Akutní a chronická stenóza hrtanu a průdušnice: léčba

Léčba akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice je rozdělena na konzervativní a chirurgické. Konzervativní metody léčby se používají při detekci akutní stenózy v mírném stupni s neexprimovanými klinickými projevy; akutní poranění, které není doprovázeno významným poškozením sliznice; časné post-ablační změny v hrtanu a průdušce bez tendence k progresivnímu zúžení jejich lumenu. Také konzervativní léčba pacientů s akutní a chronickou stenózou stupně I-II je povolena bez závažných klinických projevů.

Pro léčbu chronické jizevnaté stenóz hrtanu a průdušnice, který obsahuje široké spektrum horní nadgolosovogo poškození dýchacích cest od hrtanu do výběžku, existují různé způsoby chirurgické léčby. V současné době existují dva hlavní směry rekonstrukční chirurgie hrtanu a trachey: laryngeální tracheální rekonstrukce a kruhová resekce patologického místa. Výběr metody závisí na indikacích a kontraindikaci pacienta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indikace pro hospitalizaci

Indikace pro naléhavou hospitalizaci - přítomnost akutní stenózy hrtanu a průdušnice, dekompenzace chronické stenózy. Plánovaná hospitalizace se provádí za účelem provedení terminální chirurgické léčby.

Cíle léčby akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Hlavním cílem léčby je obnovení struktury a funkce dutých orgánů krku chirurgickou rekonstrukcí a protetiky poškozených laryngeálně-tracheálních struktur. Konečným stupněm léčby je dekanulace pacienta.

Léčba léčby akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Léková terapie akutní stenózy hrtanu je zaměřena na rychlé potlačení zánětu a snížení edému hrtanu a průdušnice. Pro tyto účely se používají léky, které snižují infiltraci tkání, posilují cévní stěnu (hormony, antihistaminika, vápníkové přípravky, diuretika). Steroidní hormony jsou předepsány v akutním období po dobu 3 až 4 dnů intravenózně a poté po 7 až 10 dnech perorálně s postupným snížením dávky, dokud zánět přestane dýchat a normalizuje dýchání.

Při jmenování hormonálních léků po rekonstrukční chirurgii jsou příznivější reparatorní procesy, tvorba granulační tkáně, epitelizace povrchu rány; pravděpodobnost přetvoření auto- a aloimplantátů se zvyšuje.

Otázky indikací a načasování léčby různých forem stenózy by měly být řešeny s ohledem na možnost ovlivnění vnitřních orgánů. Přítomnost dlouhé stenózy je považována za základ pro přijetí opatření k zabránění vzniku nebo léčbě již vyvinutých lézí příslušných orgánů a systémů těla. Při neexistenci pohotovostních indikací v předoperačním období se provádí komplexní vyšetření podle indikace - konzultace specialistů (kardiolog, terapeut, endokrinolog, neurochirurg) a korekce stávajících poruch. Antibiotická profylaxe je předepsána 48 hodin před plánovanou operací. K prevenci hnisavých septických komplikací a infekce transplantací s naléhavou tracheostomií se antibiotika podávají intraoperačně.

Hlavními důvody pro reoperaci u pacientů s chronickou laryngotracheální stenózou - Pyo-zánětlivé komplikace, způsobující vytlačování štěpů, restenózy tvořen laryngotracheální lumen. Kauzální a patogenní terapie je předepsáno, s ohledem na výsledky mikrobiologického vyšetření rány a citlivosti mikroorganismů na antibiotika. Léčiva se podávají parenterálně nebo intravenózně po dobu 7-8 dnů. Po zlepšení stavu pacienti přecházejí na perorální antibiotika po dobu 5-7 dní. Všechny operace používající implantáty jsou považovány za "špinavé", což je doprovázeno vysokým rizikem infekce v oblasti chirurgických zákroků. Z hlediska účinnosti a bezpečnosti nejvhodnějších cefalosporiny generování I-II (cefazolin, cefuroxim) a ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicilin + kyselina klavulanová, sulbaktam + ampicilin).

