Předčasný porod: léčba

U nás je ohrožení předčasného porodu považováno za indikaci hospitalizace.

V případě možnosti prodloužení těhotenství, léčba by měla být zaměřena na jedné straně, na potlačení děložní aktivity, a na druhé straně - na indukci plicní zrání plodu tkáně (v období 28-34 týdnů těhotenství). Kromě toho je třeba opravit patologický proces, který způsobil předčasné porod.

Chcete-li zastavit tonické a pravidelné kontrakce dělohy, používejte komplexní léčbu a individuální výběr terapie s přihlédnutím k porodnické situaci.

[1], [2]

Léčba předčasného porodu bez léků

Preferenční poloha na levé straně, která pomáhá obnovit průtok krve, snižuje kontraktilitu dělohy a normalizuje tón dělohy u 50% těhotných žen s ohrožením předčasného porodu. Podle jiných studií není prodloužení lůžka, které je používáno jako jediný způsob léčby, příznivé.

Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o výhodách hydratace (zvýšený pitný režim, infuzní terapie) používaný k normalizaci fetoplacentálního průtoku krve k prevenci předčasného porodu.

Léčba předčasného porodu

Za přítomnosti stavů je preferována tokolytická terapie. V současné době zůstávají beta-adrenomimetika léky volby a síran hořečnatý, druhý řádek, který umožňuje rychlé a účinné snížení kontraktilní aktivity myometria.

Beta-agonisté mohou být použity ke zpoždění dodávky při provádění prevence syndromu dechové tísně u glukokortikoidů nebo, pokud je to nutné, převést matkám v perinatální centrum, kde je možnost poskytovat vysoce kvalitní péči pro předčasně narozené děti.

Mezi beta-adrenomimetiky se používá hexoprenalin, salbutamol, fenoterol.

Mechanismus účinku: Stimulace beta2-adrenergních děložních hladkých svalů vláken, což způsobuje zvýšení obsahu cyklického AMP, a v důsledku toho - snížení koncentrace vápenatých iontů v cytoplazmě děložní buněk. Kontraktilita hladkého svalu dělohy je snížena.

Indikace a nezbytné podmínky pro určení β-adrenomimetiky

• Terapie ohrožujících a začínajících předčasných porodů.
• Fetální močového měchýře (výjimkou je situace, kdy únik plodové vody v nepřítomnosti chorioamnionitidy, kdy je nutné, aby zpoždění porodu po dobu 48 hodin k prevenci syndromu respirační tísně plodu pomocí glukokortikoidy).
• Otevírání hrdla dělohy není větší než 4 cm (jinak je terapie neúčinná).
• Živé plody bez vývojových abnormalit.
• Absence kontraindikací pro použití β-adrenomimetik.

Kontraindikace

Extragenitální patologie matky:

• kardiovaskulární nemoci (stenóza aortálního ústí, myokarditida, tachyarytmie, vrozené a získané srdeční vady, poruchy srdečního rytmu);
• hyperthyroidismus;
• glaukom s uzavíracím úhlem;
• diabetes mellitus závislého na inzulínu.

Porodní kontraindikace:

• chorioamnionitida (riziko generalizace infekce);
• abrupce normální nebo nízko ležící placenty (riziko vzniku dělohy Kuvelera);
• podezření na nekompetentnost cévní mozkové cévy (riziko bezbolestné praskliny dělohy podél jizvy);
• pokud je prodloužení těhotenství nepraktické (eklampsie, preeklampsie).

Kontraindikace od plodu:

• vývojové nesrovnalosti neslučitelné se životním stavem;
• předčasná smrt;
• strach, který není spojen s hypertenzí dělohy;
• výrazná fetální tachykardie spojená se znaky systému vedení srdce.

