Adenom prostaty: chirurgický zákrok

Mezi různými způsoby, které jsou v současné době nabízeny k léčbě adenomu prostaty (prostaty), zůstává operace "otevřená adenomektomie" nejradikálnějším způsobem léčby této nemoci.

Výsledek rychlého vývoje metod konzervativní terapie prostatického adenomu byl revize indikací pro chirurgickou léčbu. V současné době se operace považuje za bezpodmínečně indikovanou pouze za přítomnosti komplikací onemocnění. Podle doporučení třetí schůze Mezinárodního smírčího výboru pro problém adenomu prostaty (1995) jsou definovány absolutní údaje pro chirurgickou léčbu:

• zpoždění močení (neschopnost močit i po jedné katetrizaci):
• opakovaná masivní hematurie spojená s adenomem prostaty;
• selhání ledvin v důsledku adenomu prostaty;
• kameny močového měchýře;
• opakovaná infekce močového traktu v důsledku adenomu prostaty;
• velký divertikul močového měchýře.

Dále provoz u pacientů, prognóza adenomy prostaty (prostaty), který neumožňuje, aby očekávat dostatečný klinický efekt konzervativních metod (přítomnost zvýšeného podílu průměru prostaty, vyjádřený močového měchýře obstrukce vývodu, velké množství reziduální moči), nebo je-li již rozhodl, medikamentózní léčba nedává nutný výsledek. V ostatních případech lze jako první stupeň doporučit konzervativní léčbu.

Operace s adenomem prostaty (prostaty) může být provedena pro nouzové indikace nebo plánovaným způsobem. Při naléhavé adenomektomii se rozumí její výkon mimo rutinní práci na naléhavých indikacích. Nouzové prostatektomie je nouze, kdy musí být dokončena během 24 hodin od akutním propuknutí nemoci (komplikace) a okamžitá, když to musí být dokončena během 72 hodin od okamžiku přijetí na urologii oddělení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Operace "nouzová adenomektomie"

Operace "nouzová adenomektomie" je zobrazena:

• s život ohrožujícím krvácením;
• s akutním zadržením močení a obecným uspokojivým stavem pacienta.

Akutní retence moči se zřídka prochází sama. Ve většině případů je katetrizací močového měchýře nucené opatření.

Nouzové prostatektomie kontraindikován v případě akutního zánětu v močovém systému, komorbidity dekompenzovaný (III hypertenze stupeň, chronická ischemická choroba srdeční, diabetes, atd.), V konečném stadiu chronického selhání ledvin.

Povaha a účel předoperační přípravy jsou určeny těmito odchylkami v zdravotním stavu pacienta, které musí být odstraněny, aby se snížilo riziko komplikací a závažnost pooperačního období. Při výskytu změn v kardiovaskulárním a respiračním systému se provádí odpovídající lékařská léčba. Velká pozornost je věnována léčbě souběžné infekce ledvin a močových cest. K tomu je pacientům předepsána uroantiseptika a širokospektrální antibiotika podle citlivosti mikroflóry moči, přičemž upřednostňuje nejméně nefrotoxické léky. Zkoumá se stav systému koagulability krve a předepisuje se vhodná léčba k prevenci pooperačních komplikací. V případě diabetu se provádí antidiabetická terapie a pokud je to nutné, pacienti jsou převedeni na inzulínové injekce. Při přítomnosti souběžné chronické prostatitidy před operací je důležité provést vhodný průběh léčby.

Podrobný popis techniky různých způsobů operační léčby prostatického adenomu je uveden ve zvláštních monografiích a příručkách operační urologie, proto v této příručce budeme zvažovat pouze obecné a principiální polohy.

V závislosti na přístupu k prostatu, tam jsou chespuzubrusnuyu, retropubic a transurethrální adenomektomii.

Transurethrální endourologická léčba prostatického adenomu

Během posledního desetiletí se TUR adenomy prostaty stále více dostávají do klinické praxe. Aplikace transuretrální operaci významně rozšířit indikace chirurgické léčby pacientů s BHP a související přidružené nemoci, které ještě donedávna byly odsouzeni k doživotnímu derivace moči by cystostomie. Zlepšení endoskopického zařízení a zkušenosti rozšířené schopnosti prohlídka a aplikovat tuto metodu u pacientů s BPH velký (více než 60 cm ² ), a v případě růstu retrotrigonalnogo předtím byl kontraindikací pro tuto operaci. TOUR prostaty může být proveden jak plánovaným způsobem, tak v případě nouzových indikací (s akutním zpožděním močení).

