Chronická hepatitida: klasifikace

V roce 1968 De Groot et al. V časopise Lancet publikoval klasifikaci chronické hepatitidy, která byla schválena Evropskou asociací pro studium jater. Klasifikace je založena na izolaci morfologických variant chronické hepatitidy. Autoři navrhli rozlišovat následující morfologické varianty chronické hepatitidy.

1. Chronická perzistentní hepatitida - charakterizovaná těžkou infiltrací lymfoidních buněk portálových polí (portální hepatitida). Tyto infiltrace nepronikují jaterní lalok, nezhoršují integritu hraniční desky (vrstva hepatocytů oddělující portálové pole od jaterního laloku). V hepatocytech může dojít k dystrofickým změnám. Možná proliferace Kupfferových buněk, rozvoj portální fibrózy.
2. Chronická agresivní hepatitida (dále termín agresivní byl nahrazen aktivní hepatitidou z deontologických důvodů).

S touto variantou chronické hepatitidy se zánětlivý infiltrát zadržuje portálové úseky a dále, čímž se zničí hraniční deska, napadá jaterní lalok, zaznamená se zánětlivá reakce od středně těžké k závažné. V závislosti na tom v následném začal přidělit chronickou hepatitidu se střední a výraznou aktivitou.

Při chronické hepatitidě se střední aktivitou je charakteristická maloplošná nekróza hepatocytů v parenchymu v blízkosti portálových polí. Zánětlivé infiltrace a krokové nekrózy zpravidla neprocházejí více než uprostřed lobulů.

U chronické hepatitidy s výraznou aktivitou vyvinout multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (jeřáb spojovací pole do centrální oblasti hepatocytu) a porto-portál (spojující sousedící portál pole) nekrózy. Vytváří všechny předpoklady pro porušení architektonikou z jaterních laloků a v budoucím vývoji jaterní cirhózy.

Později mnoho autorů identifikovalo takzvanou nekrotizující formu chronické hepatitidy.

V roce 1971, Popper a vsaYapegdokazali existence lobulární formy chronické hepatitidy. Vyznačuje se malou nekrózy v druhé nebo třetí zóny acini a intralobulárních limfovdno infiltrací buněk, která je podstatně větší než infiltrace portálových traktu (výraznou převahu lézí intralobulárních a periportální portálových).

V roce 1974 byla v Acapulcu (Mexiko) přijata mezinárodní klasifikace chronických onemocnění jater. Tato klasifikace si zachovává stejný morfologický princip separace chronické hepatitidy na perzistentní a aktivní. Bylo však tvrzeno, že etiologie chronické hepatitidy je přenesená akutní virovou hepatitidu B nebo A, jiné etiologické faktory byly považovány za neprokázané.

V roce 1994 přijal Světový kongres gastroenterologů v Los Angeles doporučení Mezinárodní pracovní skupiny pro novou nomenklaturu a terminologii chronické hepatitidy a cirhózy jater. Doporučuje se zahrnout etiologickou složku do diagnózy chronické hepatitidy a cirhózy jater ve všech možných případech.

Názvosloví a definice chronické hepatitidy
(Světový kongres gastroenterologů, Los Angeles, 1994)

1. Chronická hepatitida B je zánětlivé onemocnění jater způsobené virem hepatitidy B (HBV) trvajícím 6 měsíců nebo déle a je schopen vést k cirhóze nebo ke vzniku cirhózy.

Výraz spojený s cirhózou pravděpodobně znamená následující možnosti:

• chronická hepatitida B spojuje již existující cirhózu jiné etiologie;
• chronická hepatitida B probíhá paralelně s stejným jménem a určuje stupeň aktivity tohoto procesu.

