Tracheální extubace

Anesteziologové často používají pojmy jako intubace a extubace. První termín, intubace, ve skutečnosti znamená zavedení speciální trubice do průdušnice, což je nezbytné k zajištění průchodnosti dýchacích cest pacienta. Extubace je postup, který je opakem intubace: trubice se z průdušnice vyjme, když již není potřeba.

Extubaci lze provést v nemocničním prostředí nebo v sanitce (mimo zdravotnické zařízení). [ 1 ]

Indikace postupu

V případech, kdy již není nutné kontrolovat dýchací cesty, se endotracheální trubice zavedená během intubace odstraní. To se obvykle provádí po dosažení subjektivního i objektivního zlepšení respiračních funkcí. Pro pohodlnější a bezpečnější zákrok se lékař musí ujistit, že pacient může samostatně dýchat, že dýchací cesty jsou průchodné a že dechový objem je dostatečný. Obecně je extubace možná za předpokladu, že dechové centrum má dostatečnou schopnost zahájit inhalace s normální frekvencí, hloubkou a rytmem. Dalšími podmínkami pro zákrok jsou normální síla dýchacích svalů, „funkční“ kašlací reflex, dobrý nutriční stav, dostatečné vylučování sedativ a svalových relaxancií. [ 2 ]

Kromě normalizace stavu pacienta a respiračních funkcí existují i další indikace. Extubace se provádí v případě náhlého zablokování endotracheální trubice cizími činidly - například sekrety hlenu a sputa, cizími předměty. Po odstranění se provádí reintubace nebo tracheostomie, dle uvážení lékaře.

Další indikací k extubaci může být situace, kdy se pokračující přítomnost trubice v průdušnici stává nevhodnou – například pokud pacient umírá. [ 3 ]

Příprava

Příprava na extubaci začíná pečlivým plánováním zákroku, konkrétně posouzením stavu dýchacích cest a obecných rizikových faktorů.

Stav dýchacích orgánů se posuzuje podle následujících kritérií:

• žádné potíže s dýcháním;
• absence poškození dýchacích cest (otok, poranění, krvácení);
• žádné riziko aspirace a obstrukce.

Obecné faktory se posuzují na základě kardiovaskulárních, respiračních, neurologických a metabolických parametrů s přihlédnutím k charakteristikám chirurgického zákroku a stavu pacienta před extubací. [ 4 ]

Příprava obecně spočívá v optimalizaci celkového stavu pacienta a dalších faktorů:

• zkontrolovat kvalitu hemodynamiky, dýchání, změřit teplotu, posoudit metabolismus a neurologický stav;
• připravit potřebné vybavení a nástroje;
• sledovat všechny životně důležité funkce těla.

Optimální je, pokud se extubační manipulace provádí nalačno. Nejčastěji je pacient plně při vědomí. [ 5 ]

Technika extubace

Extubace je odstranění intubační trubice, když má pacient všechny předpoklady pro samostatné dýchání. Manipulace se provádí v následující posloupnosti úkonů:

• Pokud je přítomna gastrická sonda, odsává se celý obsah žaludku;
• pečlivě dezinfikujte nosní a ústní dutinu, hltan a tracheobronchiální strom;
• Vyfoukněte manžetu a postupně, pomalu, nejlépe za nádechu, vyjměte endotracheální trubici.

Během extubace se trubice vyjme jedním jasným, ale plynulým pohybem. Poté se aplikuje obličejová maska se 100% dodávkou kyslíku, dokud se stav nenormalizuje. [ 6 ]

Někdy se extubace provádí neplánovaně – například u pacientů s akutní reaktivní psychózou, při špatné stabilizaci pacienta nebo za podmínek nedostatečné sedace.

Nouzová extubace v následujících případech:

• při nízkém nebo nulovém tlaku v dýchacích cestách;
• když pacient mluví;
• když endotracheální trubice přesahuje několik centimetrů (v závislosti na věku a počáteční hloubce instalace zařízení).

