Chronická pankreatitida - léčba

Cíle léčby chronické pankreatitidy:

• Snížení klinických projevů onemocnění (syndrom bolesti, syndrom exokrinní nedostatečnosti atd.).
• Prevence komplikací.
• Prevence opakování.

Během exacerbace chronické pankreatitidy jsou hlavní léčebné opatření zaměřeny na zmírnění závažnosti zánětlivého procesu a inaktivace pankreatických enzymů. V období remise se léčba redukuje hlavně na symptomatickou a substituční terapii.

Během exacerbace chronické pankreatitidy vyjádřený zacházení jako v akutní zánět slinivky břišní, musí být provedeno v nemocnici (na jednotce intenzivní terapie nebo chirurgických odděleních gastroenterologii). Proto se při prvním náznaku dostatečně zřetelné zhoršování nemoci pacient by měl být vždy hospitalizována jako předpovědět průběh onemocnění u pobytu pacienta doma bez stálého lékařského dohledu a včasné nápravě zdravotních opatření, je velmi obtížné, a tak. E. Podle předpovědi má být nepředvídatelné.

Obvykle je předepsána studená oblast epigastrické oblasti a zóny levé hypochondrie (gumová "bublina" s ledem) nebo tzv. Lokální žaludeční hypotermie po dobu několika hodin.

V prvních 2-3 dnů je nutno „funkční zbytek“ pro pankreas. Za tímto účelem, pacienti jmenovat hladu a ponechána, aby se pouze kapalinu v množství od 1 do 1,5 l / den (200-250 ml 5-6 x denně) ve formě borzhom minerální vody, Dzhermuk a kol., Podobného složení, v formě tepla, bez plynu, doušcích, stejně jako slabý čaj, vývar boky (1-2 šálky za den). Často se uchýlit k trvalé chrezzondovoy (lepší použít tenký chreznazalno vloženy sondy) aspirace žaludeční šťávy (zejména v nepřítomnosti účinku v prvních hodinách jinými terapeutickými opatřeními, a za přítomnosti anamnestických údajů o žaludeční hypersekrece v předchozích zkoušek), jako kyseliny chlorovodíkové, žaludeční šťávy, vstupující do dvanácterníku střeva a působí na jeho sliznici prostřednictvím poskytnutí sekretin stimulovat sekreci pankreatu, t. J. Podmínky „funkčnost Oya „slinivka přes abstinenci pacienta z potravy, nejsou splněny. Vzhledem k tomu, že postavení pacienta ležícího na zadní straně žaludeční šťávy se akumuluje především v oblasti těla a spodní části břicha, to je v těchto útvarech, a to by mělo být instalováno otvory sání sondy. Ověření instalace sondy se provádí vyhodnocením zadanou délku sondy nebo radiograficky (žádoucí pro tento účel použít záření nepropustné sondy), stejně jako „úspěch“ aspirace kyselých žaludečního obsahu. Bez ohledu na prováděné aspirace šťáva nebo ne pacientů žaludečních 5-6krát denně podávána antacida (lék Bourget Almagel, antacida pojivo směs mající následující složení: kaolin - 10 g uhličitanu vápenatého, oxidu hořečnatého a subnitrát bismutitý na 0 5 g - přijímání prášku ve formě suspenze v teplé vodě - 50-80 ml - nebo se podává žaludeční sondou, nebo vzhledem k tomu, aby pacient pomalu pití SIPS) nebo jiné léky, které se váží na kyselinu chlorovodíkovou v žaludeční šťávě. V případě, že pacient se udržuje konstantní aspirace žaludečních šťáv, přičemž ji antacida a dalších 20-30 minut dočasně zastavit.

V poslední době se k potlačení sekrece žaludeční pomocí blokátory H2 receptorů vykazujících silnou antisekreční kroky: cimetidin (belomet, gistodil, cimetidinu tsinamet a kol.) A novější léky - ranitidinových (Zantac), a famotidin.

Cimetidin (a jeho analogy) podáván do 200 mg 3x denně a 400 mg v noci tak, že jeho denní dávka je 1 g pro člověka s tělesnou hmotností přibližně 65 až 70 kg. Existují formy těchto léčiv pro intravenózní a intramuskulární podávání, která v průběhu zhoršení pankreatitida preferovaným (např gistodila ampule 2 ml 10% roztoku). Ranitidin je předepsán pro 150 mg dvakrát denně nebo jednou 300 mg v noci, famotidin 20 mg dvakrát denně nebo jednou noc; s akutní pankreatitidou a exacerbací chronické je výhodnější než jejich parenterální podání. Předpokládá se, že slibuje použití somatostatinu při léčbě exacerbací chronické pankreatitidy, je však nutný další výzkum v tomto směru.

Jsou použity následující schémata kombinované léčby pankreatické exokrinní insuficience enzymem, antacidem, anticholinergikou a blokátory H2 receptorů.

• I. Přípravek s enzymem + antacidem.
• II. Příprava enzymu + blokátor H2 receptorů (cimetidin, ranitidin nebo jiné).
• III. Příprava enzymu + antacid + blokátor H2 receptorů.
• IV. Příprava enzymu + blokátor H2-receptorů + anticholinergní léčivo.

