Chronická obstrukční bronchitida: léčba

S takovou chorobou, jako je chronická obstrukční bronchitida, se rozumí dlouhodobá a symptomatická léčba. Vzhledem k tomu, že chronická obstrukční plicní inherentní kuřáci s dlouholetými zkušenostmi, stejně jako lidé zabývající se nebezpečných odvětvích s vysokým obsahem prachu v inspirovaném vzduchu, primárním cílem léčby - zastavení negativních účinků na plíce.

[1], [2], [3], [4]

Chronická obstrukční bronchitida: léčba moderními prostředky

Léčba chronické obstrukční bronchitidy je ve většině případů velmi náročným úkolem. Za prvé, to je vzhledem k základnímu právu rozvoje nemoci - stabilní progresi bronchiální obstrukcí a respirační selhání v důsledku zánětu a bronchiální hyperaktivity a rozvojem trvalé ireverzibilní bronchiální obstrukcí způsobené tvorbou obstrukční plicní emfyzém. Kromě toho je nízká účinnost při léčbě chronické obstrukční bronchitidy je vzhledem k jejich pozdější přeměně na lékaře, pokud vykazuje známky dechové nedostatečnosti a nevratným změnám v plicích.

Nicméně, moderní adekvátní léčba chronické obstruktivní bronchitidy mnoha případech umožňuje snížení míry progrese onemocnění vedoucí ke zvýšení bronchiální obstrukcí a respirační selhání ke snížení četnosti a trvání exacerbací, zlepšení výkonu a fyzickou zdatnost.

Léčba chronické obstrukční bronchitidy zahrnuje:

• nefarmakologická léčba chronické obstrukční bronchitidy;
• použití bronchodilatancií;
• jmenování léčby mokregulací;
• korekce respiračního selhání;
• antiinfekční terapie (s exacerbací onemocnění);
• protizánětlivá terapie.

Většina pacientů s CHOPN by měla být léčena ambulantně, podle individuálního programu vyvinutého ošetřujícím lékařem.

Indikace pro hospitalizaci jsou:

1. Exacerbace COPD není řízena ambulantně, i když pro (zachování horečkou, kašlem, hnisavé separace sputa, příznaky intoxikace, zvýšení dechové nedostatečnosti a podobně).
2. Akutní respirační selhání.
3. Zvýšená arteriální hypoxémie a hyperkapnie u pacientů s chronickým respiračním selháním.
4. Vývoj pneumonie u COPD.
5. Vzhled nebo progrese příznaků srdečního selhání u pacientů s chronickou plicní chorobou srdeční.
6. Potřeba poměrně složitých diagnostických manipulací (například bronchoskopie).
7. Potřeba chirurgických zákroků s použitím anestezie.

Hlavní roli při zotavení patří nepochybně samotnému pacientovi. V prvé řadě je třeba upustit od škodlivého zvyku cigaret. Dráždivý účinek, že nikotin má na plicní tkáně se sníží na nulu, všechny pokusy o „odemčení“ operace průdušky, zlepšení průtoku krve v dýchacích orgánů a tkání, odebraných kašel a vést k normálním dýchání.

Moderní medicína navrhuje kombinovat dvě možnosti léčby - základní a symptomatické. Základem základního léčení chronické obstrukční bronchitidy jsou takové léky, které zmírňují podráždění a stagnaci v plicích, usnadňují průchod sputa, rozšiřují lumen průdušek a zlepšují krevní oběh v nich. Patří sem preparáty série xantinů, kortikosteroidy.

Ve stádiu symptomatické léčby se používají mukolytika jako hlavní prostředek pro boj s kašlem a antibiotiky, aby se vyloučilo připojení sekundární infekce a vznik komplikací.

Pravidelná fyzioterapie a terapeutické cvičení pro oblast hrudníku jsou ukázány, což značně usnadňuje odtok viskózního sputa a ventilaci plic.

[5], [6], [7],

Chronická obstrukční bronchitida - léčba nefarmakologickými metodami

Komplexní non-lék terapeutické intervence u pacientů s CHOPN zahrnuje bezpodmínečné zastavení kouření a, pokud je to možné, odstranění jiných vnějších příčin onemocnění (včetně vystavení domácích a průmyslových škodlivin, opakované infekce dýchacích cest, atd). Velmi důležitá je sanace ložisek infekce, především v ústní dutině a obnovení nazálního dýchání atd. Ve většině případů, několik měsíců po ukončení kouření, se klinické projevy chronické obstrukční bronchitidy (kašel, sputa a dyspnoe) snižují a rychlost FEV1 a dalších indikátorů funkce dýchacích cest je pomalá.

Dieta pacientů s chronickou bronchitidou by měla být vyvážená a měla by obsahovat dostatečné množství bílkovin, vitamínů a minerálů. Zvláštní důraz je kladen na dodatečný příjem antioxidantů, například tokoferol (vitamin E) a kyselina askorbová (vitamin C).

Napájecí chronické obstrukční bronchitida pacienti by také měly obsahovat zvýšená množství polynenasycených mastných kyselin (eikosapentaenové a kyseliny dokosahexaenové) obsažených v mořské produkty a mající jedinečný protizánětlivý účinek v důsledku snížení metabolismu kyseliny arachidonové.

Když respirační nedostatečnost a poruchy acidobazické stav nízkokalorické dietě a vhodných omezení příjmu jednoduché sacharidy vzrůstá v důsledku jejich rychlého metabolismu, k tvorbě oxidu uhličitého, a odpovídajícím způsobem snížit citlivost dechového centra. Podle některých údajů je použití hypokalorické stravy u těžkých pacientů s CHOPN s příznaky respiračního selhání a chronické hyperkapnie srovnatelné z hlediska efektivity s výsledky dlouhodobé oxygenoterapie s nízkým průtokem u těchto pacientů.

[8], [9]

Léčba chronické obstrukční bronchitidy

Bronchodilátory

Tón hladkého svalstva průdušek je regulován několika neurohumorálními mechanismy. Zejména se dilatace průdušek rozvíjí se stimulací:

1. beta2-adrenoceptory s epinefrinem a
2. VIP receptory NASH (neadrenergního, necholinergního nervového systému) vazoaktivního intestinálního polypeptidu (VIP).