Mezi různými způsoby léčby prostatického adenomu je TUR v současné době vedoucím postavením, což je nepochybně kvůli jeho nízké traumatické a vysoké účinnosti. Tato metoda chirurgické léčby má řadu výhod oproti otevřené chirurgii.

• Při přístupu k prostatě nedochází k poranění měkkých tkání.
• Jasně kontrolovaná hemostáza během operace.
• Méně dlouhá rehabilitace pacientů v pooperačním období.
• Možnost chirurgického zákroku u osob s interkurentními nemocemi.

Pro realizaci TUR je zapotřebí určité instrumentální a technické podpory.

V časném pooperačním období TURP je možný vývoj krvácení spojeného s lokální fibrinolýzou v tkáni prostaty nebo systémová intravaskulární koagulace krve.

Pozdní krvácení (7.-8., 13.-14., 21. Den) je nejčastěji spojováno s odchodem pooperační strupy. Oni mají tendenci mít přerušovaný průtok a ve většině případů mohou být řízeni konzervativně (hemostatická terapie, zavedení uretrálního katétru s napětím). Při neokluzivním krvácení během jednoho dne je indikována opakovaná endoskopická intervence zaměřená na koagulaci krvácených cév. V patogenezi pozdní krvácení důležitou úlohu přítomností chronické infekce v prostatě, stejně jako v důsledku hnisavých-zánětlivé komplikace v bezprostředním pooperačním období, což přispívá k brzdění procesu hojení rány povrch a časné escharotomies. S ohledem na tuto skutečnost všichni pacienti s přítomností infekce dolních močových cest u chronické historie je nutné předoperační příprava v podobě antibiotické léčby, s přihlédnutím k etiologie.

Jeden ohrožující pooperační komplikace TURP vývoj intoxikaci vodou (Tur syndrom), jehož frekvence se pohybuje od 0,5 do 2%. V patogenezi TUR syndromu hraje hlavní úlohu při realizaci velkého množství průtoku krve vyplachovací tekutiny během endoskopické chirurgii přes žilní cév prochází jinou ráži při použití pro zavlažování močového měchýře během chirurgie gipoosmolyarnyh řešení. Čím delší je operace, tím větší je množství nasávaného kapaliny a větší průměr bércové kufry, tím více se kapalina může proniknout do žilního kolektoru stanovením stupně intoxikace vodou. V důsledku toho neznámé poškození žilního sinu zvyšuje pravděpodobnost této komplikace. TUR-syndrom se projevuje řadou příznaků, které vznikají již v raném pooperačním období (během prvního dne). Tento bradykardie, snížení krevního tlaku, změny v biochemických parametrů a složení elektrolytu krve (hyponatrémie, hypokalémie) v důsledku přetížení tekutiny. Během vývoje syndromu TUR lze rozlišovat několik fází. Počáteční projevy, které by měly urologa upozornit již během operace, se považují za nárůst krevního tlaku, vznik chladnokrevnosti. Pokud neprovedete potřebná opatření k nápravě tohoto stavu, pak v budoucnu zaznamenáte jeho ostré zhoršení: pokles krevního tlaku, masivní hemolýzu červených krvinek, vývoj oligoanurie. Celková úzkost, cyanóza, dušnost, bolest na hrudi a záchvaty. Při neexistenci účinku pokračující léčby akutní renální a jaterní insuficience a hrubých elektrolytových poruch dochází k úmrtí pacienta.

Při vzniku syndromu TUR je zapotřebí naléhavých konzervativních opatření k normalizaci rovnováhy vody a elektrolytů ak stabilizaci hemodynamiky. Pro prevenci syndromu TUR je nutné:

• používejte pouze izotonické promývací roztoky;
• snažte se zkrátit dobu provozu kvůli lepší viditelnosti (použití vysoce kvalitního optického zařízení, video-TUR). Dokonalost dovednosti urology;
• přísně dodržovat zásady provádění prostaty TURP.

Kromě toho, aby se zabránilo nárůstu intravesikálního tlaku, doporučuje se použít resectoskopy s trvalým zavlažováním tekutiny, speciálních mechanických ventilů, aktivních aspiračních systémů,

Mezi zánětlivé komplikace, které nastaly po TURP se uskuteční, když vytí akutní zánětlivá onemocnění dolních močových cest a orgánů šourku (uretritidy, funiculitis, epididymoorchitidy, prostatovezikulit, zánětu močového měchýře), příčiny, z nichž je nejvíce často spojován s akutní zhoršení chronické infekce na pozadí močového katetru.

