Cholestáza: léčba

Léčba léčby cholestázy

[1], [2], [3], [4], [5]

Léčba pruritu

Odvodnění žlučových cest. Svědění u pacientů s biliární obstrukcí výrazně zmizí nebo klesá 24-48 hodin po vnější nebo vnitřní drenáži žlučových cest.

Cholestyramin. Když se tato iontoměničová pryskyřice používá u pacientů s částečnou biliární obstrukcí, svrbení zmizí po 4-5 dnech. Předpokládá se, že cholestyramin snižuje svědění, vázání žlučových solí ve střevním lumen a jejich odstranění ze stolice, ale mechanismus účinku je pouze odhad, protože příčinou svědění v cholestázou zůstává nejasný. Při užívání cholestyraminu v dávce 4 g (1 sáček) před a po snídani se výskyt léku v duodenu shoduje s kontrakcemi žlučníku. V případě potřeby je možné další zvýšení dávky (4 g před večeří a večeří). Udržovací dávka je obvykle 12 g / den. Lék může způsobit nevolnost a averzi. Použití drogy je zvláště účinné při potírání svrbení u pacientů s primární biliární cirhózou, primární sklerotizující cholangitidou, atrezie a striktury žlučovodu. Sníží se hladina žlučových kyselin a cholesterolu v séru, pokles nebo vymizení xanthy.

Cholestyramin zvyšuje obsah tuku ve stolici dokonce u zdravých lidí. Je nezbytné použít léčivo v minimálních účinných dávkách. Možný výskyt hypoprothrombinémie v důsledku zhoršení absorpce vitaminu K, což je známka jeho intramuskulární injekce.

Cholestyramin může válet vápník, jiné vitamíny rozpustné v tucích a léky užívané v enterohepatické cirkulaci, zejména digitoxin. Cholestyramin a další léky je třeba užívat samostatně.

Ursodeoxycholová kyselina (13-15 mg / kg denně) může snížit svědění u pacientů s primární biliární cirhózou způsobenou choleretickým účinkem nebo snížením tvorby toxických žlučových kyselin. Použití kyseliny ursodeoxycholové je doprovázeno zlepšením biochemických indexů u cholestázy vyvolané léky, avšak antipruritický účinek léčiva na různé cholestatické stavy nebyl prokázán.

Léčba pruritu

Tradiční	Cholestyramin
Nepřetržitý efekt	Antihistaminika; kyselina ursodeoxycholová; fenobarbital
Potřebuje opatrnost	Rifampicin
Efektivita se studuje	Naloxon, nalmefen; ondansetron;

S-adenosylmethionin; propofol

Antihistaminika se používá pouze kvůli jejich sedativnímu účinku.

Fenobarbital může snížit svědění u pacientů, kteří jsou rezistentní vůči jiným druhům léčby.

Antagonista naloxonu opiátů , podle randomizované kontrolované studie, snižoval svědění intravenózním podáním, avšak lék není vhodný pro dlouhodobé užívání. Povzbuzující výsledky byly dosaženy s perorálním antagonistou nalmefenových opiátů. Výsledky dalších kontrolovaných studií se očekávají; v současné době nejsou k dispozici žádné komerční formy léčiva.

Antagonista receptoru 5-hydroxytryptaminu, ondansetron typu 3 , vedl k redukci pruritu v randomizované studii. Nežádoucí účinky zahrnují zácpu a změny funkčních vzorků jater. Další studie tohoto léku jsou potřebné.

Hypnotikum pro intravenózní podání propofolu snížilo svědění u 80% pacientů. Účinek byl studován pouze s krátkou aplikací.

S-adenosyl-L-methionin, který zlepšuje tekutost membrán a poskytuje antioxidant a mnoho dalších účinků, se používá k léčbě cholestázy. Výsledky léčby jsou v rozporu s tím, že užívání drogy v současné době nepřekračuje experimentální studie.

Rifampicin (300-450 mg / den) snižuje svědění po dobu 5-7 dní, což může být způsobeno indukcí enzymů nebo inhibicí zachycování žlučových kyselin. Možné vedlejší účinky zahrnují tvorbu kamení žlučníku, snížení hladiny 25-OH-cholekalciferolu, vliv na metabolismus léčiv a vznik antibiotické rezistentní mikroflóry. Bezpečnost dlouhodobého užívání rifampicinu dosud nebyla prokázána, proto je při léčbě tímto léčivem nutná pečlivá léčba pacientů a pozorování.

Steroidy. Glukokortikoidy snižují svědění, což však výrazně zhoršuje stav kostní tkáně, zejména u žen po menopauze.