Naopak, zúžení průduchu průdušek vzniká se stimulací:

1. M-cholinergních receptorů s acetylcholinem,
2. receptory vůči P-látce (systém NANH)
3. alfa-adrenergních receptorů.

Navíc, mnoho biologicky aktivní látky, včetně zánětlivých mediátorů (histamin, bradykinin, leukotrieny, prostaglandiny, krevní destičky aktivující faktor -. PAF, serotonin, adenosin atd) mají také výrazný účinek na tón bronchiálního hladkého svalstva, využívá se především snížení průduchu průdušek.

Takže bronchodilatační účinek může být dosažen několika způsoby, v nichž je v současné době nejčastěji používána blokáda M-cholinergních receptorů a stimulace beta2-adrenergních receptorů bronchů. V souladu s tím se M-holinolytika a beta2-agonisté (sympatomimetika) používají při léčení chronické obstrukční bronchitidy. Třetí skupina bronchodilatačních léčiv, která se používá u pacientů s CHOPN, zahrnuje deriváty methylxanthinu, mechanismus jejich účinku na hladké svaly průdušek je složitější

Podle moderních idejí je systematické užívání bronchodilatancií základem základní terapie u pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou a CHOPN. Taková léčba chronické obstrukční bronchitidy je čím účinnější, tím více. Je vyjádřena reverzibilní složka bronchiální obstrukce. Nicméně, použití bronchodilatátoru u pacientů s CHOPN zřejmých důvodů má pozitivní účinek je výrazně menší než u pacientů s bronchiálním astmatem, protože hlavní patogenní mechanismus COPD je progresivní ireverzibilní obstrukce dýchacích cest, emfyzém způsobené tvorbou v něm. Současně je třeba mít na paměti, že některé moderní bronchodilatační přípravky mají poměrně široký rozsah působení. Pomáhají snižovat edém bronchiální sliznice, normalizaci mukociliárního transportu, snižují tvorbu bronchiálních sekrecí a zánětlivých mediátorů.

Je třeba zdůraznit, že se často u pacientů s CHOPN funkčních testů popsaných výše jsou bronchodilatancia jsou negativní, protože zvýšení FEV1 po jednom použití a M-cholinolytics i beta2-sympatomimetika, je méně než 15% z předpokládaných hodnot. Nicméně, toto neznamená, že neobhodimootkazatsya léčení chronické obstrukční bronchitida bronchodilators léků, jako pozitivní vliv na jejich systematické používání obvykle přichází ne dříve než 2-3 měsíců od zahájení léčby.

Vdechování bronchodilatancií

Je výhodné použít inhalovatelné formě bronchodilatační, jako je například způsob podávání léků podporuje rychlejší průnik léků na sliznici dýchacích cest a dlouhodobého udržení dostatečně vysoké lokální koncentrace léčiva. Tento druhý účinek je zejména znovu vstupuje do plic léků, je nasáván bronchiální sliznice do krve a pádu bronchiálních žil a lymfatických cév do pravé straně srdce, a odtud zpět do plic

Důležitou výhodou inhalační cesty bronchodilatačního podání je selektivní účinek na průdušky a významné omezení rizika vzniku vedlejších účinků systému.

Inhalační podávání je zajištěna použitím bronchodilatancia aerosoly, rozpěrky, rozprašovačů a jiné. Při použití inhalátoru s odměřovanou dávkou vyžaduje pacienta, konkrétní dovednosti s cílem poskytnout úplnější vnikání léčiva do dýchacích cest. K tomu, po měkké přílivová inhalátor náustek pevně omotal kolem jeho úst a začít pomalu a zhluboka dýchat, jednou kliknout na balónu a nadále se zhluboka nadechnout. Poté zadržují dech na 10 sekund. Pokud jsou předepsány dvě dávky (inhalace) inhalátoru, měli byste počkat nejméně 30-60 sekund, poté postup opakujte.

U starších pacientů, což je obtížné zvládnout využití schopnosti plně dávkované inhalátoru, což je použití takzvaných rozpěrkami, ve kterém léčivo je ve formě aerosolového spreje se stříká stisknutím speciálního plastu baňky bezprostředně před inhalací. V tomto případě se pacient zhluboka nadechne, zadržuje dech, vydechne do náustku distanční vložky a znovu se zhluboka nadechne a už nepotlačí plechovku.

Nejúčinnější je použití ultrazvukových rozprašovačů a kompresorů (lat:. Mlhovina - mlha), která je opatřena nástřikem kapalných léčivých látek ve formě jemně rozptýlených aerosoly, které obsahují léčivo ve formě částic, jejichž velikost se pohybuje od 1 do 5 mikrometrů. To může výrazně snížit ztrátu aerosolu léčiva, které nespadají do dýchacích cest, stejně jako poskytnout významnou aerosolu hloubku proniknutí do plic, včetně střední a dokonce i malých průdušek, zatímco u obvyklých inhalátorů, jako penetrace je omezena proximálním průdušek a průdušnice.

Výhody inhalace léků pomocí nebulizátorů jsou:

• hloubka pronikání léčivého jemného aerosolu do dýchacího traktu, včetně středních a dokonce i malých průdušek;
• jednoduchost a pohodlí při vdechování;
• nedostatečná koordinace inspirace s inhalací;
• možnost zavedení vysokých dávek léků, která umožňuje použití nebulizátorů k úlevě od nejtěžších klinických příznaků (výrazná dušnost, útlak po udušení apod.);
• možnost zapracování nebulizátorů do okruhu ventilátoru a systémů kyslíkové terapie.

V této souvislosti je zavedení léků pomocí nebulizátorů používáno především u pacientů s těžkým obstruktivním syndromem, progresivní respirační insuficiencí, u starších a senilních pacientů a tzv. Prostřednictvím nebulizátorů je možné injektovat do dýchacího traktu nejen bronchodilatátory, ale také mukolytické látky.

Anticholinergní léčiva (M-cholinolytika)

V současné době, M-cholinolytics považovány za léky první volby u pacientů s CHOPN, od patogenní mechanismus vedoucí složka reverzibilní obstrukcí dýchacích cest v tomto onemocnění je cholinergní bronhokonstruktsiya. Ukázalo se, že u pacientů s COPD holinolitiki v důsledku bronchodilatačního účinku nejsou nižší než beta2-adrenomimetika a překračují teofylin.