Zastavení a další komplikace TURP v neposlední řadě, která je obsazena iatrogenní poškození močového ústrojí toto zranění močového měchýře (poškození perforace stěny lije trojúhelník), poškození ústími močovodů, často se vyskytují při resekci vyjádřený intravezikální frakce hyperplastickou prostatu, poškození močové trubice a prostaty který může způsobit uretrální striktury, manipulace s vnějším svěrače močové trubice, přičemž což vede k močové inkontinence, poškození osiva pro kohoutek. Nejčastěji se objevují na jevišti vývoje technik pro non-compliance provozu TOUR zařízení, tak jasně nutnost přísného dodržování všech pravidel transuretrální intervence a přítomnost určité zkušenosti, které umožňuje urolog, aby se zabránilo těmto komplikacím.

Mezi pozdní komplikace TURP třeba poznamenat, zúžení močové trubice a hrdla močového měchýře sklerózy. Uretrální zúžení často vyskytuje v přední a spojen se třemi hlavními faktory: sliznice traumatizace během endoskopu podél močové trubice, zánětlivé změny v močové trubice, uretrální chemické poškození vzniklé na pozadí močového katetru. Skleróza hrdla močového měchýře po TURP je méně než po otevřené prostatektomii. Ale jeho výskyt frekvence je relativně vysoká (8-15%). Nejčastější komplikací je běžné u pacientů po TUR malých adenomů, v kombinaci s chronickou bakteriální prostatitidy.

Stejně jako u jiných chirurgických zákroků na prostatu, kdy existuje riziko TOUR retrográdní ejakulace, jehož frekvence je 75 až 93% případů, které musí být vzata v úvahu při určování chirurgické taktiky u pacientů se zachovanou sexuální funkce.

Transuretrální elektrovaporace prostaty

Spolu s TUR se stále častěji objevuje nová metoda léčby prostatického adenomu - elektroporace (nebo elektrického odpařování) prostaty. Tato metoda je založena na technice TUR za použití standardní endoskopické soupravy. Rozdíl spočívá v použití nové válečkové elektrody (vaportrod, nebo válec), představované několika modifikacemi, odlišným směrem distribuce energie. Na rozdíl od TUR, když dochází k elektrovaporaci v kontaktní oblasti válečkové elektrody s prostatickou tkání, tkáň se odpaří se současným sušením a koagulací. Analogicky s TUR lze tuto operaci nazvat transuretrální elektroparaurace prostaty.

Proud používaný pro elektropolarizaci je o 25-50% větší než u standardního TUR. Hloubka koagulace s transurethrálním elektro-odpařováním je přibližně desetkrát vyšší než u TUR, což významně snižuje krvácení tkáně během operace. Toto výhodně rozlišuje tuto léčbu od TUR, která je doprovázena krvácením s různou intenzitou během operace.

Vzhledem k tomu, že technika transuretrální operaci elektrovyparivaniya nejsou určeny k produkci materiálu pro histologické vyšetření k vyloučení latentní rakoviny prostaty, je třeba u všech pacientů provádět studii obsahu PSA v séru. V případě jejího zvýšení před operací je zobrazena předběžná multifokální biopsie prostaty.

Indikace pro transuretrální elektro-odpařování jsou stejné jako u TUR. Nejčastěji se používá epidurální anestézie k zajištění adekvátní analgezie během transuretrálního elektroparaurace. Po operaci je uretrální katétr nastaven na 1-2 dny.

Výsledky použití transuretrálního elektroparaurace prokázaly svou účinnost v malých a středních velikostech prostaty, což umožňuje zacházet s touto metodou léčby jako nezávislé u této kategorie pacientů.

Elektrointesace adenomu prostaty

Spolu s transuretrální elektroresekcí a elektrovaporací se v poslední době široce využívala široká škála dalších metod elektrochirurgické léčby - elektrochirurgie prostaty. Metoda byla navržena E. Beerem v roce 1930, ale rozšířila se až v 70. Letech, kdy byla relativně široce použita místo TUR u pacientů s adenomem prostaty a sklerosy krku močového měchýře. Na rozdíl od TUR, při které je elektrochirurgické odstranění tkáně pomocí obvodu řezných oček nejsou odstraněny při naříznutí tkáně prostaty a hrdla močového měchýře, a tráví svůj podélný disekce. Takže s výskytem prostaty je nutná biopsie prostaty v předoperačním období s podezřením na maligní proces.

Indikace pro disekci prostaty:

• mladý věk pacienta se zachovalou sexuální funkcí;
• malý objem prostaty (hmotnost žlázy by neměla přesáhnout 20-30 g);
• vzdálenost od tuberkulózy k hrdlu močového měchýře není větší než 3,5-4,0 cm:
• převážně intravesikální růst adenomu;
• absence maligní léze prostaty.