Načasování protizánětlivé léčby je upraveno v závislosti na souběžných onemocněních. U pacientů s virovou hepatitidou se tedy výrazně snižují reparativní vlastnosti tkání. Pooperační období je obvykle komplikováno zánětem v oblasti operace a nadměrnou tvorbou jizev. Symptomatická terapie u takových pacientů je předepsána v závislosti na závažnosti zánětlivých jevů současně s vymezením hepatoprotektů. Aby se zabránilo nekontrolovanému cévnímu procesu, je nutné používat léky, které stimulují regenerační kapacitu tkání a zabraňují tvorbě hrubých jizev.

Symptomatická terapie se skládá z 8-10 sezení hyperbarické okysličení, restorativní terapie. Pro odstranění zánětlivé jevy v operační oblasti užívání drog topická mast fusidové kyseliny, mupirocin, heparinoidy, a také s obsahem heparinu sodného, benzokain nebo benzyl nikotinát + alantoin + + heparin cibule sodného extrakt. Pro zlepšení regenerační schopnosti hrtanu a průdušnice tkání předepsat léky, které zlepšují tkáně průtok krve (pentoxifylin, aktovegin), antioxidanty (ztilmetilgidroksipiridina sukcinát, retinol + vitamín E Meldonium) komplex vitaminok skupina B (multivitamin), glukosamin prášky (10-20 dní ) a rehabilitace (fonoforézy a elektroforéza, magnetická laserová terapie po dobu 10-12 dnů).

V průběhu prvních 3 dnů po operaci prováděny denně nápravná zavedení endofibrotraheobronhoskopiyu antibiotika a mukolytickými léčiv (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% roztoku, acetylcystein, trypsin + chymotrypsinu, Solcoseryl). Následně endofibrotraheobronhoskopiyu by měla být prováděna každých 5-7 dní pro rehabilitační léčbu a sledování až do úplného odeznění zánětu tracheobronchiálního stromu.

[8], [9], [10], [11], [12]

Chirurgická léčba akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Při gortanpo-tracheální rekonstrukce aplikován zásah, jehož podstatou je změnit strukturu prvků chrupavčité kostry dýchací trubice, substituční epitelové struktury tracheální sliznice a implantace nebo prováděcími struktur poskytujících hlas a ochrannou funkci.

Vývoj rekonstrukční chirurgie hrtanu a průdušnice zahrnuje dva hlavní směry:

• zlepšení chirurgických technik a prevence komplikací;
• prevenci stenózy v časném a pozdním pooperačním období.

Rozsah chirurgického zákroku je určen v každém konkrétním případě, v závislosti na etiologii základní nemoci, se stavem maximálního radikálního působení. Možné mioaritenoidhordektomiya s laterofiksatsiey opačným hrtanu, redressatsiya cricoid chrupavku, které tvoří struktury hrtanu a průdušnice pomocí allohryaschey.

Gorrano-tracheální rekonstrukce v primárním variantě je kombinací manipulací, výsledkem čehož je vytvoření dýchacího obrysu z vestibulárního hrtanu na hrudní tracheu. Vytvoření chybějících částí stěn hrtanu a průdušnice (kvůli auto- a allotkanům) a provedení funkční protetiky.

Existují následující způsoby rekonstrukce hrtanu a průdušnice:

• resekce oblouku karkoidní chrupavky a počáteční část trachey s tyreotracheální anastomózou;
• tvorba poškozených hrtanových a průdušných struktur s vložením chrupavkového implantátu;
• plastická vada s vaskularizovanou volnou klapkou;
• konstrukční plast se svalovými štěpy a allotkiny;
• plastové defekty s periostálními nebo perichondriálními chlopněmi;
• kruhová resekce s anastomózou "end-to-end";
• endonrotéza rekonstruovaného hrtanu pomocí stentů - protézy různé konstrukce.