Účinek těchto látek je spojena s bronchodilatátory kompetitivní inhibice acetylcholinových receptorů na postsynaptické membrány hladkého svalstva průdušek, mukózních žlázek a žírných buněk. Je známo, že nadměrná stimulace cholinergních receptorů vede nejen ke zvýšení tonu hladkého svalstva a zvýšenou bronchiální sekreci hlenu, ale také degranulace žírných buněk, což vede k uvolňování velkého množství zánětlivých mediátorů, které v konečném důsledku zvyšuje zánět dýchacích cest a hyperreaktivitu. Tak, anticholinergika inhibují reflexní odpověď hladkého svalstva a mukózních žlázek indukované aktivaci nervu vagus. Proto, jejich účinek se projevuje jako při použití léku před zahájením dráždivých a když už vyvinutého procesu.

Mělo by se také vzít na vědomí, že pozitivní účinek cholinolytik se primárně projevuje na úrovni průdušnice a velkých průdušek, protože zde existuje maximální hustota cholinergních receptorů.

[10], [11], [12]

Zapamatujte si:

1. Cholinolytika slouží jako lék první volby při léčbě chronické obstrukční bronchitidy, jelikož parasympatický tón u této choroby je jedinou reverzibilní složkou bronchiální obstrukce.
2. Pozitivní účinek M-cholinolytik je:
   1. při snižování tónu hladkých svalů průdušek,
   2. snížení sekrece bronchiálního hlenu a
   3. snížení degranulace žírných buněk a omezení uvolňování zánětlivých mediátorů.
3. Pozitivní účinek anticholinergik se primárně projevuje na úrovni průdušnice a velkých průdušek

Pacientů s CHOPN typicky použijí anticholinergika inhalovatelné formě - takzvané kvarterní amoniové sloučeniny jsou málo pronikají sliznici dýchacích cest a prakticky nezpůsobují systémové vedlejší účinky. Nejběžnější z nich jsou ipratropium-bromid (Atrovent), oxitropium bromid, Ipratropium-jodid, tiotropium bromid, které se používají především v odměřených aerosolů.

Bronchodilatační účinek začíná po 5-10 minut po inhalaci, dosahuje maxima po asi 1-2 hodinách Délka Ipratropium jodidové -. 6,5 hodiny, ipratropium bromid (Atrovent) - 6-8 hodin, po dobu 8-10 hodin, oxitropium bromid a tiotropium bromid - 10-12 hodin.

Nežádoucí účinky

Mezi nežádoucími vedlejšími účinky M-holinoblokatorov patří sucho v ústech, bolest v krku, kašel. Systémové vedlejší účinky blokády M-cholinergních receptorů, včetně kardiotoxických účinků na kardiovaskulární systém, prakticky chybí.

Ipratropiumbromid (atrovent) je dostupný ve formě dávkovaného aerosolu. Přiřaďte 2 inhalace (40 mcg) 3-4krát denně. Vdechování atroventu dokonce i krátkými kúrami výrazně zlepšuje průchodnost průdušek. Zvláště účinný při COPD Atrovent dlouhodobém používání, což výrazně snižuje počet exacerbace chronické bronchitidy, výrazně zlepšuje saturaci kyslíkem (SaO2) v arteriální krvi, normalizuje spánek u pacientů s CHOPN.

U COPD s mírnou závažností je přijatelný průběh podávání inhalací Atroventu nebo jiného M-cholinolithikonu, obvykle během období exacerbace nemoci trvání kúry nesmí být kratší než 3 týdny. U COPD mírné až závažné závažnosti jsou anticholinergiká používány nepřetržitě. Je důležité, že při dlouhodobé léčbě pacient nemá toleranci k užívání léků a tachyfylaxe.

Kontraindikace

M-holinoblokatory jsou kontraindikovány při glaukomu. Je třeba dbát na to, aby byly předepsány pacientům s adenomem prostaty

[13], [14], [15],

Selektivní beta2-adrenomimetika

Beta-2 adrenomimetika jsou oprávněně považovány za nejúčinnější bronchodilatátory, které jsou nyní široce používány k léčbě chronické obstrukční bronchitidy. Jedná se o selektivní sympatomimetika, které selektivně vykonávají stimulační účinek na beta2 adrenoretseitory průdušek a téměř žádný vliv na beta1-adrenergní receptory a alfa-receptory, pouze v malém množství uvedené v průduškách.

Alfa-adrenergní receptory jsou určeny zejména v hladkých svalech cév, srdečního svalu, centrálního nervového systému, sleziny, krevní destičky, jater a tukové tkáně. V plicích je jejich relativně malý počet umístěn hlavně v distálních částech respiračního traktu. Stimulace alfa-adrenergního receptoru vyjádřenou v adičních reakcí kardiovaskulárního systému, centrálního nervového systému a krevních destiček vede ke zvýšení bronchiální hladké svalové napětí, zvýšené sekrece hlenu v průduškách a uvolňování histaminu žírnými buňkami.

Beta1-adrenoreceptory jsou široce zastoupeny v myokardu předsíní a komor srdce v srdeční systém, v játrech, svalech a tukové tkáně, krevních cév a jsou téměř chybí v průduškách. Stimulace těchto receptorů vede k výrazné reakci kardiovaskulárního systému ve formě pozitivních inotropních, chronotropních a dromotropních účinků bez přítomnosti jakékoliv lokální odpovědi z dýchacího traktu.

Nakonec se beta2-adrenergní receptory nacházejí v hladkých svalech cév, dělohy, tukové tkáně, stejně jako v průdušce a průduškách. Je třeba zdůraznit, že hustota beta2-adrenergních receptorů v bronchiálním stromu významně přesahuje hustotu všech distálních adrenoreceptorů. Stimulace beta2-adrenergních receptorů s katecholaminem je doprovázena:

• relaxace hladkých svalů průdušek;
• snížení uvolňování histaminu žírnými buňkami;
• aktivace mukociliární transportu;
• stimulace tvorby epiteliálních buněk bronchiálních relaxačních faktorů.

V závislosti na schopnosti stimulovat alfa, beta1 nebo beta2-adrenergní receptory se všechny sympatomimetiky dělí na:

• univerzální sympatomimetika, ovlivňující jak alfa-, tak beta-adrenoreceptory: epinefrin, efedrin;
• neselektivní sympatomimetika stimulovat jak Beta1 a beta2-adrenoceptory: isoprenalin (novodrin, izadrin) orciprenalin (alupept, astmopent) geksaprenalin (ipradol);
• selektivní sympatomimetikum, selektivně působící na beta2-adrenergních receptorů: salbutamol (Ventolin), fenoterol (berotek), terbutalin (brikanil) a některé prodloužený tvar.

