Uretrální striktury u mužů: léčba

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Vyskytují se v léčbě urethrální striktury u pacientů s vážnými vrozenými chorobami, které mohou ovlivnit výsledky léčby striktury. To zahrnuje diabetes, onemocnění míchy, závažné koinfekce atd.

Nežádoucí a chirurgická léčba urethrální striktury u mužů

Možnosti léčby urethrální striktury zahrnují:

1. pozorování;
2. bougie;
3. vnitřní optická uretrometrie;
4. resekce močové trubice a urethrourethanastomózy;
5. resekce uretry a anastomotického plastu;
6. náhradní urethroplasty.

První tři přístupy k léčbě uretrální striktury u mužů nejsou léčbou. Pozorování je prováděno u pacientů s:

1. absence nebo malý počet znepokojivých nemocných příznaků;
2. maximální průtok moči je vyšší než 12 ml / s;
3. zanedbatelné množství reziduálního moči (<100 ml);
4. bez recidivy infekčních onemocnění močových cest;
5. normální stav horních močových cest.

Počet pacientů splňujících tato kritéria u mužů se strictu je přibližně 3-4%; potřebují každoroční celoživotní sledování.

Buzhirovanie

Buzhirovanie - nejstarší paliativní metoda invazivní léčby uretrální striktury u mužů, považovaná za opakující se a zpravidla celoživotní léčbu. Ukončení bougie usnadňuje návrat symptomů a objektivních příznaků onemocnění, tj. Klinické progrese onemocnění.

Počáteční fáze bougie je nejtěžší, protože postupné a opakované opakované dilatace močové trubice by neměla být krev. Vzhled urethrorrhagie je nepříznivým příznakem, který svědčí o nové prasknutí sliznice.

Indikace pro bougienage:

• krátké strictures;
• Dlouhé (až 5-6 cm) striktury s rovnoměrně zúženým lumenem;
• absence akutního zánětu močové trubice;
• možnost držet buzhu bez poškození sliznice (urethrorrhagia);
• odmítnutí pacienta z chirurgické léčby urethrální striktury u mužů;
• somatická slabost pacienta s vysokým rizikem komplikací během operace;
• absence komplikací ledvin a močových cest;
• dobrá shoda; subjektivní tolerance bougie.

Buzhirovanie vyžaduje trpělivost a přesnost od pacienta a lékaře; pacientovi může být vyučováno sebepoškozování.

Vnitřní optická uretrotomie Většina moderních Urology uznává, že vnitřní optická uretrotomie ekvivalent účinnosti pro snímání: 50% pacientů po vnitřní optické uretrotomie po dobu 2 let mají vývoje symptomů, které vyžadují otevřené operaci. Mělo by se to vzít v úvahu a to. že po interní optické uretrotomii se vyžaduje nejméně 3-6 měsíců bougie, která začíná několikrát denně a pak se snižuje na 1-2krát týdně. Zkušenosti ukázaly, že neúčinnost první vnitřní optické uretrotomie projevuje časné recidivy (2-3 měsíce) je obvykle Lela a druhá a třetí a další vnitřní optické uretrotomie nenadějný.

V současné době k obecně uznávaným indikacím pro vnitřní optickou uretrotomii patří:

1. krátké (<1.5 cm) traumatické střihy bulboznogo oddělení močové trubice;
2. dokonce i kratší (<1 cm) traumatické stříznutí močové trubice.

Vnitřní optická uretrotomie může být úspěšná pouze při minimální spongiofibróze. Kdy se disekce podaří dosáhnout normální houbovité tkáně, s hlubokou spongiofibrosou je relaps nevyhnutelný.

Rozřezání striktury pomocí studeného nože nebo laseru vede k identickým klinickým výsledkům. Odstranění katétru je vhodné do 3-5 dnů. Jak ukázaly studie, delší pobyt katétru v močové trubici nevede ke snížení frekvence relapsů. Pacienti po interní optickou uretrotomie a bougienage potřebují monitorování proudu moči (FMD) pro život, jak recidivy, z nichž většina se vyskytují během prvních 2 let a stane po tomto období - po 5-10 let později.