Rozvoj a zdokonalování optiky dovoleno gibkovolokonnoy široce používán endoskopie pro diagnostiku a léčbu stenóz hrtanu a průdušnice. Obvykle jsou tyto zásahy používané pro granulaci vytvořeného zjizvenou stenózy, laryngeální papilomatóza, pro endolaryngeal mioaritenoidhordektomii a řez jizvy stenózy s omezenou délku ne větší než 1 cm. Ve většině endoskopickém výkonu se používá v kombinaci s radikálním milník a rekonstrukční plastické chirurgie.

Pro zlepšení účinnosti operací na hrtanu a průdušce dodržujte řadu pravidel. Za prvé, chirurg by měl být obeznámen s informacemi o chirurgickém zákroku a měl dostatečný počet pozorování a testů v operacích. Velká pozornost je věnována pečlivému preoperačnímu vyšetření a výběru optimálního chirurgického přístupu, plánovaného krok za krokem. Intraoperační nálezy často vážně ovlivňují výsledek operací, takže je třeba mít na paměti, že vyšetření neposkytuje úplný obraz o nemoci.

Při hodnocení lézí hrtanu a cervikální oblasti průdušnice jsou důležité následující kritéria: umístění, rozsah, velikost, hustota a hranice poškození, stupeň zúžení vzduchového sloupce a jeho povaha; mobilita hlasových kabelů; stupeň zničení chrupavkových prstenců; osifikace chrupavky; stupeň narušení funkcí.

Otázka rozsahu chirurgického zákroku se rozhoduje striktně individuálně. Hlavním úkolem první fáze chirurgické léčby je obnovení respiračních funkcí. Někdy je první fáze omezena pouze na tracheostomii. Pokud se pacientův stav umožňuje, v kombinaci s tracheostomií nebo traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, implantace allohryaschey, plast vada Displaced kožních štěpů sliznice. Počet následných krocích je také závislá na mnoha faktorech, OG - zraněného procesu průtoku, povaha sekundárního zjizvení, obecný reaktivitu organismu.

Pro normalizaci dýchání v případě akutní obstrukce horních cest dýchacích se provádí tracheostomie a pokud to není možné provádět ve vzácných případech, je k dispozici konikotomie. Při absenci podmínek pro intubaci se intervence provádí za lokální anestézie. Při obnově lumenu dýchacích cest u pacientů s akutní stenózou je možná dekanalizace nebo uzavření tracheostomie chirurgickými prostředky. Při chronické stenóze hrtanu a průdušnice je tracheostomie prvním krokem chirurgické léčby. Provádí se pečlivým dodržováním chirurgických postupů a v souladu se zásadou maximální bezpečnosti tracheálních prvků.

Technika operace tvorby tracheostomie

Při provádění tracheostomií je třeba vzít v úvahu míru hypoxie, celkový stav pacienta, jednotlivé ústavní parametry jeho těla (hyper, a- nebo normosthenic), možnost rozšíření krční páteře pro přístup k přední stěnu průdušnice.

Obtíže při tracheostomii se mohou objevit u pacientů s krátkým hrubým hrdlem, špatně ohýbáním krční páteře.

Přednost je věnována celkové anestezii (zdotrachealny kombinovaná anestezie se zavedením svalových relaxancií), ale častěji užívá lokální anestezii 1% roztok lidokainu. Poloha pacienta v opačném postoji Trendelenburgu je na zadní straně s hlavou roztaženou dozadu a válečkem pod rameny. Nadměrné naklánění hlavy vede ke smíchání průdušnice v lebečním směru a ke změně anatomických orientačních bodů. V takové situaci je možné provést nadměrně nízkou tracheostomii (na úrovni 5-6 polokruhů). V případě přerůstání krku není vyloučení posunutí brachiocefalického kmene tepny nad zatažením, což je spojeno s rizikem jeho poškození při přidělení přední stěny průdušnice.