V současné době se k léčení chronické obstrukční bronchitida univerzálních a neselektivní sympatomimetik se prakticky nepoužívá kvůli velkému množství vedlejších účinků a komplikací způsobených jejich výrazným alfa a / nebo beta-1 aktivita

Široce používané m V současné době, selektivní beta2-adrenoceptoru téměř nemají způsobit vážné komplikace kardiovaskulárního systému a centrálního nervového systému (třes, bolest hlavy, tachykardie, arytmie, hypertenze, a další.), Která spočívá neselektivní a všestrannější simpatomimetimm Nicméně je třeba připomenout, že selektivita různých beta2-sympatomimetik je relativní a nemá úplně odstranily bETA1 aktivitu.

Všechny selektivní beta2-adrenomimetika se dělí na krátké a dlouhodobě působící drogy.

Léky krátkodobě zahrnují salbutamol (Ventolin, fenoterol (Berotec), terbutalin (brikanil) et al., Drugs v této skupině byla podávána inhalací a je považován výběrový prostředek v podstatě vytahování akutně se vyskytující bronchiální obstrukcí (např. Bronchiální astma) a léčby chronická obstrukční bronchitida. Jejich účinek začíná během 5-10 minut po inhalaci (někdy dříve), po 20-40 minut, trvání 4-6 hodin se objeví maximální účinek.

Nejběžnější lék této skupiny je salbutamol (ventolin), který je považován za jednu z nejbezpečnějších beta-adrenomimetik. Léky se častěji používají při inhalaci, například za použití spinningu, v dávce 200 mm maximálně 4krát denně. Navzdory své selektivitě, dokonce i při inhalační aplikaci salbutamolu, někteří pacienti (asi 30%) mají nežádoucí systémové reakce ve formě třesů, palpitací, bolestí hlavy a podobně. Důvodem je to, že většina léku je uložena v horní části dýchacího traktu, pohlcena pacientem a absorbována do krve v zažívacím traktu, což způsobuje popsané systémové reakce. Druhá z nich se naopak vztahují k přítomnosti minimální reaktivity v přípravku.

Fenoterol (berotek) má poněkud větší aktivitu ve srovnání se salbutamolem a delší poločas rozpadu. Jeho selektivita je však asi desetkrát nižší než salbutamol, což vysvětluje špatnou snášenlivost tohoto léčiva. Fenoterol se podává ve formě inhalací odměřené dávky 200-400 μg (1-2 dechy) 2-3krát denně.

Nežádoucí účinky jsou pozorovány při dlouhodobém užívání beta2-adrenomimetik. Mezi ně patří tachykardie, extrasystolie, zvýšené epizody anginy pectoris u pacientů s IHD, zvýšení systémového arteriálního tlaku a další způsobené neúplnou selektivitou léků. Dlouhodobé užívání těchto látek vede ke snížení citlivosti agonisty beta2-adrenoceptoru a rozvoj jejich funkční blokády, což může vést ke zhoršení choroby a drastickým snížením předchozího léčení chronické obstrukční bronchitidy. Proto se pacientům s CHOPN doporučuje, pokud je to možné, pouze sporadické (nepravidelné) užívání léků této skupiny.

Dlouhodobě působící beta2-adrenomimetika zahrnují formoterol, salmeterol (síru), soli (salbutamol s prodlouženým uvolňováním) a další. Prodloužený účinek těchto léků (až 12 hodin po inhalaci nebo perorálním podání) je způsoben jejich akumulací v plicích.

Na rozdíl od krátkodobých beta2-agonisté v seznamu prodloužen účinek léčiva, je pomalá, takže se používají hlavně pro dlouhé konstanty (nebo výměna) bronchodilatační terapii, aby se zabránilo progresi bronchiální obstrukcí a zhoršení choroby Podle některých vědců, beta2-agonisté s prodlouženým účinkem mají také protizánětlivý účinek, protože propustnost snížení vaskulární, zabraňuje aktivaci neutrofilů, lymfocytů, makrofágů, inhibice uvolňování histaminu, leukotrienů a prostaglandninov z žírných buněk a eosinofilů. Doporučená kombinace beta2-agonisté příjmu dlouhodobě působící inhalační glukokortikoidy nebo jiných protizánětlivých léků.

Formoterol má významné trvání bronchodilatačního účinku (až 8-10 hodin), včetně inhalačního podávání. Léčivo se podává inhalací v dávce 12-24 ug dvakrát denně nebo v tabletované formě při 20, 40 a 80 ug.

Volmax (salbutamol SR) je prodloužený přípravek salbutamolu určený k podávání per os. Lék je předepsán 1 tabletu (8 mg) třikrát denně. Doba trvání účinku po jedné dávce 9 hodin.

Salmeterol (Serevent) také se odkazuje na relativně nové trvalým beta2 simpattomimetikami dobu působení 12 hodin. Na silového účinku než bronchodilatační účinky salbutamolu a fenoterol. Charakteristické rysy léčiva jsou velmi vysoké selektivity, která je více než 60krát vyšší než u selektivity salbutamolu, což představuje minimální riziko vzniku vedlejších účinků systémových účinků.

Salmeterol je předepsán v dávce 50 μg 2krát denně. U závažného bronchiálního obstruktivního syndromu lze dávku zvýšit dvakrát. Existují důkazy, že prodloužená léčba salmeterolem vede k významnému snížení výskytu exacerbací COPD.

Tactika použití selektivních beta2-adrenomimetik u pacientů s CHOPN

S ohledem na otázku, zda je použití selektivních beta2-agonistů pro léčbu chronické obstrukční bronchitidy, by měla zdůraznit několik důležitých bodů. Navzdory tomu, že bronchodilatátory této skupiny jsou nyní široce předepsané pro léčbu pacientů s CHOPN a jsou považovány za přípravky základní léčby ustoupila, pacienti musí být uvedeno, že jejich použití se setká významné a někdy nepřekonatelné, obtíže při klinické praxi, související především přítomnost většiny z nich vyjádřených vedlejších účinků. Kromě kardiovaskulárních poruch (tachykardie, arytmie, tendence k nárustu systémového krevního tlaku, třes, bolest hlavy, atd.), Tyto léky dlouhodobé užívání může přispívat k arteriální hypoxemie, protože přispívají ke zlepšení prokrvení špatně větraných plic a ještě více přestávku vztahy větrání a perfúze. Dlouhodobé užívání beta2-sympatomimetik je doprovázeno hypokapnie kvůli přerozdělení draslíku uvnitř i vně buňky, doprovázené zvýšením slabosti dýchacích svalů a zhoršení ventilace.