Nežádoucí účinky

• Na straně matčina těla: hypotenze, bušení srdce, pocení, třes, úzkost, závratě, bolesti hlavy, nevolnost, Wotan, hyperglykémie, arytmie, ischemii myokardu, plicní edém.
• Z plodu / novorozence: hyperglykemie, hyperinzulinémie po porodu v důsledku neúčinné tokolýzy a v důsledku toho hypoglykemie; hypokalémie, hypokalcémie, intestinální atony, acidózy. Při užívání tablet ve středních dávkách nejsou vedlejší účinky vyjádřeny. Použité léky.
• Hexoprenalin. Při ohrožení a počínání předčasných porodů se doporučuje zahájit intravenózní kapaci léku rychlostí 0,3 μg za minutu, tj. 1 ampulka (5 ml) se rozpustí ve 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a vstřikuje se / kapáním, počínaje 8 kapek za minutu a postupně se zvyšuje dávka, aby se snížila kontraktilní aktivita dělohy. Průměrná rychlost podávání je 15-20 kapek za minutu, trvání podávání je 6 až 12 hodin. Po dobu 15-20 minut před koncem intravenózního podání bylo perorální podání léku v dávce 0,5 mg (1 tableta) 4-6krát denně po dobu 14 dnů.
• Salbutamol. Intravenózní tokolýza: rychlost intravenózního podání léčiva je 10 μg / min, poté postupně pod kontrolou tolerance se zvyšuje s intervalem 10 minut. Maximální přípustná rychlost je 45 mcg / min. Orálně se lék užívá 2-4 mg 4-6krát denně po dobu 14 dnů.
• Fenoterol. Pro intravenózní tokolýzy zředí 2 ampule 0,5 mg fenoterol ve 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (1 ml - 2,5 ug fenoterol), která je zavedena do / v při rychlosti 0,5 g / min. Každých 10 až 15 minut se dávka, která má být podána, zvyšuje, dokud se neprojeví. Průměrná míra Zavedení 16-20 kapek za minutu, doba trvání 6-8 hodin po podání. 20-30 minut před ukončením intravenózní začít požitím přípravek v dávce 5 mg (1 tableta) 4-6 krát denně po dobu 14 dnů.

Existují údaje o nezpracovatelnosti prodlouženého perorálního užívání beta-adrenomimetik v souvislosti s desenzitizací receptoru. Někteří zahraniční autoři doporučují používat tokolithiku během 2-3 dnů, tj. Během období, kdy se provádí prevence syndromu tísně plodu.

Intravenózní tokolýza se provádí v pozici ženy na levé straně pod kardiomonitorovou kontrolou.

Během infuze všech beta-adrenomimetik je nutné kontrolovat:

• srdeční frekvence matky každých 15 minut;
• arteriální tlak matky každých 15 minut;
• hladina glukózy v krvi každé 4 hodiny;
• objem vstřikované tekutiny a diurézy;
• počet elektrolytů krve jednou denně;
• BH a plicních onemocnění každých 4 h;
• stav plodu a kontraktilní činnost dělohy.

Četnost vedlejších účinků jako projev selektivity účinku na receptory závisí na dávce beta-adrenomimetik. Při tachykardii, hypotenzi by měla být rychlost podání léku snížena a po vysazení bolesti na hrudi by mělo být léčivo přerušeno.

Odůvodněné použití antagonistů vápníku (verapamil) pro zamezení nežádoucích účinků beta-agonisty, v denní dávce 160-240 mg 4-6 recepce na 20-30 minut před tabletová formulace beta-adrenergní agonisty.

Tocolytická léčba síranu hořečnatého se používá v přítomnosti kontraindikací k použití beta-adrenomimetik nebo pokud jsou netolerantní. Síran hořečnatý je antagonista vápenatých iontů, které se podílejí na kontrakci hladkých svalových vláken dělohy.

Kontraindikace:

• porušení intrakardiálního vedení;
• myasthenia;
• těžké srdeční selhání;
• chronické selhání ledvin. Intravenózní tokolýza s přípravky obsahujícími hořčík.

Při začátku předčasného narození se intravenózní tokolýza síranem hořečnatým provede podle schématu: 4-6 g síranu hořečnatého se rozpustí ve 100 ml 5% roztoku glukózy a intravenózně se injektuje 20-30 minut. Pak jděte na udržovací dávku 2 g / h, pokud je to nutné, zvyšte jej každou hodinu o 1 g na maximální dávku 4-5 g / h. Účinnost tokolýzy je 70-90%.

