Lokalizovaný karcinom prostaty (rakovina prostaty): chirurgický zákrok

Aktivní sledování pacientů s lokalizovanou rakovinou prostaty zahrnuje pravidelný důkladné vyšetření a měření PSA (např., Jednou denně po dobu 3 měsíců) bez dalšího zpracování, pokud došlo k onemocnění nebo příznaky PSA hodnota nepřekročí určitou úroveň.

Konzervativní léčba rakoviny prostaty (rakovina prostaty) je obecně adekvátní pouze u pacientů starších 70 let s omezeným stářím onemocnění (T1a) a předpokládanou délkou života méně než 10 let. Tato forma onemocnění se často identifikuje po TUR pro prostatický adenom. V tomto případě bude rakovina prostaty postupovat pouze u 10-25% pacientů po dobu 10 let, zřídka se dostává do společné formy po dobu 5 let. U pacientů s vysoce diferencovaným karcinomem prostaty se nádor obvykle rozrůstá a pomalu rozšiřuje, u většiny starších mužů není potřeba léčby pod aktivním dohledem.

Některé retrospektivní studie s následným obdobím 5-10 let zpochybňují potřebu radikálního léčení pacientů se stadií T1.

Nicméně mnoho argumentů poukazuje na použití očekávané léčby v počáteční fázi rakoviny prostaty. Aus a kol. Zjistil, že u skupiny pacientů s nemetastatickým karcinomem prostaty, kteří žili více než 10 let - 63% nakonec zemřelo na onemocnění. Není pochyb o tom. že pacienti s klinickým stadií karcinomu prostaty T2, kteří dostávají konzervativní léčbu, mají vysoké riziko vzniku metastáz a úmrtí na toto onemocnění.

Uvedené údaje potvrzují názory mnoha specialistů na vhodnost taktiky aktivního sledování pacientů u skupiny pacientů s očekávanou délkou života méně než 10 let. V současné době neexistují pochybnosti o tom, že pacienti s klinickým stadií karcinomu prostaty T2. Které jsou pozorovány nebo dostávají konzervativní léčbu, mají vysoké riziko vzniku metastáz a úmrtí z této nemoci

Politika aktivního pozorování je tedy protichůdná, lékaři ji často odmítají.

V současnosti je nejrealističtější alternativou taktiky aktivního sledování lokalizovaných forem rakoviny prostaty radikální prostatektomie a radiační terapie.

[1], [2], [3]

Radikální prostatektomie

Radikální prostatektomie (RPE) je hlavní metodou léčby pacientů s lokalizovanými formami rakoviny prostaty. Indikace pro jeho provedení:

• lokalizované formy rakoviny (s T1-2);
• délka života nad 10 let;
• absence kontraindikace k anestezii.

Pro provedení radikální prostatektomie se používají dva typy operativních přístupů: zadní a perineální. Obě operační techniky jsou podobné z hlediska radikality, následné míry přežití, frekvence pozitivních chirurgických okrajů. Někteří autoři navrhují poněkud větší frekvenci pozitivní vrcholové chirurgických okrajů, když retropubický přístup, na rozdíl od části přední části PSM v přístupu rozkroku, ale není jasné, jaký je klinický význam této skutečnosti.

Výhody a nevýhody každého popsaného přístupu byly diskutovány opakovaně. Jednou z hlavních výhod přístupnosti je nepřítomnost kontaktu s břišní dutinou, která snižuje riziko pooperační obstrukce střev, snižuje pooperační bolest a hospitalizaci; hlavní nevýhody jsou možnost poškození konečníku, obtížnost vizualizace neurovaskulárních svazků, někdy potíže při disekci semenných váčků. Výhody retropubického přístupu - možnost oboustranné lymfadenektomie pánve, stejně jako zachování všech neurovaskulárních svazků a potence. Hlavní nevýhodou je potřeba břišního řezu, což zvyšuje délku hospitalizace. Konečná volba je individuální, závisí také na preferencích urologu (na základě jeho zkušeností).