Avšak hlavní nevýhodou dlouhodobé použití u pacientů beta2-adreiommmetikov s BOS syndromem je přírodní útvar tachyfylaxe - snížení síly a trvání bronchodilatační účinek, který v průběhu času může vést k odrazu a významně snižuje bronchokonstrikce funkčních parametrů, které charakterizují průchodnosti dýchacích cest. Kromě toho, beta2-agonisté zvyšují giperreaktiviost průdušek na histamin a metacholinu (acetylcholin), což způsobuje zhoršení tím bronchokonstrikčního parasympatické vlivy.

Z toho, co bylo řečeno, vyplývá několik praktických závěrů.

1. Vzhledem k vysoké účinnosti beta2-adrenomimetik při léčbě akutních epizod bronchiální obstrukce je jejich použití u pacientů s CHOPN prokázáno primárně v době exacerbace onemocnění.
2. Je vhodné používat moderní vysoce selektivní dlouhodobě působící sympatomimetický, jako je například salmeterol (Serevent), i když to nevylučuje možnost sporadické (non-pravidelný) přijímat krátké beta-2-agonisty (jako je například salbutamol).
3. Dlouhodobé pravidelné užívání beta2-agonistů jako monoterapie u pacientů s CHOPN, zejména starší a senilní, nelze doporučit jako trvalou základní terapii.
4. Pokud se u pacientů s CHOPN zůstává potřeba snížit reverzibilní složku omezení průtoku vzduchu, a konvenční monoterapie M-anticholinergní není zcela účinná, je vhodné jít na recepci moderních kombinovaných bronchodilatancií, včetně M-cholinergní inhibitorů v kombinaci s beta2-agonistů.

Kombinované bronchodilatátory

V posledních letech se stále častěji používají kombinované bronchodilatancia v klinické praxi, včetně dlouhodobé léčby pacientů s CHOPN. Bronchodilatační účinek těchto léčiv je zajištěn stimulací beta2-adrenergních receptorů periferních průdušek a inhibicí cholinergních receptorů velkých a středních průdušek.

Berodual je nejběžnější kombinovaný aerosolový přípravek obsahující anticholinergní ipratropium bromid (atrovent) a beta2-adrenostimulátor fenoterol (berotek). Každá dávka berodual obsahuje 50 μg fenoterolu a 20 μg atroventu. Tato kombinace vám umožní dosáhnout bronchodilatačního účinku s minimální dávkou fenoterolu. Droga je užívána jak pro úlevu od akutních úzkostí, tak pro léčbu chronické obstrukční bronchitidy. Obvyklá dávka je 1-2 dávky aerosolu 3krát denně. Začátek léku - po 30 sekundách, maximální účinek - po 2 hodinách trvání akce nepřesáhne 6 hodin.

Combinent je druhý kombinovaný aerosolový přípravek obsahující 20 μg. Cholinolytiky ipratropiumbromidu (atrovent) a 100 ug salbutamolu. Kombinovat je používáno pro 1-2 dávky léku třikrát denně.

V uplynulých letech se začala hromadit pozitivní zkušenost s kombinovaným použitím anticholinergik s beta2-agonisty s prodlouženým účinkem (např. Atrovent se salmeterolem).

Tato kombinace bronchodilatátorů obou popsaných skupin je velmi běžná, protože kombinované léky mají silnější a perzistentnější bronchodilatační účinek než obě složky samotné.

Kombinované léky obsahující M-cholinergní inhibitory v kombinaci s beta2-adrenomimetiky jsou charakterizovány minimálním rizikem nežádoucích účinků způsobených poměrně nízkou dávkou sympatomimetika. Tyto výhody kombinovaných léků nám umožňují doporučit dlouhodobou základní bronchodilatační léčbu u pacientů s CHOPN s nedostatečnou účinností monoterapie s atrovent.

[16], [17], [18], [19]

Deriváty methylxantinů

Pokud není příjem holiolytických nebo kombinovaných bronchodilatancií účinný, mohou být léky z řady methylxanthinu (teofylin atd.) Přidány k léčbě chronické obstrukční bronchitidy. Tyto léky byly již řadu let úspěšně používány jako účinné léky pro léčbu pacientů s bronchiálním obstrukčním syndromem. Deriváty teofylinu mají velmi široké spektrum účinku, což daleko přesahuje bronchodilatační efekt samotný.

Teofylin inhibuje fosfodiesterázu, což vede k akumulaci cAMP v buňkách hladkého svalstva v průduškách. To usnadňuje transport iontů vápníku z myofibrilů do sarkoplazmatického retikulu, což je doprovázeno uvolněním hladkých svalů. Teofylin také blokuje purinové receptory průdušek, čímž eliminuje bronchokonstrikční účinek adenosinu.

Navíc teofylin inhibuje degranulaci žírných buněk a izolaci zánětlivých mediátorů z nich. Také zlepšuje průtok krve ledvin a mozku, zvyšuje diurézu, zvyšuje sílu a frekvenci srdečních kontrakcí, snižuje tlak v malém kruhu oběhu, zlepšuje funkci respiračních svalů a membrány.

Krátké-léčiva theofylin skupina vyjádřily bronchodilatační účinek, se používají pro zmírnění akutních epizod bronchiální obstrukcí, například u pacientů s bronchiálním astmatem, jakož i pro dlouhodobou léčbu pacientů s chronickou bronchoobstructive syndromem.

Euphyllin (sloučenina theofyllip a ethylendiamin) se uvolní v ampulích s 10 ml 2,4% roztoku. Euphyllin se podává intravenózně v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 5 minut. Při rychlém podávání je možné klesat krevní tlak, závratě, nevolnost, tinnitus, palpitace, zarudnutí obličeje a pocit tepla. Intravenózně se intravenózně podává euphyllin po dobu přibližně 4 hodin. Při intravenózním podání může být dosaženo delšího trvání účinku (6-8 hodin).

