Patogeneze pneumonie

Tvorba komunitní nebo nemocniční pneumonie nastává v důsledku implementace několika patogenetických mechanismů, z nichž nejdůležitější jsou:

• porušení komplexního vícestupňového systému ochrany dýchacích cest proti pronikání mikroorganismů do respiračních částí plic;
• mechanismy vývoje lokálního zánětu plicní tkáně;
• tvorba systémových projevů onemocnění;
• vznik komplikací.

V každém konkrétním případě jsou charakteristiky patogeneze a klinického průběhu pneumonie určovány vlastnostmi patogenu a stavem různých systémů makroorganismu zapojeného do zánětu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Způsoby pronikání mikroorganismů do respiračních úseků plic

Existují tři hlavní způsoby pronikání mikroorganismů do respiračních částí plic:

Bronchogenní cesta je nejčastější cestou infekce plicní tkáně. Ve většině případů dochází k bronchogennímu šíření mikroorganismů v důsledku mikroabsorpce obsahu orofaryngu. Je známo, že u zdravého člověka je mikroflóra orofaryngu reprezentována velkým počtem aerobních a anaerobních bakterií. Existují pneumokoky, hemofilní tyčinka, Staphylococcus aureus, anaerobní bakterie a dokonce Gram-negativní E. Coli, Friedlander a Proteus tyčinka.

Mikroaspiraci obsahu orofaryngu dochází, jak je dobře známo, zdravým lidem, například během spánku. Nicméně obvykle dýchací cesty vzdálené od hlasivky (hrtanu) zůstávají vždy sterilní nebo obsahují malé množství bakteriální flóry. K tomu dochází v důsledku normálního fungování obranného systému (mukociliární clearance, reflex kašle, humorální a buněčně zprostředkované obranné systémy).

Pod vlivem těchto mechanismů se tajemství orofaryngu účinně odstraní a nedochází k kolonizaci dolních cest dýchacích cest mikroorganismy.

Masivní aspirace do dolních částí respiračního traktu nastává, když mechanizmy samočisticího selhání. Nejčastěji se vyskytuje u starších pacientů, u pacientů s poruchou vědomí, včetně těch, které pod vlivem alkoholu, předávkování prášky na spaní nebo léky, a metabolická vaskulární encefalopatie, křečemi, atd. V těchto případech se často pozoruje útlak reflexu kašle a reflex poskytující reflexní křeče glottis (JV Hirschman).

Pravděpodobnost dysfagie a aspirace orofaryngeální obsahu významně zvýšena u pacientů s gastrointestinálních onemocnění - achalázie jícnu, s gastroezofageální reflux, brániční kýly, snižuje tonus jícnu a žaludku s hypo- a achlorhydrií.

Porušení aktu polykání a pravděpodobnosti aspirace je také pozorován u pacientů s onemocněním pojivové tkáně: polymyositidou, systémové sklerózy, smíšené onemocnění pojivové tkáně (Sharp syndrom), atd.

Jedním z nejdůležitějších mechanismů vývoje nozokomiální pneumonie je použití endotracheální trubice u pacientů podstupujících mechanickou ventilaci (IVL). Moment samotného intubace je charakterizován nejvyšším rizikem aspirace a je hlavním patogenetickým mechanismem pro vývoj intra-nemocničních aspirací v pneumonii během prvních 48 hodin ventilace. Samotná endotracheální trubice, která zabraňuje uzavření glottis, podporuje vývoj mikroaspirací. Otáčením hlavy, pohyb trupu nevyhnutelně vznikají endotracheální trubice penetraci zvyšující sekreci v dolních cestách dýchacích a plic tkáně kolonizaci (RG Wunderink).

Důležitým mechanismem pro kolonizaci mikroorganismy dýchacích cest dýchacích jsou poruchy mukociliární dopravy, vznikající pod vlivem kouření, alkoholu, virové respirační infekce, vystavení horkého nebo studeného vzduchu, stejně jako u pacientů s chronickou bronchitidou a starší osoby

Je třeba mít na paměti, že pneumokoky, Haemophilus influenzae, a dalších mikroorganismů, otřásá dolních cestách dýchacích, po přilnavost k povrchu epitelových buněk, jsou schopné produkovat faktory, které poškozují řasinkový epitel a dále zpomaluje jeho pohyb. U pacientů s chronickou bronchitidou, sliznice průdušnice a průdušek je vždy kontaminovány mikroorganismy, především pneumokokem a Haemophilus influenzae.

Důležitým faktorem při kolonizaci dýchacích oddělení plic jsou poruchy funkce lymfocytů, makrofágů a neutrofilů, jakož i humorální ochranné jednotky, zejména pro generování IgA Tyto poruchy mohou být také zhoršuje vlivem podchlazení, kouření, virové respirační infekce, hypoxie, anémie, hladovění, různé chronické nemoci , což vede k inhibici buněčné a humorální imunity.

