Gestóza: léčba

S otokem lze léčbu provádět v podmínkách ženských konzultací. Těhotné ženy s preeklampsií, preeklampsií a eklampsií být hospitalizován v porodnicích se nachází ve všeobecných nemocnicích se na jednotce intenzivní péče a jednotky pro péči o předčasně narozené děti, nebo perinatální center.

Léčba těhotných žen je založena na léčbě symptomů a příznaků sekundárních projevů gestózy, přičemž sleduje cíl snížit výskyt komplikací u matky a plodu.

Principy gestační terapie spočívají ve vytvoření léčebného a ochranného režimu; obnovení funkce vitálních orgánů; rychlé a jemné doručení.

Vytvoření léčebně-ochranného režimu se provádí díky normalizaci funkce centrálního nervového systému.

Obnova funkce životně důležitých orgánů spolu s antihypertenzní, infuzní-transfuzi (ITT) a detoxikační terapie, normalizaci metabolismu vody soli, reologické a srážlivost krve, zlepšení utero-placentární průtok krve zahrnuje normalizaci strukturální a funkční vlastnosti buněčných membrán.

Terapie gestózy je v současné době nutná pro kontrolu:

• CVP (v rozmezí 3-4 cm vodního stolu);
• diuréza (nejméně 35 ml / h);
• koncentrace krevních parametrů (hemoglobin alespoň 70 g / l, hematokrit je menší než 0,25 l / l, je počet červených krvinek alespoň 2,5 x 10 ¹² / l, a destičky alespoň 100 x 10 ⁹ / l);
• krevní biochemické ukazatele (celkový protein v množství ne méně než 60 g / l, alkalická fosfatáza, AST, ALT, celkového bilirubinu, kreatininu v fyziologických mezích, v závislosti na způsobu stanovení);
• elektrolyty (K ⁺ ne více než 5,5 mmol / l, Na ⁺ ne více než 130-159 mmol / l). Normalizace funkce centrálního nervového systému se provádí sedativní a psychotropní terapií.

U pacientů s mírným až středním preeklampsie bez extragenital je výhodný sedativa bylinný (kozlík oddenků s kořeny nebo oddenky kozlíku tinktury 3 krát denně, pelyňku byliny - tekutý extrakt - 20 kapek 3-4 krát, pivoňka travní zakořenit, oddenek a kořeny - infuze - 1 čajová lžička třikrát), v kombinaci s hypnotika (nitrazepam 1 tablety v noci) nebo anxiolytika (diazepam, oxazepam) v dávkách v závislosti na podmínkách.

Se středně preeklampsie a eklampsie všechny počáteční manipulace prováděné na pozadí neyroleptoanalgezii pomocí benzodiazepinové anxiolytika, antipsychotika, analgetika, antihistaminika, barbituráty uvedeno.

Intubace a umělá ventilace jsou indikovány pro eklampsii a její komplikace. V pooperačním nebo poporodní šestinedělí období přenosovou spontánního dýchání možné dříve než 2 hodiny po porodu, a pouze tehdy, když stabilizace systolického krevního tlaku (ne vyšší než 140-150 mm Hg. V.), Normalizace CVP, srdeční frekvence, vylučování moči (více 35 ml / h) na pozadí oživení vědomí.

Použití kyseliny gama-hydroxymáselné, vápenaté soli je kontraindikováno kvůli své schopnosti způsobovat arteriální hypertenzi a psychomotorickou agitaci.

Hypotenzní terapie se provádí při hladině systolického tlaku vyšší než počáteční před těhotenstvím o 30 mm Hg. A diastolický - o 15 mm Hg. Art. V současné době doporučujeme:

• antagonisté vápníku (síran hořečnatý až 12 g / den, verapamil 80 mg třikrát denně, amlodipin 5 mg jednou denně);
• blokátory a stimulátory adrenergních receptorů (klonidin 150 mg třikrát denně, betaxolol 20 mg jednou denně, nebivolol 2,5 mg 2krát denně);
• vazodilatační činidla (hydralazin 10-25 mg třikrát denně, nitroprusid sodný 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2krát denně);
• blokátory ganglií (azamethoniumbromid 5% 0,2-0,75 ml, benzensulfonát hexamethonium 2,5% 1-1,5 ml).