Za stejným účelem, jakož i k léčbě pacientů s bolestí často předepisují Anticholinergika (atropin sulfát 0,5-1 ml 0,1% roztoku subkutánně metacin 1-2 ml 0,1% roztoku subkutánně 1 ml platifillin 0 , 2% roztok několikrát denně subkutánně, gastrotsepin nebo pirentsepin - 1 ampulka intramuskulárně nebo intravenózně atd.). Za účelem „odstranění otoků“ pankreatu v akutní fázi nemoci se často doporučuje předepsat diuretika, a přestože poměrně přesvědčivé důkazy o tomto tématu v literatuře (zveřejněno mnoho protichůdných zpráv), tato doporučení jsou stále, dle našeho názoru zaslouží pozornost. P. Banks (1982), známý americký odborník při onemocnění slinivky břišní je edematózní forma pankreatitidy zejména doporučuje diakarb nejen jako diuretikum, ale i při přípravě, kromě snížení sekrece žaludeční.

Odstranění bolesti během exacerbace pankreatitidy dosaženo jmenování opět primárně anticholinergika a myotropic spazmolytika (Nospanum hydrochlorid, papaverin), aby se uvolnit svěrače jaterní a slinivky ampule, snížit tlak v potrubním systému a usnadnil tok pankreatické šťávy a žluči z kanálu do dvanáctníku. Některé gastroenterologů doporučujeme použití nitroglycerinu a jiných nitropreparatov které také uvolňuje svěrače slinivky břišní a jater kapsle. Je třeba poznamenat, že nitroglycerin má poměrně dlouhou dobu a lékaři z „první pomoci“, často úspěšně používá k odstranění útok (alespoň dočasně), žlučové kameny. Bad snižuje tonus svěrače a jaterní pankreatické ampulek aminofylin intramuskulární (1 ml roztoku 24%) nebo intravenózně (10 ml 2,4% roztoku v 10 ml 20% roztoku glukózy), byl podáván.

Pokud je dostatečně silný a přetrvávající bolest navíc zavedeny Analgin (2 ml 50% roztok), nebo Baralginum (5 ml), často je kombinovat s podáváním antihistaminik: dimedrola 2 ml 1% roztoku suprastina 1-2 ml 2% roztoku, 2 ml Tavegilum 0,1% roztok nebo jiné přípravky této skupiny. Antihistaminika, kromě své hlavní činnosti také sedativní, hypnotický světla (zejména difenhydramin) a antiemetikum účinek, který je v tomto případě velmi užitečné. Pouze tehdy, když není tam žádný efekt se uchylují k narkotických analgetik (promedol), ale v žádném případě nesmí podávat morfin, neboť se tím zvyšuje svěrač spasmus jaterní a slinivky ampulek.

Pro účely detoxikace intravenózně injektuje krvácení; se silným, těžkým žaludečním zvracením, hypohydrací, hypovolemií, která zase zhoršuje zásobení pankreatu krví a přispívá k progresi onemocnění. V těchto případech jsou kromě hemodisu také zavedeny roztoky albuminu, plazmy a jiných tekutin nahradících plazmu.

Širokospektrá antibiotika, v poměrně velkých dávkách (1 g ampicilinu 6 krát denně ústy, gentamicin v 0.4-0.8 mg / kg 2-4 krát denně intramuskulárně a kol.), Je široce používán v exacerbace chronické pankreatitidy. Nicméně, podle mnoha gastroenterologie, antibiotická léčba akutní exacerbace chronické pankreatitidy a ve většině případů není zlepšit klinický průběh choroby a jejich přiřazení může spoléhat pouze na prevenci infekce a prevenci nekrotické hmotností tvorby abscesů.

Při destruktivní pankreatitidě se také doporučují cytotoxické látky (5-fluorouracil, cyklofosfamid, atd.), Zejména při podání regionálně do celiakie. U celkové pankreatické nekrózy a hnisavých komplikací je jejich podávání kontraindikováno.

Konečně, poslední řadou léčby pankreatitidy je potlačení aktivity pankreatických enzymů pomocí intravenózně injikovaných anti-enzymů: trasilol, contrikal nebo gordoksa. V současné době mnoho z nich popírá jejich účinnost, i když pravděpodobně v průběhu času, s jasnější definicí indikací pro jejich použití, se ukáží jako užitečné u některých forem onemocnění a jejich raných stadiích. Někteří autoři uvádějí úspěšné použití peritoneální dialýzy ve zvláště těžkých případech s cílem odstranit aktivované pankreatické enzymy a toxické látky z břišní dutiny.

Některé gastroenterologové na exacerbace chronické pankreatitidy úspěšně léčeni heparinem (10 000 IU denně) nebo kyselina aminokapronová (150-200 ml 5% roztoku intravenózně 10-20 rychlosti infúze), nicméně, tato data být dále vyšetřovány. Použití kortikosteroidů doporučených některými gastroenterologists, podle názoru mnoha dalších, je stěží odůvodnit.

Všechny tyto aktivity jsou prováděny v časných ranních hodinách se exacerbací, bez vlivu na lékaře musí hledat vysvětlení pro to, vylučuje možnost komplikací, rozhodne o chirurgickou léčbu onemocnění.

