Tracheální extubace

Anesteziologové často používají pojmy jako intubace a extubace. První termín - intubace - ve skutečnosti znamená zavedení speciální trubice do průdušnice, která je nezbytná k zajištění průchodnosti dýchacích cest pacienta. Extubace je opakem intubace: trubice se vyjme z průdušnice, když již není potřeba.

Extubaci lze provádět v nemocničním prostředí nebo v sanitce (mimo zdravotnické zařízení). [1]

Indikace postupu

V případech, kdy není třeba sledovat dýchací cesty, je odstraněna endotracheální trubice nainstalovaná během intubace. To se obvykle provádí, když je dosaženo subjektivního a objektivního zlepšení respiračních funkcí. Pro pohodlnější a bezpečnější manipulaci se lékař musí ujistit, že pacient může dýchat sám, že jeho dýchací cesty jsou průchodné a dechový objem bude dostatečný. Obecně je extubace možná, pokud je respirační centrum dostatečně schopné zahájit inspiraci při normální frekvenci, hloubce a rytmu. Dalšími podmínkami postupu jsou normální síla dýchacích svalů, „pracovní“ reflex kašle, kvalitní nutriční stav, dostatečná clearance sedativ a svalových relaxancií. [2]

Kromě normalizace stavu pacienta a respiračních funkcí existují další indikace. Extubace se provádí s náhlým zablokováním endotracheální trubice cizími činiteli - například sekrety sliznice a sputa, cizí předměty. Po odstranění se podle uvážení lékaře provede reintubace nebo tracheostomie.

Další indikací k extubaci lze považovat situaci, kdy se další přítomnost trubice v průdušnici stává nepraktickou - například pokud jde o smrt pacienta. [3]

Příprava

Příprava na extubaci začíná pečlivým plánováním postupu, konkrétně hodnocením dýchacích cest a obecných rizikových faktorů.

Stav dýchacího systému se hodnotí podle následujících kritérií:

• žádné potíže s dýcháním;
• žádné poškození dýchacích cest (otoky, trauma, krvácení);
• žádné riziko aspirace a obstrukce.

Obecné faktory se hodnotí podle takových kardiovaskulárních, respiračních, neurologických, metabolických ukazatelů, s přihlédnutím k charakteristikám chirurgického zákroku a stavu pacienta před extubací. [4]

Příprava obecně spočívá v optimalizaci celkového stavu pacienta a dalších faktorů:

• kontrolovat kvalitu hemodynamiky, dýchání, měřit teplotu, hodnotit metabolismus a neurologický stav;
• připravit potřebné vybavení a nástroje;
• sledovat všechny důležité funkce těla.

Optimálně se manipulace s extubací provádí na prázdný žaludek. Nejčastěji je pacient plně při vědomí. [5]

Technika extubace

Extubace je vyjmutí endotracheální trubice, pokud má pacient všechny předpoklady pro spontánní dýchání. Manipulace se provádí v následující posloupnosti akcí:

• pokud je přítomna žaludeční sonda, odsajte celý obsah žaludku;
• důkladně dezinfikovat nosní a ústní dutinu, hltan, tracheobronchiální strom;
• manžeta je vypuštěna a endotracheální trubice je odstraněna postupně, pomalu, nejlépe na inspiraci.

Během extubace je trubice vysunuta jedním jasným, ale plynulým pohybem. Poté se aplikuje obličejová maska se zásobou stoprocentního kyslíku, dokud se stav normalizuje. [6]

Extubace se někdy provádí neplánovaně - například u pacientů s akutní reaktivní psychózou, se špatnou fixací pacienta nebo v podmínkách nedostatečné sedace.

Nouzová extubace v následujících případech:

• s nízkým nebo nulovým tlakem v dýchacích cestách;
• když pacient dá hlas;
• když endotracheální trubice vyjde několik centimetrů (v závislosti na věku a počáteční hloubce zařízení).

