Ateroskleróza: příčiny a rizikové faktory

Příznak ateroskleróza - aterosklerotický plát, který obsahuje lipidy (intracelulární a extracelulární cholesterol a fosfolipidy), zánětlivé buňky (jako jsou makrofágy, T-buňky), buňky hladkého svalstva, pojivové tkáně (například kolagen, glykosaminoglykany, elastická vlákna), trombů a vápenatých usazenin , Všechny fáze aterosklerózy - od tvorby a růstu plaku komplikací k - najít zánětlivé reakce na poranění. Předpokládá se, že primární roli endoteliální poškození.

Ateroskleróza postihuje zejména určité oblasti tepen. Non-Darcy nebo turbulentní proudění krve (např., V místech arteriální větvení stromu) endotelialnoi vede k endoteliální dysfunkci a inhibuje tvorbu oxidu dusnatého, silný vazodilatační a protizánětlivý faktor. Tato cirkulace také stimuluje endoteliální buňky k produkci adhezních molekul, které přitahují a vážou zánětlivé buňky. Rizikových faktorů aterosklerózy (jako je dyslipidemie, diabetes, kouření, hypertenze), oxidační stres faktory (např superoxid radikály), angiotensin II a systémová infekce také inhibují uvolňování oxidu dusnatého a stimulují tvorbu adhezních molekul, prozánětlivých cytokinů, proteiny gemotaksisa a vazokonstrikční látky; více přesný mechanismus není znám. Výsledkem je konsolidace endotelu monocytů a T-buněk, je pohyb těchto buněk v subendoteliálním prostoru, a stanovení iniciační místní vaskulární zánětlivé odezvy. Monocyty v subendoteliální zase do makrofágů. Krevních lipidů, lipoproteinů zvláště nízkou hustotou (LDL) a lipoproteinů o velmi nízké hustotě (VLDL), také vázat na endoteliální buňky, a oxiduje v subendoteliálním prostoru. Oxidované lipidy a transformované makrofágy jsou transformovány do lipidových injekční pěnových buněk, které je typické pro časné aterosklerotických změn (tak zvané mastné proužky). Degradace membrán červených krvinek, který se vyskytuje v důsledku prasknutí vasa vasorum a krvácení do plátu, může být významný zdroj lipidů v plaků.

Makrofágy produkují prozánětlivé cytokiny, které způsobují migraci buněk hladkého svalstva ze střední cévní membrány, což dále přitahuje a stimuluje růst makrofágů. Různé faktory stimulují proliferaci buněk hladkého svalstva a zvyšují tvorbu husté extracelulární matrice. V důsledku toho je vytvořen subendoteliální fibrózní plak s vláknitým povlakem sestávajícím z buněk hladkého svalstva intimu obklopených pojivovou tkání a intracelulárních a extracelulárních lipidů. Postup podobný tvorbě kostní tkáně vede k kalcifikaci vaginy plaku.

Aterosklerotické plaky mohou být stabilní nebo nestabilní. Stabilní plaky se zhoršují, zůstávají stabilní nebo pomalu rostou po několik desetiletí, dokud nezpůsobí stenózu nebo se nestane překážkou. Nestabilní plaky jsou náchylné k přímé erozi, praskání nebo prasknutí, což způsobuje akutní trombózu, okluzi a infarkt mnohem dříve než stenóza. Většina klinických příhod je důsledkem nestabilních plaků, které neposkytují významné změny na angiogramu; Stabilizace aterosklerotických plátů tak může být cestou ke snížení morbidity a úmrtnosti.

Elasticita vláknitého víčka a jeho odolnost vůči poškození závisí na rovnováze procesů tvorby kolagenu a jeho štěpení. Porušení plaku se vyskytuje v důsledku vylučování metaloproteináz, katepsinů a kolagenáz aktivovanými makrofágy v plaku. Tyto enzymy lyžují vláknité víčko, zejména kolem okrajů, což způsobuje ztenčení a eventuální prasknutí kapsle. T buňky v plaku přispívají k sekreci cytokinů. Tyto látky inhibují u buněk hladkého svalstva syntézu a ukládání kolagenu, které obvykle zpevňují povlak.