Tak, snížení funkce odvodňovací průdušek a dalších poruch popsaných v samočištění cest dýchacích, spolu s microaspiration orofaryngeální obsahu, vytvoření podmínek pro kolonizaci dýchacích oddělení bronchogenní plic patogenních a podmíněně patogenních mikroorganizmů.

Je třeba mít na paměti, že pod vlivem některých endogenních a exogenních faktorů se složení mikroflóry orofaryngu může výrazně lišit. Například u pacientů s diabetes mellitus, alkoholismem a dalšími doprovodnými nemocemi se podstatně zvyšuje specifická hmotnost gramnegativních mikroorganismů, zejména Escherichia coli, protea. Účinek navíc vede k prodloužení pobytu pacienta v nemocnici, zejména na JIP.

Nejdůležitějšími faktory přispívajícími k bronchogenní penetraci patogenních mikroorganismů do respiračních úseků plic jsou:

1. Mikroaspirace obsahu orofaryngu, včetně použití endotracheální trubice u pacientů, kteří jsou na ventilátoru.
2. Porušení odvodnění dýchacích v důsledku chronického zánětu průdušek u pacientů s chronickou bronchitidou, opakující se virové respirační infekce, pod vlivem kouření, alkoholické přebytky, vyjádřený podchlazení, vystavení studeného nebo horkého vzduchu, chemické dráždivé látky, stejně jako u starších a senilních pacientů .
3. Poškození mechanismů nespecifické obrany (včetně lokální buněčné a humorální imunity).
4. Změna složení mikroflóry horních cest dýchacích.

Airborne cesta infekce plicních dechová útvarů spojených s šířením patogenů z vdechovaného vzduchu. Tento způsob pronikání mikroorganismů v plicní tkáni má hodně co do činění s bronchogenního cestou infekce, protože v mnoha ohledech závisí na ochranu systému bronchopulmonální. Základní rozdíl spočívá v tom, že ve vzduchu kapičky do plic spadá v podstatě žádnou příležitostného mikroflóru obsaženou v Nasávaný sekretech ústní dutinu (pneumokoky, Haemophilus influenzae, Moraxella, streptokoky, anaerobní bakterie a podobně), a patogeny, které se normálně v dutině ústní (Legionella, Mycoplasma, chlamydie, viry atd.)

Hematogenní cesta penetrace mikroorganismů do plicní tkáně se stává důležitá v přítomnosti vzdálených septických ložisek a bakterémie. Tato dráha infekce je pozorována při sepse, infekční endokarditidě, septické tromboflebitidě pánvových žil a podobně.

Nákazlivá cesta infekce plicní tkáně je spojena s přímým šířením patogenů z sousedících do plic infikovaných orgánů, například s mediastinitidou, abscesem jater, v důsledku pronikání poranění hrudníku atd.

Bronchogenní vzduchu a penetrace mikroflóry dýchacích částech plic mají pro rozvoj komunitní pneumonie a téměř vždy v kombinaci s těžkou poruchou bariérové funkce dýchacích cest nejvyšší důležitost. Hematogenní a nákazlivé cesty se vyskytují mnohem méně často a jsou považovány za další způsoby infekce plic a vývoje převážně nemocniční (nosokomiální) pneumonie.

Mechanizmy vývoje lokálního zánětu plicní tkáně

Zánět - univerzální reakce na jakýchkoli účinků, které porušují homeostázy a zaměřených na neutralizaci škodlivý faktor (v tomto případě - mikroorganismu) a / nebo ve vymezení oblasti poškozené tkáně a přilehlých částí celého organismu.

Způsob tvorby zánětu, jak je známo, zahrnuje 3 fáze:

1. změna (poškození tkáně);
2. poruchy mikrocirkulace s exsudací a emigrací krevních buněk;
3. proliferace.

Změna

První a nejdůležitější složkou zánětu je změna (poškození) plicní tkáně. Primární změna je spojena s působením mikroorganismů alveolocytes nebo epitelových buněk dýchacích cest a je primárně určen, biologické vlastnosti patogenu. Bakterie přilepena k povrchu alveolocytes typu II, izolované endotoxinů, proteázy (hyaluronidáza metaloproteinázy), peroxid vodíku a další látky, které poškozují plicní tkáň.

Masivní bakteriální kolonizace a poškození plicní tkáně (primární změna) přitahuje velký počet zánětlivých zóny neutrofily, monocyty, lymfocyty a jiné buněčné elementy jsou vytvořeny k neutralizaci a odstranění poškození patogenem nebo zničení buňky samotné.

Vedoucí úlohu v tomto procesu hrají neutrofily, které zajišťují bakteriální fagocytózu a její destrukci prostřednictvím aktivace hydroláz a peroxidace lipidů. Při bakteriálním fagocytózu v neutrofilech míry zvyšuje metabolismus a dechové frekvence významně, a výhodně kyslík se spotřebuje za vzniku sloučenin peroxidu vodíku přírody - perikisi (H2O2). (HO +), singletový kyslík (O2) a další, které mají výrazný baktericidní účinek. Kromě toho, migrující neutrofilů v zánětlivém ložisku vytvořit vysokou koncentraci iontů (acidóza), který poskytuje příznivé podmínky pro působení hydroláz, které odstraňují mrtvá mikrobiální těla.