Elektro-Cinch se vyrábí za 5, 7 a 12 hodin na konvenčním číselníku s elektrodou ve tvaru kopí. Incize se provádí přes celou tloušťku hyperplastické tkáně k chirurgické kapsli z bodu 1,5 cm vzdáleného od ureterálního otvoru. Po ukončení operace se krevní cévy koagulují a močový měchýř je denně vyčerpán uretrálním katétrem.

Výhodou této techniky nad druhým, kde se prostaty pitva provádí na 4, 6 a 3, 8 a 9 hodin podmíněné volbou, je provádět incizi prostaty přírodní interlobárních hranicích, s přidruženými trauma tkání a menší riziko krvácení. Konečná volba mezi disekcí a resekcí je však možná pouze s uretrocystoskopií. Což vám umožňuje jasně definovat velikost prostaty a tvar jejího růstu.

[8], [9]

Adenom prostaty - chirurgie: metody laserové chirurgie

Historie používání lasery v urologii je starší než 30 let. Základem pro použití laserové technologie při léčbě prostatického adenomu byla snaha zlepšit výsledky TUR snížením počtu komplikací, především hemoragického. Energie laseru se používá pro koagulaci, disekci a odpařování tkáně. Až 60-70% energie laseru se absorbuje a 30-40% se odráží v tkáních. Absorpce laserového záření způsobená účinky tkáně a hloubka poškození je způsobena vlnovou délkou a výkonem. Dosažený tepelný účinek závisí také na typu tkání vystavených účinkům, jejich kombinaci a vaskularizaci.

Je třeba mít na paměti, že radiaci s vysokým výkonem, zaměřená v malém objemu, a to i při relativně krátké době aplikace, může rychle vést k karbonizaci tkáně, což zabraňuje dalšímu ošetření. Na druhé straně nižší hustota energie s delší dobou expozice zajišťuje hlubokou koagulaci.

Koagulace a odpařování se týkají základních technik laserové chirurgie adenomu prostaty. Léčba může být prováděna kontaktními a bezkontaktními metodami.

• Laserová odpařování prostaty.
  • Bezkontaktní (postranní požár).
  • Kontakt.
• Laserová koagulace prostaty.
  • Bezkontaktní (postranní požár).
  • Kontakt.
  • Intersticiální.

Používá se kombinovaná metoda, která současně používá tyto techniky. Samostatně se rozlišuje metoda intersticiální laserové koagulace prostaty.

Pro dálkové (bezkontaktní) se používá endoskopická laserová fotokoagulace fibreoptic typ vlákna Urolase (Bard), Side-oheň (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) se speciální trysky směrování laserového paprsku na úhel k podélné ose vlákna. V tomto případě je úhel dopadu v různých provedeních, je od 35 ° do 105 ° v zahraniční literatuře způsobu názvem vizuální (endoskopická) laserové ablace prostaty (VLAP nebo ELAP). Bezkontaktní technika se liší od koncentrace energie v kontaktu, stejně jako odstranění špička vlákna z povrchu tkaniny zvyšuje rozptyl laserového paprsku a snižuje hustotu energie.

Transpertrální kontaktní laserová odpařování prostaty pod endoskopickou kontrolou se provádí přímým kontaktem hrotu vlákna s tkání. Současně, vzhledem k vytvoření velké hustoty energie v místě styku, dosahují vlákna a tkanina vysokou teplotu, což vede k odpařovacímu efektu. Pro odpařování kontaktu použitého se speciálními vlákny nebo safír hrotem optických vláken s bočním směru nosníku, jehož špička je chráněn speciální křemenné uzávěrem: STL, UltraLine, Prolase-I.

Výhodou metody je možnost současného odstranění hyperplastické tkáně pod kontrolou zraku. Tento postup však vyžaduje spoustu energie a časově náročnější než bezkontaktní technika. Takže. Náklady na energii pro adenom 20-40 g jsou 32 až 59,5 kJ a u hmotností vyšších než 40 g mohou dosáhnout 62-225 kJ s trváním postupu od 20 do 110 minut. Obvykle je výkon 60-80W.

Frekvence intra- a pooperačního krvácení, inkontinence moče, sexuální poruchy a strikturu uretry během odpařování kontaktů je významně nižší než u TUR. Jednou z nejčastějších komplikací metody je prodloužená pooperační retence moči, která se vyskytuje u 5-8% pacientů.

Kombinovaná technologie předpokládá kombinaci kontaktních a bezkontaktních technik. Operace je rozdělena do dvou etap. Nejprve je prostata odříznuta kontaktem po 5, 7 a 12 hodinách kondicionovaného číselníku a poté hyperplastická tkáň koagulována po dobu 2, 6 a 10 hodin. Metoda dává dobré výsledky s malým počtem komplikací.