Když hrozil předčasný porod podává intravenózně roztok síranu hořečnatého při rychlosti 20 ml 25% roztoku na 200 ml 0,9% roztoku glukózy chloridu sodného nebo 5% při rychlosti 20 kapek za minutu nebo / m 25% roztok, 2 krát denně 10 ml.

Tokolytická koncentrace léčiva v séru je 5,5 až 7,5 mg% (4 až 8 meq / l). Ve většině případů je to dosaženo rychlostí podávání 3-4 g / h.

Při provádění tokolýzy síranu hořečnatého je nutné kontrolovat:

• krevní tlak;
• množství moči (nejméně 30 ml / h);
• kloubový reflex;
• míra respirace (nejméně 12-14 za minutu);
• stav plodu a kontraktilní činnost dělohy.

Pokud se objeví známky předávkování (potlačení reflexů, snížení frekvence respiračních pohybů), je nutné:

• zastavit intravenózní podávání síranu hořečnatého;
• po dobu 5 minut intravenózně, 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého.

Nesteroidní protizánětlivé léky mají anti-prostaglandinové vlastnosti. Jsou upřednostňovány v případech, kdy je nutné zajistit rychlý účinek pro přepravu pacienta do perinatálního centra.

Indometacin se používá ve formě čípků pro rektální 100 mg a potom 50 mg každých 8 hodin po dobu 48 hodin. Léčivo se používá perorálně (25 mg v 4-6 hodin), s péče úvahu ulcerogenního účinku na sliznici gastrointestinálního traktu. Lék má kumulativní účinek. Pokud je to nutné, můžete pokračovat v užívání léku po pětidenní přestávce.

Aby se snížilo riziko zúžení arteriálního kanálu v plodu a výskytu podvýživy, je nezbytné určit objem plodové vody před léčbou a poté 48 až 72 hodin po terapii. Při detekci kyseliny jablečné musí být indometacin přerušen. Použití omezuje gestační věk trvající méně než 32 týdnů u těhotných žen s hrozivým nebo začínajícím předčasným porodem s normálním objemem plodové vody.

Kontraindikace z plodu jsou zpožděný vývoj plodu, anomálie ledvin, hypochlorismus, srdeční vady zahrnující plicní kmen, transfuzní syndrom s dvojčaty.

V naší zemi byl vyvinut a používán schéma užívání indometacínu, orálně nebo rektálně. V tomto případě by dávka kurzu neměla překročit 1000 mg. K odstranění tonických kontrakcí za použití indomethacinem schématu: 1. Den - 200 mg (50 mg 4 krát v tabletách nebo 1 čípku 2 x denně), 2. A 3. Den, 50 mg 3 x denně , 4-6 dne pro 50 mg dvakrát denně, 7. A 8. Den pro 50 mg za noc. Pokud je nutné znovu použít, interval mezi podáním léku by měl být nejméně 14 dní.

Blokátory kalciového kanálu - nifedipin - se používají k zastavení práce. Nežádoucí účinky jsou srovnatelné s účinky při použití síranu hořečnatého a méně výrazné než u beta-adrenomimetik.

Dávkovací režim.

• Schéma 1. 10 mg každé 20 minut čtyřikrát a pak 20 mg každé čtyři až osm hodin po dobu 24 hodin.
• Schéma 2. Počáteční dávka 30 mg, poté udržování dávky 20 mg po dobu 90 minut, pak za přítomnosti účinku 20 mg každé 4 až 8 hodin po dobu 24 hodin.
• Udržovací dávka 10 mg každých 8 hodin (může být použita až do 35 týdnů těhotenství).

Možné komplikace: hypotenze (nauzea, bolest hlavy, pocení, pocit tepla), snížený průtok krve uteroplacentáří a plodu. Kontraindikované jmenování léky hořčíkem kvůli synergickému účinku na inhibici svalových kontrakcí, zejména respiračních svalů (možná paralýza dýchacích cest).