Monocyty jsou také schopné rychle akumulují a zánět, nesoucí pinotsitoaa endocytózu a fagocytózu různých velikostí částic od 0,1 do 10 mikrometrů, a včetně mikroorganismů a virů, se postupně mění v makrofázích.

Lymfocyty, lymfoidní buňky produkují imunoglobuliny IgA a IgG, jejichž působení je zaměřeno na aglutinaci bakterií a neutralizaci jejich toxinů.

Tak, neutrofily a další buněčné elementy provést důležitou ochrannou funkci, jehož cílem je především pas odstranění mikroorganismů a jejich toxiny. Zároveň všechny faktory popsané antimikrobiální agresi zbavená leukocytů, včetně lysozomálních enzymů, proteáz a aktivní metabolity kyslíku, mají výrazný škodlivý účinek na cytotoxických alveolocytes, epitelu dýchacích cest, mikrocév, pojivové tkáně prvky. Takovéto poškození plicní tkáně způsobené vlastní faktory obranných buněk a humorálních a známý jako „sekundární změny“ je přirozená reakce organismu na zavedení patogenu v plicním parenchymu. Je zaměřen na vymezení (lokalizace) infekčních činitelů a zraněno pod vlivem jeho plicní tkáně od celého těla. Sekundární změna je tedy nedílnou součástí každého zánětlivého procesu.

Vypuknutí v zánět sekundární změny plicní tkáně v důsledku působení neutrofilů a dalších buněčných složek migrujícími v zánětlivém ložisku, již nezávisí na infekčním agens, a pro jeho rozvoj není nutné v budoucnu přítomnosti mikroorganismu v zánětlivých ložisek. Jinými slovy, sekundární změny a následující fáze zánětu vyvinuté v jejich vlastním іakonam, a bez ohledu na to, zda se jedná o další patogenem pneumonie v plicní tkáni, nebo již byla neutralizována.

Přirozeně, morfologické a funkční projevy primární a sekundární změny v plicní tkáně obecně závisí na biologických vlastnostech původce pneumonie, a schopnosti prvků buněčné a humorální imunity hostitele odolávat infekci. Tyto změny se velmi liší: od malých strukturálních a funkčních poruch plicní tkáně po její destrukci (nekrobiózu) a smrt (nekrózu). Nejdůležitější roli v tomto procesu hraje stav zprostředkujícího zánětu.

Výsledkem je, že primární a sekundární změny plicní tkáně při zánětu výrazně zvyšuje rychlost metabolické procesy, které společně s tkání rozpad vede k 1) akumulace v zánětlivých ložisek kyselých produktů (acidóza), 2) zvýšení je osmotický tlak (hyperosmia) 3) zvýšení koloidní osmotický tlak v důsledku rozložení bílkovin a aminokyselin. Tyto změny usnadňují retrográdní zvládání fluida důvody cévního zánětu u krbu (výpotek) a rozvoji zánětlivého otoku plicní tkáně.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Zprostředkovatelé zánětu

V procesu primární a sekundární změny dochází k uvolnění velkého množství humorálních a buněčných mediátorů zánětu, které v podstatě určují všechny následné události, ke kterým dochází v zánětlivém zaměření. Humorální mediátory jsou vyráběny v kapalném médiu (plazmové a tkáňové tekutiny), buněčné mediátory uvolňované při destrukci buněčných struktur prvků zapojených do zánětu, nebo nově vytvořené v buňkách v průběhu zánětu.

Mezi humorální mediátory zánětu patří některé deriváty komplementu (komplex C5a, C3a, C3b a C5-C9), stejně jako kininy (bradykinin, callidinum).

Komplementový systém se skládá z přibližně 25 proteinů (složek komplementu) v plasmě a tkáňové tekutině. Některé z těchto komponent hrají roli v ochraně plicní tkáně před cizími mikroorganismy. Zničí bakteriální i vlastní buňky infikované viry. Fragment C3b je zapojen do bakteriální opsopy, která usnadňuje jejich fagocytózu pomocí makrofágů.

Klíčovým fragmentem komplementu je složka C3, která je aktivována dvěma způsoby - klasickými a alternativními. Klasická cesta aktivace komplementu je spouštěna imunitními komplexy IgG, IgM a alternativou přímo bakteriálními polysacharidy a agregáty IgG, IgA a IgE.

Obě aktivační cesty vedou k rozštěpení složky SOC a tvorbě fragmentu C3b, který provádí řadu funkcí: aktivuje všechny ostatní složky komplementu, opsonizuje bakterie atd. Základní baktericidní efekt tzv membrána útok komplex skládající se z několika složek komplementu (C5-C9), která je upevněna na zahraničních buněk s membránou vložené v buněčné membráně, a dává jeho integritu. Prostřednictvím vytvořených kanálů do vody vniká voda a elektrolyty, což vede k její smrti. Stejný osud však čeká poškozené buňky samotné plicní tkáně, pokud získají vlastnosti cizího agens.

