Mentální retardace: léčba

Léčba mentální retardace

Psychofarmakoterapie mentální retardace vstupuje do nové éry, charakterizované lepší diagnostikou, porozuměním jejích patogenetických mechanismů a rozšířením terapeutických možností.

Výzkum a léčba dětí a dospělých s mentální retardací by měla být komplexní a měla by brát v úvahu, jak se tento člověk učí, pracuje, jak se jeho vztahy vyvíjejí s ostatními lidmi. Lékařské možnosti zahrnují širokou škálu intervencí: individuální, skupinové, rodinné, behaviorální, fyzické, pracovní a jiné typy terapie. Jednou ze složek léčby je psychofarmakoterapie.

Používání psychotropních látek u osob s mentálním postižením vyžaduje zvláštní pozornost na právní a etické aspekty. V 70. Letech 20. Století vyhlásilo mezinárodní společenství práva mentálně retardovaných k získání odpovídající lékařské péče. Tato práva byla stanovena v Deklaraci práv osob se zdravotním postižením. Deklarace vyhlásila "právo na odpovídající lékařskou péči" a "stejné občanské práva jako ostatní lidé". Podle prohlášení "zdravotně postiženým osobám by měla být poskytnuta kvalifikovaná právní pomoc, pokud je nutné tyto osoby chránit".

Vyhlášení práv mentálně postižených osob k adekvátní zdravotní péči vyžaduje přísnou kontrolu případných excesů při uplatňování omezujících opatření, mimo jiné v souvislosti s použitím psychotropních léků potlačit nežádoucí aktivitu. Soudy se obecně řídí ustanovením, že fyzická nebo chemická represivní opatření by měla být aplikována na osobu, pouze pokud "existuje vážná hrozba násilného chování, trauma nebo pokus o sebevraždu". Kromě toho, soudy obecně vyžadují „individuální posouzení rozsahu a povahy násilného chování, pravděpodobný účinek léků na jednotlivce a možnost alternativní postupy nesoucích méně omezující“ -, aby se potvrdilo, že byl proveden „nejméně omezující alternativu“. Při rozhodování o tom, zda užívat psychotropní léky u osob s mentálním postižením, by mělo být pečlivě zváženo možné riziko a zamýšlené využití takového jmenování. Ochrana zájmů mentálně retardované pacienta se provádí prostřednictvím zapojení „druhý názor“ (je-li historie údaje ukazují na nedostatek kritiky a preference pacienta) nebo pomocí takzvaného „substituční názoru“ (je-li nějaké informace o jednotlivých preferencí v současnosti nebo v minulosti).

V posledních dvou desetiletích se v souvislosti s výzkumnými údaji o používání psychotropních léků u mentálně retardovaných pacientů stala relevantní doktrína "nejméně omezující alternativy". Ukázalo se, že psychotropní léky jsou předepsány 30-50% pacientů umístěných v psychiatrických zařízeních, 20-35% dospělých pacientů a 2-7% dětí s mentální retardací pozorovaných ambulantně. Bylo zjištěno, že psychotropní léky jsou častěji předepisovány pro starší pacienty, pro osoby, které podléhají přísnějším omezujícím opatřením, stejně jako pro pacienty se sociálními, poruchami chování a poruchami spánku. Sex, úroveň inteligence, povaha poruch chování neměla vliv na frekvenci užívání psychotropních léků u osob s mentálním postižením. Je třeba poznamenat, že ačkoli 90% osob s mentálním postižením žije mimo psychiatrická zařízení, systematické studie tohoto kontingentu pacientů jsou extrémně vzácné.

Psychotropní léky a mentální retardace

Vzhledem k tomu, osoby s mentálním postižením ke kontrole chování v dlouhodobém horizontu jsou často předepsány psychotropní léky, a často kombinací, je důležité vzít v úvahu krátkodobé a dlouhodobé účinky těchto fondů - s cílem vybrat nejbezpečnější z nich. Zejména to platí pro neuroleptika, které se nejčastěji používají u těchto pacientů a často způsobují závažné nežádoucí účinky, včetně nevratného dyskineze. Přestože antipsychotika vám umožní sledovat nevhodné chování vzhledem k potlačení chování činnosti obecně, ale jsou také schopny selektivně inhibují stereotypy a autoagresivní akci. Pro snížení autoagresivních akce a stereotypie používané jako opioidních antagonistů a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Stabilizátor nálady, - soli lithia, valproová kyselina (Depakinum), karbamazepin (Finlepsinum) - užitečné pro korekci cyklické afektivní poruchy a vztek výbuchy. Beta-blokátory, jako je propranolol (Inderal), jsou účinné v léčbě agrese a destruktivního chování. Stimulancia - methylfenidát (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrin), pemolin (tsilert) - a agonisty a2-adrenergních receptorů, jako je klonidin (clonidin) a guanfacin (estulik), mají pozitivní účinek při léčbě jedinců s mentální retardací syndrom, porucha pozornosti s hyperaktivitou ,