Nedávno byly hlášeny nové endoskopické metody resekce adenomu prostaty pomocí holmiumového laseru. Technika operace se výrazně liší od postupu popsaného výše. Holmium laser poskytuje nejlepší odpařovací efekt s menším (do 2 mm) koagulační hloubky, což umožňuje jeho úspěšné použití pro disekci tkáně. Metoda zahrnuje resekci středních a bočních laloků prostaty podél periferie, následovaný jejich rozřezáním v příčném směru a odstraněním. Tuto techniku je třeba dále zkoumat.

Nejméně invazivní laserové terapie prostaty adenomu prostaty intersticiální laserovou koagulaci, ve kterém je optický vlnovod (5 CH) zavádí přímo do tkáně prostaty pod endoskopickou kontrolou transuretrálně nebo transperitoneally pod ultrazvukovou kontrolou. Za tímto účelem se používají vlákna s optickými vlákny s špičatými špičkami, které rozptýlí laserové záření v podobě koule.

Po vložení hrotu do tkáně prostaty trvá dlouhé (3-10 min.) Zahřátí na 66-100 ° C, vyvolané laserem při nízkém výkonu (5-20 W). Používání nízkoenergetických energií je nezbytné, aby se zabránilo karbonizaci (spálení) tkáně, což snižuje průnik laserového záření a může způsobit přehřátí a poškození samotného hrotu. Léčba se provádí pod epidurální nebo intravenózní anestezií. V důsledku působení kolem špičky se vytváří zóna koagulační nekrózy o průměru až 2,5-3 cm. V závislosti na velikosti a konfiguraci prostaty je nutné během postupu upravit polohu vlákna 2 až 10krát. Což ovlivňuje celkové trvání operace. Průměrná doba provozu je 30 minut. Současně je celková dávka energie od 2,4 do 48 kJ (průměrně 8,678 kJ).

Léčba pacientů spolehlivě snižuje závažnost symptomů onemocnění. Zvyšuje Qmax, snižuje Vost a objem prostaty se sníží o 5-48%. Po laserové terapii jsou dráždivé příznaky a dočasná pooperační inkontinence moči pozorovány méně často než po TUR. Z komplikací v časném pooperačním období dráždivé symptomy 12,6%, 35,6% bakteriurii, bolest na 0,4%, sekundární krvácení do 2,1%, a stresová inkontinence moči u 0,4% pacientů.

Metody laserové chirurgické léčby prostatického adenomu jsou tedy klinicky účinné a relativně bezpečné. Hlavním důvodem, který omezuje jejich distribuci. Ekonomické: náklady na potřebné vybavení pro laserovou chirurgii jsou mnohonásobně vyšší než náklady na standardní elektrosekci nebo elektropolarizaci prostaty.

Transuretrální mikrovlnná termoterapie

Zásadně jsou v režimu termoterapie (45-70 ° C) pozorovány další procesy, kdy je dosaženo prahové hodnoty pro teplotní toleranci prostatických buněk odpovídajících 45 ° C. Horní teplotní limit termoterapeutického režimu v současné době není jasně definován. Různí autoři dávají hodnoty v rozsahu 55-80 ° C. Termoterapie je minimálně invazivní metoda, založená na vlivu nefokusované elektromagnetické energie na tkáň prostaty. Současně se energie dodává do prostaty transuretrální anténou. Termální terapie je obvykle jednorázová a trvá 60 minut.

Transuretrální přístup poskytuje:

• primární účinek na hrdlo močového měchýře a prostatické části oblasti lokalizace uretry alfa-adrenergních receptorů;
• primární vliv na přechodnou zónu prostaty, kde jsou soustředěny hlavní centra proliferace adenomu;
• Nejlepší podmínky pro vytvoření kanálu odtoku moči (s přihlédnutím k malé hloubce pronikání mikrovln).

Mechanismus působení transuretrální mikrovlnné termometrie je vytvoření nekrotické zóny v hloubce prostatického tkáně, zatímco prostatický úsek močové trubice zůstává neporušený. V tomto ohledu jsou téměř všechna zařízení mikrovlnné termoterapie vybavena chladicím systémem. Důsledky tvorby teplotních vlivů v hloubce prostaty v ohnisku nekrózy. Následná náhrada nekrotických oblastí za hustší fibrózní tkáň vede k tahu uretrální stěny k obvodu, což snižuje uretrální rezistenci a IVO. Kromě toho tepelná denaturace alfa-adrenoceptoru krčku močového měchýře, močové trubice a prostaty karty prostaty vysvětluje transuretrální mikrovlnnou termometrie vliv na dynamickou složkou obstrukce Resistant alpha adrenoblockade. Specifické účinky mikrovln na prostatické tkáni vede k nekróze kolem krbu pásmo změny ultrastrukturální buněk, což se projevuje antiproliferativ-tého termoterapie účinek. Účinky charakteristické pro hypertermii jsou pozorovány na okraji horké skvrny.