V případě úspěchu terapie a exacerbace příznaků ustoupily žaludeční sonda aspirace může být odstraněn po 1 -1,5-2 dnech, ale antacida ošetření a blokátory H2 receptorů pokračovat. Povoleno jídel právě malých dávkách 5-6 krát (typ dieta 5N zahrnující mukózní zálivky polévky, pyré kaši ve vodě, s malým množstvím proteinu omelety čerstvě připravený sýr, hovězí libové maso SOUFFLE et al.) Denně. Tento nízkokalorickou dietu s ostrým omezením tuků, mechanicky a chemicky jemné. Ve dnech, které následovaly po stravu pomalu a postupně rozšiřovat s ohledem na další dynamiku této nemoci, jsou však zakázány mastné, smažené, pikantní jídla a produkty, které způsobují silnou stimulaci vylučování trávicích šťáv. V následujících dnech snížit dávku podávat léky, z nichž některé zrušit, takže 2-3 týdnů, zatímco indikace pro delší dobu pouze antacida a blokátory H2-receptorů. Ve většině případů je stabilizace pacienta dosaženo 1-1,5-2 týdnů léčby.

Hlavním cílem všech terapeutických opatření v chronické pankreatitidy v remisi je touha, aby se dosáhlo úplného vyléčení onemocnění (což není vždy možné, dlouhé nemoci - 5-10 let a více), aby se zabránilo opakování onemocnění, a pokud nelze vyléčit, odstranění (pro co nejméně možných) jeho příznaků a způsobuje utrpení pacientům.

Nejdůležitější je odstranění etiologického faktoru nemoci. Pokud je alkoholická pankreatitida naléhavým, odůvodněným doporučením přestat pít alkohol, vysvětlit pacientům jejich poškození, v nezbytných případech - léčbě alkoholismu. S takzvanou cholecystopancreatitis konzervativní nebo chirurgickou léčbou cholecystitidy, cholelitiázy.

Mají zásadní význam regulace potravin a soulad s určitou dietu - omezení nebo úplné vyloučení z potravinářských výrobků, které výrazně stimulují funkci slinivky břišní (vyloučení ze stravy živočišných tuků, zejména vepřového, skopového tuku, smažené, kořeněné jídlo, silné masové polévky, vývary, atd .).

Metody patogenetické léčby nejsou v současnosti dobře vyvinuty. K doporučeným účelům podávání kortikosteroidů je nutno zacházet velmi opatrně, obecně je jejich použití opodstatněné v případě nedostatečné funkce nadledvin.

Během období remise chronické pankreatitidy se někteří pacienti cítí docela uspokojivě (někteří pacienti s onemocněním stupně I a někteří pacienti se stadií II); U mnoha pacientů tyto nebo jiné příznaky utrpení přetrvávají (bolest, dyspeptické poruchy, progresivní ztráta hmotnosti atd.). V některých případech jsou zaznamenány pouze subjektivní příznaky onemocnění, v jiných se objevují změny identifikované lékařem nebo ve zvláštních metodách výzkumu (zejména u pacientů s II. Onemocněním a zejména u onemocnění III. Stupně). Ve všech případech je zapotřebí diferencované, individualizované volby léčby.

Tím, tipy jsou pravidelně vyskytují v lékařské literatuře, použity při chronické pankreatitidě, takzvané imunomodulátory (někteří autoři doporučují levamisole taktivin et al.), Zřejmě také třeba brát s velkou opatrností. V první řadě, to není vždy jasné, co „imunologická odkaz“ patogeneze chronické pankreatitidy, ke kterému (a jak), který má být ovlivněn. Za druhé, v těchto případech je stále ještě velmi obtížné realizovat největší možné současné imunologické studie a dynamickou imunologickou kontrolu.

V období remise, i přes relativně dobrém zdravotním stavu u řady pacientů, av některých případech - a to i úplné nebo téměř úplná absence příznaků onemocnění u pacientů s chronickou pankreatitidou je třeba striktně dodržovat jíst režim (5-6 krát denně). Doporučuje se, aby jídla byly přesně "podle plánu" ve stejnou dobu, přičemž přibližně stejné časové intervaly byly mezi každým jídlem. Je nutné důrazně upozornit pacienty na potřebu důkladného žvýkání jídla. Některé relativně tuhé potraviny (tvrdé jablka, tvrdé vařené maso a další.) By mělo být doporučeno, aby se jídlo drcený (kaší nebo kliky přes mlýnek na maso) formě.

Vzhledem k tomu, že v chronické pankreatitidy dochází často endokrinní pankreatické nedostatečnosti (diabetes sekundární), by měla být profylaktické pacienti chronické pankreatitidy podporovány ve stravě omezit (nebo možná eliminovat) „nejobyčejnější“ sacharidy - mono- a disacharidy, zejména cukr.

Při absenci příznaků onemocnění a pohody pacientů není nutná speciální léková terapie.

