Léčba komplikací cystické fibrózy

Meconial ileus

Novorozenci v diagnóze mekonium ileus bez perforace stěny hrubého čreva provádějí kontrastní klystýře s vysoce osmolárním roztokem. Při provádění kontrastních klystírů se musíte ujistit, že roztok dosáhne ileu. Toto naopak stimuluje sekreci tekutiny do lumenu tlustého střeva a zbývajícího mekonia. V meconickém ileu by se mělo provést několik kontrastních klyzů, které je kombinují s intravenózní injekcí velkého množství tekutiny. Kontrastní klystýr je poměrně nebezpečný postup, proto jsou prováděny pouze zkušenými lékaři a pouze v nemocničním prostředí, kde je možné v případě potřeby provádět nouzové chirurgické zákroky.

Častěji novorozenci s mekonickým ileusem provádějí chirurgický zákrok, během něhož:

• očistit proximální a distální části střeva;
• vypláchněte maximální množství mekonia;
• Nekrotické nebo poškozené oblasti střev jsou resekovány.

Operace jsou ukončeny zavedením dvojité enterostomie nebo entero-entero-stomie, která je obvykle uzavřena při obnovení stabilního průchodu stolice. To umožňuje zajistit dostatečné promývání střeva v pooperačním období.

Výskyt úmrtí u novorozenců s meconial ileus nepřesahuje 5%. Nicméně, cystická fibróza u těchto dětí obvykle probíhá docela těžce.

Obstrukce distálního tenkého střeva

Pokud pacient není lehký, může mít laktulóza nebo acetylcystein dobrý účinek.

Acetylcystein se užívá perorálně 200-600 mg třikrát denně, dokud se symptomy nevylučují.

Laktulóza se užívá vnitřně, dokud se příznaky z výpočtu nezlikvidují dvakrát denně:

• děti do věku 2,5 ml;
• děti od 1-5 let - každá 5 ml;
• děti 6-12 let - každý 10 ml.

Ve vážném stavu dítěte je nutné:

• léčit pouze v nemocnici a pod dohledem chirurga;
• řídit elektrolyt a vodní rovnováhu těla pacienta;
• zavedení velkého množství roztoků elektrolytů (používaných k čištění střeva před chirurgickým zákrokem nebo rentgenografií);
• kontrastní klystýři s vysoce osmolárním roztokem.

Pokud je pacient ve vážném stavu, dvakrát denně je třeba přidat dvacetkrát 20-50 ml 20% roztoku acetylcysteinu a 50 ml chloridu sodného.

K úplnému čištění střeva z fekální hmoty může trvat několik dní. Adekvátní léčba pacienta dále vyžaduje korekci dávky pankreatických enzymů a pečlivé sledování stavu pacienta v dynamice. Pokud je to nutné, měli byste užívat laxativa, ale pouze po určitou dobu.

Chirurgický zákrok je nutný pouze při nevratné obstrukci. Je třeba si uvědomit, že kromě obstrukce distálních částí tenkého střeva se může u pacientů s cystickou fibrózou objevit intususcepce, apendicitida a Crohnova nemoc.

Poruchy jater

Naneštěstí byly vyvinuty účinné metody léčby a prevence poškození jater při cystické fibróze. Byla prokázána účinnost použití kyseliny ursodeoxycholové s výskytem prvních klinických a laboratorních příznaků poškození jater.

Ursodeoxycholová kyselina se užívá orálně před spaním rychlostí 15-30 mg / kg hmotnosti pacienta za den. Dávka a doba trvání léčby by měla být stanovena individuálně pro každého pacienta.

Syndrom portální hypertenze, vyvinutý na pozadí cirhózy, pracovat tak, aby se zabránilo krvácení endoskopickou ligaci nebo skleroterapii jícnových varixů, jakož i s obtokovým portokavální transplantaci jater.

