Amyloidóza a poškození ledvin: léčba

Podle moderních myšlenek je léčbou amyloidózy snížení počtu progenitorových proteinů (nebo, je-li to možné, jejich odstranění) za účelem zpomalení nebo zastavení progrese amyloidózy. Prognóza v přirozeném průběhu amyloidózy odůvodňuje použití některých agresivních léčebných režimů nebo jiných drastických opatření (vysoká dávka chemoterapie následované autologní transplantace kmenových buněk u pacientů s AL-amyloidózy). Klinické zlepšení, které lze dosáhnout při těchto typech léčby, je stabilizovat nebo obnovit funkci vitálních orgánů a zabránit další generalizaci procesu, což zvyšuje očekávanou délku života pacientů. Morfologickým kritériem pro účinnost léčby je snížení amyloidových usazenin v tkáních, které lze nyní odhadnout použitím scintigrafie radioizotopů se sérovou beta komponentou. Také hlavní terapeutické režimy, léčení amyloidózy by měla zahrnovat symptomatické terapie, zaměřené na snížení závažnosti městnavého oběhového selhání, arytmie, edematózní korekce syndrom hypotenze nebo hypertenze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Léčba amyloidózy typu AA

Cílem léčby sekundární amyloidózy - potlačení produkce prekurzorového proteinu DSP, které dosahují léčení chronického zánětu, včetně chirurgicky (sekvestrektomie osteomyelitidy, snadné odstranění podílu s bronchiektázie), nádory, tuberkulóza. Zvláštní důležitost je v současné době věnována léčbě revmatoidní artritidy vzhledem k její vedoucí pozici mezi příčinami sekundární amyloidózy. Když je základní léčba revmatoidní artritidy s cytotoxickými léky: methotrexát, cyklofosfamid, chlorambucil, - jmenován na dlouhou dobu (více než 12 měsíců), amyloidóza se vyskytuje méně často. U pacientů s již vyvinutou amyloidózou léčba cytostatiky ve většině případů umožňuje snížit klinické projevy amyloidní nefropatie. V důsledku léčby amyloidózou je zaznamenáno snížení proteinurie, snížení nefrotického syndromu a stabilizace funkce ledvin. Někteří pacienti dokáží zabránit vzniku chronického selhání ledvin nebo zpomalit progresi, což významně zlepšuje prognózu. Kontrola účinnosti léčby amyloidózou s cytostatiky je normalizace koncentrace C-reaktivního proteinu v krvi. Slibnou metodou léčby, která může nahradit tradiční cytotoxické léky, je použití inhibitorů TNF-a.

Jako prostředek volby pro léčbu amyloidózy AA s periodickým onemocněním je kolchicin. S jeho stálým příjmem můžete zcela zastavit recidivu záchvatů u většiny pacientů a zajistit prevenci vývoje amyloidózy. Když razvivshemsya amyloidóza dlouho (případně životnost) přijímající kolchicin dávek výsledky 1,8-2 mg / den v remisi, vyjádřené v nefrotického syndromu odstranění, snížení nebo vymizení proteinurie u pacientů s normální funkcí ledvin. V přítomnosti chronické ledvinové nedostatečnosti počáteční snížení dávky kolchicinu v závislosti na rychlosti glomerulární filtrace, i když v případě, že snížení koncentrace kreatininu v krvi se může zvýšit na standardní dávky. Colchicin rovněž zabraňuje opakování amyloidózy u transplantovaných ledvin. Pacienti tuto lék dobře tolerují. U dyspepsie (nejčastějšího nežádoucího účinku kolchicinu) není třeba zrušit nápravu: obvykle zmizí samostatně nebo při určení enzymových přípravků. Celoživotní příjem kolchiciny je bezpečný. Antiamiloidny kolchicin účinek založen na jeho schopnosti inhibovat experimentálně protein akutní fáze syntézy prekurzoru SAA, blokují tvorbu amiloiduskoryayuschego faktor, který inhibuje tvorbu amyloidních fibril. V případě, že účinnost kolchicinu v amyloidózy v pravidelném onemocnění není pochyb o tom, existuje jen málo práce, ukazující její úspěšné použití u pacientů se sekundární amyloidózy. Předpoklad, že lék může být účinně použit pro léčbu amyloidózy typu AA obecně, nebyl dosud prokázán. Kromě kolchicinu se při AA-amyloidóze používá dimethylsulfoxid, který způsobuje resorpci amyloidních depozit. Jeho použití ve vysokých dávkách (nejméně 10 g / den), které jsou nezbytné pro úspěšnou léčbu, je však omezené kvůli extrémně nepříjemnému zápachu, který pochází od pacientů, když je užíván. Moderní lék zaměřený na resorpci amyloidu je fibrillex; jeho použití je odůvodněno jako doplněk k hlavní terapii předispozicí nebo léčby kolchicinem.