Pokusy o zlepšení výsledků endoskopické disekce urethrální striktury ustavením stentu nevedly k většímu úspěchu. Stenty byly neúčinné při těžké spongio- a periuretrální fibróze: fibrózní tkáň klíčí do vnitřního prostoru stentu. Dokonce s úspěchem stentu u pacientů s příznaky zůstaly stagnující driblování moči po miktsii, dysurie, abnormální ejakulace a orgasmu, připojil se příznaky infekce, nepohodlí nebo dokonce bolest v oblasti stentu.
Je důležité zdůraznit, že výběr léčby striktury močové trubice u mužů ve prospěch paliativní přístupu by mělo pocházet v první řadě od pacienta a méně na lékaře (pouze v případě somatické slabosti a krátkému trvání střední délky života pacienta).

Zkušenosti ukazují, že interní optická uretrotomie nebo bougie může být realizována jako první krok v léčbě urethrální striktury uretry u mužů u přibližně 10% pacientů.

Resekce močové trubice s terminální anastomózou může být provedena s delší (2-4 cm) strikturou bulbózního oddělení močové trubice. V případě, že distální část striktury uretry je normální strukturu a pružnost, napětí v močové trubice anastomózy nebude, který zajistí úspěch operace. Nicméně, v případě, že penilní uretra oddělený udeřil spongiofibrozom bulbární nebo opakující zúžení je kruhový-uretrou retroanastomoz bude mít nadměrné napětí, což vede k obnovení striktury. Zároveň vyšší mobilizace penilní močové trubice ke snížení napětí v anastomóze bude podporovat penilní zkrácení nebo snížení zrektilnogo úhel (úhel mezi osou penisu a přední břišní stěny).

Aby se předešlo těmto komplikacím, by mělo být po resekci močové trubice (2-4 cm) vykonávat spatulyatsiyu svých cílů a připojte konce močové trubice pouze hřbetní a břišní půlkruhu, a nahradit volné půlkruh klapku (zdarma nebo vascularized). Tato chirurgická technika se nazývá resekce uretry a anastomotické urethroplasty

Účinnost tohoto postupu, stejně jako resekce močové trubice urethrourethanastomózou. Je 90-95% při pozorování po dobu 10 let.

Výsledek resekce močové trubice závisí na řadě podmínek od:

1. vaskularizaci tkáně močové trubice (sliznice a houbovité tělo) po vyčištění jizev;
2. stupeň napětí a přesnost porovnání tkání v anastomóze (nadměrné napětí způsobuje ischemii anastomózy, což vede k opakování striktury);
3. dostatečná hustota previa anastomózy zóny do okolní tkáně lůžka (obvod void způsobuje rozvoj striktur recidivy a nadměrné previa hustoty - uretrální fibrózu a stlačení močové trubice);
4. hojení perineálních ran;
5. důkladnost hemostázy;
6. rovnováha mezi růstem granulací a rychlostí epitelizace;
7. stav rány (infekční faktor přispívá k divergenci okrajů močové trubice a opakování striktury);
8. spolehlivost odvození moče z bublin.

Moderní chápání role močové cévky pro resekci močové trubice na základě poznatku, že permanentní katétr sám - potenciálním zdrojem tvorby penisu a bulbárních striktur z důvodu provokace infekčního onemocnění, zánětu a fibrózy. Na druhé straně, hojení ran močové trubice a katetr mají délku pobytu absolutní závislost, tj. Doba katetrizace neovlivňuje výsledek terminální anastomózy.

Tak "ideální" resekce s terminální anastomózou nemusí potřebovat uretrální katétr. Optimální drenáž moči poskytne cystostom po dobu 10-12 dní; v této době je dokončena epitelizace anastomózy. Uretrální katétr může být použit jako další prostředek hemostázy pro ránu uretry; v tomto případě je po jednom dni odstraněn.

U anastomotické uretroplastiky hraje katetr důležitou roli stabilizátoru klapky pro jeho intimní kontakt s tkáněmi lůžka.
Resekce močové trubice anastomóza s nejlepším způsobu léčení zúžení močové trubice u mužů, nicméně, to je nepřijatelné, aby penilní poranění, a to i velmi krátké, protože bude spojeno se zkrácením a zakřivením penisu.

[1], [2], [3], [4]

Nahrazená uretroplastika

Nahrazená uretroplastika je nejtěžší operace, protože v procesu její implementace existuje mnoho kontroverzních otázek.