Možné přístupy k léčbě poškození jater při cystické fibróze

Porušení	Řešení	Pokusy o opravu
Porucha struktury genu MAPP, změna struktury proteinu MTPD	Zavedení zdravého genu	Genetická léčba jater
Zvýšená viskozita žluči	Snížení viskozity	Choleretiky. Kyselina ursodeoxycholová
Zpožděné hepatotoxické žlučové kyseliny	Nahrazuje je netoxickými žlučovými kyselinami	Ursodeoxycholová kyselina
Nadměrná produkce volných radikálů a peroxidace lipidů	Zvýšení aktivity antioxidačního systému	Beta-karoten, vitamín E, kyselina ursodeoxycholová (účinnost není prokázána)
Těžká steatóza	Náhradní enzymoterapie u pacientů s pankreatickou exokrinní insuficiencí pankreatu a nedostatkem tělesné hmotnosti	Pankreatické enzymy, dieta se zvýšenou energetickou hodnotou ve srovnání s věkovou normou
Multilobulární biliární cirhóza	Prevence komplikací syndromu portální hypertenze	Kyselina ursodeoxycholová (účinnost není prokázána), paliativní operace disociace nebo posunování, skleroterapie nebo ligace křečových žil
Selhání jater	Výměna jater	Transplantace jater

Gastroezofageální reflux

Při rozvoji gastroezofageálního refluxu je třeba dodržovat následující doporučení:

• uspořádat dělené jídlo 5-6krát denně;
• Nedělejte si po jídle po dobu 1,5 hodiny;
• vyhnout se těsnému oblečení, těsným opaskům;
• omezit příjem léků, které stlačit jícnu motilitu a snižuje tonus spodního jícnového svěrače (prodloužené formě dusičnanů, blokátory vápníkového kanálu pomalu, theofylin, salbutamol), jakož i poškození sliznice jícnu (kyselina acetylsalicylová a další NSAID);
• jíst před spaním;
• spát se zdviženým hlavovým koncem lůžka (nejméně 15 cm);
• v těžkých případech by mělo být opuštěno polohové odvodnění bronchiálního stromu se sklonem hlavy kufru.

Farmakoterapie gastroezofageálního refluxu by měla být prováděna podle obecně uznávaných zásad. Následující léky a režimy jsou nejúčinnější:

• Antacidie.
• Sucralfát se užívá perorálně 1-2 tablety 4krát denně po dobu 6-8 týdnů.
• H ₂ blokátory histaminu.
• Ranitidin se užívá interně v dávce 5-6 mg / kg tělesné hmotnosti denně (až do 10 mg / kg tělesné hmotnosti za den) po dobu 6-8 týdnů. Dělení celkové dávky o 2 dávky.
• Famotidine je užíván vnitřně na 10-40 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta denně po dobu 6-8 týdnů, přičemž celková dávka se dělí o 2 dávky.
• Inhibitory protonové pumpy.
• Omeprazol užívaný interně od výpočtu 1-2 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta (do 20 mg / den) jednou denně po dobu 6-8 týdnů.
• Antiemetické léky.
• Metoklopramid se užívá perorálně 5-10 mg třikrát denně po dobu 1-2 dnů (pro úlevu od akutních symptomů).
• Domperidon se užívá vnitřně při dávce 0,25 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta denně (až do 5-10 mg / den) po dobu 6-8 týdnů, přičemž celková dávka se dělí o 3-4 dávky.

U těžké esofagitidy a při léčbě Barrettova jícnu jsou nejúčinnější inhibitory protonové pumpy (omeprazol).

Nosní polypy

Toto je typická komplikace pro cystickou fibrózu, často asymptomatickou. Při obstrukci nosních cest jsou předepsány inhalace nosem glukokortikoidů.

Pneumotorax

Spontánní pneumotorax výrazně zvyšuje stav pacienta a zhoršuje respirační selhání. Navíc se může stát vážnou hrozbou pro život pacienta. Po potvrzení diagnózy je nutné nasávat vzduch z pleurální dutiny a zajistit odvodnění. Sklerotizující látky mohou být injikovány do pleurální dutiny k léčbě opakovaného pneumotoraxu.