Teofyliny prodlouženého účinku v posledních letech jsou široce používány pro léčbu chronické obstrukční bronchitidy a bronchiálního astmatu. Mají významné výhody oproti teofylinům krátkého dosahu:

• snižuje frekvenci léčby;
• přesnost dávkování léků se zvyšuje;
• poskytuje stabilnější terapeutický účinek;
• prevence astmatických záchvatů v reakci na fyzický stres;
• drogy mohou být úspěšně použity k prevenci nočních a ranních útoků udušení.

Prodloužené teofylly mají bronchodilatační a protizánětlivý účinek. Z velké části potlačují jak časnou, tak pozdní fázi astmatické reakce, ke které dochází po inhalaci alergenu, a také mají protizánětlivý účinek. Dlouhodobá léčba chronické obstrukční bronchitidy s prodlouženými teofylliny účinně řídí příznaky bronchiální obstrukce a zlepšuje funkci plic. Vzhledem k tomu, že se lék uvolňuje postupně, má delší trvání účinku, což je důležité pro léčbu nočních symptomů onemocnění, které přetrvávají navzdory léčbě chronické obstrukční bronchitidy s protizánětlivými léky.

Prodloužené přípravky z teofylinu jsou rozděleny do dvou skupin:

1. Přípravy 1. Generace jsou aktivní po dobu 12 hodin; jsou předepsány dvakrát denně. Tito zahrnují: theodore, theotard, theopek, durofillin, ventax, theogard, teobid, slobid, euphyllin SR a další.
2. Přípravy druhé generace trvají přibližně 24 hodin; oni jsou předepsaní jednou denně, mezi ně patří: theodur-24, uniphil, dilatran, euphylong, phylocontin a další.

Bohužel teofyliny působí ve velmi úzkém rozmezí terapeutických koncentrací 15 μg / ml. Se zvyšujícími se dávkami se vyskytuje velké množství nežádoucích účinků, zejména u starších pacientů:

• gastrointestinální poruchy (nauzea, zvracení, anorexie, průjem atd.);
• kardiovaskulární poruchy (tachykardie, poruchy rytmu až fibrilace komor);
• poruchy centrální nervové soustavy (třes rukou, nespavost, agitovanost, křeče atd.);
• metabolické poruchy (hyperglykémie, hypokalemie, metabolická acidóza atd.).

Proto při použití metylxantiny (krátké a delší akce) doporučuje určování hladiny teofylinu v krvi na začátku léčení chronické obstrukční bronchitidy, každých 6-12 měsíců a po změně dávek a léků.

Nejrozumnější sled bronchodilatancií u pacientů s CHOPN je následující:

Sekvence a objem bronchodilatační léčby chronické obstrukční bronchitidy

• S mírně vyjádřenými a nekonzistentními příznaky syndromu bronchiální obstrukce:
  • inhalace M-holinolitiki (atrovent), zejména ve fázi exacerbace nemoci;
  • v případě potřeby inhalační selektivní beta2-adrenomimetika (sporadicky - během exacerbací).
• S konzistentnějšími příznaky (mírná a středně závažná závažnost):
  • inhalace M-holinolitiki (atrovent) neustále;
  • s nedostatečnou účinností - kombinované bronchodilatátory (fermentované, kombinované) neustále;
  • s nedostatečnou účinností - přidáním methylxanthinu.
• Při nízké účinnosti léčby a progresi bronchiální obstrukce:
  • zvažovat nahrazení berodual nebo kombinaci s použitím vysoce selektivního beta2-adrenomimetika s prodlouženým účinkem (salmeterol) a kombinace s M-cholinolytiky;
  • Modifikujte způsoby podávání léků (spencery, mlhoviny),
  • pokračovat v užívání methylxantinů, teofylinu parenterálně.

[20], [21], [22], [23], [24],

Mukolytické a mukregulační látky

Zlepšení bronchiální drenáže je nejdůležitějším úkolem léčby chronické obstrukční bronchitidy. Za tímto účelem by měly být vzaty v úvahu všechny možné účinky na tělo, včetně léčby bez léků.

1. Bohatý teplý nápoj pomáhá snižovat viskozitu sputa a zvyšuje vrstvu solí bronchiálního hlenu, což usnadňuje fungování ciliovaného epitelu.
2. Vibrační masáž hrudníku 2x denně.
3. Poziční drenáž průdušek.
4. Expektorans s emetické reflexní mechanismu účinku (tráva termopsisa, terpinhydrát, Ipecacuanha kořene a kol.), Bronchiální žlázy stimulovat a zvýšit množství bronchiálním sekretu.
5. Bronchodilátory, které zlepšují odvodnění průdušek.
6. Acetylcystein (flumucin), viskozita sputa v důsledku ruptury disulfidových vazeb mukopolysacharidů sputa. Má antioxidační vlastnosti. Zvyšuje syntézu glutationu, který se účastní detoxikačních procesů.
7. Ambroxol (Mucosolvan) stimuluje tvorbu sekrece tracheobronchiálního snížené viskozity vzhledem k depolymeraci kyselých mukopolysacharidů a bronchiální produkci hlenu pohárkovými buňkami neutrální mukopolysacharidů. Zvyšuje syntézu a sekreci povrchově aktivní látky a blokují rozpad druhý pod vlivem nepříznivých faktorů. To zvyšuje penetraci antibiotik v bronchiální sekreci a bronchiální sliznice, čímž se zvyšuje účinnost antibiotické léčby a snížení jeho trvání.
8. Carbocystein normalizuje kvantitativní poměr kyselých a neutrálních sialomucinů k bronchiálním sekreci, což snižuje viskozitu sputa. Podporuje regeneraci sliznice, což snižuje počet pohádek, zejména v končetinových průduchů.
9. Bromhexin je mukolytikum a mukregulant. Stimuluje produkci povrchově aktivní látky.

Protizánětlivé léčení chronické obstrukční bronchitidy

Vzhledem k tomu, že vznik a progrese chronické bronchitidy je založen na lokální zánětlivé odpovědi průdušek, úspěch léčby pacientů včetně pacientů s CHOPN je primárně určen možností inhibice zánětlivého procesu v dýchacích cestách.