Následující příznaky jsou považovány za nespolehlivé známky potřeby extubace:

• malý vývod trubice (do 20 mm);
• vyjádřená úzkost pacienta;
• paroxysmální kašel, náhlá cyanóza (nutné kontrolovat kardiovaskulární parametry).

Pokud k extubaci dojde neplánovaně, postupuje se krok za krokem takto:

1. Pokud existují jasné známky potřeby extubace, manžeta se vyfoukne a endotracheální trubice se vyjme. V případě potřeby se provede sanitace horních cest dýchacích, po které se provede umělá plicní ventilace pomocí Ambuova vaku (nejlépe připojit ke zdroji kyslíku) nebo metodou z úst do úst. Po normalizaci ukazatelů se posoudí potřeba reintubace.
2. Pokud jsou zjištěny nespolehlivé příznaky, pokusí se o použití Ambuova vaku. Pozitivní projevy: objem hrudníku a břicha se mění v rytmu dýchacích pohybů, kůže zrůžoví, při poslechu plic jsou zaznamenány dýchací zvuky. Pokud jsou tyto příznaky přítomny, endotracheální trubice se zavede do požadované hloubky. Pokud nejsou žádné pozitivní projevy, manžeta se vyfoukne a trubice se vyjme. Pokud se objeví kašel a cyanóza, provede se sanitace tracheobronchiálního stromu a zahájí se umělá plicní ventilace pomocí Ambuova vaku.

Pokud je nutná reintubace, neměla by následovat bezprostředně po extubaci. Nejprve by se měl pacient pokusit obnovit dýchání pomocí Ambuova vaku po dobu 3–5 minut. Teprve po normalizaci stavu se určí, zda je reintubace nutná. Reintubace se provádí po preoxygenaci. [ 7 ]

Kritéria extubace

Endotracheální trubice se odstraňuje, když již není nutné zajišťovat průchodnost dýchacích cest. Podle klinických charakteristik by před extubací mělo dojít ke zmírnění příznaků původní příčiny respiračního selhání a samotný pacient by měl mít všechny předpoklady pro normální spontánní dýchání a procesy výměny plynů. [ 8 ]

Je možné určit, zda je osoba připravena k extubaci na základě následujících kritérií:

• je schopen udržovat normální přísun kyslíku do krve, přičemž poměr PaO2 _a FiO2 udržuje _nad 150 a 200 s přítomností O2 _ve vdechované směsi maximálně 40-50 % a hodnotou PEEP maximálně 5-8 mbar;
• je schopen udržet reakci krevního prostředí arteriální krve a hladinu oxidu uhličitého při výdechu v rámci přijatelných hodnot;
• úspěšně absolvuje test spontánního dýchání (30-120 minut s PEEP 5 mbar, s nízkým podpůrným tlakem 5-7 mbar, s adekvátní výměnou plynů a stabilní hemodynamikou);
• spontánní frekvence dýchání během extubace nepřesahuje 35 za minutu (u dospělého);
• je stanovena norma síly dýchacích svalů;
• maximální negativní inspirační tlak přesahuje 20–30 mbar;
• vitální kapacita plic přesahuje 10 ml na kilogram (u novorozenců – 150 ml na kilogram);
• index transfrenického tlaku je menší než 15 % maxima během spontánního dýchání;
• spontánní minutová ventilační rychlost u dospělého v okamžiku výdechu je 10 ml na kilogram;
• poddajnost hrudní stěny přesahuje 25 ml/cm;
• respirační funkce méně než 0,8 J/l;
• průměrný krevní tlak přesahuje 80 mmHg.

Pacient musí být při vědomí a plnit určité požadavky a příkazy lékaře. Jako test připravenosti k extubaci se provádí test, jako je Galeova tetrada: pacient je požádán, aby si potřásl rukou, zvedl a držel hlavu, dotkl se prstem špičky nosu a zadržel dech. [ 9 ]

Extubační protokol je soubor diagnostických a taktických algoritmů, včetně úplného posouzení klinického stavu pacienta, charakteristik chirurgického zákroku, výběru optimálního ventilačního schématu a lékové podpory, stanovení připravenosti k odstranění endotracheální trubice a optimalizace spontánního dýchání.