Když léková terapie chronické pankreatitidy usiluje o dosažení následujících hlavních cílů:

1. úleva od bolesti pankreatu, v některých případech spíše bolestivá;
2. normalizace trávicích procesů v tenkém střevě, poškozená v důsledku nedostatku pankreatických enzymů;
3. normalizace nebo alespoň určité zlepšení absorpčních procesů v tenkém střevě;
4. Platba absorpce porucha střevní intravenózně (po kapkách) podání albuminu, plazma, nebo speciální komplexní léčiv pro parenterální výživu (obsahující esenciální aminokyseliny, monosacharidy, mastné kyseliny, základní ionty a vitamíny);
5. Kompenzace pro přírůstkovou nedostatečnost pankreatu (pokud se vyskytne).

V edematické formě chronické pankreatitidy jsou v komplexu terapeutických opatření zahrnuty diuretika (diabar, furosemid, hypothiazid - v obvyklých dávkách). Průběh léčby - 2-3 týdny.

V případech, kdy pacienti chronická pankreatitida stěžují na bolesti v levém horním kvadrantu (pravděpodobně v důsledku poškození slinivky břišní), by se měla snažit vytvořit v důsledku jejich edém (a tím i zvětšení) slinivky břišní, táhnoucí se jeho kapsle chronický zánět, perineurální solární plexitis nebo blokáda hlavního kanálu kamene. V závislosti na zvoleném a způsobuje příslušné léky. V případě zablokování z hlavních potrubí kalkulu nebo svěrač nárazovému hepatocelulárních slinivky ampulí a předepsat anticholinergní myotropic protikřečové léky (atropin sulfát a směrem dovnitř 0,00025-0,001 g 2-3 krát denně, subkutánní injekcí 1 ml 0,25 0,1 % roztok; metacin dovnitř g 0,002-0.004 2-3 krát za den, nebo gastrotsepin pirenzepin 50 mg 2 x denně 30 minut před jídlem požití nebo parenterální - intravenózní nebo intramuskulární injekcí 5,10 mg 2-krát denně, Nospanum z 0.04-0.08 g 2-3 krát denně, perorálně nebo 2-4 ml 2% roztoku intravenózně, pomalu a jiné přípravky těchto skupin). Při dostatečně silný a přetrvávající bolest způsobenou zánětem nebo perineurální solární plexitis, lze doporučit narkotická analgetika (Analgin intramuskulárně nebo intravenózně ve 1-2 ml 25% nebo 50% roztoku 2-3 krát denně, Baralginum 1 - 2 tablety uvnitř 2- 3 krát denně, nebo v případě zvláště závažné bolesti pomalou intravenózní injekcí 1 injekční lahvička - 5 ml - 2-3 krát denně). V extrémním případě, a mohou být podávány krátkodobé promedol (dovnitř 6,025-0,05 g 2-3 krát denně nebo 1 - 2 ml 1% nebo 2% roztok subkutánně jako 2-3 krát za den). Morfin by neměl být podáván i při velmi silné bolesti, a to především proto, že způsobuje křeče svěrače jater a slinivky břišní ampulí a zhoršuje odliv pankreatické šťávy a žluči, což může přispívat k progresi patologického procesu ve slinivce břišní.

U některých pacientů se těžká bolest podařilo zastavit paranefrickou nebo paravertebrální blokádou novokainu. V některých případech bylo možné odstranit bolestivé bolesti pomocí reflexní terapie (zřejmě kvůli psychoterapeutickému účinku?). Dobrým efektem jsou některé fyzioterapeutické postupy. U více než 4 roky na klinice s chronickou pankreatitidou (forma bolesti) byl úspěšně použit pro tento účel elektrodreging (varianta elektroforéza techniky) kontrikala - 5000 U kontrikala ve 2 ml 50% roztoku Dimexidum. UHF se také používá v athermické dávce a některých dalších fyzioterapeutických metodách.

Při nesnesitelně silné bolesti je v některých případech nutné použít chirurgickou léčbu.

Když Solárium solyargii a mohou být velmi účinné ganglioplegic a spasmolytika (pro gangleron 1-2-3 1 ml> 5% roztoku subkutánně nebo intramuskulárně benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% roztoku subkutánně nebo intramuskulárně, nebo jinými přípravky této skupiny ).

Pokud se u pacientů Chronická pankreatitida projevovat první příznaky exokrinní pankreatické insuficience (nedostatečné obsahu pankreatické šťávy enzymů. - lipas, trypsinu, amylázy, atd), jak je možné vidět u pacientů s dyspeptického jevů „pancreatogenic‚průjem, charakteristické změny koprologicheskih studie : pevnost uvedeno steatorrhea, v menší míře - kreato- a amylorrhea - potřebné podávání léčiv, které obsahují tyto enzymy a usnadňují digerovaných v tenkém střevě živin.

Doporučení pacientů s chronickou pankreatitidou, některé léky obsahující pankreatické enzymy, by si měli uvědomit, že je obtížné standardizovat, i léčiva ze stejné firmy, vydal zvláštní interval času, se mohou mírně lišit v závislosti na jejich činnosti. Proto ve všech případech není účinek těchto léků stabilní. Měla by také vzít v úvahu individuální charakteristiky těla pacienta: u jednoho pacienta lépe pomáhají některá léčiva, jiní jiní. Z tohoto důvodu, přiřazení určitých enzymových přípravků, je nutné informovat se u pacienta, který z těchto léků lepší nápovědy a lépe tolerována při použití v minulosti.