Indikace pro výběr náhradní uretroplastiky:

• dlouhé (> 2 cm) střihy bulboznogo oddělení močové trubice;
• striktury penisu v močové trubici;
• striktury hlavy močové trubice.

První etapou chirurgické léčby urethrální striktury u mužů je podélná uretrotomie podél ventrálního nebo dorzálního povrchu. Poté se rozhodnou, zda použijí uretrální "dráhu" pro odřezaný plast nebo jinou možnost, kdy má být "cesta" vyříznuta, a pak se rekonstrukce uretry stane kruhovou.

Kromě toho výběr technik pro rekonstrukci močové trubice závisí na:

• od lokalizace močové trubice (capitu, penilní bulbózu);
• z rozsahu striktury;
• od stavu kůže skutečně na sexuálním členovi, šourku, perineu;
• z přítomnosti komplikací doprovázejících strikturu (akutní uretritida, píštěl, infiltráty, kameny apod.);
• ze zkušeností urology.

Je důležité poznamenat, že léčba urethrální striktury u mužů s capitou, penisem a dlouhými stricturami bulbózního oddělení uretry má své vlastní technické rysy.

Struktury uretrometatů a skapidových fosfů

Struktury urethromatatatus a skapidovité fossy jsou zřídka vrozené. Mají tendenci být spojován s iatrogenní poranění (instrumentální manipulace), ale nejčastější příčinou - xerotica obliterans balanitis, ovlivňuje nejen kůži předkožky a hlavy, ale uretromeatus s člunkové jamce, a dokonce i část penisu močové trubice.

Operační léčba uretrální striktury u mužů se provádí podle metod Blandy, Coney, Brannen, Desi a Devin. První čtyři metody poskytují dobré funkční výsledky, ale špatným kosmetickým účinkem je odtržení vnějšího otevření močové trubice. Devinova metoda poskytuje dobrý kosmetický výsledek, ale není vhodná pro sclerotickou atrofickou deprivaci.

Podle všeho dosahuje Jordánův plast s použitím průřezové kožní vaskularizované klapky disgalické kůže penisu nejlepší výsledky, včetně kosmetiky.

Je to důležité. že s cervikálními strictures konzervativní taktiky (bougienage) nečiní účinek, to je ukázáno co nejdříve možné starší plastu.

penilní zúžení

Nejlepší způsob, jak zacházet s urethrální strikturou u muže - plastová kůže izokulární vaskularizovanou klapkou Orendi - je poměrně jednoduchá a spolehlivá jednostupňová technika. Pokud není pokožka genitální oblasti dostatečná nebo je jemně změněna, je možné použít vaginální obal varlat, vystřihnout jako obdélníkový chlopeň se zachováním vaskularizované základny.

Účinnost výše uvedených postupů je 85-90% nebo více bez komplikací. Řada výzkumných pracovníků v případech nedostatku pokožky penisu doporučuje použití jako klapka volných kožních extragenitálních štěpů odebraných ze zadní části uší. Tato kůže je snadné vylézt. Má malou vrstvu tuku, tenkou, což umožňuje po transplantaci dostat se dobře. Nevýhodou je, že. že tato kůže není vždy dost pro plasty.

V posledním desetiletí byl zájem o plastickou močovou trubici sliznic nebo tváří jako volné štěpy. Rozsáhlé údaje z literatury a vlastní zkušenost ukazují, že bukální sliznice může být úspěšně použita k nahrazení jedné ze stěn močové trubice jak v jednostupňových, tak ve vícestupňových plastech. Ve druhém případě (kruhová rekonstrukce močové trubice) je bukální sliznice zvoleným materiálem.

Dvoustupňové operace se provádějí, když je třeba vyříznout "dráhu" uretry a její místo může být obsazeno bukální sliznicí; ve druhé fázi je okolní kůže skládána do trubice podle Brownovy. Bohužel kruhová rekonstrukce v jednom stupni je spojena s výrazně velkou (až 30%) poruchovou mírou. Proto je pro zaručenou úspěšnost konečného výsledku nezbytná dvoustupňová a někdy i třístupňová čtyřstupňová plastická chirurgie.