Ostatní složky komplementu (SCAS, C5a) mají vlastnosti postcapillaries zvýšení propustnosti kapilár a působí na žírné buňky, a tím zvýšit uvolňování histaminu a také „přitahují“ neutrofilů v zánětlivém ložisku (C5a), vykonává funkci chemotaxe.

Kininy je skupina polypeptidů s vysokou biologickou aktivitou. Vznikají z neaktivních prekurzorů přítomných v krevní plazmě a tkáních. Aktivace systému kalikrein-kinin nastává při poškození tkáně, například kapilárním endotelu. Působením aktivovaného faktoru Chagemala (faktor XII srážení krve), prekallikreinu převedou na kallikrein enzymu, který zase ovlivňuje protein kininogen, vede ke vzniku bradykininu - hlavní efektorové kallikrein-kinin systému. Současně z kininogen vytvořena kallidin 10, vyznačující se tím, že se molekuly bradykininu další lysinový zbytek.

Hlavním biologickým účinkem bradykininu je výrazné rozšíření arteriolů a zvýšení permeability mikrovesselů. Navíc Bradykinin:

• potlačí emigraci neutrofilů na zaměření zánětu;
• stimulovat migraci lymfocytů a sekreci některých cytokinií;
• zvyšuje proliferaci fibroblastů a syntézu kolagenu;
• snižuje prahovou citlivost receptorů bolesti, pokud se nacházejí ve středu zánětu, a tak přispívají ke vzniku bolestivého syndromu;
• Účinky na žírné buňky, které zvyšují uvolňování histaminu;
• zvyšuje syntézu prostaglandinů různými typy buněk.

Hlavní prozánětlivé účinky bradykininu, vzniklé v nadbytku v případě poškození tkáně, jsou:

• vazodilatace;
• zvýšená vaskulární propustnost;
• zrychlení migrace na zaměření zánětu lymfocytů a tvorbu některých cytokinů;
• zvýšená citlivost receptorů bolesti;
• zvýšená proliferace fibroblastů a syntéza kolagenu.

Účinek bradykininu je zcela blokován kinázami, lokalizovanými a různými tkáněmi. Je třeba si uvědomit, že schopnost zničit bradykinii má také enzym konvertující angiotenzin (LIF), někdy nazývaný "kinináza-II".

Četné buněčné zánětlivé mediátory reprezentován vasoaktivní aminy arahidoyovoy kyselin metabolity, lysozomální enzymy, cytokiny, reaktivní kyslíkové metabolity a další neuropeptidy.

Histamin je nejdůležitější buněčný mediátor zánětu. Je tvořen z L-histidinu působením enzymu histidin decarboxylase. Hlavním zdrojem histaminu jsou žírné buňky a v menší míře bazofily a krevní destičky. Účinky histaminu jsou realizovány prostřednictvím dvou současně známých typů membránových receptorů: H1-H2. Stimulace H1-receptory, způsobuje kontrakce hladké svaloviny bronchů, zvýšenou vaskulární permeabilitu a kontrakce žilek a stimulace receptoru H2 - zvyšuje tvorba bronchiální sekreci žláz, zvýšenou vaskulární permeabilitu a dilataci arteriol.

S rozvojem zánětu jsou nejvýznamnější vaskulární účinky histaminu. Vzhledem k tomu, vrchol jeho působení dochází během 1-2 minut po uvolnění z žírných buněk, a není větší než 10 minut, histaminu, stejně jako neurotransmiteru serotoninu, označované jako primární mediátory počáteční poruch mikrocirkulace v zánětu a rychlému nárůstu vaskulární permeability. Je zajímavé, že pro ovlivnění vaskulární receptory stěny, histaminu způsobuje dilataci arteriol, a H1-receptory - omezení venulách, který je doprovázen zvýšeným tlakem intrakapilární n zvyšuje vaskulární permeabilitu.

Kromě toho, působením histaminů H2 na receptory neutrofilů do určité míry omezuje jejich funkční aktivitu (protizánětlivý účinek). Reaguje na receptory H1 monocytů, naopak, histamin stimuluje jejich prozánětlivou aktivitu.

Hlavní účinky histaminu uvolňovaného z granulí žírných buněk po aktivaci jsou:

• zúžení průdušek;
• rozšíření arteriol;
• zvýšená vaskulární propustnost;
• stimulace sekreční aktivity bronchiálních žláz;
• stimulace funkční aktivity monocytů v procesu zánětu a inhibice funkce neutrofilů.

Je třeba také vzít na vědomí systémové účinky zvýšeného obsahu histaminu: hypotenze, tachykardie, vazodilatace, zarudnutí obličeje, bolesti hlavy, svědění kůže atd.