Hemoptýza

Bronchiektázie může přispět k rozvoji plicní krvácení, které jsou obvykle malé (ne více než 25-30 ml / den) a nezpůsobí velké škody na zdraví pacientů. Pokud epizodické nebo recidivující těžké (> 250 ml krve), krvácení způsobené rupturou varixů bronchiálních zajištění cév vyžaduje pohotovostní lékařské ošetření, spočívající v embolickou okluzi a poškozené cévy. Pokud tato metoda je neúčinná nebo není k dispozici, to ukazuje chirurgický zákrok, při kterém ligovány a vyříznut ohrožený úsek nebo lehké frakce, je-li to nutné. Takovou pomoc pacientovi s cystickou fibrózou lze poskytnout pouze ve specializovaných střediscích.

Holelitiaz

S rozvojem chronické žlučníkové nemoci doprovázené cholecystitidou je účinnost kyseliny ursodeoxycholové účinná.

Ursodeoxycholová kyselina se užívá perorálně před spaním rychlostí 15-30 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta za den. Doba trvání léčby je stanovena individuálně.

Pro snížení počtu a závažnosti pooperačních komplikací z bronchopulmonálního systému se používají laparoskopické chirurgické výkony.

[1], [2], [3]

Diabetes mellitus

Při vývoji diabetes by pacienti měli konzultovat a sledovat endokrinologa. Pro léčbu diabetes mellitus vyvinutého proti cystické fibróze je zapotřebí inzulín.

[4], [5], [6], [7], [8],

Chronické plicní srdce

S rozvojem této komplikace je léková terapie zaměřena na:

• léčba a prevence exacerbací chronického infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému;
• eliminace respiračního selhání;
• pokles tlaku v malém kruhu krevního oběhu;
• snížení stupně poruchy oběhu.

Alergická bronchopulmonární aspergilóza

Je nutné co nejvíce omezit možnost kontaktu s plísní houbou A. Fumigatus, které je třeba vyhnout:

• zůstat ve vlhkých místnostech s hlínou na stěnách, senící;
• konzumace potravin obsahujících plísně (například sýr) atd.

Pro léčbu a prevenci častých exacerbací se prednisolon (orální) počítá s výpočtem 0,5-1 mg / kg tělesné hmotnosti denně po dobu 2-3 týdnů. Se sníženou respirační insuficiencí, zlepšením indexů FVD a pozitivní rentgenovou dynamikou se sníží příjem prednisolonu: 0,5-1 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta každý druhý den po dobu 2-3 měsíců.

Pokud klinické příznaky přetrvávají na pozadí vysoké koncentrace celkového IgE v krevní plazmě, přednesolon se podává perorálně ve výši 2 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta denně po dobu 1-2 týdnů. Po snížení koncentrace IgE se dávka prednizolonu postupně snižuje o 5-10 mg / týden až do úplného vynechání v následujících 8-12 týdnech.

Účinnost antifungálních léků při cystické fibróze nebyla dostatečně studována. U častých relapsů alergické bronchopulmonární aspergilózy v kombinaci s glukokortikoidy lze použít itrakonazol.

• Itrakonazol se užívá perorálně 100-200 mg dvakrát denně po dobu 4 měsíců.

[9], [10], [11], [12]

Vyhodnocení účinnosti cystické fibrózy

Účinnost léčby se hodnotí podle stupně dosažení cílů léčby.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Antibiotická terapie

Důvodem pro přerušení antibiotické léčby - stihanie infekční exacerbace chronického zánětu v bronchopulmonální systému projevující normalizace hlavní ukazatele pacienta (tělesná hmotnost, FER, povaha a množství hlenu, atd.).

Substituční léčba pankreatickými enzymy

Dávka enzymu je vybrán až do vymizení (maximální možné) příznaky malabsorpční syndrom na klinické projevy (normalizace frekvence stolice) a laboratorních parametrů (zmizení steatorrhea a tvůrců, normalizaci koncentrace triglyceridů v výkaly lipidogram).

Léčba alergické bronchopulmonární aspergilózy

Při remisi bronchopulmonální aspergilózy:

• eliminace klinických příznaků;
• obnovení ukazatelů FHD na úroveň, která předcházela jeho vývoji;
• regrese radiačních změn;
• snížení koncentrace celkového IgE v krevní plazmě o více než 35% během 2 měsíců, přičemž se udržuje stabilita tohoto indikátoru v průběhu poklesu dávky glukokortikoidů.