2. Chronická hepatitida D - zánětlivá onemocnění jater způsobené hepatitidou D (HDV) v kombinaci s HBV infekcí trvající šest měsíců nebo více, a které by mohly vést k cirhóze, nebo být spojena s cirhózou.
3. Chronická hepatitida C - zánětlivé onemocnění jater způsobené virem hepatitidy C, trvající 6 měsíců nebo déle a může vést k cirhóze, nebo být spojena s cirhózou.
4. Chronická virový hepatitida, jinak charakterizovaná - zánětlivé onemocnění jater, trvající 6 měsíců nebo více a způsobené neznámým nebo neznámým virem.
5. Autoimunitní hepatitida - nepermisivní především periportální hepatitida (typicky globulinemiey-hypergammaglobulinemia a autoprotilátek od tkáně), které ve většině případů poskytuje v imunosupresivní terapii.
6. Chronická hepatitida B není klasifikován jako virová nebo autoimunitní - zánětlivá onemocnění jater trvající 6 měsíců nebo více, který má znaky virové a / nebo autoimunitní hepatitidy, ale to je nemožné jasně stanovit, virová nebo autoimunitní etiologického faktoru.
7. Chronická léčivá hepatitida je zánětlivé onemocnění jater, které trvá 6 měsíců nebo déle kvůli vedlejším účinkům léčiva. Vedlejší účinek léku může spočívat:

• přímý toxický účinek léčiva nebo jeho metabolitů;
• reakční idiosynkrázou k léku nebo jeho metabolitu.

8. nemoc z nedostatku a2-antitrypsin jater - chronické onemocnění jater, v kombinaci s nebo v důsledku autosomálně recesivní porucha metabolismu bílkovin, vyskytující se v typických případech se abnormálně nízké hodnoty v séru a-antitrypsinu (inhibitor sérum a proteázy). Jaterní onemocnění může vést k chronické hepatitidy nebo jaterní cirhózou nebo být spojován s těmito komplikacemi.
9. Primární biliární cirhóza.
10. Primární sklerotizující cholangitida.
11. Onemocnění jater Wilson-Konovalova.

Termíny, které jsou zastaralé a které nejsou vhodné k použití, jsou:

• chronická perzistující hepatitida;
• chronická aktivní hepatitida;
• chronická neparazitická destrukční cholangitida;
• pericholangitida;
• portální cirhóza jater;
• post-nekrotická cirhóza jater;
• cirhóza po hepatitidě;
• Laennecova cirhóza;
• Nigriktivní cirhóza.

Doporučení nepoužívat termíny chronická perzistující hepatitida, chronická aktivní hepatitida a chronická lobulární hepatitida jsou vysvětlena skutečností, že tyto kategorie v podstatě představují systém pro hodnocení stupně aktivity zánětlivého procesu v játrech. Morfologické varianty chronické hepatitidy korelují se svým stupněm aktivity.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuerv 1995 navrhl klasifikaci chronické hepatitidy B, které podle jejich názoru umožňuje realizovat všechny dostupné klinické, etiologické a histologické informace. Klasifikace je rozdělena do tří hlavních částí: etiologie, stupeň aktivity a fáze onemocnění.

Autoři izolované Následující etiologických formy chronické hepatitidy C chronické hepatitidy B, chronické hepatitidy C, chronické hepatitidy D, autoimunitní hepatitida (typy 1., 2., 3.), indukovaná léčivem chronická hepatitida, chronická hepatitida neznámé etiologie (kryptogenní hepatitidy ).

Stupeň aktivity chronické hepatitidy je určen závažností, závažností a hloubkou nekrotických a zánětlivých procesů.

K určení stupně aktivity chronické hepatitidy doporučují autoři použít histologický index Knodell (index HAI).

Etiologie chronické hepatitidy

• Chronická hepatitida B
• Chronická hepatitida D
• Chronická hepatitida E
• Chronická hepatitida G
• Autoimunitní hepatitida
  • typ 1
  • typ 2
  • z typu
• Léčba vyvolaná hepatitida
• Kryptogenní hepatitida

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Součásti indexu histologické aktivity (Knodell, 1981)

Komponenty	Digitální skóre skóre
1. Periportální nekróza s mokrou nekrózou nebo bez ní	0-10
2. Intraobulární degenerace a fokální nekróza	0-4
3. Portální nekróza	0-4
4. Phibroses	0-4

Poznámka:

1. Stupeň aktivity odráží první tři složky, čtvrtý - fázi procesu.
2. Index histologické aktivity se získá součtem čísel prvních tří složek.

