Jak se léčí nehodgkinské lymfomy?

Je nezbytné, počáteční adekvátní léčba syndromů vzhledem k lokalizaci a hmotnost nádoru (kompresní syndromy) a metabolických poruch kvůli jeho útlumu (syndromu lýzy tumoru). U nehodgkinského lymfomu začínají terapeutická opatření okamžitě, jakmile pacient vstoupí do nemocnice s poskytnutím venózního přístupu, čímž se vyřeší potřeba a povaha infuze a antibiotické terapie. Počáteční léčba nehodgkinského lymfomu se provádí pomocí periferního katétru, katetrizace centrální žíly se provádí pod celkovou anestézou současně s diagnostickými postupy. Povinné sledování biochemických indikátorů pro včasné zjištění metabolických poruch.

Základem účinného léčení dětských nehodgkinských lymfomů je polychemotherapy. Jejichž režimy a intenzita jsou určovány variantou a stádiem onemocnění. Se všemi dětskými non-Hodgkinovými lymfomy je prevence neuroleukémie povinná. Místní radioterapie (do místa léze) se nepoužívá, s výjimkou vzácných případů (s cílem snížit hmotnost nádoru ve syndromu komprese).

V různých zemích byly navrženy přibližně stejně účinné programy pro léčbu non-Hodgkinových lymfomů u dětí. V Evropě jsou to protokoly skupiny BFM (Německo, Rakousko) a CFT (Francie). Široce používané programy založené na protokolech skupiny BFM z let 1990 a 1995, ale bohužel ne vždy jednotné a správné.

Léčebné programy pro různé varianty non-Hodgkinových lymfomů jsou různé. Závisí na histologické struktuře a imunophenotypu nádoru. Lymfoblastické lymfomy z progenitorových buněk (převážně T-, méně často B-linie) by měly být léčeny stejně, bez ohledu na imunitní příslušnost. Další taktikou používá u většiny dětí s non-Hodgkinův lymfom zralejší B-buněk imunofenotypu - Burkittův lymfom a B-velkobuněčný lymfom. V rámci BFM byl navržen samostatný protokol pro anaplastické velké buňky a periferní T-lymfomy. Takže většina dětí s non-Hodgkinovými lymfomy (asi 80%) dostává terapii podle jednoho ze dvou základních protokolů:

• pro B-buněčné nehodgkinské lymfomy a pro B-buněčnou akutní lymfoblastickou leukémii;
• pro lymfoblastické nehodgkinské lymfomy jiné než B-buňky.

Léčba poslední skupiny nádorů není snadný úkol, pokud není dostatečně úspěšný. Je třeba vyvinout nové programy s využitím jiných skupin léčiv, imunoterapie.

[1], [2]

Hlavní prvky programové polychemie

Lymfoblastické lymfomy z progenitorových buněk, převážně T-buněk, méně často non-Hodgkinův lymfom z buněk řady B:

• dlouhé kontinuální průběh chemoterapie, tyto programy léčení akutní lymfoblastickou leukémií s glukokortikoidy, vinkristin, cyklofosfamid, methotrexát, atd (celková doba trvání 24-30 měsíců) .;
• základní léky - deriváty antracyklinů:
• kontinuální udržovací léčba merkaptopurinem a methotrexátem po dobu 1,5-2 let;
• intenzita počáteční fáze léčby je určena státem onemocnění;
• prevence a léčba podávání CNS zahrnují povinné endolyumbalno cytostatik (methotrexat a cytarabin) a glukokortikoidy věkové dávky a lebeční ozáření v dávce 12-24 Gy pacientů s lymfomem III-IV stupně.

B-buněčné non-Hodgkinovy lymfomy (Burkittův lymfom a podobné berkittové, difúzní velké B-buněčné lymfomy):

• 5-6-denní kurzy vysoké dávky polychemotherapie v přísně definovaném režimu;
• hlavní léky jsou methotrexát a cyklofosfamid s vysokou dávkou (frakcionace);
• cytostatické zatížení (počet kursů) určuje stupeň onemocnění, hmotnost nádoru (počítáno LDH aktivitou), možnost jeho úplné resekce;
• nepoužívá se podpůrná léčba;
• celková doba léčby je 2-6 kursů od 1 do 6 měsíců;
• prevence poškození CNS endolymálním podáváním cytostatik.

Při léčbě lézí CNS je indikováno použití zásobníku Omayo. U vysoce rizikových pacientů (fáze IV a B lymfocytární akutní lymfoblastická leukémie), v nepřítomnosti kompletní remise v některých časování protokolu je třeba vyřešit otázku o možnosti allogenní nebo autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk, za použití cílené imunoterapii a dalších experimentálních přístupů.

Lék rituximab (MabThera), který obsahuje humanizované anti-CD20 protilátky, se objevil v posledních letech, vykazoval dobré výsledky při léčbě agresivních lymfomů dospělých B-buněk. Lék umožňoval překonat refrakternost nádoru, aniž by vyvíjel výrazný toxický účinek na pacienta. Výzkum se provádí se zahrnutím rituximabu na chemoterapii programu u dětí s B lymfocytární akutní lymfoblastickou leukémií, s průchodem žáruvzdorné a relapsu B-buněčného non-Hodgkinského lymfomu.

Protokol pro léčbu anaplastického velkobuněčného lymfomu prakticky opakuje výše uvedené prvky běžné polychemotherapy bez další podpory. Polychemoterapie intenzita nižší, než je v protokolu pro B-buněčného non-Hodgkinova lymfomu, zejména v důsledku nižší dávky methotrexátu (s výjimkou stádiu choroby IV, která se na tento typ lymfomu je vzácný).

Cure (5 let bez události přežití) u dětí se základní provedeních non-Hodgkinova lymfomu je, v závislosti na stupni onemocnění, přibližně 80%: lokalizované nádory I a II stupeň přežití prakticky rovná 100%, v „vyspělých“ stupňů (III a IV) , zejména u poškození CNS, je tato hodnota nižší - 60-70%. Je proto nesmírně důležité odhalit onemocnění včas a zahájit léčbu v časných stádiích onemocnění, použít nejradikálnější terapii, stejně jako hledat nové způsoby ovlivňování nádor.

Léčba recidivy non-Hodgkinova lymfomu

Léčba recidivy non-Hodgkinova lymfomu je obtížným úkolem, protože Burkittův lymfom je téměř nepromýšlející. U jiných variant lymfomů je účinnost léčby při relapsu také velmi nízká. Kromě intenzivní polychemie je při léčbě relapsů možné použít experimentální metody - imunoterapii s protilátkami proti nádorovým B lymfocytem (rituximab) a transplantací hematopoetických kmenových buněk.

Protokoly léčby dětí s lymfomy obsahovat podrobný vývoj diagnostických a terapeutických opatření, s přihlédnutím k charakteristikám nemoci, možných naléhavých situacích, stejně jako doporučení pro vyhodnocení účinnosti léčby a sledování pacientů po jeho dokončení. Provádění programové terapie je možné s přísným dodržováním nejen režimů polychemie, ale i celého komplexu výše uvedených opatření v podmínkách specializovaných oddělení v multidisciplinárních vysoce kvalifikovaných dětských nemocnicích. Pouze tento přístup umožňuje získat dobré výsledky léčby nehodgkinského lymfomu - vysokého stupně a jedné z nejčastějších onkologických onemocnění v dětství.