Methyltestosteron v dávce 25 mg / den sublinguálně snižuje svědění po dobu 7 dnů a používá se u mužů. Anabolické steroidy, jako je například stanazolol (5 mg / den), mají nižší účinnost virilizace při stejné účinnosti. Tyto léky zvyšují žloutenku a mohou způsobit intrahepatální cholestázu u zdravých lidí. Neovlivňují jaterní funkci, ale mají být užívány pouze při refrakterním svědění pokožky av minimálních účinných dávkách.

Plazmaferéza se používá pro refrakterní svědění kombinované s hypercholesterolemií a xantomatózní neuropatií. Postup má dočasný účinek, je nákladný a časově náročný.

Fototerapie. UV záření po dobu 9-12 min denně může snížit svědění a pigmentaci.

Transplantace jater může být jedinou léčbou u některých pacientů se svědivým světlem.

Billiardová dekomprese

Indikace pro chirurgickou nebo konzervativní léčbu jsou určeny příčinou obstrukce a stavu pacienta. Při choledocholitize se uchýlí k endoskopické papilosfetonektomii a odstranění kamene. Při obstrukci žlučových cest s maligním nádorem jsou operační pacienti považováni za resektivní. Není-li chirurgická léčba možná a nádor je odstraněn, žlučovody jsou odčerpány endoprotézou, která je instalována endoskopickou nebo, pokud není úspěšná, perkutánní cestou. Alternativou je zavedení biolodigestivních anastomóz. Výběr způsobu léčby závisí na stavu a technických schopnostech pacienta.

Příprava pacienta pro některý z těchto typů léčby je důležitá z hlediska prevence komplikací, včetně selhání ledvin, pozorovaných u 5-10% pacientů a sepse. Poruchy srážení krve korigovat parenterální podávání vitaminu K. Pro prevenci dehydratace a hypotenze, což může vést k akutní tubulární nekrózy, vstřikuje kapalina (obvykle 0,9% roztok chloridu sodného) a sledovat hladinu vody. Mannitol se používá k udržení funkce ledvin , ale před použitím by neměl být pacient dehydratován. Výsledky nedávných studií vyvolávají pochybnosti o účinnosti mannitolu. Abnormální funkce ledvin po operaci může být částečně způsobena cirkulací endotoxinu, který se intenzivně vstřebává ze střeva. Pro snížení absorpce endotoxinu je předepsána kyselina deoxycholová nebo laktulosa, což zřejmě zabraňuje poškození ledvin v pooperačním období. Tyto léky jsou neúčinné v případech, kdy došlo k selhání ledvin před operací.

Chcete-li snížit riziko septických komplikací po chirurgických zákrocích a lékařských diagnostických manipulacích, předepište antibiotika. Délka léčby po manipulaci závisí na tom, jak byly zaznamenány příznaky septických komplikací a jak úspěšná byla biliární dekomprese.

Důležité faktory určující vysokou frekvenci pooperačních komplikací a mortality jsou základní hematokrit 30% nebo nižší, je hladina bilirubinu větší než 200 mikromolů / l (12 mg%) a obstrukci rakoviny žlučových cest. Snížení vyjádřené žloutenku před operací možné perkutánní vnější drenáž žlučových endoskopickém nebo kloubu, ale účinnost těchto ošetření byla potvrzena v randomizované kontrolované studii.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Dieta s cholestázou

Zvláštním problémem je nedostatek žlučových solí v lumen střev. Doporučené diety zahrnují dostatečný příjem bílkovin a udržení potřebného příjmu potravy. V přítomnosti stearrhey je příjem neutrálních tuků, které jsou špatně tolerovány, nedostatečně absorbován a narušena absorpce vápníku, omezena na 40 g / den. Dalším zdrojem tuků mohou být triglyceridy s průměrnou délkou řetězce (TCS) ve formě emulze (například milkshake). TCS se štěpí a vstřebává jako volné mastné kyseliny dokonce i v nepřítomnosti žlučových kyselin v lumenu střeva. Významné množství TCS je obsaženo v přípravě "Scientific Hospital Supplies Ltd, Velká Británie" a kokosový olej na smažení a saláty. Dodatečný doplněk vápníku je také nutný.

[13], [14], [15], [16]

Léčba chronické cholestázy

• Dietní tuky (v přítomnosti steatotermie)
• Omezení neutrálních tuků (40 g / den)
• Dodatečné přijetí TSTS (do 40 g / den)
• Vitamíny rozpustné v tucích *
  • Uvnitř: K (10 mg / den), A (25 000 IU / den), D (400-4000 IU / den).
  • intramuskulárně: K (10 mg jednou měsíčně), A (100 000 IU třikrát za měsíc), D (100 000 IU jednou měsíčně).
• Vápník: odstředěné mléko, vápník uvnitř.