Taktika používání enzymových přípravků, doporučená různými školami gastroenterologů, se poněkud liší. Před jídlem můžete před jídlem předepsat přípravky na pankreatické enzymy (přibližně 20 až 30 minut) nebo při jídle s každým jídlem. Pacienti s vysokým nebo normální sekreci žaludeční lépe přiřadit pankreatické enzymy do potravin nebo v kombinaci s antacidy, s výhodou kapalných nebo gelových, včetně „alkalické“ typ minerální voda borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk kol. Toto doporučení je způsobeno že pankreatické enzymy jsou nejúčinnější s neutrální nebo slabě alkalickou reakcí o pH 7,8-8-9. Při pH pod 3,5 je ztraceno účinnost lipázy, chymotrypsin a trypsin inaktivován žaludeční pepsin. Když hypochlorhydria a žaludeční ahilii zvláště výhodné předepsat pankreatické enzymy s jídlem.

Nedávno přípravky obsahující pankreatické enzymy doporučují užívat, kombinovat je s blokátory receptorů H2 (cimetidin, ranitidin nebo famotidin), které jsou nejsilněji potlačují sekreci žaludeční.

Každý pacient v závislosti na závažnosti onemocnění by měla zvolit individuální dávku enzymatických přípravků (1-2 3-4-5-6 tablety nebo tobolky jednou denně na 20-24 tablet denně). V některých případech, podle našich pozorování, to je více účinná kombinace standardní léčiva (panzinorm, Festalum a kol.), Zahrnující tři základní enzym s pankreatinu než zdvojnásobit dávku tohoto léku. Zdá se, že je to proto, pankreatin, kromě základních - lipázy, trypsinu a amylázy, obsahuje i další pankreatické enzymy - chymotrypsin, exopeptidáza karboxypeptidáza A a B, elastázy, kolagenázy, dezoksiribonukuleazu, ribonukleázy, laktázy, sacharoso, maltáza , esteráza, alkalická fosfatáza a další.

V literatuře široce diskutovanou otázkou v lékové formě pankreatických enzymů, jsou nejúčinnější, - ve formě tablet (dražé) nebo kapslí? Zdá se, že použití pankreatických přípravků ve formě prášku nebo jemných granulí, uzavřen v kapsli rozpuštění v tenkém střevě, více oprávněné než ve formě tablet nebo dražé (a priori), protože zde není dostatečná jistota, že formulace tablety rychle a rychle se rozpustí v duodenu nebo jejunu, a nikoli „proskochat“ v nerozpustné formě na více proximálním tenkém střevě, a ne k účasti v trávicím procesu.

Některé gastroenterologů v závažných případů chronické pankreatitidy doporučit předepisovat pankreatické enzymy, ve velkých dávkách, každou celou hodinu (kromě spánku), bez ohledu na jídlo - 16-26-30 tablety nebo kapsle denně. Možná, že tato taktika má některé výhody - plynulý tok pankreatických enzymů do střev (konec konců, vzhledem k relativně dlouhá prodleva vaření v žaludku a la carte jeho vstup do střeva, trávicí procesy v tenkém střevě jsou téměř nepřetržitě, a proto je potřeba pankreatické enzymy existuje téměř nepřetržitě - tenké střevo prakticky nedochází bez chyby).

Posílení účinnosti enzymové terapie se dosáhne v případech, kdy je to nezbytné, současné podávání léků, které potlačuje vylučování žaludečních šťáv (samozřejmě, ne, když je žaludeční Akhil). Nejúčinnější pro tento účel je kombinace H2-receptorových blokátorů (ranitidin nebo famotidin, atd.) S anticholinergikou (atropin sulfát, metacin, gastrocepin).

Použití anticholinergní látky, navíc k jejich inhibiční účinek na žaludeční sekreci žaludeční šťávy (připomeňme, že kyselá aktivní žaludeční šťávy inhibuje účinek pankreatických enzymů, pro které je optimální je neutrální nebo slabě alkalické reakční prostředí, a některé z nich se inaktivuje nebo zničí), ale také zpomaluje průchod živin přes tenkého střeva. Toto je poslední akce anticholinergních činidel zvyšuje dobu zdržení tráveniny v tenkém střevě, který pomáhá trávicí a absorpční procesy (například prodloužení doby kontaktu konečné produkty štěpení ze sliznice tenkého střeva a výrazně zvyšuje jejich absorpci).

Účinnost léčby enzymů slinivky břišní a kontrolovat správnost a přiměřenost zvolené dávky léků se provádí, se zaměřením na dynamiku subjektivních pocitů pacientů a některých objektivních ukazatelů: snížení nebo odstranění dyspeptických symptomů, nadýmání, tendence k normalizaci a plné normalizace frekvence stolice a charakter stolice, jejíž výsledky opakovaného koprologicheskih mikroskopické studie, zpomalení nebo snížení výskytu pozitivní trend chlorovodíkové dynamika tělesné hmotnosti pacienta.