Bohužel tradiční nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) nejsou u pacientů s CHOPN účinné a nemohou zastavit progresi klinických projevů onemocnění a trvalý pokles FEV1. Doporučuje se, že je to kvůli velmi omezenému jednostrannému účinku NSAID na metabolismus kyseliny arachidonové, která je zdrojem nejdůležitějších zánětlivých mediátorů - prostaglandinů a leukotrienů. Jak je známo, všechny NSAID inhibují cyklooxygenázu, snižují syntézu prostaglandinů a tromboxanů. Současně aktivace cyklooxygenázové dráhy metabolismu kyseliny arachidonové zvyšuje syntézu leukotrienů, což je pravděpodobně nejdůležitější příčina neúčinnosti NSAID u COPD.

Dalším mechanismem je protizánětlivý účinek glukokortikoidů, který stimuluje syntézu proteinu, který inhibuje aktivitu fosfolipázy A2. To vede k omezení jejich zdroji prostaglandinů a leukotrienů - kyseliny arachidonové, což vysvětluje vysokou protizánětlivou aktivitu glukokortikoidů v různých zánětlivých procesů v těle, včetně COPD.

V současné době se glukokortikoidy doporučují k léčbě chronické obstrukční bronchitidy, u které se ukázalo, že použití jiných způsobů léčby je neúčinné. Nicméně pouze 20-30% pacientů s CHOPN zvládne zlepšit bronchiální průchodnost těmito léky. Čím častěji musíme opustit systematické užívání glukokortikoidů kvůli jejich četným vedlejším účinkům.

Aby se vyřešila otázka vhodnosti prodlouženého nepřetržitého užívání kortikosteroidů u pacientů s CHOPN, doporučuje se provést zkušební terapii: 20-30 mg / den. V dávce 0,4-0,6 mg / kg (podle prednisolonu) po dobu 3 týdnů (užívání perorálních kortikosteroidů). Kritériem pro pozitivní vliv kortikosteroidů na bronchiální zvýšení průchodnosti najít v reakci na bronchodilatátory bronchodilatační testu 10% normální hodnoty nebo zvýšení FEV1 OFB1 alespoň na 200 ml. Tyto indikátory mohou být základem pro dlouhodobé užívání těchto léčiv. Současně je třeba zdůraznit, že v současné době neexistuje obecně přijatelný pohled na taktiku používání systémových a inhalačních kortikosteroidů u CHOCHP.

V posledních letech se k léčbě chronické obstrukční bronchitidy a některých zánětlivých onemocnění horních a dolních cest dýchacích byl úspěšně aplikován fenspiride nový protizánětlivý lék (Erespal) účinně působí na sliznici dýchacích cest. Přípravek má schopnost potlačovat uvolňování histaminu ze žírných buněk, redukovat infiltraci leukocytů, snížení pocení a tromboxany výstup, a vaskulární permeabilitu. Podobně jako glukokortikoidy inhibuje fepspirid aktivitu fosfolipázy A2 blokováním transportu vápenatých iontů nezbytných pro aktivaci tohoto enzymu.

Proto fepspirid snižuje tvorbu mnoha mediátorů zánětu (prostaglandiny, leukotrieny, tromboxany, cytokiny atd.), Které mají výrazný protizánětlivý účinek.

Přípravek Fenspiride se doporučuje užívat jak pro exacerbaci, tak pro dlouhodobou léčbu chronické obstrukční bronchitidy, protože je bezpečným a velmi dobře snášeným léčivem. Když se onemocnění zhorší, lék je předepsán v dávce 80 mg dvakrát denně po dobu 2-3 týdnů. Se stabilním průběhem COPD (stupeň relativní remise) je lék předepsán ve stejné dávce po dobu 3-6 měsíců. Existují zprávy o dobré snášenlivosti a vysoké účinnosti fenspiridu pro kontinuální léčbu nejméně 1 rok.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Korekce selhání dýchání

Korekce respiračního selhání je dosažena použitím kyslíkové terapie a tréninkem respiračních svalů.

Indikace dlouhodobé (až 15-18 hodin denně) nízkého toku (2-5 litrů za minutu) kyslíkové terapie v nemocnici i doma jsou:

• snížení arteriální krve PaO2 <55 mm Hg. Str.
• snížení SaO2 <88% v klidu nebo <85% se standardním vzorkem s 6minutovou chůzí;
• pokles PaO2 na 56-60 mm Hg. Art. V přítomnosti dalších stavů (edém způsobený selháním pravé komory, známky plicního srdce, přítomnost P-pulmonale na EKG nebo erytrocytóza s hematokritu nad 56%)

Pro účely výcviku respiračních svalů u pacientů s CHOPN jsou předepsány různé schémata individuálně zvolené respirační gymnastiky.

Intubace a ventilace jsou indikovány u pacientů s těžkým progresivním respiračním selháním, zvýšením arteriální hypoxemie, respirační acidózy nebo příznaky hypoxického poškození mozku.

[31], [32]

Antibakteriální léčba chronické obstrukční bronchitidy

V období stabilního průběhu COPD není antibiotická léčba indikována. Antibiotika podáván pouze při akutní chronické bronchitidy se klinických a laboratorních známek hnisavých endobronchitis doprovází horečka, leukocytóza, příznaky intoxikace, zvýšené hlenu a vzhled ní hnisavý prvky. V ostatních případech, a to i období akutního onemocnění a zhoršení bronchiální obstrukcí, nebylo prokázáno užívání antibiotik u pacientů s chronickou bronchitidou.

Už jsme si všimli, že nejčastější příčinou zhoršení chronické bronchitidy Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis nebo sdružení Pseudomonas aeruginosa s Moraxella (kuřáků). U starších pacientů, oslabených pacientů s těžkou CHOPN, v bronchiálním obsahu může převážit stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella. Naopak, u mladších pacientů původcem zánětlivého procesu v průduškách, jsou často intracelulární (atypická) patogeny: Chlamydia, Mycoplasma a Legionella.

Léčba chronické obstrukční bronchitidy obvykle začíná empirickým podáváním antibiotik, přičemž se bere v úvahu spektrum nejčastějších patogenů exacerbace bronchitidy. Výběr antibiotika založený na citlivosti flóry in vitro se provádí pouze tehdy, je-li empirická antibiotická terapie neúčinná.