Jednou z nejčastějších komplikací radikální prostatektomie, vznikající v 30 až 100% případů, je erektilní dysfunkce, která závisí na věku pacienta a na operační technice (nervově šetřící nebo ne). Další častou komplikací je močová inkontinence, která se vyskytuje u 2-18% pacientů po operaci (27,5% v mírné formě). Část problému impotence a močové inkontinence je řešena některými operačními technikami: zachováním delšího distálního konce močové trubice, krku močového měchýře a cévních neurálních svazků. Použití intraurethrálního a intrakorporálního podávání prostaglandinů. Stejně jako inhibitory fosfodiesterázy-5, jsou zcela účinnými způsoby léčby impotence po radikální prostatektomii.

Jak již bylo zmíněno dříve, často po dokončení radikální prostatektomie je patomorfologický stupeň vyšší než klinický stav, který se vyskytuje u 30-40% pacientů. U takových pacientů zpravidla nádor postupuje mnohem rychleji. Kromě toho, ve studii 7500 pacientů ukázaly, že chastota.pozitivnogo chirurgické rozpětí je 14 až 41% .. U pacientů s pozitivních chirurgických okrajů a nedetekovatelné hladiny PSA, následující adjuvantní léčba, zřejmě zapotřebí.

Stručně řečeno, radikální prostatektomie jistě slouží jako účinná léčba pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty, přestože je doprovázena určitou ztrátou kvality života.

Endoskopická radikální prostatektomie

Poprvé laparoskopickou radikální prostatektomii provedla WW Schuessler v roce 1990. Francouzští urologové představili zdokonalený postup operace. Raboe v roce 1997 vyvinul extraperitoneální endoskopickou radikální prostatektomii a Bollens R. (2001) a Stolzenburg JU (2002) jej upravili a zdokonalili. Výhodou endoskopické prostatektomie je malá invazivita, přesnost, menší ztráta krve, krátká doba hospitalizace a rehabilitace. Nedostatky této techniky zahrnují potřebu specializovaného vybavení a nástrojů a dlouhé trvání výcviku urologů.

Indikace pro endoskopickou radikální prostatektomii jsou stejné jako u retropubické prostatektomie, a to lokálně pokročilého karcinomu prostaty u pacientů s očekávanou délkou života nejméně 10 let. Kontraindikace pro ni. Pokud jde o ostatní laparoskopických výkonů, jsou poruchy krevního koagulačního systému a výrazné změny v respiračních funkcí a srdeční činnosti, společné infekčních onemocnění, hnisavý zánět přední břišní stěny. Pro relativní kontraindikace patří nadváha, malý a velký objem prostaty (méně než 20 cm ² a 80 cm ⁵ ), neoadjuvantní léčba přenést předchozí operaci prostaty (TUR transvezikální nebo retropubická prostatektomie). Tyto faktory ztěžují izolování prostaty a přispívají k výskytu komplikací při operaci.

V současnosti neexistují vzdálené onkologické výsledky laparoskopické a endoskopické prostatektomie. Předběžné výsledky však naznačují stejnou onkologickou účinnost otevřené a laparoskopické prostatektomie. Pozitivní chirurgická zátěž je odhalena v závislosti na stupni onemocnění u 11-50%. Celkové a upravené 5leté přežití je 98,6 a 99,1%, přežití bez tříletého opakování je 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternativní léčba rakoviny prostaty

Hledání účinných a bezpečných metod léčby rakoviny prostaty v posledním desetiletí zůstává jedním z aktuálních témat urologie. Nejběžnější moderní minimálně invazivní metody léčby lokalizovaného karcinomu prostaty jsou brachyterapie, kryoablace, ultrazvuk s vysokou frekvencí.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Cryoablation