U mírné gestózy se používá monoterapie (antagonisté vápníku, antispazmodika) s průměrnou stupněm komplexní terapie po dobu 5-7 dní s následným přechodem na monoterapii za přítomnosti účinku.

Nejúspěšnější jsou následující kombinace:

• antagonisty vápníku + klonidin (85%);
• vazodilatancia + klonidin (82%).

U těžkých forem gestózy, včetně preeklampsie a eklampsie, se provádí komplexní antihypertenzní terapie. Při nízkých hodnotách CVP (méně než 3 cm H2O) by antihypertenzní terapii měla předcházet ITT. Výhodným lékem je síran hořečnatý. Počáteční dávka je 2,5 g sušiny. Celková denní dávka síranu hořečnatého není nižší než 12 g intravenózně pod kontrolou respirační frekvence, hodinové diurézy a aktivity kolenních reflexů. Současně se síranem hořečnatým lze použít antagonisty vápníku: verapamil v dávce 80 mg / den nebo amlodipin 5-10 mg / den. Antagonisté kalcia mohou být kombinovány s klonidinem v individuální dávce. Při nepřítomnosti účinku antihypertenzní terapie se používají blokátory ganglií (azamethoniumbromid) s krátkodobým účinkem nebo deriváty nitrátu (nitroprusid sodný).

Infuzní-transfúzní terapii (ITT) se používá k normalizaci objem cirkulující krve, koloidní osmotický tlak plazmy a reologické vlastnosti srážení krve, makro a parametry microhemodynamics.

• Kompozice spolu s krystaloidní ITT ( „Mafusol“ - + chlorid draselný, chlorid hořečnatý, chlorid sodný + fumarát sodný + „Chlosol“ - octan sodný + chlorid sodný + chlorid draselný) zahrnují Infukol.
• Poměr koloidů a krystaloidy objem ITT závisí na hodnotě hematokritu (není nižší než 0,27 litrů / litr a ne více než 0,35 l / l), diuréza (50-100 ml / hodinu), centrální žilní tlak (minimálně 3-4 cm vody . V.), hemostáze indexy (antitrombin III úroveň nejméně 70%, endogenní heparin není nižší než 0,07 u / ml), krevní tlak, obsah proteinů v plazmě (ne méně než 50 g / l).

S prevalencí ITT v koloidech jsou možné komplikace jako je koloidní nefroze a zhoršení hypertenze; V případě předávkování krystaloidů se vyvine hyperhydratace.

Při provádění ITT je důležitá rychlost podávání tekutin a jejich poměr k diuréze. V časných řešení, rychlost infuze podání 2-3 krát vyšší než tato diurézu, následně na pozadí nebo na konci podávání, množství moči ve fluidním 1 hodiny by přesáhnout objem tekutiny vstřikované do 1,5-2.

Pro normalizaci diurézy gestózou mírnou až středně těžkou nemají žádný vliv na bedrest použít diuretika fitosbory (jalovec ovoce 1 lžíce třikrát denně, Bearberry listy 30 ml 3-krát denně, přeslička bylina orthosiphon staminal listy, brusinka listy , chrpa modrá květiny, březové pupeny) a bylinné diuretika (lespedezy capitate tinktura lespedezy duotone výhonků) 1-2 lžičky denně.

Pokud tento účinek nemá žádný účinek, předepište draslík šetřící diuretika (hydrochlorothiazid + triamteren na 1 tabletu po dobu 2-3 dnů).

Saluretika (furosemid) se podávají u středně těžké až těžké gestózy s obnovením CVP na 3-4 cm vody. Obsah celkového proteinu v krvi není menší než 50 g / l, je to hyperhydratace s diurézou méně než 30 ml / h.

Při nepřítomnosti účinku podávání furosemidu při maximální dávce (frakční dávka 500 mg / den) se pro účely dehydratace použije izolovaná ultrafiltrace.