Pro potvrzení regrese radiologických změn charakteristických pro aspergilózu 1-2 měsíce po zahájení léčby se provádí RTG vyšetření hrudníku. Opakovaně se tento výzkum provádí po 4-6 měsících, aby se potvrdilo, že v plicích nejsou přítomny nové infiltrace.

Po zahájení snižování dávky prednisolonu v průběhu roku je nutné sledovat celkový obsah IgE v krevní plazmě měsíčně. Prudké zvýšení IgE v krevní plazmě je známkou relapsu alergické bronchopulmonární aspergilózy, což naznačuje potřebu zvýšení dávky prednisolonu.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Nežádoucí účinky

Při použití pankreatických enzymů v dávkách převyšujících 6000 U / kg tělesné hmotnosti pacienta pro příjem potravy nebo 18-20 000 jednotek / kg tělesné hmotnosti pacienta za den se zvyšuje riziko vzniku střihového tlustého střeva. K léčbě této komplikace farmakoterapie je nutná chirurgická intervence.

Laryngitida, faryngitida a bronchospazmus jsou nejčastějšími nežádoucími léčebnými reakcemi, které se objevují při použití dornázy alfa. Tyto nežádoucí účinky jsou vzácné a nemají závažný vliv na zdraví pacienta.

Aminoglykosidy mají nefro- a ototoxický účinek. Při použití inhalačních forem této skupiny léčiv ve vysokých dávkách se může vyvinout faryngitida.

Chyby a nepřiměřené schůzky

Pacienti s cystickou fibrózou jsou kontraindikováni s supresivními léky proti kašli, zejména s kodeinem. V rámci průběhu antibiotické terapie by neměla kombinovat Výtah 2 antimikrobiální látky skupiny A beta-laktamy. Aby se zabránilo jejich inaktivace peniciliny a aminoglykosidy (nebo cefalosporiny), nemohou být smíchány v injekční lahvičce nebo stříkačce, intravenózní (bolus nebo infuze) antimikrobiální látky těchto skupin by měly být prováděny odděleně.

[26], [27]

Aktivní dispenzární pozorování

Pacienti s cystickou fibrózou by měli být aktivní na dispenzarizaci. Po dosažení věku 1 roku by pacienti s cystickou fibrózou měli být vyšetřováni jednou za 3 měsíce, což umožňuje sledovat dynamiku nemoci a včas korigovat léčbu.

Seznam laboratorních a přístrojových studií prováděných během ambulantního vyšetření pacienta s cystickou fibrózou.

Studie, které je třeba provést s každým přijetím pacienta (1 každé 3 měsíce)	Povinná roční zkouška
Antropometrie (výška, tělesná hmotnost, deficit tělesné hmotnosti)	Biochemický krevní test (aktivita jaterních enzymů, poměr proteinových frakcí, složení elektrolytů, koncentrace glukózy)
Obecná analýza moči	RTG hrudníku v rovných a pravých bočních projekcích
Koprologické vyšetření	Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů
Klinický krevní test	ECG
Bakteriologické vyšetření sputa (pokud není možné shromáždit nálitky sputu ze zadní stěny hltanu) na mikroflóru a citlivost na antibiotika	Fibroesophagogastroduodenoscopy
FVD vyšetřování	Inspekce otolaryngologem
Stanovení SaO2	Test tolerance glukózy

[28], [29]

Prognóza cystické fibrózy

Cystická fibróza je chronické nevyléčitelné onemocnění, proto pacienti potřebují aktivní pozorovací dispenzarizaci a kontinuální léčbu. U některých pacientů, a to i přes včasnou diagnózu a adekvátní léčbu, dochází k rychlé progresi lézí bronchopulmonárního systému, v jiných je dynamika změn příznivější. Mnoho pacientů žije dospělým a dokonce i dospělým věkem. Není možné přesně posoudit prognózu onemocnění, dokonce ani v případech, kdy byl přesně určen typ mutace. Faktory ovlivňující prognózu onemocnění:

• kvalita léčby;
• dodržování předepsaného léčebného režimu;
• způsob života;
• počet přenosů virových, bakteriálních a plísňových infekcí;
• režim stravování;
• ekologické situace, v níž pacient žije.