[3], [4], [5], [6],

Antibiotická terapie

Účinnost antibiotické terapie při léčbě ohrožujícího předčasného porodu v nepřítomnosti úniku plodové vody a příznaků infekce nebyla prokázána.

Účinnost antibiotické léčby, aby se zabránilo předčasného porodu v detekci Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus skupiny B a asymptomatické bakteriurie (zvláště způsobené Streptococcus skupiny B) všech žen nezávisle na historii.

Zavedení antibakteriální terapie při detekci bakteriální vaginózy, trichomonas vulvovaginitidy u pacientů s rizikovými faktory předčasného porodu je odůvodněné.

U gonokokové infekce se cefixim užívá v dávce 400 mg jednou nebo dvakrát ceftriaxonem v dávce 125 mg. V případě alergických reakcí na výše uvedené přípravky se alternativní léčba se spektinomycinem užívá jednou v dávce 2 g IM.

Při chlamydiové infekci se používají léky z makrolidové skupiny. Přiřadit josamycin 500 mg třikrát denně po dobu 7 dnů. Další možností léčby je erythromycin 500 mg 4krát denně po dobu 7 dnů, spiramycin 3 miliony IU 3krát denně, průběh 7 dní.

Bakteriální vaginóza je považována za rizikový faktor předčasného porodu. Léčba bakteriální u těhotných žen by měly být prováděny v II a III trimestru s vysokým rizikem předčasného porodu (historie pozdního potratu nebo předčasného porodu, známky předčasného porodu).

Bakteriální být zacházeno u pacientů s predispozicí k předčasnému porodu, neboť zvyšuje riziko předčasného odtok plodové vody, předčasného porodu, šestinedělí a pooperačních infekčních komplikací.

V zahraničí se užívají účinné dávky: metronidazol 500 mg 2krát denně po dobu 7 dní, klindamycin 300 mg 2krát denně po dobu 7 dnů.

U pacientů s diagnózou bakteriální bez známek ohrožující předčasného porodu provádí topickou léčbu vaginálních čípků s metronidazolem (500 mg) po dobu 6 dnů, klindamycin vaginální formy (smetana, perličky) po dobu 7 dnů. U žen s ohrožujícím předčasným porodem nebo s rizikem vzniku předčasného porodu v bakteriální vaginóze se léky podávají perorálně.

Detekce asymptomatické bakteriurie by měla být povinnou metodou vyšetření a pokud je zjištěna (více než 10 ⁵ cfu / ml), léčba se provádí u všech pacientů.

Při detekci bakteriurie začíná léčba 3-denním průběhem antibiotické terapie, po níž následuje měsíční kultivace moči, která monitoruje možný recidivu onemocnění.

Léčba pacientů s diagnózou streptokok skupiny B, jakož i asymptomatické bakteriurie streptokokové etiologie bylo provedeno s ohledem na citlivost zvoleného mikroflóry, ale lékem volby uznány chráněných peniciliny:

• amoxicilin + kyselina klavulanová 625 mg dvakrát denně nebo 375 mg třikrát denně po dobu 3 dnů;
• cefuroxim 250-500 mg 2-3krát denně po dobu 3 dnů nebo ceftibuten 400 mg jednou denně po dobu 3 dnů;
• fosfomycin + trometamol 3 g jednou.

Vzhledem k tomu, že po 2 po sobě jdoucích cyklech etiotropní antibakteriální léčby neexistuje účinek, je indikována supresivní terapie až do dodání a do 2 týdnů po porodu. Je třeba vyloučit komplikované formy infekcí močových cest, zejména obstrukční uropatii.

Supresivní terapie:

• fosfomycin + trometamol 3 g každých 10 dnů nebo
• nitrofurantoin 50-100 mg jednou denně.

Ženy s infekcí trichomonas jsou léčeny metronidazolem v dávce 2 g jednou v druhém a třetím trimestru těhotenství. Byla prokázána účinnost jednorázové dávky 2 g metronidazolu k eliminaci trichomonád.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Použití antibiotik v předčasném uvolňování plodové vody

Předčasná prasknutí membrán se vyskytuje u 30-40% všech případů předčasného porodu.