Následující jsou považovány za nespolehlivé známky potřeby extubace:

• malý vývod trubice (až 20 mm);
• vyjádřená úzkost pacienta;
• paroxysmální kašel, náhlá cyanóza (je třeba zkontrolovat kardiovaskulární ukazatele).

Pokud k extubaci dojde neplánovaně, postupujte podle těchto postupných akcí:

1. S jasnými známkami potřeby extubace je manžeta vypuštěna a endotracheální trubice je odstraněna. V případě potřeby se provede sanitace horních cest dýchacích, po které se spustí umělá ventilace plic pomocí vaku Ambu (je optimální jej připojit ke zdroji kyslíku) nebo metodou z úst do úst. Po normalizaci indikátorů je posouzena potřeba reintubace.
2. Pokud jsou nalezeny nespolehlivé známky, pokusí se použít vak Ambu. Pozitivní projevy: hrudník a břicho mění objem časem s respiračními pohyby, kůže zčervená, při poslechu plic jsou zaznamenány zvuky dýchání. Pokud jsou takové příznaky přítomny, endotracheální trubice se přivede do požadované hloubky. Při absenci pozitivních projevů je manžeta vypuštěna, trubice je odstraněna. V případě kašle a cyanózy je tracheobronchiální strom dezinfikován a umělá ventilace je spuštěna pomocí vaku Ambu.

Pokud je nutná reintubace, neměla by následovat bezprostředně po extubaci. Nejprve se musíte pokusit obnovit dýchání pacienta pomocí vaku Ambu po dobu 3–5 minut. Teprve po normalizaci stavu se stanoví, zda je nutná reintubace. Reintubace se provádí po preoxygenaci. [7]

Kritéria pro extubaci

Endotracheální trubice se odstraní, pokud není nutné uměle udržovat průchodnost dýchacích cest. Podle klinických charakteristik by před extubací měly být příznaky počáteční příčiny respiračního selhání zmírněny a samotný pacient by měl mít všechny předpoklady pro normální spontánní dýchání a procesy výměny plynů. [8]

Je možné určit, že osoba je připravena na extubaci, podle následujících kritérií:

• je schopen udržovat normální tok kyslíku do krve při zachování poměru PaO ₂  a FiO ₂  nad 150 a 200 s přítomností O ₂  v inhalované směsi nepřesahující 40-50% a indikátorem PEEP nepřesahujícím 5 8 mbar;
• je schopen udržovat odezvu prostředí arteriální krve a hladinu oxidu uhličitého během výdechu v přípustných hodnotách;
• úspěšně projde testem spontánního dýchání (30–120 minut s PEEP 5 mbar, s nízkým podpůrným tlakem 5-7 mbar, s adekvátní výměnou plynů a stabilní hemodynamikou);
• frekvence spontánního dýchání během extubace nepřesahuje 35 za minutu (u dospělých);
• je stanovena norma síly dýchacích svalů;
• maximální indikátor negativního inspiračního tlaku přesahuje 20 - 30 mbar;
• vitální kapacita plic přesahuje 10 ml na kilogram (pro novorozence - 150 ml na kilogram);
• indikátor transprenického tlaku je nižší než 15% nejvyššího při spontánním dýchání;
• indikátor spontánní minutové ventilace pro dospělého v době výdechu je 10 ml na kilogram;
• poddajnost hrudníku přesahuje 25 ml / cm;
• respirační funkce nižší než 0,8 J / l;
• průměrný krevní tlak přesahuje 80 mm Hg. Umění.

Pacient musí mít čisté vědomí, splňovat určité požadavky a příkazy lékaře. Jako test připravenosti na extubaci se provádí test, jako je Galeova tetrada: pacient je požádán, aby si potřásl rukou, zvedl a držel hlavu, dotkl se prstem na špičce vlastního nosu a zadržel dech. [9]

Protokol extubace je sada diagnostických a taktických algoritmů, včetně úplného posouzení klinického stavu pacienta, charakteristik chirurgického zákroku, výběru optimálního ventilačního schématu a podpory léku, stanovení připravenosti k odstranění endotracheální trubice a optimalizace spontánního dýchání.