S rozvojem akutního selhání ledvin je pacient převeden do specializovaného nefrologického oddělení pro hemodialýzu. Normalizace reologických a koagulačních vlastností krve by měla zahrnovat jednu z degradantů. Přiřazení dipyridamol (2 tablety 3x) nebo pentoxifylinu (1 tableta 3 x), nebo xantinol nikotinát (1 tableta 3 krát) nebo kyselinu acetylsalicylovou. Dipiridamol je jedním z nejúčinnějších léků, koriguje placentární průtok krve, zabraňuje dystrofii placenty, eliminuje hypoxii plodu. Možné použití antikoagulancií - nízkomolekulární hepariny (supparin vápníku, enoxaparin sodný, dalteparin sodný). Rozpouštědla se nejdříve používají ve formě intravenózních roztoků, v následujících případech - tablety, nejméně jeden měsíc.

Indikace pro použití nízkomolekulárních heparinů (nadroparinu vápník, enoxaparinu sodného, dalteparin sodný) - snížení endogenní heparinu 0,07-0,04 U / ml a nižší než, antitrombin III na 85,0-60,0% nebo nižší, a časoměrné strukturní hypercirkulace podle tromboelastogramu, zvýšená agregace krevních destiček na 60% a vyšší. Nízkomolekulární hepariny se používají s možností dynamického laboratorního sledování koagulačních vlastností krve. Neměly by být použity v trombocytopenie, závažná hypertenze (krevní tlak 160/100 mm Hg. V. Nebo vyšší), protože je zde nebezpečí krvácení.

Normalizace strukturální a funkční vlastnosti buněčných membrán a buněčného metabolismu provedených antioxidanty (vitamin E, aktovegin, Solcoseryl) membrána, obsahující vícenásobně nenasycené mastné kyseliny (fosfolipidy, sojový olej + triglyceridy, triglyceridy omega-3 [20%]).

Korekce strukturních a funkčních poruch buněčné membrány u těhotných žen s mírnou preeklampsií dosáhnout inkluzní komplex léčebných tabletové léky (Vitamin E 600 mg / den) a fosfolipidy o 2 kapky 3x denně).

U mírné až těžké gestózy se membránově aktivní látky podávají intramuskulárně a intravenózně, dokud se neprojeví účinek, následovaný přechodem na tablety až do 3-4 týdnů.

U pacientů se středně těžkou a gestóza přítomnost nitroděložního vývoje plodu během březosti až do 30-32 týdnů nebo méně jsou podávány sojový olej triglyceridů + 100 ml 2 až 3 dny a „Solcoseril“ na 1 ml po dobu 15-20 dní.

Provedená komplexní terapie gestózy je zaměřena současně na normalizaci uteroplacentárního krevního oběhu. Pro tento účel se navíc používají beta-adrenomimetika (hexoprenalin).

Imunoterapie s alogenními lymfocyty manžela (imunocytoterapie) a imunoglobulinem. Mechanismus terapeutické účinky immunotsitoterapii allogenních lymfocytů je spojena s procesem normalizace imunitního rozpoznávání alloantigenů plodu matky organismu a zvýšení supresorových mechanismy [34]. Imunizace matka alogenní lymfocyty manžel, reaktivace oslabil lokální imunitní odezvu, aktivuje syntézu interleukinů a růstových faktorů, placenty sekreci proteinů, které zajišťují normální vývoj těhotenství. Imunocytoterapie se provádí jednou měsíčně. Optimální doba těhotenství pro imunokytoterapii je 15-20, 20-24, 25-29 a 30-33 týdnů.

Kontrola se provádí v týdenní obecné klinické studii po dobu jednoho měsíce. Množství zavedení lymfocytů závisí na klinickém účinku, proteinurie, hemodynamických parametrech, tělesné hmotnosti a hladině placentálních proteinů v krevním séru.

Extracorporeální metody detoxikace a dehydratace - plazmaferéza a ultrafiltrace - se používají při léčbě těžkých forem gestózy.

Indikace pro plazmaferézu:

• závažné gestózy s termínem gestace až 34 týdnů a žádný účinek ITT pro prodloužení těhotenství;
• komplikované formy preeklampsie (HELLP-syndrom a OZHGB) pro úlevu od hemolýzy, DIC-syndrom, eliminaci hyperbilirubinemie. Indikace pro ultrafiltraci:
• post-eklampsie koma;
• edém mozku;
• nekontrolovatelný plicní edém;
• anasarka.