Dlouhé bulbosní strictures

Zkušenost ukázala, že pro uretroplastiku není lepší plastový materiál než vaše vlastní uretry. Do 5 let po kožní uretroplastika bulbární uretra dochází k 15% restenózy po koncové anastomózy - méně než 5%. To je důvod, proč tam. Kde je to možné a přípustné, je nutné provést resekci s anastomózou. V případech, kdy to není možné, je vhodné, aby střídání stěny bulbární močovou trubici nebo vaskularizované ostrov kůže penisu, přijaté napříč k ventrální plochy, nebo bukální sliznice, které ve hřbetní poloze na Barbagli (1994).

Komplexní zánětlivé střihy bulboznogo oddělení močové trubice s úplnou excizí jsou rekonstruovány tří-, čtyřstupňové operace v kruhové technice. Bukální sliznice zvýšila úspěšnost léčby komplexních bulbózních stricur uretry na 90% v případě kruhové uretroplastiky. Hlavním stavem je dobrá fixace volné klapky na zdravou vaskularizovanou podkladovou tkáň. Takže kruhový plast v jednom stupni v bulbous oddělení je možný a plný účinek a v oddělení penisu stejná technika povede k nevyhnutelným komplikacím.

Obvykle se upřednostňuje šití tkáně močové trubice vaskularizovanými záplaty se samostatnými absorbovatelnými vlákny a uvolněnými chlopněmi s nepřetržitým stehem. Uretrální katétr s vaskularizovanými štěpy je odstraněn po dobu 6-7 dnů, a zdarma - po dobu 14-20 dnů.

Často vzniká otázka: co je lepší - volná nebo vaskularizovaná klapka. Předpokládá se, že je teoreticky lepší použít vaskularizovanou klapku, v praxi je úroveň neúspěšných operací a komplikací srovnatelná (15%).

Když o tom mluvíme. že je lepší použít kůži, vaginální membránu nebo bukální sliznici, stojí za zmínku, že je rozhodně lepší mít "vlhkou" a elastickou tkáň bez infekce a vlasových folikulů. V tomto smyslu mají vaginální membrána a bukální sliznice přednosti a navíc jsou snadno odebírány a snadno manipulovány. Ne všichni autoři doporučují použití kůže šourku a rozštěpení kožních štěpů pro plastickou chirurgii.

Dlouhé strictures a obliteration prostatické uretry

Dlouhá striktura a vyhlazení prostatické močové trubice - výsledek operace na prostatě (prostatektomie, zájezdů, včetně použití vysoce moderních technologií) a komplikované operace traumatických membránových striktur močové trubice.

V těchto případech je endoskopická kruhová excize jizvy tkáně prostaty a krku močového měchýře oprávněná, pokud je to jen technicky možné.

Při dlouhém zničení (> 2 cm) je nutná otevřená operace ve formě resekce jizev a uretrocystoanastomózy, kdy je cibulová část močové trubice spojena s krkem močového měchýře.

V době této operace, pacient je již obvykle poškozen různé míře, hrdla močového měchýře a močové trubice svěrače, takže po vyříznutí uretrotsistoanastomoz zjizvené tkáně a je zde vysoké riziko pooperačního močové inkontinence.

Aby se tomu zabránilo, vyvinula se původní technika uretrocystoanastomózy, která snížila frekvenci inkontinence na 2-3%. Je samozřejmé, že po uretrocystoanastomóze se zdá, že se penis zkracuje. Další stupeň plastické chirurgie předpokládá jeho rektifikaci proximálním pohybem urethromatastatus, pak se kruhový plast penilní sekce uretry provádí známými metodami.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

Při paliativní léčbě striktury močové trubice u mužů se zdravotním postižením pacient neruší ani při provádění ambulantní interní optickou uretrotomie.

Optimální délka pobytu pacienta v nemocnici v průběhu otevřené operace na močové trubici je maximálně 9-14 dní.

Dočasná invalidita po propuštění z nemocnice je v průměru 14-20 dní.

[5], [6], [7],

Další vedení

Pacienti s uretrální zúžení, včetně po otevřené operaci vyžadují celoživotní sledování urologa v souvislosti s povoláním skutečných rizicích nemoci a jejích komplikací. Zvláště důležité je období prvních pěti let po provedení rekonstrukční plastická chirurgie. V tomto okamžiku by měl být sledován močení a infekce močových cest a pohlavních orgánů, stejně jako počet pacientů na sexuální funkci a plodnost.