Eicosanoidy - jsou ústředním mediátorem zánětlivé reakce. Jsou během kyseliny metabolismus arohidonovoy vytvořeny téměř všechny typy jaderných buněk (mastocytů, monocytů, basofily, neutrofily, destičky, eozinofilů, lymfocytů, epitelových buňkách a zndotelialnymi) po stimulaci.

Kyselina arachidonová je tvořena z fosfolipidů buněčných membrán působením fosfolipázy A2. Další metabolismus kyseliny arachidonové se vyskytuje dvěma způsoby: cyklooxygenázou a lipoxygenázou. Cyklooxygenázová dráha vede k tvorbě prostaglandinů (PG) a thromboxia A2g (TXA2), lipoxygenázové dráhy k tvorbě leukotrienů (LT). Hlavním zdrojem prostaglandinů a leukotrienů jsou žírné buňky, monocyty, neutrofily a lymfocyty, které migrovaly do zánětlivého zaostření. Bazofily se podílejí na tvorbě pouze leukotrienů.

Pod vlivem prostaglandinu PGD2, PGE2 a LTS4 leukotrienu, LTD4 a LTE4 je významným rozšíření arteriol a zvýšení vaskulární permeability, která podporuje zánětlivé hyperémie a edém. Kromě toho, PGD2, PGE2, PGF2b, tromboxanu A2 a leukotrieny LTQ, LTD4 a LTE4, spolu s histaminu a acetylcholin, způsobují kontrakci hladkých svalů průdušek a bronchiální spasmus a leukotrieny LTC4, LTD4 a LTE4 - zvýšení sekrece hlenu. Prostaglandinu PGE2 zvyšuje citlivost receptorů bolesti na histamin a bradykinin,

Hlavní účinky prostaglandinů a leukotrienů v zánětlivém zaměření

Metabolity kyseliny arachidonové	Hlavní účinky v ohnisku zánětu
Prostaglandiny a tromboxan A 2
PGD 2	Bronchospazmus Cévní rozšíření Zvýšená vaskulární permeabilita Potlačení sekreční a proliferační aktivity lymfocytů
PGE 2	Bronchospazmus Cévní rozšíření Zvýšená vaskulární permeabilita Zvýšená tělesná teplota Zvýšená citlivost receptorů bolesti k bradykininu a histaminu
PGF 2a	Bronchospazmus Ztracení plic v plazmě
CHZO	Ztracení plic v plazmě Potlačení sekreční a proliferační aktivity lymfocytů
TX 2	Snížení hladkých svalů, bronchospazmus Ztracení plic v plazmě Chemotaxa a adheze leukocytů Zvýšená agregace a aktivace krevních destiček
Leukotrieny
LTB 4	Chemotaxa a adheze leukocytů Potlačení sekreční a proliferační aktivity lymfocytů
LTC 4	Bronchospazmus Cévní rozšíření Zvýšená vaskulární permeabilita Zvýšená sekrece hlenu v průduškách
LTD 4	Bronchospazmus Cévní rozšíření Zvýšená vaskulární permeabilita Zvýšená sekrece hlenu v průduškách
LTE 4	Bronchospazmus Cévní rozšíření Zvýšená vaskulární permeabilita Zvýšená sekrece hlenu v průduškách Bronchiální hypertenze

Je zajímavé, že prostaglandiny PGF2a. PGI a thromboxan A2 způsobují ne vazodilataci, ale jejich zúžení a v důsledku toho interferují s vývojem zánětlivého edému. To naznačuje, že eikosanoidy mají schopnost modulovat hlavní patofyziologické procesy charakteristické pro zánět. Například některé z metabolitů kyseliny arachidonové stimulovat chemotaxi leukocytů, zvýšení jejich migraci do zánětlivého ložiska (LTB4, TXA2, PGE2), zatímco druhý, naopak, potlačují aktivitu neutrofilů a lymfocytů (PGF2b).

Hlavní patofyziologické účinky většiny metabolitů kyseliny arachidonové (prostaglandiny a leukotrieny) v zánětlivém zaměření jsou:

• vazodilatace;
• zvýšená vaskulární propustnost;
• zvýšená sekrece hlenu;
• snížení hladkých svalů průdušek;
• zvýšená citlivost receptorů bolesti;
• zvýšená migrace leukocytů do zaměření zánětu.

Některé z eikanoidů mají opačné účinky, což dokazuje důležitou regulační roli prostaglandinů a leukotrienů v procesu zánětu.

Cytokiny - skupina polypeptidů vytvořených při stimulaci leukocytů, endoteliálních a jiných buněk a stanovení nejen mnoho místních patofyziologické změny probíhající v zánětu, ale některé obecné (systémové) projevy zánětu. V současné době je známé asi 20 cytokinů, z nichž nejdůležitější jsou interleukiny 1-8 (IL-8), faktor nekrózy nádorů (FIOa) a interferony. Hlavními zdroji cytokinů jsou makrofágy, T-lymfocyty, monocyty a některé další buňky.

