Perforace žaludečního a duodenálního vředu

Podle I. I. Neimarka (1988) je perforace vředu pozorována u 3% pacientů s peptickým vředem žaludku a 12 dvanáctníkovým vředem. Podle dalších údajů - u 6-20% pacientů. Podle studií nebyla zjištěna převaha frekvence perforace v závislosti na umístění vředu v žaludku nebo dvanáctníku. Komorov (1995) uvádí vysokou frekvenci perforací duodenálního vředu. Častěji jsou perforované vředy přední stěny žaludku a žaludku dvanácterníku. Perforace (perforace) vředu se objevuje častěji u osob ve věku od 19 do 45 let. Ve stáří je perforace vředu vzácná, ale pokud se vyskytne, je to obtížné a komplikované. U mužů je perforace vředu častější než u žen.

Perforace vředu obvykle probíhá typicky do volné břišní dutiny. Méně časté pozorování ultrary perforace vředu, perforace v retroperitoneální tkáni.

[1], [2], [3], [4], [5],

Typická perforace vředu (do volné břišní dutiny)

V klinickém obrazu typické perforace vředu (ve volné dutině peritonea) se rozlišují tři období: bolestivý šok, imaginární (falešná) pohoda a peritonitida.

Doba bolestivého šoku má následující klinické příznaky:

• najednou je v břiše extrémně silná, těžká bolest dýky. Tato bolest nastává, když je testován vřed a obsah žaludku nebo duodena vstoupí do břišní dutiny. V prvních hodinách je bolest lokalizována v horní části břicha, ale pak se rozprostírá přes pravý (častěji) nebo levý bok břicha. V budoucnu se bolest rozptýlí po břiše. Při klepání na břicho, otáčení v posteli, kašlání se bolest prudce zvyšuje;
• v okamžiku nástupu bolesti a jak se klinický obraz perforace dále rozvíjí, pacient převezme nucenou pozici - na zádech nebo na boku s nohami přiváděnými do břicha;
• Zdá se, základní symptom - „doskoobraznoe“ (vyslovuje), napětí na přední břišní stěny, začíná v horní části břicha, dále napětí se stává běžné. Žaludek je poněkud zatažený, nezúčastňuje se na dýchání. V přeneseném výraz H. Mondor „svalové napětí přední břišní stěny - sverhpriznak všechny břišní katastrofě. Napětí břišních svalů je reflexní a je spojeno s podrážděním peritonea ";
• je charakterizován příznakem Shchetkin-Blumberg, který je ověřen následovně. Prsty pravé ruky, jemně a plochě mělké, by měly být stisknuty na přední břišní stěnu, počkat 3-5 sekund a pak rychle ruku odstranit. Tato metoda způsobuje mírné otřesy peritonea a za přítomnosti peritonitidy s rychlým stažením ruky se prudce zvyšuje bolest. Příznak Schekkininy-Blumberga je extrémně charakteristický pro akutní zánět peritonea. Je třeba poznamenat, že při výrazném namáhání přední břišní stěny není nutné tento příznak kontrolovat. Tento symptom však získává velkou diagnostickou hodnotu v případě, že hlavním znakem perforovaného vředu je, že napětí břišních svalů je nepřítomné nebo velmi slabě vyjádřené. To se děje u starých lidí a lidí s těžkou obezitou a nadměrným ukládáním tuku do břicha.
• s nárazem horní části břicha odhalil Jeberův příznak - tympanitida v oblasti jater. Je to způsobeno nahromaděním plynu (uvolněného ze žaludku) pod pravou kopulí bránice, což je potvrzeno rentgenovými zářeními a radiografií břišní dutiny;
• může být určena pozitivním příznakem frenicus - výrazná bolest při stlačení mezi nohami m. Sternocleidomastoideus (obvykle vpravo) způsobený podrážděním bránicového nervu;
• obličej pacienta je bledý s jasem-kyanotickou barvou, pot na čele; ruce a nohy jsou zima;
• přibližně 20% pacientů má jedno zvracení. Je třeba zdůraznit, že zvracení je trochu charakteristické pro perforovaný vřed;
• pulz je vzácný, bradykardie je reflexní;
• dýchání je povrchní, přerušované, rychlé.

Období imaginární (falešné) pohody se vyvíjí během několika hodin od okamžiku perforace. Je charakterizován následujícími příznaky:

• bolest břicha se snižuje (v důsledku paralýzy nervových zakončení) a může dokonce zmizet, což pacient vnímá jako významné zlepšení stavu;
• existuje stav euforie různého stupně závažnosti;
• existují objektivní náznaky potíží v břišní dutině - napětí přední břišní stěny (u některých pacientů může být toto znamení sníženo); pozitivní příznak Shchetkin-Blumberg; snížení nebo zmizení jaterní otupě; rozvíjí se pareze střeva, což se projevuje plynatostí a zmizením střevních peristaltických zvuků v břiše);
• jazyk a rty jsou suché;
• Bradykardie je nahrazena tachykardií, palpace pulzu určuje její špatnou plnění, často arytmie;
• krevní tlak je snížen, srdeční zvuky jsou hluché.

Období imaginární pohody trvá asi 8-12 hodin a je nahrazeno peritonitidou.