Z fyziologického hlediska jsou nejodůvodněnější ukazatele odrážející respirační frekvenci a dechový objem (frekvence a objemový index), jakož i hodnoty adaptability dýchacího systému, maximální inspirační úsilí a okysličování. [10]

Kontraindikace k postupu

Odborníci tvrdí, že neexistují žádné absolutní kontraindikace extubace. K dosažení odpovídajících procesů výměny plynů mohou někteří pacienti vyžadovat:

• neinvazivní ventilace plic;
• prodloužená inflace plic (CPAP);
• inhalovaná směs se zvýšenou koncentrací kyslíku;
• reintubace.

Je nutné se připravit na to, že respirační reflexy mohou být inhibovány ihned po extubaci nebo o něco později. Prevence možné aspirace je povinná. [11]

Extubace Odstranění endotracheální trubice u osoby při vědomí je obvykle doprovázeno kašlem (nebo motorickou reakcí). Zvyšuje se srdeční frekvence, zvyšuje se centrální žilní a krevní tlak a také nitrooční a nitrolební tlak. Pokud pacient trpí bronchiálním astmatem, může se vyvinout bronchospazmus. Vývoju komplikací lze zabránit zavedením lidokainu v množství 1,5 mg / kg jednu a půl minuty před extubací.

Vyjmutí trubice v hluboké anestézii je kontraindikováno, pokud existuje riziko aspirace nebo ucpání dýchacích cest. [12]

Důsledky po postupu

Je obtížné předem určit výsledek extubace, je však nutné vzít v úvahu skutečnost, že jak předčasná, tak nesprávně provedená manipulace může být pro pacienta fatální. Pravděpodobnost vzniku určitých důsledků závisí do značné míry na kvalifikaci lékaře a také na dalších faktorech pozadí. „Pachateli“ nepříznivých následků se často stávají další patologie v těle pacienta a sekundární onemocnění. [13]

Pro zlepšení prognózy je nutné pacienta sledovat před a po extubaci. Je obzvláště důležité sledovat stav pacientů v terminálních podmínkách, kdy je pravděpodobnost opětovné intubace vysoká.

Klinický protokol pro extubaci by měl zahrnovat pečlivé sledování všech vitálních funkcí a funkcí člověka po manipulaci, rychlou identifikaci a reakci na respirační poruchy, je-li to nutné, rychlou reintubaci nebo tracheostomii. [14]

Tracheální extubace je klíčovým krokem při zotavení z celkové anestezie. Jedná se o obtížnou manipulaci, která může vést k většímu počtu komplikací než primární intubační procedura. Během odstraňování endotracheální trubice se kontrolovaná situace změní na nekontrolovanou: specialisté čelí fyziologickým změnám spolu s omezeným časovým obdobím a dalšími omezujícími faktory, což může být obecně obtížné i pro vysoce kvalifikovaného anesteziologa.

Je třeba poznamenat, že drtivá většina komplikací po extubaci je nevýznamná. V některých případech však musí lékaři čelit vážným následkům, včetně hypoxie mozku a smrti. [15]

Laryngospazmus po extubaci

Laryngospazmus je nejčastější příčinou obstrukce horních cest dýchacích po extubaci. Klinický obraz laryngospasmu může mít různou závažnost a může být vyjádřen jak mírným stridorickým dýcháním, tak úplnou respirační obstrukcí. Komplikace se nejčastěji objevuje v dětství na pozadí chirurgického zákroku na orgánech dýchacího systému. [16]

Nejběžnější příčinou post-extubačního laryngospasmu je podráždění slinnými sekrety nebo krví, zejména při mělké anestezii. V takové situaci nemůže pacient zabránit reflexní reakci ani si dobře odkašlat. Výskyt laryngospasmu po extubaci lze snížit umístěním pacientů na bok a odpočinkem, dokud nejsou zcela probuzeni. Komplikaci lze navíc zabránit intravenózním podáním síranu hořečnatého (dávka 15 mg / kg po dobu 20 minut) a lidokainu (dávka 1,5 mg / kg). [17]

Komplikace po postupu

Aby se předešlo komplikacím před extubací, je nutné určit míru rizika pro pacienta. Je známo, že čím snadnější byla intubace, tím menší je pravděpodobnost komplikací po extubaci.