Cryoablation je zničení tkáně prostaty zmrazením. Toho se dosáhne destrukcí buněčných membrán ledovými krystaly, dehydratací tkání a mikrocirkulačními poruchami na pozadí hypothermie. Ve stávajících systémech zajišťuje cirkulaci argonu v jehle zavedených do tkáně žlázy. Současně je nutné ohřívat močovou trubici, aby se zabránilo nekrotizaci pomocí speciálního katétru. Proces je řízen několika senzory. Teplota v tkáni žláz se snižuje na -40 ° C. Kryoablace je vhodný pro pacienty s lokalizovanými forem rakoviny prostaty, limit na objem prostaty - 40 cm ³, s větším objemem žlázy se mohou pokrýt kosti pánve, jakož i v rozkroku brachyterapie. Pro snížení objemu prostaty je možná předběžná hormonální léčba. Na počátku vzniku první generace systémů pro kryoterapie pro rakovinu prostaty nadšení vyvolal jednoduchost způsobu, není potřeba pro ozáření tkáně, nízkou invazivitu a dobrou snášenlivost. Zkušenosti však negativní strany pozorováno způsob - vysoké riziko poškození rektální stěny pro vytvoření píštěle, impotence, řídit složitost okrajové zóně „ice-ball“ kolem sondy, inkontinence. Velké naděje se připisují tzv. Třetí generaci kryochirurgických zařízení používajících argon pro chlazení tkání a hélium pro jejich ohřev. Mají komplexní monitorovací systém teploty tkáně s několika teplotních čidel v oblasti hrdla močového měchýře a vnějšího svěrače a rektální zobrazování pomocí ultrazvuku v reálném čase.

Indikace pro kryoablaci je lokalizovaná rakovina prostaty, zvláště u pacientů. Nemá zájem udržovat účinnost nebo nemá v době léčby. Může provádět kryoablace u pacientů s malými nádory, klíčení kapsle, pokud existuje možnost pádu do vymrazovací zóny zkstraprostaticheskoy části nádoru. Objem prostaty větší než 50 cm ³, může být obtížné provádět postup v souvislosti s problematickou současným odpovídající mrazicí velký objem tkáně a rušení spony stydké. V takových případech je možné předběžnou hormonální léčbu snížit objem prostaty.
Hodnocení účinnosti závisí na použitých kritériích úspěšnosti a na rizikové skupině pacienta. Pokud je prahová hodnota PSA 0,5 ng / ml a 1 ng / ml po 5 let bez onemocnění při nízké rizikové skupiny (méně než 10 PSA, Gleason skóre menší než 6, menší než stupeň T2a) dosahuje 60 a 76%, v tomto pořadí.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Vysoce zaměřený ultrazvuk

Vysoce zaměřený ultrazvuk také zaujímá rozhodné místo při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty.

Vedle primární léčby rakoviny se ultrazvuk s vysokou přesností používá při záchranné terapii pro lokální relapsy po externím záření. Metoda spočívá v působení ultrazvukových vln na tkáň. Jehož zvýšení teploty vede k jejich smrtelnému poškození, vzplanutí ohnisek nekrózy. Konečný efekt je dosažen v důsledku porušení lipidových membrán a denaturace bílkovin, stejně jako mechanického narušení normální struktury tkání během tvorby plynových bublin a kavitace. Poslední dva okamžiky způsobují technický problém velmi přesného dávkování energie. Protože je obtížné předvídat přesné hranice nekrotických ložisek. Její objem je malý, proto je nutné opakovat postup opakovaně pro ošetření velkých ploch tkáně. Ve stávajícím aparátu se ultrazvuk používá jak pro destrukci tkáně, tak pro vizualizaci, dvě krystaly s různými frekvencemi nebo jeden krystal s proměnnou frekvencí jsou kombinovány v rektální hlavě. Během postupu je důležité neustále sledovat polohu koneční stěny, aby nedošlo k jejímu poškození. Použijte neoadjuvantní hormonální léčbu nebo TUR prostatu ještě předtím, než je možné snížit její objem. To omezuje velikost 60 cm ². Je také možné provádět dvě po sobě jdoucí schůzky, protože po první je velikost prostaty snížena. Vysoce zaměřený ultrazvuk je minimálně invazivní a bezpečný postup, který nevyžaduje delší hospitalizaci. Uretrální katétr je zpravidla ponechán několik dní po ukončení procedury.