Diskrétní plazmaferéza a ultrafiltrace provádí odborník, který byl vyškolen v oddělení extrakorporálních metod detoxifikace.

Studie v posledních letech ukázaly, že přísady obsahující vápník, aby bylo možno dosáhnout snížení výskytu hypertenze, preeklampsie, předčasného porodu. Je zajímavé poznamenat, že u těhotných žen s transplantovanou ledvinou během léčby glukokortikoidy (methylprednisolon) a immunnosupressivnoy cytostatické léčby (cyklosporin) nevyvíjel preeklampsie a kdo měl vodnatelností není proměňuje těžší formy. Kromě toho se během prevence syndromu glukokortikoidy tísně u žen s těžkou preeklampsii bylo výrazné zlepšení a možnost prodloužit jejich těhotenství po dobu delší než 2 týdny.

Při léčbě gestózy je důležité trvání léčby u těhotných žen. U mírné gestózy se doporučuje provést nemocniční léčbu do 14 dnů, s průměrnou dobou trvání 14-20 dnů. V budoucnu se přijmou opatření, která zabrání opakování gestózy při konzultacích ženy. Při těžké gestóze se provádí nemocniční léčba před podáním.

Léčba a léčba těhotných žen s HELLP-syndromem a OBZHB:

• intenzivní předoperační přípravek (ITT);
• naléhavá dodávka břicha;
• substituční a hepatoprotektivní terapie;
• prevence masivní ztráty krve během operace a v poporodním období;
• antibakteriální terapie.

Léčba těhotných žen a puerperů pro tyto komplikace se provádí s dodatečnou kontrolou každých 6 hodin:

• počet erytrocytů a krevních destiček;
• celkový protein;
• bilirubin;
• prothrombinový index;
• APTT;
• čas koagulace krve podle Lee-White;
• hladiny jaterních transamináz.

Naléhavé podání břicha se provádí na pozadí komplexní intenzivní terapie.

Infuzní-transfuzní terapie komplementu Hepatoprotektory (10% roztok glukózy se spojí s kyselinou makrodozami askorbové - až do 10 g / d) substituční terapie [čerstvé zmrazená plazma není menší než 20 ml / (kghsut), transfúze koncentrátu krevních destiček (minimálně 2 dávek) se počet krevních destiček méně než 50x10 ⁹ / l]. V nepřítomnosti destiček přijatelné podávání alespoň 4 dávky plazmy bohaté na krevní destičky, které mohou být sklízeny z dárcovského rezervy na různé typy odstředivek v režimu měkkého sedimentace. Při zvýšení systolického krevního tlaku nad 140 mm Hg. Art. Ukazuje provedení relativní řízené hypotenze.

Tato komplexní terapie se provádí na pozadí podávání glukokortikoidů (přednizolon 500 mg / den intravenózně).

Po operaci mezi důkladné klinické a laboratorní monitorování pokračovalo doplňování plazma koagulačních faktorů [12-15 ml čerstvé zmrazené plazmy / (kghsut)], hepatoprotektivní terapie (kyselina glutamová) proti masivnímu antibiotické léčby, plazmaferéza se provádí na označení a ultrafiltrace.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktika řízení těhotenství a porodu

S účinností probíhající gestační terapie pokračuje těhotenství až do doby, která zaručuje vznik životaschopného plodu nebo před nástupem porodu.

V současné době se u těžkých forem gestózy provádí aktivnější taktiky zvládání těhotenství. Indikace pro včasné dodání sloužit nejen eklampsie a jeho komplikací, ale závažné stupeň preeklampsie a preeklampsie bez účinností od léčby 3-12 hodin, a průměrnou závažnost preeklampsie v nepřítomnosti účinku léčby během 5-6 dnů.