V závislosti na histologickém indexu lze rozlišit 4 úrovně aktivity: minimální, mírné, středně závažné, závažné a korelovat s formami chronické hepatitidy podle staré terminologie.

K posouzení stupně aktivity chronické hepatitidy se také používá krevní hladina ALT a klinické údaje.

• Měkký tok procesu - aktivita ALAT je menší než 3 normy.
• Mírný průtok - aktivita ALT od 3 do 10 norem.
• Silný proud - více než 10 norem.

Klinický průběh se hodnotí na základě tří hlavních metod:

• Použití dotazníku se seznamem příznaků (únava, nevolnost, bolesti břicha, ztráta chuti k jídlu), pacient udává míru vlivu těchto příznaků na něj žádný vliv (0) nebo mírně ovlivňuje (1), střední (2), do značné míry (3) extrémně (4);
• Délka dlouhodobé užívání analogová stupnice 10 cm, odstupňované od „offline“ na „více vážném stavu I, který má zkušenosti“, kdy se pacient dělá poznámky v bodu, který odpovídá stupni závažnosti každého příznaku;
• Používání stupnice Karnofsky, podle které jsou pacienti požádáni, aby regulovali své příznaky v závislosti na tom, jak se vyrovnávají s problémy každodenního života, tj. Ovlivňuje vliv příznaků onemocnění na kvalitu života.

Stádia chronické hepatitidy

Stádia chronické hepatitidy jsou izolovány na základě závažnosti a prevalence fibrózy a vývoje cirhózy. U chronické hepatitidy se vytváří fibrózní tkáň uvnitř a kolem portálových cest, v kombinaci s periportálním nekro-zánětlivým procesem. Kroková nekróza se může rozšířit na sousední portální trakt (port-portální přepážky) nebo proniknout játrovými laloky a dostat se k centrálním jaterním žilám (port-centrální septa).

Cirhóza jater je charakterizována parenchymálními uzlinami regenerace, obklopenými fibrotickými septami, což vede k narušení architektury, porušení průtoku krve a portální hypertenze.

Proto, s přihlédnutím k výše uvedeným doporučením Světového kongresu gastroenterologů v Los Angeles (1994), návrhy Desmet et al. (1995) může být současná klasifikace chronické hepatitidy prezentována v následující formě:

Sérologické markery a varianty chronické hepatitidy

Chronická hepatitida B

• Replikační fáze (HBeAg-pozitivní chronická hepatitida) - sérologické markery: HBeAg, HBcAbIgM. Pre-S antigeny, DNA polymerázu, DNA-HBV
• Fáze integrace (HBeAnd negativní chronická hepatitida) - sérologické markery: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg negativní chronickou hepatitidou s replikací viru uloženého (HBVe mutované varianty) - sérologické markery: DNA
  polymeráza, DNA-HBV, NVsAYdM antigeny pre-S, HBeAb

Chronická hepatitida D

• Sérologické markery replikační fáze. HDV-RNA, protilátky proti D-antigenu IgM a IgG

Chronická hepatitida C

• Sérologické markery replikační fáze: HCV-PHK, HCVcoreAblgM a IgG

Chronická hepatitida G

• HGV-PHK

Autoimunitní hepatitida (typ 1)

• Protilátky proti jaderným antigenům nebo hladké svaly

Autoimunitní hepatitida (typ 2)

• Protilátky proti mikrosomům jater-ledvin typu I namířené proti cytochromu P-450 11 D6

Autoimunitní hepatitida (typ 3)

• Protilátky proti solubilizovanému jaternímu antigenu

Léčba vyvolaná hepatitida

• V řadě případů byly antinukleární protilátky a protilátky proti jaterně-renálním mikrozomům

Stupeň aktivity chronické hepatitidy

• Chronická hepatitida s minimální aktivitou
• Chronická hepatitida nízkého stupně
• Mírná chronická hepatitida
• Těžká chronická hepatitida

[8], [9], [10]

Stupeň (stupeň) fibrózy

• Žádná fibróza
• Mírně výrazné
• Mírná fibróza
• Těžká fibróza
• Cirhóza jater

[11], [12], [13],