Z fyziologického hlediska jsou nejvíce opodstatněnými ukazateli ty, které odrážejí dechovou frekvenci a dechový objem (index frekvence a objemu), jakož i hodnoty adaptability dýchacích orgánů, maximálního inspiračního úsilí a okysličení. [ 10 ]

Kontraindikace k postupu

Odborníci tvrdí, že neexistují žádné absolutní kontraindikace extubace. Pro dosažení adekvátní výměny plynů u některých pacientů může být nutné následující:

• neinvazivní ventilace;
• prodloužené nafukování vzduchem (CPAP);
• vdechovaná směs se zvýšenou koncentrací kyslíku;
• reintubace.

Je nutné být připraven na to, že respirační reflexy mohou být potlačeny ihned po extubaci nebo o něco později. Prevence možné aspirace je nezbytná. [ 11 ]

Extubace je vyjmutí endotracheální trubice u osoby při vědomí, obvykle doprovázené kašlem (nebo motorickou reakcí). Zvyšuje se srdeční frekvence, zvyšuje se centrální žilní a arteriální tlak, stejně jako nitrooční a intrakraniální tlak. Pokud pacient trpí bronchiálním astmatem, může se rozvinout bronchospasmus. Rozvoji komplikací lze předejít podáním lidokainu v množství 1,5 mg/kilogram minutu a půl před extubací.

Odstranění sondy v hluboké anestezii je kontraindikováno, pokud existuje riziko aspirace nebo obstrukce dýchacích cest.[ 12 ]

Důsledky po postupu

Je obtížné předem určit výsledek extubace, ale je nutné vzít v úvahu skutečnost, že jak předčasná, tak nesprávně provedená manipulace může být pro pacienta fatální. Pravděpodobnost vzniku určitých následků závisí do značné míry na kvalifikaci lékaře a také na dalších faktorech pozadí. Často se „viníky“ nepříznivých následků stávají další patologie v těle pacienta, stejně jako sekundární onemocnění. [ 13 ]

Pro zlepšení prognózy je nutné zavést monitorování pacienta před i po extubaci. Obzvláště důležité je sledovat stav pacientů v terminálních stavech, kdy pravděpodobnost reintubace zůstává vysoká.

Klinický protokol pro extubaci by měl zahrnovat pečlivé sledování všech vitálních funkcí osoby po manipulaci, rychlou identifikaci a reakci na respirační tíseň a v případě potřeby rychlou reintubaci nebo tracheostomii. [ 14 ]

Tracheální extubace je klíčovou fází zotavení z celkové anestezie. Jedná se o složitý zákrok, který může vést k více komplikacím než počáteční intubace. Během odstraňování endotracheální trubice se kontrolovaná situace stává nekontrolovatelnou: specialisté čelí fyziologickým změnám spolu s omezeným časovým horizontem a dalšími kompromitujícími faktory, což obecně může být obtížné i pro vysoce kvalifikovaného anesteziologa.

Je třeba poznamenat, že drtivá většina komplikací po extubaci je mírná. V některých případech se však lékaři musí vypořádat s vážnými následky, včetně mozkové hypoxie a úmrtí. [ 15 ]

Laryngospasmus po extubaci

Laryngospasmus je nejčastější příčinou obstrukce horních cest dýchacích po extubaci. Klinický obraz laryngospasmu může mít různý stupeň závažnosti a může být reprezentován jak mírným stridorovým dýcháním, tak úplnou respirační obstrukcí. Nejčastěji je tato komplikace zjištěna v dětství na pozadí chirurgického zákroku na dýchacím systému. [ 16 ]

Nejčastější příčinou laryngospasmu po extubaci je podráždění slinnými sekrety nebo krví, zejména při použití lehké anestezie. V takové situaci pacient nedokáže ani zabránit reflexní reakci, ani dobře vykašlat. Výskyt laryngospasmu po extubaci lze snížit uložením pacientů na bok a zajištěním klidu až do úplného probuzení. Komplikaci lze navíc předejít intravenózním podáním síranu hořečnatého (dávkování 15 mg/kg po dobu 20 minut) a lidokainu (dávkování 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikace po postupu

Aby se předešlo komplikacím, je nutné před extubací stanovit míru rizika pro pacienta. Je známo, že čím snazší je intubace, tím nižší je pravděpodobnost komplikací po extubaci.