Hlavním bodem plánování termoterapie v konkrétní klinické situaci je použití optimální dávky absorbované energie. Což je určeno poměrem výkonu a režimu chlazení močové trubice. Je třeba mít na paměti, že nedostatečné chlazení může vést ke zvýšení počtu komplikací způsobených tepelným traumatem uretry, zatímco příliš intenzivní chlazení vede ke snížení účinnosti tepelné expozice. Čím nižší je teplota chladicí kapaliny, tím nižší je maximální teplota v hloubce tkáně a odpovídajícím způsobem ve větší vzdálenosti od močové trubice je maximální teplotní špička.

Srovnání urodynamických parametrů po transuretrální mikrovlnné termometrii a TUR ukazuje, že operační léčba má významnou výhodu, ale tato tepelná metoda má srovnatelný symptomatický účinek. Ale vzhledem k pooperačním komplikacím. Lze říci, že tepelné zpracování je mnohem bezpečnější než elektroresekce.

V termoterapie pozorované vedlejší účinky: křeče močového měchýře (70% pacientů), malá hematurie (50-70%), dysurie (48%), bolesti v hráze nebo močové trubice (43%). Tyto příznaky nevyžadují ukončení léčby a po určité době zmizí. U 8,14% pacientů po termoterapii byly zaznamenány poruchy ejakulace.

Nejčastější komplikací tepelné terapie byla akutní retence moči, která byla pozorována u téměř všech pacientů, kteří podstoupili vysokou intenzitu expozice. Vývoj akutní retence moči vyžaduje odvodnění močového měchýře uretrálním katétrem nebo trostární cystostomií.

Transurethrální radiofrekvenční tepelné poškození

Myšlenka na silný teplotní účinek s výraznými obstrukčními projevy byla realizována metodou transuretrální radiofrekvenční tepelné destrukce (nebo termoblokace) prostaty (70-82 ° C). Tato metoda je založena na využití energie elektromagnetických kmitů radiového rozsahu dlouhých vln. Na rozdíl od jiných typů elektromagnetické energie je penetrace radiových emisí mnohem méně závislá na vlastnostech média. To umožňuje použití této metody pro adenom prostaty v kombinaci s výraznými sklerotickými změnami a kalcifikací prostaty, tj. Pokud je použití jiných typů tepelného ošetření omezené.

Namontovaný na dně močového katetru antény převádí elektromagnetické energie na tepelnou energii o vysoké frekvenci, která způsobuje destrukci tkání, které se od místního zvýšení teploty na 80 ° C a výše. V důsledku procedury jedné hodiny kolem prostatické části močové trubice v poloměru 10 mm nebo více dochází k rozsáhlé zóně koagulační nekrózy. Po odmítnutí nekrotických hmot po 6-8 týdnech se v této oblasti vytváří dutina, která vede k eliminaci obstrukce infekce. Vzhledem k tomu, že metoda předpokládá tepelnou destrukci prostatické části močové trubice, zmizí potřeba jejího chlazení. Pouze lokální chlazení oblasti semenného tuberkulu a pruhovaného svěrače je vytvořeno. Počítačový zabezpečovací systém neumožňuje, aby teplota v oblasti přední stěny konečníku stoupla nad kritickou úroveň 42 ° C. Vzhledem k velkému objemu tkání, které jsou předmětem destrukce, lze tuto metodu použít u pacientů s těžkou obstrukční obstrukcí as cystostomickou drenáží, která obnoví nezávislé močení.

Porovnání výsledků transuretrální radiofrekvenční termodestrukce a TUR ukázalo, že tato metoda nemůže konkurovat operační léčbě, avšak v některých případech vykazuje srovnatelné výsledky.

Nejčastější komplikací transurethrální radiofrekvenční termodestrukce se zachovaným nezávislým močením je akutní zpoždění močení, které se vyvíjí téměř u všech pacientů. Vyjádřené destruktivní změny v oblasti prostatické močové trubice způsobují objektivní potíže při vedení uretrálního katétru. Což vyžaduje nouzovou cystostomii. Vzhledem k potřebě prodlouženého odtoku močového měchýře (až 10 dní nebo více) je vhodné provést proceduru s punkostní cystostomií.