Produkuje střední řez pokožky a podkožní tkáně krku od úrovní karkoidní chrupavky po jugulární řez hrudní kosti. Zakřivené svorky tupou cestou vrstvou izolují přední stěnu průdušnice. Nedělejte to do značné míry, zejména na bočních stěnách, protože existuje možnost porušení přívodu krve této části průdušnice a poškození rekurentních nervů. U pacientů s dlouhým tenkým krkem v této poloze je úsek štítné žlázy posunut nahoru; u pacientů s hustým krátkým krkem a stlačeným uspořádáním štítné žlázy - po hrudní kosti. Pokud není možné posunout, je štítný žlábek překřížený mezi dvěma svorkami a sešíván pomocí syntetických absorbovatelných nití na atraumatická jehla. Tracheostomie je tvořena na úrovni 2-4 půlkruhů průdušnice. Velikost řezu musí odpovídat velikosti kanyly; zvýšení délky může vést k rozvoji subkutánního emfyzému, ke snížení nekrózy sliznice a sousední chrupavky. Aby se vytvořila tracheostomie, okraje kůže bez zvláštního napětí se přivádějí k okrajům řezu a ohraničují mezery mezi chrupavky. V průřezu průdušnice se vkládají tracheostomické termoplastické trubice s jednou nebo dvěma manžety o vhodném průměru. Hlavní rozdíly mezi těmito trubkami jsou, že jejich úhel je 105 °. Tento anatomický ohyb umožňuje minimalizovat riziko komplikací souvisejících s podrážděním způsobeným kontaktem konce zkumavky s stopkou průdušnice.

Okamžitě po ukončení tracheostomie se provede endofibrotraheronová bronchoskopie k čištění lumenu průdušnice a průdušek. Pro obnovení lumenu dutých orgánů krku používejte různé typy laryngotracheálního plastu a protetiky hrtanu a průdušnice.

Rekonstrukční zákroky na hrtanu se liší složitostí a potřebou technické podpory pro všechny fáze operace. Protétika hraje zvláštní roli při rehabilitaci hrtanových funkcí.

V závislosti na specifických patologických změnách a plánu chirurgické rehabilitace jsou všechny možnosti protézy rozděleny na dno druhu - dočasné a trvalé.

Hlavní úkoly protetiky:

• udržování lumenu dutého těla:
• zajišťující tvorbu stěn dýchacího ústrojí a zažívacího traktu:
• Dilatace vytvořeného hrtanu a lumen průdušnice. Protéza závěru je rozdělena na odnímatelné (opakovaně použitelné) a trvalé, které jsou šité nebo vkládány do lumen dutých orgánů a extrahovány po dosažení funkčního výsledku léčby. Na použitá laryngeálně-tracheální protéza se používají následující požadavky: absence toxicity; biologická kompatibilita; odolnost proti účinkům tkání a tělesných tekutin; možnost vytvoření potřebné geometrie; hustota a elasticita: nepropustnost pro vzduch, kapalinu a mikroorganismy; možnost rychlé a spolehlivé sterilizace. Funkční protetika pro správnou tvorbu a hojení chirurgického ránu zahrnuje použití tracheotomických trubek moderních termoplastických materiálů o požadované velikosti. Trvání nosení protézy se určuje individuálně, v závislosti na závažnosti patologického procesu a objemu rekonstrukce. Stupeň pooperační protetiky je považován za úplný po úplném pokrytí všech povrchů rány. Během této doby byly kompenzovány základní fyziologické funkce dutých orgánů krku nebo je pro to dosaženo dlouhodobá dočasná protéza. Dlouhodobé protetiky používají silikonové trubice ve tvaru T odpovídající velikosti.

Léčba pacientů s bilaterální paralýzou hrtanu závisí na etiologii onemocnění, délce a závažnosti klinických příznaků, stupni funkčních poruch, povaze adaptivních a kompenzačních mechanismů. V současné době neexistuje žádná jediná taktika pro léčbu dvoustranné laryngeální paralýzy. Chirurgické metody léčby dvoustranné paralýzy hrtanu jsou rozděleny do dvou skupin.

Metody zaměřené na pevné rozšiřování lumen glottis

V závislosti na přístupu k hlasovým záhybům jsou:

• translarineární;
• endolaryngeální;
• extralaryngeální.