Při prasknutí membrán nevyhnutelně dochází k infekci děložní dutiny, ale riziko infekčních komplikací u novorozenců je vyšší než u matky.

Pravděpodobnost rozvoje práce při vypouštění plodové vody je v přímém poměru k těhotenství: čím menší je doba, tím delší je doba před nástupem pravidelné práce (latentní období). Během prvních dnů po léčení předčasné prasknutí spontánní začátku práce: 26% fetální hmotnosti na 500-1000 g, 51% fetálního závažím 1000-2500 g, 81% fetální hmotnosti na více než 2500 g.

Rozšíření bezvodé mezery v nepřítomnosti klinických projevů infekce přispívá k zrání plodových plíců. Prodloužení těhotenství je však možné pouze při absenci klinických příznaků chorioamnionitidy, a proto je nezbytné provést důkladné vyšetření těhotné ženy, která zahrnuje:

• 3hodinová termometrie;
• výpočet srdeční frekvence;
• monitorování klinické krevní analýzy - leukocytóza, posun jader;
• zasetí z cervikálního kanálu do streptokoků skupiny B, gonokoků a chlamydií.

Kromě toho je plod monitorován pro fetální gestační věk, hodnocení fetometrických parametrů, detekce intrauterinního růstového retardace, CTG.

Vyhodnocení kontraktilní aktivity dělohy a stavu jejího děložního čípku je velmi důležité pro určení další taktiky léčby pacienta.

Při absenci příznaků infekce a porodu je možné prodloužení těhotenství, protože aktivní taktiky řízení (indukce) zhoršují perinatální výsledky.

Dodávka je určena pro:

• anomálie vývoje plodu neslučitelné se životem;
• období těhotenství trvající více než 34 týdnů;
• porušení plodu;
• Chorioamnionitida, kdy další prodloužení těhotenství je pro zdraví matky nebezpečné.

Antibakteriální terapie je indikována při předčasném vypouštění plodové vody a přítomnosti příznaků infekce (zvýšená tělesná teplota, leukocytóza, posun posunu leukocytů posunem posunu). V této situaci se podává širokospektrální antibiotická terapie v kombinaci s léky s antianerobní aktivitou (metronidazolem). Antibiotická léčba snižuje výskyt chorioamnionitis a poporodní endometritidy u matek a dětí - četnost pneumonie, sepse, intraventrikulární krvácení, bronchopulmonální dysplasie.

Při výsevu streptokokové skupiny B doporučujeme zavedení antibiotika při porodu jako profylaxi sepse novorozence - ampicilin 1-2 g IV při opakovaném podání 1 g za 4-6 hodin.

Podle já. Grable a kol. (1996), s předčasným odtokem vody, tato léčba může zpomalit vývoj plic pro prevenci syndromu fetálního distresu.

Úmrtnost novorozenců ze sepsy je 5krát vyšší v postnatálním léčení ve srovnání s intranatálním léčením matky.

Schémata antibakteriální léčby předčasného přetečení plodové vody

Bylo navrženo několik léčebných režimů pro předčasný výtok plodové vody a začátek chorioamnionitidy. Výhodou je především kombinace penicilinových léčiv (přípravky volby - chráněné peniciliny) s makrolidy (především erythromycinem). Jako alternativa se používají cefalosporiny třetí generace. Při bakteriální vaginóze, stejně jako při plánovaném podání císařským řezem, by měla být léčba doplněna o léky s antianerobní aktivitou (metronidazolem). Tato terapie je obzvláště opodstatněná v gestačních termínech od 28 do 34 týdnů, kdy prodloužení těhotenství zvyšuje šance na přežití novorozence.