Ve středu zánětu cytokiny regulují interakci makrofágů, neutrofilů, lymfocytů a dalších buněčných elementů a společně s jinými mediátory určují povahu zánětlivé reakce jako celku. Cytokiny zvyšují vaskulární propustnost, podporují migraci leukocytů na zaměření zánětu a jejich adhezi, zvyšují fagocytózu mikroorganismů a také reparativní procesy v léčebném zaměření. Cytokiny stimulují proliferaci T a B lymfocytů, stejně jako syntézu protilátek různých tříd.

Taková stimulace B lymfocytů nastává při povinné účasti interleukinů IL-4, IL-5, IL-6 uvolňovaných T-lymfocyty. Výsledkem je proliferace B-lymfocytů produkujících působení cytokinů. Ty jsou fixovány na membránách žírných buněk, které jsou "připraveny" kvůli působení IL-3 interleukinu.

Poté, žírné buňky potažené IgG, setkat s příslušným antigenem, a posledního kontaktu s protilátkou, umístěné na jeho povrchu, dochází k degranulaci žírných buněk, ze které vydala velkého počtu zánětlivých mediátorů (histamin, prostaglaidiny, leukotrienů, proteázy, cytokiny, faktor aktivující destičky a další), které iniciují zánětlivý proces.

Kromě lokálních účinků pozorovaných přímo v zánětu, cytokiny jsou zapojeny v obecných systémových projevů zánětu. Stimulují hepatocyty vyvinout proteiny akutní fáze zánětu (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, atd.), Vliv na kostní dřeň, stimuluje všechny zárodky krvetvorbu (IL-3, IL-11), aktivuje koagulační systém krev (TNF), podílejí na vzniku horečky apod.

V zánětlivých cytokinů, zvyšují vaskulární permeabilitu, podporují migraci leukocytů do zánětlivého zaměření, zvyšují fagocytózu mikroorganismů, na reparativní procesy v ohnisku poškození stimulují syntézu protilátek, a také se účastní společných projevů systémového zánětu.

Aktivační faktor krevních destiček (PAF), je vytvořen v žírných buněk, neutrofilů, monocytů, makrofágů, eozinofilů a krevních destiček. To je silný stimulátor agregace krevních destiček a následné aktivaci faktoru XII koagulace sypané (Hageman faktor), který zase stimuluje produkci kininů Navíc PAF způsobuje výraznou infiltraci buněk sliznice dýchacích cest, bronchiální hyperreaktivity, který je doprovázen tendencí k bronchospasmu.

Kationtové proteiny uvolněné ze specifických neutrofilních granulí mají vysokou baktericidní aktivitu. Vzhledem k elektrostatické interakci jsou adsorbovány na záporně nabité membráně bakteriální buňky, čímž narušují její strukturu, v důsledku čehož dochází ke smrti bakteriální buňky. Je však třeba si uvědomit, že kationtové proteiny kromě své ochranné funkce mají schopnost poškodit vlastní endotelové buňky, což vede k významnému zvýšení vaskulární permeability.

Lysosomální enzymy poskytují hlavně destrukci (lýzu) fragmentů bakteriálních buněk, stejně jako poškozené a mrtvé buňky samotného plicního tkáně. Hlavním zdrojem lysozomálních proteáz (elastáza, katepsin G a kolagenázy) jsou neutrofily, monocyty a makrofágy. Ve středu zánětu způsobují proteázy řadu účinků: poškozují bazální membránu cév, zvyšují vaskulární propustnost a zničí fragmenty buněk.

V některých případech k poškození proteázy pojivové tkáně matrix cévního endotelu vede k endotelovým buňkám vyjádřené fragmentaci, což vede k možnému rozvoji krvácení a trombózy. Navíc lysozomální enzymy aktivují systém komplementu, kalikrein-kininový systém, koagulační systém a fibrinolýzu a také uvolňují cytokiny z buněk, které podporují zánět.

Aktivní metabolity kyslíku

Zvýšení intenzity všech metabolických procesů v zánětu, „respiratory burst“ fagocyty během jejich stimulace, aktivace metabolismu kyseliny arachidonové a jiných enzymatických procesů buňky jsou doprovázeny nadměrné tvorbě volných kyslíkových radikálů:

• superoxidový anion (O ');
• hydroxidový zbytek (HO ');
• singletový kyslík (O'3); .
• peroxid vodíku (H 2 O 2) atd.

Na základě skutečnosti, že vnější atomové nebo molekulární oběžná dráha aktivních metabolitů kyslíku mají jednu nebo více nepárové elektrony, které mají vysokou reaktivitu reakcí s jinými molekulami, což způsobuje tzv volných radikálů (nebo peroxidu) oxidaci biomolekul. Zvláště důležitá je oxidace volných radikálů lipidů, například fosfolipidů, které jsou součástí buněčných membrán. Výsledkem oxidace volných radikálů je rychlá destrukce nenasycených lipidů, narušení struktury a funkce buněčné membrány a nakonec smrt buněk.