V současné době byly údaje o císařském řezu rozšířeny:

• eklampsie a její komplikace;
• komplikace preeklampsie:. Kóma, krvácení do mozku, akutní selhání ledvin, HELLP syndromu, OZHGB, odchlípení sítnice a krvácení v její předčasné odloučení normálně nachází placenty, atd;
• závažné gestózy a preeklampsie s neléčeným děložním čípkem a přítomnost indikace pro předčasné podání;
• kombinace gestózy s jinou porodnickou patologií;
• dlouhodobá gesta (více než 3 týdny).

Císařský řez v gestóze se provádí na pozadí epidurální anestézie. Po extrakci plodu pro profylaxi krvácení se doporučuje injikovat 20 000 jednotek intravenózního bolusu aprotininu a následně 5 IU oxytocinu. Intraoperační ztráta krve je kompenzována čerstvě zmrazenou plazmou, roztokem hydroxyethylškrobu (6 nebo 10%) a krystaloidy.

Tam, kde je to možné referenční rody vaginálně dříve zlepšit funkční stav dělohy a děložního čípku děložního hrdla v přípravě nebo v zadní poševní klenba podané prostaglandinu gelu. Při přípravě děložního čípku se děloha amniotomizuje s následnou indukcí.

Pro vaginální porodního kanálu v první fáze porodu, spolu s použitím klasických metod (časné otevření membrán, odpovídající antihypertenzní terapie, ITT ne více než 500 ml), byla provedena postupně prodlouženou analgezii, včetně epidurální.

Ve druhé fázi práce je nejoptimálnější pokračování epidurální anestézie.

Při podávání dávek těhotným ženám s gestózou je zapotřebí prevence krvácení v druhém období, přiměřená náhrada ztrát krve ve třetím a časném období po porodu.

V poporodním období se ITT provádí v plném rozsahu po dobu nejméně 3-5 dní, v závislosti na regresi symptomů patologického procesu pod kontrolou klinických a laboratorních údajů.

Nejběžnější chyby při léčbě těžkých forem gestózy:

• podcenění závažnosti stavu;
• nedostatečná léčba a / nebo její předčasné chování;
• nekontrolovaná ITT, která podporuje hyperhydrataci;
• nesprávná taktika dodání - zvládnutí narození prostřednictvím přirozených mateřských znamének v těžkých formách gestózy a jejich komplikací;
• nedostatečnou profylaxi krvácení.

Péče o taktiku. Pokud je účinek pokračující terapie gestací, těhotenství pokračuje až do doby, která zaručuje narození životaschopného plodu nebo před nástupem porodu.

V současné době se středním a těžkým formy preeklampsie také aktivní taktiku těhotenství. Indikace pro včasné dodání je nejen eklampsie a jeho komplikací, ale závažná (bez účinností léčby 3-6 hodin) a střední (v nepřítomnosti účinku léčby během 5-6 dnů) tvoří gestózou.

Indikace pro císařský řez pro gestózu jsou:

1. Eklampsie a její komplikace.
2. Komplikace preeklampsie (kóma, krvácení do mozku, OPN, HELLP syndrom, OZHGB, odchlípení sítnice, krvácení do ní, abruptio placentae, placentofetal selhání).
3. Závažná gestace, preeklampsie s neléčeným děložním čípkem.
4. Kombinace gestózy s jinou porodnickou patologií.

U těžkých forem gestózy se císařský řez provádí pouze pod endotracheální anestezií. Použití epidurální anestézie je přípustné pouze u mírných a středně těžkých forem gestózy.

Pokud je možné provádět práci prostřednictvím přirozeného růstového kanálu pro přípravu děložního hrdla, měly by být použity gely obsahující prostaglandin (cerviprost). S připraveným děložním čípkem se provádí amniotomie, následovaná indukcí.

Při podávání prostřednictvím přirozeného růstového kanálu se provádí postupná prodloužená analgetika včetně epidurální anestézie.

Nejběžnější chyby při léčbě gestózy jsou:

• podceňování historie a klinických metod výzkumu;
• nesprávná interpretace laboratorně-instrumentálních metod výzkumu;
• nedostatečná léčba a její předčasné zahájení;
• nekontrolovaná ITT, která podporuje hyperhydrataci;
• špatná taktika doručení;
• nedostatečnou profylaxi krvácení.