Léčba AL-typu amyloidózy

Když AL typu amyloidóza, stejně jako u mnohočetného myelomu je cílem léčby - inhibice proliferace nebo úplnou eradikaci klonu plazmatických buněk, aby se snížila produkce imunoglobulinu lehkých řetězců. Toto je dosaženo jmenováním melphalanu v kombinaci s prednizolonem. Léčba trvá 12 až 24 měsíců s 4-7 denními kursy v intervalu 4 až 6 týdnů. Melfalan dávka 0.15-0.25 mg / kg tělesné hmotnosti za den, prednisolon - 0,8 mg / kg tělesné hmotnosti za den. U pacientů s chronickým selháním ledvin (GFR méně než 40 ml / min) je dávka melfalanu snížena o 50%. Pokud je po 3 měsících léčby známky progrese amyloidózy, měla by být léčba přerušena. Zdánlivá indikace účinnosti léčby po 12 až 24 měsíců se považuje snížení proteinurie o 50%, aniž by funkce ledvin, normalizaci zvýšené před léčbou, koncentrace kreatininu v krvi, vymizení příznaků oběhové nedostatečnosti, jakož i pokles o 50% monoklonálního imunoglobulinu v krvi a moči. Nicméně léčba dlouhodobá (minimálně 12 měsíců) se může provádět není u všech pacientů, protože průběh nemoci může outpace pozitivní účinek melfalanu: myelotoxickými že má vlastnosti, které mohou vést k leukémie nebo myelodysplasie. Amyloidóza léčba melfalanem a prednisonem tato úprava zabraňuje myelotoxicitu melfalan: pozitivní efekt se dosahuje u 18% pacientů, přičemž nejlepších výsledků, uvedených v národním shromáždění, aniž by poruchou funkce ledvin, a oběhového selhání. Průměrná délka života pacientů, kteří vyvinuli pozitivní odpověď na léčbu, je v průměru 89 měsíců.

V poslední době se u AL-amyloidózy (a to nejen v rámci mnohočetného myelomu, ale i v primární amyloidóza) se stále častěji přijímají agresivnější chemoterapie schéma s zahrnutí vinkristin, doxorubicin, cyklofosfamid, melfalan, dexamethason v různých kombinacích. Nedávné studie naznačují větší účinnost chemoterapie s vysokými dávkami. Takže RL Comenzo a kol. V roce 1996, publikoval výsledky předběžné léčby 5 pacientů s AL-amyloidózy intravenózní infúze melfalan 200 mg / m ² tělesného povrchu, s následným podáním autologních kmenových buněk (CD34 ⁺ ) krve. Autologní kmenové buňky jsou získány leukaferézy krve pacienta po jejich předběžné uvolnění z kostní dřeně pod vlivem zadaného vnější faktor stimulující kolonie granulocytů. Nicméně, těžké agranulocytóza a další komplikace této léčby významně omezit použití ultra-vysoké dávky melfalan terapie, zejména u pacientů s oběhové nedostatečnosti. Nízká míra přežití u pacientů s AL-amyloidózou neumožňuje jednoznačně vyhodnotit účinnost těchto režimů. Použití kolchicinu pro léčbu AL-typu amyloidózy se ukázalo jako neúčinné.

Léčba dialýzy amyloidózy

Cílem léčby - snížení množství prekurzorového proteinu zvýšením clearance beta ₂ mikroglobulinu v moderní metody čištění krve: hemodialýzu vysoce propustných na syntetické membrány, což umožňuje lepší vstřebávání p \, - mikroglobulin, hemofiltraci, imunoadsorpci. V těchto metodách může snížit koncentraci prekurzorového proteinu přibližně o 33%, což umožňuje zpozdit nebo potlačení růstu dialyzační amyloidózy. Jedinou skutečnou účinnou metodou léčby však zůstává transplantace ledvin. Po tom, že obsah beta ₂ mikroglobulinu je snížena na normální hodnoty, který je doprovázen rychlým vymizením klinických příznaků amyloidózy, ačkoli ukládání amyloidu v kostech jsou uloženy po mnoho let. Redukce symptomů, zřejmě souvisí s protizánětlivým účinkem imunosupresivní terapie po transplantaci a v menší míře, s ukončením hemodialýzou.

Léčba dědičné amyloidní neuropatie

Volbou léčby amyloidózy typu ATTR je transplantace jater, ve které je možné odstranit zdroj syntézy amyloidogenního prekurzoru. Po této operaci, pokud neexistují žádné známky daleko zmizelé neuropatie, může být pacient považován za téměř vyléčenou.

Renální náhrada

Jako chronickým selháním ledvin - jednou z hlavních příčin úmrtí u pacientů se systémovou amyloidózou, hemodialýze nebo kontinuální ambulantní peritoneální dialýzu může zlepšit prognózu těchto pacientů. Přežití pacientů s amyloidózou při hemodialýze, bez ohledu na jeho typ, je srovnatelná s přežitím pacientů s jinými systémovými onemocnění a diabetes. Současně hlásí 60% pacientů s AA- a AL-typem onemocnění dobrou a uspokojivou rehabilitaci. Porážka srdce a cév je hlavní příčinou úmrtí pacientů s amyloidózou během hemodialýzy. Kontinuální ambulantní PD má některé výhody oproti hemodialýzou, protože neexistuje žádná potřeba pro trvalé cévy, není hypotenze při dialýze a pacientů s AL amyloidózy typu během případného odstranění imunoglobulinů lehkého řetězce řízení. Transplantace ledvin je stejně účinná u obou typů systémové amyloidózy. Pětiletá míra přežití pacientů a štěpu je 65 a 62% a je srovnatelná s u ostatních skupin pacientů s chronickým selháním ledvin.

Transplantace ledvin byla prokázána pacientům s pomalou progresí amyloidózy bez srdečních a gastrointestinálních lézí. Amyloidóza u transplantovaných ledvin se podle různých údajů vyskytuje u asi 30% pacientů, ale způsobuje ztrátu štěpu pouze u 2-3% pacientů.