Je zřejmé, že vysoký destruktivní potenciál volných radikálových metabolitů kyslíku se projevuje jak ve vztahu k bakteriálním buňkám, tak ve vztahu k vlastním buňkám plicního tkáně a fagocytů. Druhá okolnost naznačuje účinek oxidace volných radikálů v zánětlivém procesu.

Mělo by se také pamatovat na to, že intenzita oxidace volných radikálů lipidů, sacharidů a proteinů je normálně regulována antioxidačním obranným systémem, který inhibuje tvorbu volných radikálů nebo inaktivuje peroxidační produkty. Mezi nejvýznamnější antioxidanty patří: superoxid dismutáza; glutathion peroxidáza; tokoferoly (vitamín E); kyselina askorbová (vitamin C).

Snížená antioxidační ochranu, např. U pacientů, kteří zneužívají tabák, nebo s nedostatečným příjmem tokoferolu, kyseliny askorbové a selenu podporuje další progressirovapiyu a prodloužené trvání zánětu.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Poruchy mikrocirkulace s exsudací a emigrací leukocytů

Různá cévní poruchy, která se objevují v zánětlivém zaměření následkem působení infekčního agens, jsou rozhodující pro nástup zánětlivé hyperemie, otoky a exsudace a velmi určují klinický obraz onemocnění. Cévní zánětlivé reakce zahrnují:

1. Krátkodobý vazospasmus, který se objevuje reflexně okamžitě po škodlivém účinku na plicní tkáň patogenu.
2. Arteriální hyperemie spojená s účinkem četných mediátorů zánětu na tón arteriolů a způsobující dva charakteristické známky zánětu: zarudnutí a lokální zvýšení teploty tkáně.
3. Venózní hyperemie, která doprovází celý průběh zánětlivého procesu a určuje hlavní patologické poruchy mikrocirkulace v zánětlivém centru.

Neúplné nebo pravda zánětlivé hyperemie vyznačují významným zvýšením přívodu krve do zanícené plicní části, a současně vyjádřena mikrocirkulace poruchy vlivem zvýšené viskozitě krve a erytrocytů agregaci krevních destiček, sklonu k trombóze, a dokonce i zpomalují toku krve stáze krve v mikrocévách určité důsledky. Výsledkem je otok endotelu cév a zvýšení její přilnavosti. To vytváří podmínky pro adhezi neutrofilů, monocytů a dalších buněčných složek k endotelu. Etsdoteliotsity bobtnat a zaoblený, s velkým nárůstem mezhendotelialnyh štěrbinami, kterými masivní migrace a exsudace leukocytů do zanícené tkáně.

Výpotek je pocení tekuté části obsahujících proteiny (exsudát) přes cévní stěnu do zapálené tkáně. Tři hlavní mechanismy způsobují proces exsudace.

1. Zvýšení propustnosti cévní stěny (zejména žil a kapilár), způsobené především působením samotného patogenu, četnými mediátory zánětu a poruchami mikrocirkulace
2. Zvýšení tlaku filtrační krve v cévách nacházejících se v centru zánětu, což je přímý důsledek zánětlivé hyperémie.
3. Zvýšení osmotického a onkotického tlaku v zánětlivém tkáni, jehož příčinou je destrukce buněčných elementů zanícené tkáně a destrukce vysokomolekulárních složek, které opouštějí buňku. To zvyšuje tok vody do zaměření zánětu a zvyšuje otoky tkáně.

Všechny tři mechanismy poskytují výstup z kapalné části krve z nádoby a její zadržení v zánětlivém zaměření. Exudace se uskutečňuje nejen rozšířením interrendoteliálních mezer, ale také samotnými endoteliocyty. Ten druhý zachycuje mikrobubliny plazmy a přenáší je směrem k bazální membráně a pak je hodí do tkáně.

Je třeba vzít na vědomí, že zánětlivý exsudát se v kompozici významně liší od nezápalového protizánětlivého původu. To je zapříčiněno především skutečností, že při zánětu je narušení vaskulární permeability způsobeno působením četných leukocytových faktorů, které poškozují cévní stěnu. Při zánětlivém otoku (například s hemodynamickým nebo toxickým plicním edémem) mají leukocytové faktory prakticky žádný účinek na cévní stěnu a poškození vaskulární permeability je méně výrazné.

Významné narušení vaskulární permeability při zánětu vysvětluje skutečnost, že exsudát se liší především vysokým obsahem bílkovin (> 30 g / l). A s malým stupněm zhoršení propustnosti v exsudátu převažují albuminy a s významnějším poškozením cévní stěny - globulinů a dokonce fibrinogenu.

Druhým rozdílem mezi exsudátem a transudatem je buněčné složení patologického výpotku. Exudát je charakterizován významným obsahem leukocytů, zejména neutrofilů, monocytů, makrofágů a s prodlouženým zánětem T lymfocytů. U transudátu není vysoký obsah buněčných prvků charakteristický.