Počáteční dávka a cesta podání závisí na závažnosti hypovitaminózy, závažnosti cholestázy, přítomnosti stížností; udržovací dávky - o účinnosti léčby.

Při akutní cholestázi může zvýšit protrombinový čas indikovat přítomnost hypovitaminózy K. Doporučuje se parenterální podávání vitaminu K v dávce 10 mg / den po dobu 2-3 dnů; Protrombinový čas obvykle normalizuje po 1-2 dnech.

V chronické cholestázové kontrole protrombinového času, stejně jako hladiny vitamínů A a D v séru. Pokud je to nutné, substituční terapie s vitamíny A, D a K by měla být provedena orálně nebo parenterálně, v závislosti na závažnosti hypovitaminózy, přítomnosti žloutenka a steatotermie a účinnosti léčby. Není-li možné určit hladinu vitamínů v séru, substituční terapie se provádí empiricky, zvláště pokud existuje žloutenka. Snadná tvorba modřin zahrnuje nedostatek protrombinu a vitaminu K.

Porucha vidění za soumraku je lépe přístupná korekci s perorálním příjmem vitaminu A než při intramuskulárním podání. Vitamín E není absorbován, v tomto ohledu děti s chronickou cholestázou potřebují parenterální injekci acetátu tokoferolu v dávce 10 mg / den. V jiných případech je perorální podávání v dávce 200 mg / den možné.

Léčba kostních lézí při cholestázi

Osteopenie s cholestatickými onemocněními se projevuje především osteoporózou. Porucha absorpce vitaminu D s rozvojem osteomalacie je méně typická. Je nutné kontrolovat hladinu 25-hydroxyvitaminu D v séru a denzitometrii, která určuje závažnost osteopenie.

Když je diagnostikována hypovitaminóza, D je předepsána náhradní léčba v dávce 50 000 IU vitaminu D perorálně 3 krát týdně nebo 100 000 IU intramuskulárně jednou měsíčně. Pokud není hladina perorálního vitaminu D v séru normalizována, je nutné zvýšit dávku nebo parenterálně podávat vitamín. Při přítomnosti žloutenka nebo prodlouženého průběhu cholestázy bez žloutenky je doporučován preventivní příjem vitaminu D; pokud není možné určit koncentraci vitaminu v séru, je preventivní léčba předepisována empiricky. V podmínkách, kdy hladina vitaminu D v séru není kontrolována, je parenterální cesta podání vhodnější než perorální podání.

Při léčbě osteomalacie se symptomatickou léčbu volby je orální nebo parenterální podání 1,25-dihydroxyvitamin D ₃ - extrémně biologicky aktivní metabolit vitamínu D, který má krátký poločas. Jako alternativa _{se používá} la-vitamin D3 , ale jeho metabolická aktivita se projevuje až po 25-hydroxylaci v játrech.

Problém prevence osteoporózy u chronické cholestázy byl studován v malém počtu studií. Dieta by měla být vyvážena přidáním vápníku. Denní dávka vápníku by měla být nejméně 1,5 g ve formě rozpustného vápníku nebo glukonátu vápenatého. Pacientům se doporučuje, aby užívali odstředěné mléko, dávkování na slunci nebo UV záření. Je nutné zvýšit tělesnou aktivitu, a to i při těžké osteopenii (v těchto případech mírné zatížení, komplexy speciálních cvičení).

Měli byste se vyvarovat užívání kortikosteroidů, které zhoršují průběh osteoporózy. U postmenopauzálních žen se doporučuje substituční terapie estrogenem. V malé skupině pacientů s primární biliární cirhózou nebyl v porovnání s léčbou estrogeny pozorován nárůst cholestázy a pozorovala se tendence ke snížení kostní ztráty.

Výhody užívání bisfosfonátů a kalcitoninu při kostních lézích u pacientů s cholestázou nebyly prokázány. U pacientů s primární biliární cirhózy v malé studie ukázaly zvýšení hustoty kosti v léčbě fluoridu, ale větší pokusy snížit byly pozorovány četnost zlomenin u postmenopauzální osteoporózy, a účinnost těchto léčiv zůstává kontroverzní.

Pro silnou bolest v kostech je intravenózní podávání vápníku (15 mg / kg denně ve formě glukonátu vápenatého v 500 ml 5% roztoku glukózy po dobu 4 hodin) účinné asi 7 dní denně. V případě potřeby opakujte léčbu.

Po transplantaci jater se zhoršuje poškození kostní tkáně, proto je nutné pokračovat v léčbě vápníkem a vitaminem D.

V současné době neexistuje žádná specifická léčba bolesti způsobené periostatickou reakcí. Obvykle se používají analgetika. Při artropatii může být fyzioterapie účinná.