Zvláštní přístup je vyžadován pro dlouhodobé a traumatické operace s velkou ztrátou krve. Ve zjevně obtížných případech se uchýlí k postupnému odstranění endotracheální trubice.

Jedním ze základních faktorů úspěchu procedury je eliminace zbytkové svalové relaxace. [18]

Vysoké riziko vzniku komplikací se říká v těchto případech:

• existují potíže s ventilací a intubací;
• omezená pohyblivost krční páteře, mandibulárních kloubů nebo je v těchto oblastech nestabilita;
• pacient trpí morbidní obezitou, má obstrukční zadržování dechu během spánku (z anamnézy);
• existuje riziko pooperačního krvácení a stlačení hrtanu hematomem nebo existuje poškození nervových vláken hrtanu nebo hltanu;
• intubace byla provedena „naslepo“;
• existují masivní obvazy, které mohou zhoršit přístup vzduchu - například na krk, hlavu, obličej.

Nejběžnějšími pravděpodobnými komplikacemi po extubaci jsou:

• hemodynamické poruchy;
• laryngospazmus;
• kašel, sípavé hlučné (stridorové) dýchání;
• respirační zpoždění (apnoe);
• poškození hlasivek;
• otok hrtanových tkání;
• plicní otok;
• nedostatek kyslíku;
• aspirace.

Největší riziko je způsobeno neschopností rychle provést reintubaci a zajistit normální výměnu plynu během pokusů o intubaci. [19]

Proč je pro mé dítě po extubaci obtížné dýchat?

Jednou z komplikací extubace může být otok hrtanu, který se stává závažným faktorem ve vývoji obstrukce horních cest dýchacích u malých dětí: objevuje se do šesti hodin po zákroku. Supraglotický edém tlačí epiglottis dozadu, což způsobuje zablokování hlasivek během inhalace. Pokud je za hlasivkami retroaritenoidní edém, vede to k omezení jejich únosu během inspirace. Subglotický edém zužuje průřez laryngeálního prostoru. [20]

Mezi další rizikové faktory pro vznik edému po extubaci patří:

• pevně instalovaná trubka;
• intubační trauma;
• dlouhá doba intubace (více než hodinu);
• kašel, pohyby hlavy a krku během intubace.

Podobný stav je typický pro dospělé pacienty - po delší translaryngeální intubaci.

V případě otoku hrtanu se doporučuje dodávka zvlhčené zahřáté směsi obohacené kyslíkem. Epinefrin se přivádí nebulizátorem, používají se dexamethason, Heliox. V obtížných situacích se reintubace provádí pomocí trubice s menším průměrem.

Obtížné dýchání po extubaci může být spojeno s hematomem a kompresí tkáně. V takových případech se procvičuje okamžitá reintubace a konečná kontrola krvácení. [21]

Dalším důvodem je trauma dýchacích cest způsobená hrubou manipulací, mechanickým poškozením během zavádění nebo vyjímání endotracheální trubice. Obstrukční příznaky se mohou objevit akutně nebo se mohou objevit později ve formě polykacích bolestí nebo změn hlasu.

Méně častou příčinou dýchacích potíží po extubaci je paralýza hlasivek způsobená poškozením vagového nervu během operace. U oboustranné paralýzy existuje riziko post-extubační obstrukce, proto se provádí okamžitá reintubace.