Mezi možné, i když vzácné, komplikace lze uvést uretry, rektální šplouchání (1%), pooperační močové retence častý u pacientů, kteří podstoupili prostaty prozatímní TUR, může být nutné nebo epiiistostomiya katetrizace. Impotence se vyskytuje u každého druhého pacienta. Močová inkontinence může být důsledkem tepelného poškození vnějšího svěrače a probíhá v různém stupni u 12% pacientů.

Kritériem úspěchu byla negativní kontrolní biopsie, snížení hladiny PSA na prahovou hodnotu 0,6 ng / ml (dosaženo po 3 měsících od postupu) a absence dynamiky růstu během sledování. V současné době nejsou dostatečné údaje pro posouzení dlouhodobých výsledků. U pacientů s nízkým rizikem kontrolní biopsie po 6 měsících po léčbě se však objevuje negativní výsledek u 87% pozorování. Obecně platí, že tato technika je již v mnoha evropských zemích široce používána, s akumulací zkušeností se nachází v léčbě rakoviny prostaty.

Adjuvantní léčba rakoviny prostaty (karcinom prostaty)

Adjuvantní léčba rakoviny prostaty (rakovina prostaty) měla významný vliv na pravděpodobnost recidivy a mortality u pacientů s lokalizovaným karcinomem prsu. Extrapolace podobných výsledků jako u pacientů s karcinomem prostaty je důležitá pro pozitivní chirurgický okraj nebo nedosahuje úrovně PSA nadir. Předpokládá se, že adjuvantní léčba je účinná u pacientů s omezenou formou onemocnění, pozitivní chirurgické zátěže, předoperační hladiny PSA nad 10 ng / ml. Součet Gleason je 7 nebo více. Možnými možnostmi jsou antiandrogenní monoterapie, monoterapie analogy hormonu uvolňující luteinizační hormon (LHRH) a možná i finasterid. Adjuvantní léčba podle orchiektomii a radioterapie u pacientů s stupeň T3N0M0 onemocněním, kteří podstoupili radikální prostatektomii, způsobuje lokální a systémová průběh procesu, bylo pozorováno významné změny v míře přežití. Měřítko placebem kontrolované studii s 8000 pacienti zahrnutí v současné době se blíží hodnocení dokončení pomocí bicalutamid (150 mg / den) v monoterapii po radikální prostatektomii nebo radiační terapie u pacientů s rakovinou prostaty omezené. Hlavními cíli studie jsou přežití, doba do progrese, cena každého "vyhrálého" roku života.

V současné době existují výsledky studie adjuvantní léčby u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním po radiační terapii. Nedávná studie Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny močového měchýře, zahrnující 415 pacientů s rakovinou mestnorasprostranonnym, ukázaly, že použití goserelin depotu v bezprostředně před radiační terapií a po dobu následujících 3 let. Významně zlepšuje místní kontrolu a přežití po 45 měsících sledování. Přežití pětileté s odhadu Kaplan Meier byla 79 a 62%, v tomto pořadí, pro adjuvantní „rameno“ výzkum a „rameno“ pacientů léčených radioterapií sám (pozorování po dobu 5 let). Adjuvantní léčba je účinná také u velkých nádorů po radioterapii (RTOG s depotní formou goserelinu).

Takže adjuvantní hormonální terapie je slibnou léčebnou metodou, která je v současné době podrobně testována. Míra přežití je objektivně lepší po radioterapii, použití po radikální prostatektomii vyžaduje další studium. Hlavními kritérii pro použití hormonální adjuvantní léčby je účinnost, dobrá snášenlivost. Zachování kvality života na dostatečné úrovni (zejména sexuální funkce), vhodný způsob jmenování a dávkování.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Závěry

Stádia nádorového procesu, věk pacienta a somatický stav mají velký význam při určování taktiky léčby lokalizovaného karcinomu prostaty. U pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty po léčbě se očekávaná délka života neliší od očekávané délky života v populaci. Takové pozitivní výsledky jsou důsledkem řady faktorů:

• - příznivý latentní průběh rakoviny (zejména diagnostikován s
• identifikace a účinná léčba agresivních forem onemocnění;
• racionální užívání hormonální léčby k prevenci relapsu.