K první linie léků s exacerbace chronické bronchitidy jsou aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), aktivní proti Haemophilus influenzae, Moraxella pneumokoků, a. Je účelné, aby tyto se spojí s antibiotiky beta-laktamázu inhibitory (jako je kyselina klavulanová nebo sulbaktam), který poskytuje vysokou aktivitu těchto léčiv na kmeny laktamázu produkujících Haemophilus influenzae a Moraxella. Připomeňme, že aminopeniciliny nejsou účinné proti intracelulárním patogenům (chlamydiím, mykoplazmům a rickettsii).

Cephalosporiny generace II-III patří k širokospektrálním antibiotikům. Jsou aktivní nejen proti gram-pozitivním, ale také gramnegativním bakteriím, včetně hemofilních kmenů, které produkují ß-laktamázu. Ve většině případů se léčivo podává parenterálně, i když s mírnou až středně těžkou exacerbací může být použita perorální cefalosporiny druhé generace (například cefuroxim).

Makrolidy. Vysoká účinnost u respiračních infekcí u pacientů s chronickou bronchitidou má nové makrolidy, zejména azithromycin, které lze užívat pouze jednou denně. Přiřaďte třídenní průběh azithromycinu v dávce 500 mg denně. Nové makrolidy působí na pneumokoky, hemofilní tyčinky, moraxely a intracelulární patogeny.

Fluorochinolony jsou vysoce účinné proti gram-negativním a gram-pozitivním bakteriím, zejména „dýchací“ fluorochinolony (levofloxacin, tsifloksatsin a kol.) - léky s vysokou aktivitou proti pneumokoků, chlamydie, mykoplazmy.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Taktika léčby chronické obstrukční bronchitidy

Podle doporučení Národního federálního programu Chronické obstrukční plicní onemocnění se rozlišují dva režimy léčby chronické obstrukční bronchitidy: léčba exacerbace (udržovací terapie) a léčba exacerbace CHOPN.

Ve stádiu remisie (bez exacerbace CHOPN) je bronchodilatační terapie zvláště důležitá, což zdůrazňuje potřebu individuální volby bronchodilatancií. V tomto případě se v první fázi COPD (mírná závažnost) nepředpokládá systematické užívání bronchodilatancií a podle potřeby se doporučují pouze vysokorychlostní M-cholinolytika nebo beta2-agonisté. Doporučuje se systematické užívání bronchodilatancií počínaje druhým stupněm onemocnění, přičemž upřednostňuje dlouhodobě působící léky. Roční očkování proti chřipce se doporučuje ve všech stádiích onemocnění, jejichž účinnost je dostatečně vysoká (80-90%). Postoj k expektorancím mimo exacerbace - omezený.

V současné době neexistuje žádný lék, který by mohl ovlivnit, ale hlavní významnou vlastností CHOPN: postupná ztráta plicních funkcí. Léky v COPD (zejména bronchodilatancia) pouze zmírňují příznaky a / nebo snižují výskyt komplikací. V závažných případech, zvláštní roli hraje rehabilitační opatření a dlouhodobá léčba kyslíkem je nízké intenzity, zatímco dlouhodobé použití systémových kortikosteroidů je třeba se vyhnout, pokud je to možné, jejich nahrazení inhalační kortikosteroidy nebo přijímací fenspirid

Během exacerbace COPD, bez ohledu na příčinu, mění význam různých patogenních mechanismů symptomů onemocnění ve formaci zvyšuje hodnotu infekčních agens, které se často určuje potřebu antibakteriální činidla zvyšuje respirační selhání, plicní srdce možné dekompenzace. Základní principy léčbě exacerbace COPD jsou intenzifikace bronchodilatační terapii a předepisování antibakteriálních látek, kdy je uvedeno. Intenzifikace bronchodilatační terapii je dosaženo jak zvýšením dávky a modifikace metod pro podávání léčiva pomocí rozpěrky, rozprašovače, a těžkou obstrukcí - intravenózních léků. Rozšířená indikace pro kortikosteroidy, je výhodné, aby jejich systémového podávání (orální nebo intravenózní) krátkých předmětů. V těžkých a středních exacerbací často vyžadují použití metod zvýšeného korekcí na viskozitu krve - hemodiluce. Léčba dekomprimovaného plicního srdce se provádí.

Chronická obstrukční bronchitida - léčba alternativními metodami

Pomáhá odstranit chronickou obstrukční bronchitidu pomocí některých alternativních prostředků. Tymián, nejúčinnější bylina pro boj s bronchopulmonálními chorobami. Může být použita ve formě čaje, odvaru nebo infuze. Příprava léčivých bylin může být doma, rostla na lůžkách vaší zahrady nebo, aby se ušetřil čas, koupit hotový výrobek v lékárně. Jak varnat tymián - označený na obalu chemiků.

[41], [42], [43]

Čaj z tymiánu

Pokud takový pokyn neexistuje, můžete použít nejjednodušší recept - vyrábět čaj z tymiánu. Chcete-li to provést, vezměte 1 lžíci sekané bylinkové tymiany, vložte do porcelánové čajové konvice a nalijte vroucí vodu. Pijte 100 ml tohoto čaje třikrát denně po jídle.

Odvar z borovice pupeny

Dokonale odstraňuje stagnaci v průduškách, snižuje počet písků v plicích do pátého dne použití. Připravte takový odvar není obtížné. Borovicové ledviny nemusí být sami sbírány, jsou dostupné v jakékoli lékárně.

Je lepší upřednostňovat výrobce, který dbá na to, aby na obalu uvedl recept receptury, stejně jako všechna pozitivní a negativní opatření, která mohou nastat u lidí, kteří berou ozdobu borovice. Věnujte pozornost tomu, aby borovice nebyly užívány osobám s krevním onemocněním.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Magický kořen lékořice

Léčivé lektvary mohou být prezentovány ve formě elixíru nebo kojení. Oba jsou zakoupeny v hotové formě v lékárně. Elixir se užívá kapkami, 20-40 za hodinu před jídlem 3-4krát denně.

Odběr prsů se připravuje ve formě infuze a užívá se poloviční sklenice 2-3x denně. Užívejte infuzi před jídlem, aby léčivé účinky bylin mohly vstoupit v platnost a mít čas "dostat se" k problémovým orgánům s průtokem krve.

To pomůže porazit chronickou obstrukční bronchitidu léčbu léky a moderní a alternativní medicíny v oddělení s vytrvalostí a vírou v úplné zotavení. Kromě toho byste neměli odepisovat zdravý životní styl, střídání práce a odpočinku, stejně jako příjem vitaminových komplexů a vysoce kalorických potravin.