• Ampicilin 2 g / každých 6 hodin po dobu 48 hodin a potom se amoxicilin dovnitř 250 mg každých 8 hodin v kombinaci s erythromycinem, 250 mg každých 6 hodin / v průběhu 48 hodin, a následně přenosovou požitím v denní dávce 1-2 g.
• Ampicillin + sulbactam 3 g každých 6 h / w po dobu 48 hodin, poté amoxicilin + kyselina klavulanová každých 8 hodin po dobu 5 dnů, průběh 7 dní.
• Ampicilin 2 g IV každé 4 až 6 hodin v kombinaci s erythromycinem 500 mg 4krát denně (denní dávka 2 g).
• Amoxicilin + kyselina klavulanová 325 mg 4krát denně nebo ticarcillin + kyselina klavulanová v kombinaci s erythromycinem v denní dávce 2 g.
• Cefalosporiny: cefotaxim, cefoxitin, cefoperazon, ceftriaxon IV do 4 g / den.
• Při podávání břicha se metronidazol přidává k léčbě v / v kape o 500 mg (100 ml) 2-3krát denně.

Prevence syndromu dýchacího potíží plodu

Podle doporučení amerických autorů, všechny těhotné ženy v období mezi 24. A 34. Týdnem těhotenství, a v přítomnosti ohrožující předčasný porod začíná považovat za pacienty, kteří projevili prenatální prevence syndromu respirační tísně plodu glukokortikoidy zraje fetální plicní povrchově aktivní látky.

V naší zemi se prevence syndromu zátěže plodu provádí během gestačního období 28-34 týdnů.

Účinek prenatální profylaxi syndromu nedostatečnosti plodu prokázána jeho přínos pro novorozence nepřevýší možné riziko, a je vyjádřena v redukci perinatální morbidity a mortality, výskyt syndromu dechové tísně, intraventrikulární a periventrikulární (periventrikulární) krvácení, frekvenci nekrotizující enterokolitidy.

V době těhotenství trvající více než 34 týdnů není indikována prevence syndromu respirační tísně.

V případě předčasného prasknutí plodové vody v období až 32 týdnů se glukokortikoidy používají za nepřítomnosti příznaků chorioamnionitidy.

Známky chorioamnionitidy jsou rozpoznány jako kombinace tělesné teploty matky 37,8 ° C a vyšší s dvěma nebo více následujícími příznaky:

• tachykardie matky (více než 100 úderů za minutu);
• Fetální tachykardie (více než 160 úderů za minutu);
• bolestivost dělohy během palpace;
• plodová voda s nepříjemným (hnilým) zápachem;
• leukocytóza (více než 15,0 x 10 ⁹ / l) se smykovou leukocytů vlevo.

Kromě toho by chorioamnionitidy kontraindikace terapie glukokortikoidy jsou žaludeční vředy a dvanáctníkové vředy, těžká cukrovka, onemocnění ledvin, aktivní tuberkulózou, endokarditida, zánět ledvin, osteoporóza, oběhové selhání III stupeň.

Dávkové režimy: 2 dávky 12 mg betamethasonu IM během 24 hodin; 4 dávky 6 mg dexamethasonu IM během 12 hodin; - 3 intramuskulární injekce dexamethasonu denně za 4 mg po dobu 2 dnů.

Optimální doba trvání profylaxe je 48 hodin. Preventivní účinek glukokortikoidů je realizován 24 hodin po zahájení léčby a trvá 7 dní.

Přínos druhého způsobu prevence nebyl prokázán.

Jediné opakované (po 7 dnech) podávání glukokortikoidů s gestačním věkem trvajícím méně než 34 týdnů a bez známky zralosti plodu je přípustné.

V naší zemi se perorální podávání glukokortikoidů - dexamethasonu 2 mg (4 tablety) užívá 4krát denně po dobu 2 dnů.

Prognóza předčasného porodu

Přežití předčasně narozených dětí je podmíněno řadou faktorů:

• gestační věk;
• porodní hmotnost;
• sex (dívky mají větší schopnost přizpůsobit se);
• povaha prezentace (mortalita v panvovém zobrazení je 5-7krát vyšší než v případě bolesti hlavy v případě narození prostřednictvím přirozených růstových kanálků);
• způsob doručení;
• povaha pracovní činnosti (rizikový faktor - rychlá práce);
• přítomnost předčasného přerušení placenty;
• závažnost intrauterinní infekce plodu;
• více těhotenství.