Po roztržení plaku se jeho obsah vrací do krevního oběhu a vyvolá tvorbu trombu. Makrofágy také stimulují tvorbu trombů v důsledku produkce tkáňového faktoru, který podporuje tvorbu trombinu in vivo. Nakonec se události mohou vyvíjet podle jednoho z pěti scénářů:

• organizaci trombu a jeho začlenění do plaku, což vede ke změně struktury jeho povrchu a rychlému růstu;
• rychlý růst trombu před úplnou okluzí cévy, což vede k akutní ischemii odpovídajícího orgánu;
• vývoj embolie trombem nebo jeho částmi;
• plnění plaku krví, čímž se zvětší ve velkém rozsahu s rychlou okluzí nádoby;
• vývoj embolie s obsahem plaku (jiné než trombotické hmoty) vedoucí k okluzi více distálních cév.

Plak stabilita závisí na mnoha faktorech, včetně složení (poměr lipidu, zánětlivých buněk, buněk hladkého svalu, pojivové tkáně a krevních sraženin), stěna namáhání (pevnost pneumatiky) hodnota, poloha a uspořádání základních desek jsou relativně lineární průtok krve. Krvácení do plátu může hrát důležitou roli při vytváření stabilního k nestabilnímu plaku. V koronárních arteriích nestabilní plaky jsou bohaté na makrofágy, velký lipidové jádro a tenké vláknité kapsle; zužují lumen plavidla o méně než 50% a mají tendenci náhle vybuchnout. Nestabilní plaky v krčních tepen mají stejné složení, ale obvykle způsobí problémy v důsledku vývoje významné stenózy a uzávěru, bez přerušení. Aterosklerotické plaky nízkého rizika mají silnější kapsli a obsahují méně lipidů; často zúžují lumen plazmy o více než 50% a vedou k rozvoji stabilní anginy tahu.

Kromě anatomických vlastností samotného plaku závisí klinické důsledky jeho prasknutí na rovnováze prokoagulační a antikoagulační krevní aktivity, stejně jako na pravděpodobnost arytmie.

Infekční rozvoji aterosklerózy hypotéza byla chystal se vysvětlit souvislost mezi sérologické infekcí (např způsobené Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus) a ischemickou chorobou srdeční. Perspektivní mechanismy zahrnují nepřímé účinky chronického zánětu v systému krevního řečiště, tvorbu křížové protilátky a zánětlivou reakci cévní stěny v reakci na infekční patogeny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Rizikové faktory pro aterosklerózu

Existuje mnoho rizikových faktorů. Některé faktory se často vyskytují současně, jako u metabolického syndromu, který se stává častějším. Tento syndrom zahrnuje obezitu, aterogenní dyslipidemii, hypertenzi, inzulinovou rezistenci, predispozici k trombóze a obecné zánětlivé reakce. Inzulinová rezistence není synonymem pro metabolický syndrom, ale je možným klíčovým článkem jeho etiologie.

Rizikové faktory pro aterosklerózu

Nemodifikované

• Věk.
• Rodinná anamnéza rané aterosklerózy.
• Mužské pohlaví.

Provedeno změněno

• Ověřená dyslipidemie (vysoký celkový cholesterol, LDL, nízký obsah HDL).
• Diabetes mellitus.
• Kouření.
• Arteriální hypertenze.

Modifikovatelná, je ve studovně.

• Infekce způsobená Chlamydia pneumoniae.
• Vysoký obsah C-reaktivního proteinu.
• Vysoká koncentrace LDL.
• Vysoký obsah HDL (LP vložte znak "alpha").
• Hyperhomocysteinemie.
• Hyperinfekinemie.
• Hypertriglyceridemie.
• Polymorfismus genů 5-lipoxygenázy.
• Obezita.
• Protrombotické stavy (např. Hyperfibrinogenemie, vysoký obsah inhibitoru aktivátoru plazminogenu).
• Selhání ledvin.
• Sedavý životní styl

Ranní ateroskleróza je onemocnění u příbuzných ve věku prvního stupně ve věku 55 let u mužů a 65 let u žen. Není jasné, jak tyto faktory přispívají nezávisle na jiných, často sdružených rizikových faktorech (např. Diabetes, dyslipidémie).

Dyslipidemie (vysoký celkový cholesterol, LDL cholesterol a nízký počet HDL), vysoký krevní tlak a diabetes přispívá k progresi aterosklerózy a zvyšuje endoteliální dysfunkce a zánět v cévním endotelu.