Rozptyl balónku

Rozptyl balonku - směr léčby prostatického adenomu, založený na pokusech o mechanickou dilataci prostatické uretry, má dlouhou historii. Kovový dilatátor byl nejprve použit pro tento účel Mercierem v roce 1844. Později bylo navrženo několik různých balónových systémů pro dilataci. Existuje také kombinace balonové dilatace prostatického úseku močové trubice se současným pochodem hypertermie vody. V tomto případě se kapalina ohřátá na 58 až 60 ° C dodává pod tlakem do válce.

Teoreticky je účinkem balonové dilatace mechanická expanze močové trubice, komissurotomie (průnik mezi přední a zadní mezibalární komorou). Komprese prostaty a účinek na alfa-adrenoreceptory krku močového měchýře a prostatického oddělení močové trubice.

Manipulace se provádí za lokální anestézie s endourethrálním gelem. Balonový katétr je umístěn pod endoskopickou nebo radiografickou kontrolou. Rozšíření balónu se provádí při tlaku 3 až 4 atm. Až do asi 70-90 CH.

Klinická pozorování demonstruje krátkodobou pozitivní dynamiku subjektivních a objektivních ukazatelů u přibližně 70% pacientů. Po roce však tento účinek zůstává pouze u 25% pacientů. Nejčastější komplikací metody je makrohematurie. Výsledky následných randomizovaných studií naznačily neuspokojivé výsledky dlouhotrvající dilatace balónku, a proto 3. Mezinárodní setkání o hyperplazii prostaty tuto metodu nedoporučuje k rozsáhlému užívání.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

uretrální stenty

K palivativním metodám eliminace infrevezikální obstrukce v adenomu prostaty je nastavení endourethrálních stentů, jejichž růst je v poslední době pozorován. Implantace uretrálních stentů může být použita jako nezávislá léčba adenomu prostaty nebo jako konečný stupeň různých léčebných metod, kdy je třeba zajistit adekvátní dlouhodobý odtok močového měchýře. Hlavní argumenty ve prospěch používání vnitřních drenážních systémů jsou snížení rizika infekce močových cest, snížení délky hospitalizace a rychlá sociální adaptace pacienta. Použití stentů je kontraindikováno za přítomnosti rekurentní močové infekce, kamenů a novotvarů močového měchýře, neurogenního močového měchýře, močové inkontinence a demence.

Pro intravaskulární drenáž močového měchýře bylo navrženo několik zařízení různých konstrukcí, které lze v době zadržení uretry rozdělit na dočasné a trvalé. Dočasné stenty zahrnují intraurethrální katetry, urologické spirály generace I a II a také samoabsorpční stenty.

Intraurethrální katetry Nissenkorn a Barnes jsou vyrobeny z polyuretanu. Mají na konci fixační zásuvku (jako je Maleko) a nit pro extrakci. Jsou popsány případy instalace katétru Nissenkorn po dobu až 16 měsíců.

Dočasné stenty první generace zahrnují Urospiral, Endospire a Prostacath. Tento typ stentu je těsně kroucená ocelová spirála o průměru 20 až 30 CH. Který končí mostem a upevňovacím kroužkem. Vyrábějí stenty několika velikostí, přičemž Endospire a Prostacath mají zlatý povlak. Hlavní fragment spirály se umístí do prostaty. A fixační kroužek - v bulbulové části močové trubice. že přechodový most byl v oblasti vnějšího svěrače močového měchýře. Stenty jsou umístěny pod rentgenovou nebo ultrazvukovou kontrolou pomocí endoskopických nástrojů nebo speciálních katétrů.

Použití perspektivních materiálů, například slitin titanu a niklu s paměťovým efektem (nitinol). Vedla k vzniku druhé generace druhé generace Memokath a Prostacoil.

Výhodou stentů s paměťovým efektem je jejich schopnost měnit jejich velikost pod vlivem různých teplot. Stent Memokath je Urospirál s vnějším průměrem 22 SN a vnitřním 18 CH. Před injekčním podáním je stent ochlazen a umístěn v prostatické části močové trubice pod vizuální kontrolou pomocí ohebného cystoskopu. Při zavlažování roztokem zahřátým na 50 ° C se rozšiřuje stent a hustě se připevňuje ke stěně močové trubice. Pokud je to nutné, močovina se zavlažuje studeným roztokem (10 ° C), po kterém může být stent snadno přemístěn do nové polohy nebo odstraněn.