Extrémní opatrnost (ne-li všechny negativní) na základě doporučení by měla být přijata v některých gastroenterologists exokrinní pankreatické nedostatečnosti použit ke stimulaci její funkce a hormony sekretin pankreozymin. Za prvé, jejich činnost je velmi krátká (několik desítek minut), jednak - a zdá se, že hlavní věc - se snaží stimulovat funkci slinivky břišní, může způsobit zhoršení pankreatitidy.

Další směr terapeutická opatření u chronické pankreatitidy, zejména pro pacienty s stupni II nebo III onemocnění, - platební postupy narušen absorpci v tenkém střevě. . Jak již bylo uvedeno, nedostatečné vstřebávání konečných produktů hydrolýzy živin (aminokyselin, monosacharidů, mastných kyselin, atd), chronická pankreatitida vzniká především proto, ze dvou faktorů: poruchy zažívacího procesů a sekundárních zánětlivých lézí sliznice tenkého střeva. Pokud je první faktor je ve většině případů možné kompenzovat odpovídající dávky pankreatických enzymů, které snižují zánět sliznice je možné pomocí léků, které mají místní ochranu (stínění a pojiva) účinek na sliznici. Pro tento účel obvykle používá stejných prostředků jako enteritidy a chronická enterokolitida, - základní dusičnanu bismutitého, 0,5 g kaolinu (jílu bílého) 4.10.20 g recepci, uhličitan vápenatý 0,5 g každý z těchto léků se může podávat buď samostatně 5-6 krát denně, s výhodou ve formě suspenze v malém množství teplé vody, nebo s výhodou společně (tato kombinace může být poskytnuta v uvedených dávkách v jedné dávce ve formě prášku) a 4-5 -6krát denně. Je také možné použít některé lekastvennye rostlinné extrakty nebo odvary, které mají adstringentní kroky: infuze marshmallow kořene (5 g na 200 ml vody) bujónu z oddenků Potentilla (15 g ve 200 ml vody), podnož kořeny cyanóza (15 g na 200 ml vody), infuzní nebo odvar třešeň ptačí ovoce (10 g ve 200 ml vody), olše stonky infuze (10 g ve 200 ml vody), bylinný čaj Hypericum (10 g ve 200 ml vody), přičemž infuze heřmánku (10-20 g do 200 ml vody) atd.

Pacienti s chronickou pankreatitidou s větší exokrinní insuficience (studia II-III) a příznaky malabsorpce zvýšit příjem nutný pro potažení energetických nákladů stravitelných živin a obnovu tělesné hmotnosti podávaných vedle běžných výživových doporučení (strava № 5n) zvláštní nutriční směsi ( infiltrace) nebo v jejich nepřítomnosti kojenecká výživa. Zvláště vhodnými směsi pro parenterální výživu, obohacené vitamíny a esenciálních iontů (jako například drogové vivoneks vypouštěných zahraničí). Vzhledem k tomu, že ne všechny nutriční směsi dostatek chuti a navíc je snížena u pacientů s chuti k jídlu, může být nutriční formule zavedena do žaludku přes trubku 1-2-3 krát denně mezi jídly.

V závažnějších případech, kdy vyjádřené malabsorpce jevy a významná ztráta hmotnosti pacientů přiřazena další speciální přípravky pro parenterální výživu (hydrolyzát kaseinu aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, Lipofundin et al.). Všechny tyto léky jsou podávány intravenózně, pomalu (od 10-15-20 kapek za minutu, následované 25-30 minut rychleji - až 40-60 kapek za minutu) na 400-450 ml 1-2 krát za den; Doba trvání každé dávce 3-4 hodiny, intervaly mezi dávkami těchto léků 2-5 dny, v průběhu 5-6 injekcí. Samozřejmě, že tyto infuze mohou být prováděny pouze v nemocnici. Chcete-li eliminovat hypoproteinemii, můžete použít krevní plazmu.

Pacienti s výrazným snížením tělesné hmotnosti, aby se zlepšila tělesné proteinu asimilaci podané anabolický steroidní hormony methandrostenolone (Dianabol, Nerobolum) z 0,005-0,01 g (1-2 tablety 5 mg) 2-3 krát denně před jídlem retabolil ( intramuskulárně ve formě olejového roztoku) ze 0.025-0.05 g podávaná jeden jednou každé 2-3 týdny, pro průběh injekcí 6-8-10. Klinicky se léčba těmito léky se projevuje ve zlepšení chuti k jídlu postupné zvyšování tělesné hmotnosti pacientů, zlepšení jejich celkový stav, a v případech, se vyskytující nedostatku vápníku a osteoporóza - a na akceleraci kostní kalcifikace (pro poskytnutí dalších vápenaté soli expozice).