Péče o proceduru

Riziko vzniku komplikací po extubaci je přítomno nejen bezprostředně po vyjmutí endotracheální trubice, ale také po celou dobu zotavení. Proto je důležité zajistit maximální pozornost a sledování stavu pacienta ošetřujícím lékařem a anesteziologem.

Během přepravy pacienta do zotavovací místnosti se používá kyslíková maska. Zdravotnický personál mu plně slouží až do obnovení všech respiračních reflexů a normalizace fyziologických parametrů. Každý pacient je neustále monitorován zdravotními sestrami a anesteziologem. [22]

Po odstranění osoby z anestézie odborníci hodnotí úroveň jeho vědomí, frekvenci dýchání a srdeční činnosti, krevní tlak, tělesnou teplotu a periferní nasycení kyslíkem. Použití kapnografie umožňuje včasné zjištění zhoršené průchodnosti dýchacích cest.

Hrozivé příznaky po extubaci:

• respirační poruchy ve formě stridorového dýchání, agitovanosti;
• pooperační komplikace (patologický drenážní výtok, perfuze štěpu, krvácení a hematom, edém dýchacích cest);
• rozvoj mediastinitidy a jiných respiračních poranění. [23], [24]

Mediastinitida je důsledkem perforovaného poranění dýchacích cest - například po obtížném zavedení trubice. Komplikace se projevuje bolestmi na hrudi a krku, zhoršeným polykáním, bolestivým polykáním, horečkou, krepitem. [25]

Traumatická poranění se nejčastěji vyskytují v hrtanu, hltanu a jícnu. V některých případech je zaznamenán pneumotorax a emfyzém.

Pacienti s podrážděnými dýchacími cestami dostávají svislou polohu a zvlhčený kyslík je inhalován dostatečným průtokem. Během výdechu se doporučuje kontrolovat koncentraci oxidu uhličitého. Pacient není krmen kvůli možnému porušení funkce hrtanu (i při jasném vědomí), vylučujte faktory, které mohou narušit venózní oběh. Je důležité zajistit hluboké dýchání a volné vykašlávání hlenu. Pokud má pacient obstrukční spánkovou apnoe, je průchodnost dýchání kompenzována nastavením nazofaryngeálních dýchacích cest.

Ke snížení zánětlivého edému po extubaci jsou předepsány glukokortikoidy (100 mg hydrokortizonu každých šest hodin, nejméně dvakrát). S rozvojem dýchací obstrukce je možné podat 1 mg adrenalinu pomocí nebulizátoru. Pozitivní účinek má také směs helia v kyslíku. [26]

Mezi další léky patří analgetická a antiemetická léčba.

Recenze

Obnovy spontánního dýchání po extubaci je často dosaženo bez zvláštních problémů. U některých pacientů je však aktivace respiračních funkcí obtížná, což vyžaduje použití opatření intenzivní péče.

Spontánní dýchací aktivace je kombinovaný proces, který vyžaduje vícestupňové hodnocení konkrétního klinického případu. Posuzuje se mechanika respirační kapacity, přiměřenost ventilace a přívod kyslíku do tkání. Je nezbytně nutné vzít v úvahu povahu použité terapie, celkový a psychologický stav pacienta a další existující problémy.

Úspěch extubace do značné míry závisí na dovednostech zdravotnického personálu: je důležité správně interpretovat reakci pacienta na pokus o aktivaci spontánní respirační funkce.

Délka pobytu osoby na jednotce intenzivní péče a frekvence komplikací v důsledku dlouhé intubační doby závisí na načasování extubace. Podle recenzí je většina pacientů relativně rychle převedena na spontánní dýchání. Mnohem méně pacientů čelí obtížím při aktivaci spontánních respiračních funkcí, což prodlužuje délku pobytu v nemocnici a zvyšuje riziko nežádoucích následků.

Časná extubace je charakterizována výhodami, jako je menší potřeba vnější péče, snížené riziko poranění dýchacích cest, zvýšený srdeční výdej a zvýšená perfúze ledvin během spontánního dýchání.