S příchodem éry populace screeningu pomocí PSA, je nutné vyřešit problém, diagnostikovat, zda skutečně klinicky významné rakoviny prostaty, a to, zda máme právo ke všem těmto pacientům provést radikální prostatektomie - dostupné informace naznačují, že většina diagnostikovaných nádorových onemocnění jsou klinicky významné. Navzdory tomu je kontrola kontroverzní; American Association of Cancer ve své příručce doporučuje používat PSA screeningu u mužů nad 50 let, zatímco ho informovat o možných rizicích a přínosech. Ve Spojených státech, snížení nemocnosti a úmrtnosti na rakovinu prostaty, může být spojen s chováním screeningu (PSA + DRE). To je důvod, proč tam je naléhavá potřeba více randomizovaných kontrolovaných studií této problematiky.

V současné době se provádí řada studií o účinnosti alternativních terapií u pacientů s rakovinou prostaty (radikální prostatektomie, radioterapie na dálku, aktivní pozorování se zpožděnou hormonální terapií).

U některých pacientů je potenciální přínos léčby malý. Proto jsou léčebné alternativy do značné míry závislé na volbě pacienta Další analýza ukazuje, že pro určitou skupinu pacientů (mladý věk a s vysoce diferencovanou rakovinou žlázy) je volbou radikální prostatektomie nebo radioterapie. Aktivní sledování je vhodné jako alternativa pro většinu lidí, zejména se špatným fyzickým stavem. Přesto přesnost výběru léčby závisí také na dopadu na kvalitu života pacienta, v této oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu.

Je důležité vypočítat ukazatel "efektivnosti nákladů", který musí být proveden v "vyhraných" letech života. Radikální prostatektomie, která je v mnoha zemích populární, je poměrně drahá alternativa léčby. V USA je jeho cena 2krát vyšší než náklady na radiační terapii (18,140 dolarů vs. 9,800 dolarů). Podle výpočtů pojišťoven se každoročně provádí zhruba 60 000 až 70 000 radikálních prostatektomií, jejich náklady jsou vysoké. Léčba komplikací je také vzata v úvahu.

Obecně platí, že nikdo nemůže předpovědět, nádory mají tendenci se rozvíjet, takže většina lékařů tendenci vést aktivní chirurgickou léčbu, a to zejména u pacientů mladších 75 let a průměrná délka života více než 10 let. Čas zjistí, zda je ospravedlněný nebo ne.

Na druhé straně, u pacientů s předpokládanou délkou života méně než 10 let, by měla být alternativa považována za hormonální léčbu a očekávanou léčbu. Antiandrogeny hrají stále důležitější úlohu v terapii raných stadií onemocnění a studie tuto pozici potvrdí nebo vyvracejí. Při léčbě antiandrogenů musí urolog pozorovat podmínky, jako je tolerance a dávkovací režim, aby bylo dosaženo souladu. Neoadjuvantní léčba před radioterapií je rovněž opodstatněná, před rutinním ošetřením je její rutinní použití stále omezeno nedostatkem odpovídajících informací. Předběžné testy také podstoupily takové metody, jako je vysokofrekvenční intersticiální radioablace nádoru a zaměřené ultrazvuk vysoké intenzity. Zajímají se kryoterapie, laserová léčba s fotodynamickým zesílením a brachyterapie. Přesto je zapotřebí více výzkumu o těchto alternativách.

Další výzkum v této oblasti ovlivňuje úlohu růstových faktorů, onkogenů, nádorových supresorových genů, induktorů apoptózy.

[32], [33],