Když dlouho tekoucí kvůli pankreatitida sekundární zapojení do zánětlivé střevní malabsorpce a často vykazují příznaky nedostatku vitaminu. Z tohoto důvodu, jsou zobrazeny pacienti multivitaminy (3-4 x denně 1 až 2 tablety) a některé vitamíny, zejména B2, Wb, B12, nikotinové a kyseliny askorbové, stejně jako v tuku rozpustné vitamíny, zejména A a D. Při zjevné příznaky oddělit beriberi , obzvláště potřebné, mohou být dodatečně injektovány i vitaminy ve formě injekcí. Mějte na paměti, že v dlouhodobém průběhu chronické pankreatitidy lze pozorovat nedostatek vitaminu BI2 a výsledný anémii. S nedostatkem iontů železa v těle, může dojít také anémie, zatímco nedostatek a vitamin B12, a ionty železa - smíšené, polidefitsitnaya anémie, nedostatečný příjem Ca ²⁺ postupně vzniku osteoporózy. Proto při snížení těchto iontů (Ca ²⁺, Fe ² „ ¹ “) v séru pacientů, zvláště když se klinické příznaky selhání, by měly zajistit další správu, lepší - parenterální. Tak, chlorid vápenatý je 5-10 ml 10% roztoku do žíly denně nebo každý druhý den pomalé, velmi pečlivě. Ferrum Lek podáván intramuskulárně nebo intravenózně do 0,1 g denně ve vhodných ampulí pro intramuskulární podávání (2 ml) nebo vutrivennogo (5 ml) podávání. Intravenózně se lék podává pomalu.

Intra-sekreční nedostatečnost pankreatu vyžaduje odpovídající korekce dietních a terapeutických opatření - jako u diabetes mellitus. Podle mnoha gastroenterologů se diabetes mellitus vyskytuje u přibližně 30-50% pacientů bez kalcifikace a u 70-90% pacientů s kalcifikující pankreatitidou. Předpokládá se, že pokles tolerance glukózy se objevuje ještě častěji a nastane dříve, než se objeví steatorea. Je třeba připomenout, že diabetes, ke kterému dochází na pozadí chronické pankreatitidy, má své vlastní charakteristiky: porážka zánětlivých-sklerotické procesy ostrůvků pankreatu snižuje tvorbu nejen inzulínu, ale také glukagon. Průběh symptomatické diabetu u této choroby a hyperglykémie jsou velmi labilní. Zvláště může být podávání i malých dávek inzulínu doprovázeno nedostatečnou produkcí glukagonu významnou, nedostatečnou dávkou inzulinu podávanou poklesem hladiny glukózy v krvi. Nedostatečná produkce glukagonu vysvětlit relativně vzácnému výskytu u těchto pacientů diabetické ketoacidózy, jako v tomto případě snižuje schopnost jaterní tkáně převést volné mastné kyseliny a acetoctové beta-hydroxymáselná kyselina. V literatuře se uvádí relativně vzácný výskyt určitých komplikací diabetu u chronické pankreatitidy - retinopatie, nefropatie, mikroangiopatie, cévních komplikací. Při léčbě sekundární (symptomatické) diabetes mellitus u pacientů s chronickou pankreatitidou, kromě vhodný způsob stravování, je třeba především používat orálních hypoglykemických léků, které zvyšují toleranci glukózy.

Předpokládá se, že pacienti s chronickou pankreatitidou, je účelné, nepravidelně 3-4 krát za rok, provádět zpracování s léky, které mají stimulační účinek na metabolické procesy (pentoxyl, které jmenují 0,2-0,4 g denně nebo methyluracil z 0,5- 1 g 3-4 krát denně). Léčba jedním z těchto léků trvá 3-4 týdny. Dříve byly současně s těmito léky předepsány tzv. Lipotropní léky - metionin nebo lipokain, ale jejich účinnost není vysoká.

Po odstranění akutních příhod a aby se zabránilo dalšímu zhoršení doporučit středisko léčby Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary a místní zdravotní střediska gastrointestinální profil.

Pacienti s chronickou pankreatitidou neukazují typy práce, ve kterých není možné dodržovat přísnou dietu; v případě závažného onemocnění je nutné pacienta odkázat na VTEK k určení skupiny postižených osob.

[1], [2], [3]

Indikace pro hospitalizaci

Chronická pankreatitida ve stádiu exacerbace slouží jako indikace pro hospitalizaci v souvislosti s ohrožením života pacienta a potřebou parenterálního podávání léků, dalšími metodami výzkumu.

Na základě patogeneze chronické pankreatitidy by měla být léčba zaměřena na následující úkoly:

• snížení sekrece pankreatu;
• úleva od bolestivého syndromu;
• provádění substituční enzymové terapie.

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy je uveden v těžké formy chronické bolesti při pankreatitidě, bolest, pokud není oříznutí žádnými terapeutických opatření: zánětlivá jizevnaté stenóza společné žluči a (nebo) hlavního potrubí, prsu abscesů nebo cysty vývoje. Provoz znaků v každém případě je určena charakteristikami proudění zánětlivého procesu v pankreatu a povaze vyplývající komplikace. Tak, v nesnesitelné silné bolesti a potravinářský splanhnektomiyu a vagotomie, ligaci nebo ucpání hlavního proudění akrylového lepidla a další. V jiných, také silně se vyskytující případy provozu distální nebo proximální resekci slinivky břišní (když pseudocysty na zřídka vyskytují omezené zánětu, a to především v oblasti ocasu nebo vedoucí pankreatu atd), pankreatoduodenektomie, hlavní potrubí drenážní a jiné typy chirurgických zákroků, jejichž povaha je stanovena na specifické rysy každého případu onemocnění. Přirozeně, v pooperačním období jsou prováděny dietní a terapeutická opatření, jako exacerbace pankreatitidy a dlouhodobé období, v závislosti na vlastnostech a závažnosti - jak v chronické formy onemocnění.