Peritonitida je třetí etapa typické perforace žaludku nebo duodenálního vředu do volné břišní dutiny. Peritonitida je závažná a vyznačuje se následujícími příznaky:

• smála; možné zvracení;
• je pacient inhibován, v terminálním stádiu peritonitidy je možná ztráta vědomí;
• kůže vlhká, lepkavá, zemitá; teplota těla je vysoká;
• obličejové rysy ostřejší, oči potopené ("tvář Hippokrate");
• jazyk je velmi suchý, hrubý (jako "štětec"), rty suché, popraskané;
• Břicho stále zůstává ostře napnutá při palpaci; ve skloněných místech břicha je určeno zvlnění zvuku perkuse; rozvíjí parezi střeva, což se projevuje nafukováním a prudkým oslabením, a pak zmizením peristaltických zvuků během auskultace břicha; Bolestné pocity s dalekosáhlou peritonitidou mohou výrazně oslabit;
• pulzní časté, slabé plnění, může být závitové, arytmické, arteriální tlak je výrazně snížen, v terminálním stádiu peritonitidy je možný vývoj kolapsu;
• dýchání mělké, časté;
• diuréza je výrazně snížena až na anurie.

Perforace zadní stěny spodní části dvanáctníku

Tento typ perforace je velmi vzácný. Obsah dvanácterníku nespadá do volné břišní dutiny, ale do retroperitoneální tkáně. Klinicky se tato možnost projevuje náhlými a velmi ostrými bolestmi v epigastrické oblasti, které vyzařují do zad. V budoucnu je intenzita bolesti oslabena. V průběhu se vytvoří první dva dny retroperitoneální absces, hlavní rysy, z nichž jsou horečka a třesavka, bolestivý otok na pravé straně páteře na X-dvanáctého hrudního obratle úrovni. Při palpaci v oblasti tohoto otoku se určuje krepitace a pro rentgenové vyšetření - plyn (nejdůležitější diagnostický znak).

Krytá perforace vředu

Veiled dakaya zvané perforace, ve kterém je perforovaný otvor po břišní dutiny určitého množství žaludeční žlázy často kryté stěny nebo jiného orgánu (játra, střeva). Krytá perforace žaludečního vředu nastává ve 2 až 15% všech perforací. Zakrytí děrovaného otvoru je možné pouze v případě, že jsou splněny následující podmínky:

• malý průměr děrovacího otvoru;
• mírné naplnění žaludku v době perforace;
• blízkost perforačního otvoru k játru, epiploonu, střeva, žlučníku.

V klinickém obrazu uzavřené perforace se rozlišují tři fáze: perforace vředu, remise klinických příznaků, fáze komplikací.

První fáze - perforace vředu - začíná najednou s intenzivní ("dýkou") bolestí v epigastriu, což může být také doprovázeno kolapsem. Svalové napětí přední břišní stěny se rozvíjí, ale obvykle má místní charakter (v epigastriu nebo v horní polovině břicha).

Pak se vyvine druhá fáze - remise klinických příznaků. Perforační clona je pokrytá, akutní jevy první fáze spadnou, bolest a napětí svalů přední břišní stěny klesá. Nicméně, mnoho pacientů v této fázi může mít syndrom bolesti, i když jeho intenzita je výrazně oslabena. Charakteristická je nepřítomnost volného plynu v břišní dutině.

Ve třetí fázi se objevují komplikace - omezené abscesy břišní dutiny a někdy i difúzní peritonitida.

V některých případech není potažená perforace diagnostikována, ale je užívána pro obvyklé exacerbace peptického vředu.

Když vřed perforace mezi listech malé žlázy klinických příznaků vyvíjet pomalu, bolest dost silná, existuje klinika tvořen absces malá opona - opět zesílen místní bolest, hmatatelná omezený zánětlivý infiltrát (v průmětu skryté perforace). Infiltrace je detekována pomocí ultrazvuku břicha.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorní a přístrojová data

1. Obecná analýza krve: leukocytózu charakteristický posun leukocytů formulyvlevo, zvýšení počtu leukocytů pás toxického zrnitosti neutrofilů (zejména při razvitiiperitonita), zvýšení ESR.
2. Obecná analýza moči: malé množství bílkovin se může objevit.
3. Biochemická analýza krve: zvýšené hladiny bilirubinu v krvi, a alaninaminotransferázy (zejména v případě, že perforovaný otvor se vztahuje v játrech), může zvýšit hladinu gama-globulinů, beta-globulinů.
4. S rozvojem peritonitidy a oligoanurie je možné zvýšení obsahu močoviny v krvi.
5. EKG - odhalilo difúzní (dystrofické) změny v myokardu, jako snížení amplitudy vlny T v dutině hrudní a standardní derivací, ST interval se může posunout dolů od linie extrasystolic arytmie.
6. Průzkum fluoroskopie nebo radiografie břišní dutiny odhaluje přítomnost plynu ve tvaru kosáku vpravo pod bránicí.
7. Ultrazvuk orgánů břišní dutiny odhaluje zánětlivý infiltrát v břišní oblasti s perforovaným krytem nebo v retroperitoneální oblasti s perforací do této zóny.