V závislosti na proteinu a buněčné kompozici se rozlišuje několik typů exsudátu:

1. serózní;
2. fibrinózní;
3. purulentní;
4. hnilobný;
5. hemorrhagic;
6. smíšené.

Pro serózní exsudátu charakteristické mírné zvýšení (30-50 g / l), zejména částic bílkoviny (albumin), malé zvýšení měrné hmotnosti kapaliny (až 1,015-1,020) a poměrně malým obsahem buněčných elementů (polymorfonukleárních leukocytů).

Fibrinózní exsudát signalizuje významné narušení vaskulární permeability v ohnisku zánětu. Je charakterizován velmi vysokým obsahem fibrinogenu, který je snadno přeměněn na fibrin v kontaktu s poškozenými tkáněmi. V tomto případě vlákna fibrinu dávají exsudát zvláštní vzhled, připomínající vilový film, umístěný povrchně na sliznici dýchacího traktu nebo alveolárních stěn. Fibrinový film se snadno oddělí bez narušení sliznice alveolocytů. Fibrinózní exsudát je charakteristickým znakem tzv. Krupavého zánětu (včetně krupavé pneumonie).

Hnisavý exsudát je charakterizován velmi vysokým obsahem bílkovin a polymorfonukleárními leukocyty. Je charakteristická hnisavých plicních onemocnění (absces, bronchiektázie atd.) A častěji doprovází záněty způsobené streptokoky. Pokud do této bakteriální mikroflóry připojí patogenní anaerobní látky, exsudát se rozmačká - má špinavě zelenou barvu a velmi nepříjemný ostrý zápach.

Hemorrhagický exsudát má vysoký obsah červených krvinek, který dává exsudátu růžovou nebo červenou barvu. Vzhled červených krvinek v exsudátu signalizuje značné poškození cévní stěny a zhoršenou propustnost.

Pokud je akutní zánět způsoben pyogenními mikroby, v exsudátu převažují neutrofily. Při chronickém zánětlivém procesu exsudát obsahuje převážně monocyty a lymfocyty a zde jsou přítomny neutrofily v malých množstvích.

Centrální událostí patogeneze zánětu je uvolňování leukocytů do zaměření zánětu. Tento proces je iniciován různými chemotaktických látek zbaví mikroorganismy fagocyty a poškozených buněk plicní tkáně sám: bakteriální peptidy, některé komplementu fragmenty, metabolity kyseliny arachidonové, cytokiny, produkty rozkladu a dalších granulocyty.

V důsledku interakce chemotaktických činidel s receptory fagocytů dochází k aktivaci těchto receptorů a všechny metabolické procesy jsou ve fagocytech zesíleny. Přichází takzvaná "respirační exploze", která se vyznačuje vzácným nárůstem spotřeby kyslíku a tvorbou aktivních metabolitů.

To pomáhá zvýšit přilnavost leukocytů a přilepit je k endotelu - vyvine se fenomén okrajového postavení leukocytů. Leukocyty uvolňují pseudopodie, které pronikají do interrendoteliálních trhlin. Při vstupu do prostoru mezi endotelovou vrstvou a bazální membránou vylučují leukocyty lysozomální proteinázy, které rozpouštějí bazální membránu. Výsledkem je, že leukocyty vstoupí do zaměření zánětu a "améba" se přesune do svého středu.

Během prvních 4-6 hodin po nástupu zánětu v zánětlivém ložisku cévních neutrofilů pronikat 16-24 hodin - monocyty, které jsou transformovány jsou makrofágy, lymfocyty, a teprve potom.

[30], [31], [32]

Proliferace

Zápalovou proliferací se rozumí reprodukce specifických buněčných tkáňových elementů ztracených v důsledku zánětu. Proliferační procesy začíná převládat v pozdějších fázích zánětu, je dosaženo v krbu, kdy dostatečný stupeň „čištění“ tkáně z patogenu pneumonie mikroorganismů, a z potravin a mrtvé leukocytů změny plicní tkáně samotné. Problém „čištění“ zánětlivého ložiska pracovat neutrofily, monocyty a alveolárních makrofágů pomocí zveřejněných lysosomálních enzymů (proteinázy), a cytokin.

Proliferace plicního tkáně nastává v důsledku mezenchymálních elementů stromy a prvků plicního parenchymu. Důležitou úlohu v tomto procesu hrají fibroblasty syntetizující kolagen a elastin, stejně jako sekreci hlavní intercelulární látky - glykosaminoglykany. Navíc, pod vlivem makrofágů v zaměření zánětu, dochází k proliferaci endoteliálních a hladkých svalových buněk a vzniku mikrovasel.

Pokud je tkáň vážně poškozena, její vady jsou nahrazeny proliferujícími pojivovými tkáněmi. Tento proces je základem vzniku pismosklerózy jako jednoho z možných důsledků pneumonie.