Akutní mezenterická ischémie

Akutní mezenterická ischémie - porušení krevního oběhu ve střevě způsobené embolismem, trombózou nebo poklesem průtoku krve. To vede k uvolnění mediátorů, zánětu a nakonec k infarktu. Povaha bolesti břicha neodpovídá údajům fyzikálního vyšetření.

Časná diagnóza je obtížná, ale nejvíce informující jsou angiografie a diagnostická laparotomie; Jiné metody výzkumu umožňují diagnostiku pouze v pozdním stádiu onemocnění. Léčba akutní mezenterické ischémie se skládá z embobectomie, revaskularizace životaschopných segmentů nebo resekce střeva; Někdy je vazodilatační léčba účinná. Úmrtnost je vysoká.

[1], [2]

Co způsobuje akutní mezenterickou ischémiu?

Střevní sliznice má vyšší rychlost metabolismu, a na základě vysoké požadavky na dobrou cirkulací (asi 20 - 25% srdečního výdeje), který vytváří zvýšenou citlivost střeva ke snížení prokrvení. Ischemie ničí slizniční bariéru, vytváří podmínky pro pronikání mikroflóry, toxinů a vazoaktivních mediátorů, což zase vede k slabosti srdečního svalu, syndromu systémové zánětlivé odpovědi, multiorgánového selhání a smrti. Výstup mediátorů může dojít ještě před vývojem plného infarktu. Nekróza se obvykle rozvíjí pouze 10-12 hodin po vzniku počátečních příznaků.

Tři hlavní cévy zajišťují přívod krve orgánům břišní dutiny: celiakii, vyšší mezenterickou tepnu (BWA) a dolní mezenterickou tepnu (NBA). Celiakální zásobení krevního trupu do jícnu, žaludku, proximální části dvanáctníku, jater, žlučníku, pankreatu a sleziny. Nadřazená mezenterická tepna dodává distální část duodena, jejunum, ileum a dvojtečku do slezinného úhlu. Dolní mezenterická tepna dodává sestupnou, sigmoidní tlustém střevu a konečníku. Kolaterální nádoby jsou široce vyvinuty na žaludku, dvanáctníku a konečníku; tyto oblasti jsou zřídka vystaveny ischemii. Slezinný roh představuje hranici přívodu krve mezi BWA a NBA a představuje určité riziko ischémie.

Mezenteriální průtok krve může být narušen v důsledku lézí žilních nebo arteriálních cév. Typicky u pacientů starších 50 let a s velmi vysokým rizikem jsou pozorovány následující typy okluze a rizikové faktory.

1. Arteriální embolie (50%), rizikové faktory: onemocnění koronární arterie, srdeční selhání, léze srdečních chlopní, atriální fibrilace a arteriální embolie v anamnéze.
2. Arteriální trombóza (10%), rizikové faktory: systémová ateroskleróza.
3. Žilní trombóza (10%), rizikové faktory hyperkoagulabilita, zánětlivá onemocnění (např., Pankreatitida, divertikulitida.), Trauma, srdeční selhání, selhání ledvin, portální hypertenze a ohyby.
4. Neokklyuzionnaya ischemie (25%), rizikové faktory: snížení průtoku krve (srdeční selhání, šoku, kardiopulmonární bypass) a vasospasmus břicha (vazopresory, kokain).

Mnoho pacientů však nemá známé rizikové faktory.

Symptomy akutní mezenterické ischémie

Včasné symptomy mesenterické ischémie jsou silná bolest v břiše, ale s minimálními daty fyzického vyšetření. Břicho zůstává měkká s malou bolestivostí nebo nedostatkem. Mírná tachykardie může být přítomna. Později s vývojem nekrózy existují známky peritonitidy s citlivostí břicha, defenzivní svalové napětí, tuhost a nedostatek peristaltiky. Stolice může být s krví (pravděpodobněji s nárůstem ischémie). Obvykle se objevují příznaky šoku a často nemoc končí smrtelným.

Náhlý vývoj bolesti není diagnostickým znakem, ale umožňuje arteriální embolii, zatímco postupnější nástup je charakteristický pro venózní trombózu. Pacienti se známkami postprandiálního nepohodlí v břiše v anamnéze (který naznačuje střevní anginu) mohou mít arteriální trombózu.

Diagnostika akutní mezenterické ischémie

Včasná diagnóza akutní mezenterické ischémie je zvláště důležitá, protože úmrtnost se významně zvyšuje při vývoji intestinálního infarktu. Mezenteriální ischemie by měla být předpokládána u každého pacienta staršího 50 let s náhlou silnou bolestí břicha, se známými rizikovými faktory nebo předisponujícími nemocemi.

Pacienti se zřetelnými abdominálními symptomy ischemie vyžadují laparotomii k léčbě a diagnóze. V jiných případech je selektivní angiografie mezenterických cév diagnostickou metodou volby. Ostatní instrumentální studie a krevní testy mohou ukázat změny, ale nejsou dostatečně specifické a informující v časných stádiích onemocnění, pokud je zapotřebí včasná diagnóza. Rutinní rentgenové vyšetření dutiny břišní jsou užitečné především pro vyloučení jiných příčin bolesti (např., Perforace dutého tělesa), ale za lézí portální žíly mohou být zobrazeny plynu nebo pneumatization střeva. Tyto příznaky jsou také odhaleny CT, které mohou přímo vizualizovat vaskulární okluzi - přesněji žilní fragment. Dopplerovská ultrasonografie může někdy identifikovat arteriální okluzi, ale citlivost metody je nedostatečná. MRI může přesně diagnostikovat okluzi v proximální části cévy, ale studie je méně informativní pro distální okluzi. Některé biochemické parametry v krevním séru (např. Kreatin-fosfokinasa a laktát ) se zvyšují s vývojem nekrózy, ale jsou nespecifické a později. Mastné kyseliny intestinálního séra asociované s proteinem se mohou v budoucnu ukázat jako cenné časné marker.

[3], [4], [5], [6]

Léčba akutní mezenterické ischémie

Pokud je diagnostika a léčba akutní mezenterické ischémie možná před infarktem, mortalita je malá; později s vývojem intestinálního infarktu se míra úmrtnosti blíží 70-90%.

Pokud je diagnostikována "akutní mezenterická ischémie" s diagnostickou laparotomií, jsou možné možnosti léčby - embobectomie, revaskularizace nebo resekce střev. Pokud byla diagnóza ověřena angiografie, infuze vazodilatátor papaverin přes angiografické katétru může zlepšit krevní oběh, a to jak v okluzní a neokklyuzionnoy ischemické etiologie. 60 mg léčivého přípravku se injikuje po dobu 2 minut a následně se podává infúze 30-60 mg / hodinu. Papaverin je dostatečně účinný před chirurgickým zákrokem a také během operace a po operaci. Kromě toho je možné provést arteriální okluzi, trombolýzu nebo chirurgickou embobectomii. Vývoj abdominálních příznaků během diagnostického procesu zahrnuje provedení chirurgického zákroku. Venózní mezenterická trombóza bez příznaků peritonitidy vyžaduje infuze papaverinu s následnou antikoagulační léčbou včetně heparinu a pak warfarinu.

Pacienti s arteriální embolií nebo žilní trombózou vyžadují prodlouženou antikoagulační léčbu warfarinem. Pacienti s neokluzivní ischemií mohou být léčeni antiagregační léčbou.