúčinností léčby drogami.

• Nd: YAG-Aa3epOM přes iridektomickou clonu zničí hyaloidní membránu a eliminuje ciliární blok. U artifacii se poprvé provádí posteriorní kapsulotomie, poté je zničena přední hyaloidní membrána.
• Vitrektomie pars plany se provádí, když je laserová terapie neúčinná. Dostatečný objem odstraněného sklovitého těla umožňuje, aby se vodnatá vlhkost volně pohybovala do přední komory. Není-li vitrektomie možná kvůli akumulaci tekutin, odsává se jehlou a pokračuje 3,5 mm těsně za oblast končetiny směrem ke středu oční bulvy.

"Dysfunkce" filtračního polštáře

[20], [21], [22]

Klinický průběh

Uspokojivá filtrace: nízký nitrooční tlak a výrazný filtrační polštář typu 1 nebo 2.

• typ 1 - tenkostěnný a polycystický polštář, často s transconjunctivální filtrací;
• typ 2 - nízká, tenkostěnná, difuzní filtrační zóna, avaskulární s ohledem na okolní spojivku. Konjunktivální epiteliální mikrocysty jsou jasně viditelné při velkém zvětšení.

"Dysfunkce" filtračního polštáře: zvýšený nitrooční tlak a filtrační polštářek typu 3 nebo 4.

• typ 3 - kvůli episklerové fibróze není sklerová klapka spojena s mikroskopií a má charakteristické rozšíření povrchových cév;
• Typ 4 - zapouzdřený filtrační vak (Tenon cysta), vyskytující se 2-8 týdny po operaci ve formě ohraničených naplněné formace kapalinou, s vybráními v kapsli zbytnělé čep a povrchových cév.

V prohlubních dochází ke zpomalení vlhkosti a zablokování filtrace, někdy se úroveň oftalmotonu nezmění kvůli dostatečnému fungování sousedních zón. Rizikové faktory: předchozí operace s disekcí spojivky, laserová trabekuloplastika, použití lokálních sympatomimetik a zapouzdřený filtrační polštář na párovaném oku.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Příčiny selhání

Extraokulární

• Subkonjunktivální a episkleární fibróza je nejčastější příčinou selhání, ale správně tvarovaný polštář není nikdy omezen. Intra- nebo pooperační subkonjunktivální krvácení zvyšuje riziko následné fibrózy.
• Zapouzdření filtračního polštáře.

Scleral

• Nadměrné napětí skeletové klapky.
• Postupná jizva v oblasti sklerolu, což vede k blokádě píštěle.

Intraokulární

• Blokáda sklerostomické díry sklovinným tělem, krví nebo uveální tkání.
• Blokování vnitřního otvoru různými tenkými membránami z okolních tkání (rohovka nebo sklera). To může být důsledkem špatné chirurgické techniky.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Taktiky s nepříznivými výsledky

Závisí na etiologii a je vyloučen následujícím.

Komprese oční bulvy pro zlepšení odtoku vlhké vlhkosti přes vytvořenou píštěl.

• masáž prstů - komprese skrz spodní víčko se zavřenýma očima, když se těšíme. Tlak se vyvíjí po dobu 5 až 10 sekund, poté se monitoruje filtrační zóna. Pokud je píšťalka zcela uzavřena, úroveň nitroočního tlaku a stav filtrační vložky se nezmění. Při účinném stlačení se nitrooční tlak sníží a filtrační hřídel se zvýší. Pacient musí opakovat masáž několikrát denně;
• lokální komprese s biomikroskopickou kontrolou při lokální anestézii s použitím aplikace s navlhčeným bavlněným tamponem, který je umístěn v oblasti projekce sklerální klapky pro zlepšení odtoku.

Manipulace s sklerálními stehy jsou možná po 7-14 dni po operaci, pokud je vysoký nitrooční tlak, plochý polštář a hluboká přední komora.

• Nastavitelné švy mohou být uvolněny nebo odstraněny v závislosti na technice jejich použití;
• Argon-laserová sutolýza sklerálních stehů je možná, pokud nejsou použity nastavitelné švy. Disekce takových stehů se provádí pomocí speciální goniolinzu Hoskins nebo čtyřmi zrcadlovými goniolinzi. Trvání laserové expozice je 0,2 s, velikost místa je 50 μm a výkon je 500-700 mW.

Nidlingová cystická podložka se provádí za lokální anestezie a biomikoskopické kontroly. Subkonjunktivální podání 1 ml vyváženého roztoku. Jehla se také používá k vytváření mikrořezů o velikosti 2 mm ve vláknité stěně cystické podložky bez narušení integrity spojivky.

Subkonjunktivální injekce 5-FU 7-14 dní po operaci pro potlačení episklerální fibrózu aplikovat v dávce 5 mg (0,1 ml 50 mg / ml), jehlou ve vzdálenosti 10 mm od filtrační vložky.

Laser NdrYAG se používá ve dvou případech:

• vnitřní účinek na otevření píštěle zablokované jakoukoli tkáňou nalezenou během gonioskopie, ačkoli se vytvoří filtrační polštář;
• vnější transkonjunktivální účinek s pozdní episklerovou fibrózou filtračního polštáře.