Při dyslipidémii se zvyšuje podendotelové množství a LDL oxidace. Oxidované lipidy stimulují syntézu adhezních molekul a zánětlivých cytokinů, mohou mít antigenní vlastnosti, iniciují T-zprostředkovanou imunitní odpověď a zánět arteriální stěny. HDL chrání před rozvojem aterosklerózy přenosem reverzní cholesterolu; mohou také chránit transportem enzymů antioxidačního systému, který může neutralizovat oxidované tuky. Úloha hypertriglyceridémie při atherogenese je složitá a je nezávislá na jiné hodnotě dyslipidémie, je nejasná.

Hypertenze může vést k cévní zánět prostřednictvím mechanismu spojeného s angiotenzinem II. Poslední stimuluje endotelové buňky, buňky hladkého svalstva cév a makrofágy k tvorbě pro-aterogenní prostředníka, včetně prozánětlivých cytokinů, superoxid anionty, protrombotických faktorů, růstových faktorů a lektin oxidovaný LDL receptory.

Diabetes vede k tvorbě produktů glykolýzy, které zvyšují syntézu prozánětlivých cytokinů v endotelových buňkách. Oxidační stres a kyslíkové radikály vytvořené v diabetes mellitus přímo poškozují endotel a podporují atherogenese.

Cigaretový kouř obsahuje nikotin a další chemikálie toxické pro vaskulární endotel. Kouření, včetně pasivních, zvyšuje reaktivitu krevních destiček (případně podporuje trombózu trombocytů) a obsah fibrinogenu v krevní plazmě a hematokritu (což zvyšuje viskozitu krve). Kouření zvyšuje množství LDL a snižuje HDL; vede také k vazokonstrikci, která je obzvláště nebezpečná pro tepny, které již byly zúžené v důsledku aterosklerózy. Množství HDL se zvyšuje na přibližně 6-8 mg / dl po dobu 1 měsíce po ukončení kouření.

Hyperhomocysteinémie zvyšuje riziko aterosklerózy, i když ne tak vysoko jako výše uvedené rizikové faktory. Může to být důsledek nedostatku kyseliny listové nebo genetické poruchy metabolismu. Patofyziologický mechanismus není znám, ale může se týkat přímého poškození endotelu, stimulace tvorby monocytů a T buněk, zachycení LDL makrofágy a proliferace buněk hladkého svalstva.

Lipoprotein (a) je modifikovaná verze LDL, která má cystein-obohacenou zónu homologní s plazminogenem. Vysoký obsah může předurčit k aterotrombóze, ale mechanismus je nejasný.

Velké množství LDL, charakteristické pro diabetes mellitus, je velmi aterogenní. Mechanismus může zahrnovat zvýšenou náchylnost k oxidaci a nešpecifické poškození endotelu.

Vysoký obsah SRV spolehlivě nepředpovídá stupeň aterosklerózy, ale může znamenat pravděpodobnost vývoje ischemie. Může to znamenat zvýšené riziko roztržení kapsle aterosklerotického plaku, pokračující ulcerace nebo trombózu nebo zvýšenou aktivitu lymfocytů a makrofágů. SRV se může podílet na aterogenese prostřednictvím různých mechanismů, včetně abnormální syntézy oxidu dusnatého a zvýšených účinků na receptory angiotenzinu typu 1, chemoatraktantové proteiny a adhezní molekuly.

Infekce způsobené S. Pneumoniae nebo jiných činidel (např. Viry, včetně HIV, a Helicobacter pylori), může dojít k poškození endotelu přímé expozice endotoxinu stimulační systém nebo subendoteliální zánět.

Selhání ledvin podporuje aterosklerózu několika způsoby, včetně váhové hypertenze a rezistence na inzulín, čímž se snižuje množství apolipoprotein A-l a zvýšení lipoproteinu (a), homocysteinu, fibrinogenu a SRV.

Protrombotické stavy zvyšují pravděpodobnost aterotrombózy.

Polymorfismus 5-lipoxygenázy (delecí nebo adicí alel) může potencovat ateroskleróza, zvyšuje syntézu leukotrienů v plaku, které vede k vaskulární odezvu a migraci makrofágů a monocytů, čímž se zvyšuje subendoteliální zánětu a dysfunkci.