Případy samo-hojení chronické pankreatitidy jsme nemuseli pozorovat. Nicméně, podle našich zkušeností, významné zlepšení onemocnění pod vlivem systémových terapeutických opatření u pacientů, kteří jsou pod lékařským dohledem, a vznik stabilní remisi po dlouhou dobu pozorování (po dobu 5-7 let a více) je možné u většiny pacientů.

Léčba bez léků

Dieta by neměla stimulovat sekreci pankreatické šťávy. Při vyjádřených exacerbacích pro první 3-5 dny hlad (tabulka 0) a vody s chloridem uhličitým jsou jmenováni. V případě potřeby je předepisována parenterální výživa: bílkovinné roztoky (albumin, protein, plazma), elektrolyty, glukóza. Pomáhá snížit intoxikaci a bolestivý syndrom a zabraňuje vzniku hypovolemického šoku.

U duodenózy se aspirace žaludečního obsahu provádí s tenkou sondou.

Po 3-5 dnech se pacient přenese do ústní výživy. Příjem potravy by měl být častý, malé části. Omezte příjem přípravků, které mohou stimulovat sekreci pankreatu: tuky (zejména ty, které jsou vystaveny tepelnému ošetření), kyselé produkty. Omezte používání mléčných výrobků bohatých na vápník (tvaroh, sýr).

Jako součást každodenní stravy by měla být 80-120 g lehce stravitelných bílkovin (vaječné bílkoviny, tukuprosté odrůd vařeného masa, ryby), 50-75 g tuku, 300 do 400 g sacharidů (s výhodou ve formě polysacharidů). S dobrou individuální tolerancí není surová zelenina vyloučena.

Je zakázáno pít alkohol, pikantní potraviny, konzervované potraviny, sýtené nápoje, kyselé ovoce a bobule, kyselé ovocné šťávy.

Substituční léčba exokrinní funkce pankreatu

Lehká steatorrhoea, která není doprovázena průjemem a úbytkem tělesné hmotnosti, lze upravit dietou. Indikace pro jmenování enzymů je steatorea se ztrátou více než 15 gramů tuku denně, v kombinaci s průjmem a ztrátou hmotnosti.

Dávky enzymových přípravků závisí na stupni pankreatické insuficience a na přání pacienta dodržovat dietu. Pro zajištění normálního procesu trávení s odpovídající výživou u pacientů s těžkou exokrinní insuficiencí je při každém jídle nutné 10 000 až 30 000 jednotek lipázy.

Použité enzymové přípravky by neměly snižovat pH žaludeční šťávy, stimulovat sekreci pankreatu. Proto je upřednostňováno jmenování enzymů, které neobsahují žluč a extrakty žaludeční sliznice (pankreatin).

Enzymové přípravky jsou předepsány po celý život. Je možné snížit dávky při dodržení přísné stravy s omezením tuku a bílkovin a zvýšit je s rozšířením stravy. Parametry správně vybrané dávky enzymů jsou stabilizace nebo přírůstek hmotnosti, zastavení průjem, steatotermie a kreatorea.

Vzhledem k tomu, že při stanovení velkých dávek enzymů (30 000 jednotek na lipázu) neexistuje žádný účinek, nedoporučuje se další zvyšování dávek. Příčiny mohou být souvisejícími onemocněními: mikrobiální kontaminace duodena, napadení střevními škůdci, srážení žlučových kyselin a inaktivace enzymů v duodenu v důsledku poklesu pH. Kromě inaktivace enzymů při nízkém pH se zvyšuje vylučování žlučníkové a pankreatické šťávy se sníženým obsahem enzymů. To vede k poklesu koncentrace enzymů. Při nízkém obsahu pH dvanáctníku vhodné kombinovat recepci enzymy antisekrečními látek (inhibitorů protonové pumpy, blokátory H ₂ receptorů histaminu).

Další péče o pacienta

Po úlevě od exacerbace chronické pankreatitidy se doporučuje dieta s nízkým obsahem tuku, která je konstantní náhradní terapií enzymovými přípravky.

Vzdělávání pacientů

Pacient je nutné vysvětlit, že příjem enzymových přípravků by měl být konstantní, pacient může upravit dávku enzymů v závislosti na složení a množství odebraných potravin.

Je důležité vysvětlit, že prodloužený příjem enzymových přípravků nevede k rozvoji sekundární exokrinní insuficience.

Prognóza chronické pankreatitidy

Přísné dodržování výživy, odmítnutí konzumace alkoholu, adekvátnost udržovací terapie významně snižuje frekvenci a závažnost exacerbací u 70-80% pacientů. Pacienti s chronickou alkoholickou pankreatitidou žijí až 10 let s úplným odmítnutím pít alkoholické nápoje. Pokud nadále konzumují alkohol, polovina z nich zemře předtím. Trvalá a dlouhodobá remise chronické pankreatitidy je možná pouze s pravidelnou udržovací léčbou.