Zvláštní přístup je nutný u dlouhých a traumatických operací s velkou ztrátou krve. V zjevně obtížných případech se uchylují k postupnému odstraňování endotracheální trubice.

Jedním ze základních faktorů úspěchu zákroku je odstranění zbytkové svalové relaxace. [ 18 ]

Vysoké riziko komplikací je indikováno v následujících případech:

• existují potíže s ventilací a intubací;
• omezená pohyblivost krční páteře, temporomandibulárních kloubů nebo nestabilita v těchto oblastech;
• pacient trpí morbidní obezitou a má obstrukční spánkovou apnoe (z anamnézy);
• existují rizika pooperačního krvácení a komprese hrtanu hematomem nebo existují případy poškození nervových vláken hrtanu nebo hltanu;
• intubace byla provedena „naslepo“;
• Existují masivní obvazy, které mohou zhoršit přístup vzduchu – například v oblasti krku, hlavy a obličeje.

Nejčastější potenciální komplikace po extubaci jsou:

• hemodynamické poruchy;
• laryngospasmus;
• kašel, sípání, hlučné (stridorové) dýchání;
• zástava dýchání (apnoe);
• poškození hlasivek;
• otok tkání hrtanu;
• plicní edém;
• nedostatek kyslíku;
• aspirace.

Největší riziko je způsobeno nedostatečnou schopností rychle provést reintubaci a zajistit normální výměnu plynů během pokusů o intubaci. [ 19 ]

Proč má dítě po extubaci potíže s dýcháním?

Jednou z komplikací extubace může být laryngeální edém, který se stává závažným faktorem rozvoje obstrukce horních cest dýchacích u malých dětí: projevuje se do šesti hodin po zákroku. Supraglotický edém posouvá epiglottis dozadu, což vede k uzávěru hlasivek během nádechu. Pokud je za hlasivkami retroarytenoidní edém, vede to k omezení jejich abdukce během nádechu. Subglotický edém zužuje průřez laryngeálním prostorem. [ 20 ]

Mezi další rizikové faktory pro rozvoj post-extubačního edému patří:

• těsně připevněná trubka;
• trauma z intubace;
• dlouhá doba intubace (více než hodina);
• kašel, pohyby hlavy a krku během intubace.

Podobný stav je typický i pro dospělé pacienty – po prodloužené translaryngeální intubaci.

V případě laryngeálního edému se doporučuje podat zvlhčenou, zahřátou, kyslíkem obohacenou směs plynů. Adrenalin se podává nebulizérem, používá se dexamethason a Heliox. V obtížných situacích se provádí reintubace sondou menšího průměru.

Obtížné dýchání po extubaci může být způsobeno tvorbou hematomu a kompresí tkáně. V takových případech se provádí okamžitá reintubace a konečná hemostáza. [ 21 ]

Další příčinou je trauma dýchacích cest způsobené hrubou manipulací, mechanické poškození při zavádění nebo vyjímání endotracheální trubice. Obstrukční příznaky se mohou objevit akutně nebo se projevit později ve formě bolesti při polykání či změn hlasu.

Méně častou příčinou dýchacích potíží po extubaci je paralýza hlasivek v důsledku poškození bloudivého nervu během operace. Pokud je paralýza bilaterální, existuje riziko post-extubační obstrukce, proto se provádí okamžitá reintubace.