Metody obnovení pohyblivosti hlasových kabelů

Když translaryngeal metody přístupu postižená hlas záhyb se provádí laringofissury, řezu na vnitřní membráně hrtanu, odstranění submukózní z hlasivky do svalů polem a částečného nebo úplného odstranění arytenoidní chrupavky. Události, aby se zabránilo tvorbě jizev v provozní zóně zahrnovat použití různých pooperačních kolečkové tampony, dilatátory, trubky, a protetických pomůcek, z nichž nejrozšířenější T-trubice z různých materiálů.

Endolaryngální metody léčby mediánové paralýzy hrtanu zahrnují různé metody boční fixace hlasitého záhybu v přímé larnoskolii. Částečné odstranění arytenoidové chrupavky je povoleno. Výhody srdeční chirurgie spočívají v tom, že jsou méně traumatické a mají větší hlasovou funkci. Vedení endolaryngeálního chirurgického zákroku není indikováno u pacientů s ankylózou perinechnické páteře, pokud není možné vytvořit přímý laryngoskop (obézní pacienti s hustým krátkým krkem). Složitost pooperační intraoranční protetiky může vést k tvorbě jizevních membrán a adhezí v zadní části glottis a deformace jizev jejího lumenu.

Extralaryngeální metody umožňují zachování integrity sliznice hrtanu. Chirurgický přístup k hlasovému úseku hrtanu se provádí prostřednictvím tvarovaného "okna" v destičce chrupavky štítné žlázy. Složitost metody je dána zejména obtížemi submukózní aplikace bočního upevňovacího švu a jeho fixace s maximálním zatažením vokálního záhybu.

Nejčastěji používané funkčně opodstatněné metody translarinearských plastů. V tomto případě se jednostranná myoartenoidodortektomie provádí v kombinaci s laterotrofickou fixací protilehlého vokálního záhybu a následnou protetikou vytvořeného laryngeálního lumenu.

Nemůže-li se pacient po celkovém stavu dekanalizovat, nevykonává se laryngotracheální plastická chirurgie. Přetrvává přetrvávající tracheostomie, pacient se učí samostatně měnit tracheotomii; v této situaci zůstává chronická kanyla.

Při výskytu jizevnaté stenózy laryngotracheální nedostatek lokalizace je zde vždy podporovat životaschopnou tkáň se zužující oblast nebo defekt orgánů, prudké snížení nebo nepřítomnost anatomických lumen hrtanu a průdušnice z důvodu zničení složek chrupavky a jizevnaté sliznice degenerace vývojové laryngotracheální atrézie. To vyžaduje individuální přístup při výběru způsobu chirurgické léčby a protetiku. Pro obnovení anatomické a fyziologické vlastnosti hrtanu a průdušnice vyrábět rekonstrukční chirurgie pomocí aldotransplantatov a laryngotracheální protézy.

Při příznivé kombinaci okolností umožňuje dvoustupňová operace úplné obnovení strukturních prvků hrtanu a průdušnice. Allochondrie implantuje paratrahálně během primární rekonstrukční operace. Pokud je z nějakého důvodu je to možné (mezera mezi průdušnice hrtanu s diastase 4 cm a více), přičemž rekonstrukce fázové struktury tvořené hrtanu a zadní stěny trachey po celou dobu, a následně - boční stěna průdušnice. Obnova dýchání přírodními způsoby přispívá k normalizaci funkcí a fyziologické činnosti respiračních svalů prostřednictvím odrážejícího respiračního cyklu. Obnovená aferentita v centrálním nervovém systému přispívá k rychlejšímu zotavení pacienta.

Další vedení

Po propuštění z nemocnice by měl být pacient sledován otorinolaryngologem v polyklinice v místě bydliště a operován chirurgem a sledovat stav horních cest dýchacích každé 2-3 týdny. Pacientům jsou prezentovány fyzioterapeutické postupy, inhalace, fonopedické cvičení a dýchací gymnastika.

Podmínky neschopnosti akutní stenózy hrtanu a průdušnice závisí na etiologii onemocnění a na stupni poškození dutých orgánů krku a průměrně 14-26 dní.

Pacienti s chronickou stenózou hrtanu a průdušnice s porušením anatomických a funkčních indikátorů mají trvalé postižení po celou dobu léčby a rehabilitace.