Audit zóny chirurgické intervence k řízení stávající fistuly nebo vytvoření nové s jinou lokalizací. V takových případech může další léčba antimetabolitem zvýšit úspěšnost chirurgického zákroku.

Lékařská terapie je předepsána s nedostatečnou účinností prováděné operace.

Pozdní vnější filtrační polštářová vložka

Důvod: diastáza spojivky nad sclerostomy zóně po aplikaci antimetabolity, zejména mitomycin C, a nekrózou povrchu epitelu spojivky.

Komplikace nediagnostikovanými píštěle: dystrofie rohovky, tvorba periferní přední synechií, suprachoroidální hemoragické odpojením chorioretinální záhybů, hypotonie, makulopatie, nitrooční infekce.

Symptomy

• Hypotenze a avaskulární cystická podložka.
• Vzorek Seidelu je zpočátku negativní, zaznamenávají se jen četné zóny rozmazaných skvrn (pocení). Později, při vytváření díry, je fixní pozitivní vzorek s výraznou vnější píštělí.
• V některých případech je zaznamenána malá přední komora a choroidní oddělení.

Léčba je obtížná (žádná z níže uvedených metod není univerzální).

• počáteční opatření s výraznou hyperfiltrací v časném pooperačním období jsou zřídka úspěšná;
• Následné kroky závisí na tom, zda je filtrace jen pot, nebo je to způsobeno vytvořeným otvorem.
  • Filtrační polštářky "tekoucí" mohou být zablokovány injektováním autobluzy, použitím lepidla na tkaniny nebo utahováním švů.
  • V přítomnosti úplného otvoru je nutná revize operační zóny s plastem filtračního polštáře s konjunktivální chlopní, vyčištění stávajícího polštáře a šití šlera, aby se omezil výtok sklerálním otvorem.

Hypotenze a avaskulární cystická podložka

Filtrační polštář s tenkou stěnou s pozitivní sondou Seidel po použití antimetabolitů je potenciální vstupní branou infekce. Pacient musí být varován, že potřebuje navštívit lékaře, jestliže nastane zarudnutí, oddělení nebo rozmazání vidění. Je třeba se vyvarovat traumatické manipulace (např. Nasazování kontaktních čoček nebo gonioskopie).

Jiné rizikové faktory: úplná drenáž (např. Roztroušená skleróza), nízká nebo atypická poloha filtrační zóny a prodloužená instilace antibiotik po operaci.

Blebity

Skleněná humor se do procesu nezapojuje.

Ukazují mírné nepohodlí a zarudnutí, které obvykle trvají několik dní.

Symptomy

• Znečištění filtračního polštáře (tzv. "Mléčného" polštáře).
• Příznaky přední uveitidy mohou být chybějící (stupeň 1) nebo manifestace (stupeň 2).
• Reflex ze základny se nezmění.

Léčba: fluorochinolon nebo jiné léky používané při léčbě bakteriální keratitidy. Obvykle stačí, ale pacient potřebuje nějakou dobu sledovat, aby vyloučil možnost zapojení do zánětlivého procesu sklivce.

[38]

Blebitida spojená s endoftalmitou

Akutní, ostré zhoršení zraku, bolest a zarudnutí.

Symptomy

• Světle žlutý "mléčný" filtrační polštář.
• Klinika expresní uveitidy s hypopionem.
• Bitrate a vzhled patologického reflexu.

Léčba: skleněná biopsie a intravitreální podávání antibiotik.

V tomto ohledu je pro větší snížení ophthalmotonu provedena trabeculektomie. Neprostupující typ intervence zahrnuje dva střižné sklerální klopou a hlubokých vrstev skléry resekce při zachování tenká membrána skládající se z trámců a Descemet membráně, kterými prosakuje komorové vody z přední komory do subkoiyunktivalnoe prostoru.

[39], [40], [41]

Hluboká sklerektomie

1. Proveďte spojovací řez se základnou do klenby.
2. Tenká povrchní skeletová klapka je odříznuta od průhledné části rohovky.
3. Z hlubokých vrstev sklery je vyříznuta druhá sklerotická klapka o šířce 4 mm do zóny kanálu helmy.
4. Kryogenní drenáž se umístí do sklerálního lůžka.
5. Volná repozice sklerální chlopně se provádí s uzavřením spojivkového řezu.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Visokalostomie

1. Konjunktivální klapka je tvořena základnou do klenby.
2. Vyřízněte povrchovou chlopeň sklera o 1/3 její tloušťky.
3. Druhá klapka je odříznuta od hlubších vrstev tak. Takže poskytuje přístup k kanálu helmy.
4. Zvláštní dutá jehla injektuje vysokomolekulární viskoelastický do lumen kanálu helmy.
5. Vytvoření "oken" v membráně Descemetu pomocí úhledného rozpínání sklery pod hlubokou sklerální klapkou v zóně nad kanálem helmy a poté je toto sklerální místo vyříznuto.
6. Povrchová skeletová klapka je těsně uzavřena, aby se minimalizovalo subkonjunktivální odtok vodního humoru a vznik filtrační vložky.
7. Zavést oblast sklerotomy viscoelastic.
8. Provádí se konjunkční šití.

I přes úspěšnou léčbu zůstává riziko opětovného výskytu infekce.