Péče o proceduru

Riziko komplikací po extubaci je přítomno nejen bezprostředně po odstranění endotracheální trubice, ale i po celou dobu rekonvalescence. Proto je důležité zajistit maximální pozornost a sledování stavu pacienta ošetřujícím lékařem a anesteziologem.

Během transportu pacienta na pooperační oddělení se používá kyslíková maska. Zdravotnický personál poskytuje pacientovi plnou péči, dokud se neobnoví všechny respirační reflexy a normalizují fyziologické parametry. Každý pacient je neustále monitorován zdravotními sestrami a anesteziologem. [ 22 ]

Poté, co je člověk probuzen z anestezie, specialisté vyhodnotí jeho stav vědomí, frekvenci dýchání a srdeční aktivitu, krevní tlak, tělesnou teplotu a periferní saturaci kyslíkem. Použití kapnografie umožňuje včasnou detekci obstrukce dýchacích cest.

Varovné příznaky po extubaci:

• respirační poruchy ve formě stridorového dýchání, agitovanosti;
• pooperační komplikace (patologické drenážní sekrety, perfuze transplantátu, krvácení a hematomy, edém dýchacích cest);
• rozvoj mediastinitidy a dalších respiračních lézí. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitida je důsledkem perforace dýchacích cest – například po obtížném zavedení sondy. Komplikace se projevuje bolestí na hrudi a krku, obtížemi s polykáním, bolestivým polykáním, horečkou, krepitusem. [ 25 ]

Traumatická poranění se nejčastěji vyskytují v oblasti hrtanu, hltanu a jícnu. V některých případech se pozoruje pneumotorax a emfyzém.

Pacienti s podrážděnými dýchacími cestami se ukládají do svislé polohy a předepisuje se jim inhalace zvlhčeného kyslíku s dostatečným průtokem. Doporučuje se sledování koncentrace vydechovaného oxidu uhličitého. Pacient se nekrmí z důvodu možné dysfunkce hrtanu (i při jasném vědomí), vylučují se faktory schopné narušit žilní oběh. Důležité je zajistit hluboké dýchání a volné vykašlávání sputa. Pokud má pacient obstrukční spánkovou apnoe, kompenzuje se průchodnost dýchacích cest instalací nosohltanového vzduchovodu.

K zmírnění zánětlivého otoku po extubaci se předepisují glukokortikoidy (100 mg hydrokortizonu každých šest hodin, nejméně dvakrát). Pokud se objeví respirační obstrukce, lze podat 1 mg adrenalinu pomocí nebulizéru. Pozitivní účinek má také směs helia v kyslíku. [ 26 ]

Další léková podpora zahrnuje analgetickou a antiemetickou léčbu.

Recenze

Obnovení spontánního dýchání po extubaci je často dosaženo bez zvláštních problémů. U některých pacientů je však aktivace respiračních funkcí obtížná, což vyžaduje použití jednotek intenzivní péče.

Aktivace spontánního dýchání je kombinovaný proces, který vyžaduje vícestupňové posouzení individuálního klinického případu. Posuzuje se mechanika respirační kapacity, adekvátnost ventilace a zásobení tkání kyslíkem. Nezbytně se zohledňuje povaha použité terapie, celkový a psychický stav pacienta a další existující problémy.

Úspěch extubace do značné míry závisí na dovednostech zdravotnického personálu: je důležité správně interpretovat reakci pacienta na pokus o aktivaci samostatné respirační funkce.

Délka pobytu osoby na jednotce intenzivní péče, stejně jako četnost komplikací způsobených dlouhou intubací, závisí na načasování extubace. Podle recenzí je většina pacientů relativně rychle převedena na spontánní dýchání. Mnohem méně pacientů má potíže s aktivací samostatné respirační funkce, což prodlužuje pobyt v nemocnici a zvyšuje riziko vzniku nežádoucích účinků.

Včasná extubace má následující výhody: snížená potřeba ošetřovatelské péče, snížené riziko poranění dýchacích cest, zvýšený srdeční výdej a perfuze ledvin během spontánního dýchání.