Prostaticilová šroubovice je také vyrobena z nitinolu a skládá se ze dvou fragmentů spojených mostem. Jeho průměr v ochlazeném stavu je 17 CH, zatímco v rozšířené podobě dosahuje 24-30 CH. Vyrábí se stenty o délce 40 až 80 mm. Stent se umístí do chlazeného stavu pomocí speciálního katétrového vodiče pod rentgenovým nebo ultrazvukovým ovládáním. Dlouhý fragment spirály se nachází v prostatické a krátké části v tabloidní části močové trubice. Stent se extrahuje, jak je popsáno výše.

Klinické výsledky naznačují vysokou účinnost dočasných stentů. Podle různých autorů bylo pozorováno symptomatické zlepšení u 50-95% pacientů.

Po umístění stentu se zlepší urodynamické parametry a Qmax se může zvýšit 2-3x. Existuje významné snížení V a pokles tlaku detruzoru podle cystomanometrie.

Komplikace vnitřní drenáže s dočasnými stenty:

• migrace stentu;
• infekce močových cest;
• vložený stent;
• Dráždivé příznaky a stresová inkontinence moči;
• urethralgie.

Jejich frekvence závisí na druhu stentu a časovém průběhu odtoku. Při použití stentů první generace jsou zaznamenány další komplikace. Klinické zkušenosti s použitím spirál Memokath a Prostacoil svědčí o výskytu komplikací 7-9% a případy migrace stentu a jejich inkrustace prakticky chyběly.

Výroba bioresorbovatelných stentů je označována jako nejnovější biotechnologie. A jejich klinická aplikace je v experimentální fázi. Mají formu ursopirali, jsou vyrobeny z polymerů kyseliny polyglykolové. Byly vyvinuty a testovány stenty s různou naprogramovanou resorpční dobou od 3 do 25 týdnů: PGA 3-4 týdny. PDLLA 2 měsíce: PLLA - 4-6 měsíců. Jsou zamýšlí poskytnout vnitřní drenáž močového měchýře a endoskopické po různých tepelných úprav (laserová ablace, laser nebo radiofrekvenční koagulace intersticiální prostaty, transuretrální termoterapie, termoterapie, zaměřený ultrazvuk thermoablation et al.). První zkušenost s klinickým použitím samorezortovatelných stentů svědčí o dobrém výsledku s minimálním počtem komplikací.

Permanentní stenty jsou navrženy pro celoživotní drenáž močového měchýře a vypadají jako elastická síťovina z kovového drátu. Patří mezi ně: titanový stent ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex a Memotherm. Po zavedení stentu se mukózní membrána močové trubice vyvine síťovou strukturu, po níž následuje epitelizace po 3-6 měsících. V tomto ohledu, po dlouhém stojanu, je odstranění stentu téměř nemožné.

ASI stent vyrobený z titanu je skládací struktura o průměru 26 CH, která je umístěna na balonu uretrálního katétru před podáním. Stent je umístěn pod rentgenem nebo ultrazvukem. Po inflaci balonu v oblasti prostatické části močové trubice se šíří až na 33 cm, díky čemuž je pevně uchycena k močové stěně.

Stenty Urolume a Uroflex mají podobné zařízení a druh spirálovitého kovového pletiva. Ulička vyráběná v délce od 15 do 40 mm av narovnaném stavu má průměr 42 CH. Stenty tohoto typu jsou instalovány pod endoskopickým ovládáním se speciální trubicí s optickým kanálem. Uvnitř kterých je stent ve stlačeném stavu. Po výběru polohy pomocí speciálního posunovače se stent přesune do močové trubice, kde je narovnána a fixována díky svým elastickým vlastnostem. Nicméně s chybou v poloze je stěhování stentu do nové polohy téměř nemožné, což vyžaduje jeho odstranění.

Memotherm stent je také síťová struktura, která. Má však odlišné tkaní od svých předchozích zařízení, je vyrobeno z nitinolu. Zpočátku je instalován s podobným nástrojem, jak je popsáno výše. Pokud je nutné změnit polohu stentu, zavlažuje se studeným roztokem, po kterém může být posunut nebo odstraněn. Je možné znovu nainstalovat stent v chlazeném stavu pomocí endoskopických kleští. Po zahřátí se stent narovná a upevní v této poloze k uretrální stěně.

Na základě analýzy stávajících metod léčby prostatického adenomu lze tedy říci, že v současné fázi vývoje urologie neexistuje žádná ideální metoda. Impozantní arzenál nástrojů, které se dnes používají, představuje pro odborníky obtížný úkol zvolit si metodu, která nejlépe vyhovuje konkrétní klinické situaci. Určení indikací pro tento nebo druh vlivu nakonec vede k rovnováze mezi úrovní účinnosti a bezpečnosti dotyčné metody léčby. Jedním z rozhodujících faktorů je zajištění potřebné kvality života pro pacienta.