Kombinovaná léčba neuroleptiky, antikonvulzivy, antidepresivy a normotimikou je plná problémů spojených s farmakokinetickou a farmakodynamickou interakcí. Proto před předepsáním kombinace léků by se lékař měl zeptat na možnost interakce s léčivými přípravky v referenčních knihách nebo jiných zdrojích informací. Je třeba zdůraznit, že pacienti často užívají zbytečné léky, jejichž zrušení nemá nepříznivý vliv na jejich stav, ale zabraňuje nežádoucím účinkům těchto léků.

Neuroleptika. Mnoho psychotropních látek bylo použito k potlačení ničivých účinků, ale žádný z nich nebyl tak účinný jako neuroleptika. Účinnost neuroleptik lze vysvětlit úlohou hyperaktivity dopaminergních mozkových systémů v patogenezi autoagresivních akcí. Klinické studie chlorpromazinu (aminazin), thioridazinu (sonapaxu), risperidonu (rispoleptu) prokázaly schopnost všech těchto léčiv obsahovat destruktivní účinky. Otevřené studie s fluphenazinem (moditene) a haloperiánem prokázaly svou účinnost při opravě autoagresivních (agresivních) a agresivních akcí. Nicméně agresivita nemůže reagovat ve stejné míře jako sebepoškozující akce, léčba neuroleptiky. Možná, s autoagresivními akcemi, jsou důležitější vnitřní neurobiologické faktory, zatímco agresivita je více závislá na vnějších faktorech.

Hlavní nebezpečí při použití neuroleptik je v relativně vysoké frekvenci extrapyramidových vedlejších účinků. Podle různých studií, přibližně jedna nebo dvě třetiny pacientů s mentální retardací odhalily příznaky tardivní dyskineze - chronicky, někdy nevratné orofaciální dyskineze, normálně spojené s dlouhodobým podáváním neuroleptik. Současně se ukazuje: významná část (v některých studiích - jedna třetina) u pacientů s mentální retardací násilné pohybu připomínající tardivní dyskineze v nepřítomnosti neuroleptiky terapie. To znamená, že u těchto pacientů se vyznačují vysokou citlivostí k rozvoji tardivní dyskineze. Pravděpodobnost vzniku tardivní dyskinese závisí na délce léčby, dávky antipsychotika, věku pacienta. Tento problém je obzvláště důležité s ohledem na skutečnost, že přibližně 33% dětí a dospělých s mentální retardací užívají antipsychotika. Parkinsonismus a další extrapyramidové vedlejší účinky dříve (třes, akutní dystonie, akatizie) odhalila přibližně třetina pacientů užívajících antipsychotika. Akathisie vyznačující vnitřní nepohodlí, nutí pacienta být v neustálém pohybu. To se vyskytuje asi u 15% pacientů užívajících antipsychotika. Použití antipsychotik s sebou nese riziko, a neuroleptický maligní syndrom (NMS) je vzácná, ale může vést ke smrti. Rizikové faktory ČSN - mužské pohlaví, využívání vysoce potenciál neuroleptikum. Podle nedávné studie se úmrtnost mentálně retardovaných jedinců v rozvoji nových členských států je 21%. V případech, kdy pacienti s mentální retardací předepsána antipsychotika požadované dynamické vyhodnocení možných extrapyramidových poruch před léčbou a během léčby pomocí speciální váhy: Scale abnormální mimovolní pohyby (abnormální mimovolní pohyby Scale - AIMS), identifikační systémy dyskineze (poruchy hybnosti Identification System kondenzované User Scale - DISCUS, akatizie Scale (Acathisia Scale - AS). Atypická antipsychotika jako klozapin a olanzapin, méně pravděpodobné, že způsobí extrapyramidální vedlejší účinky, ale jejich účinnost je mentálně retardované osoby musí být potvrzena v kontrolovaných klinických studiích je třeba rovněž připomenout, že ačkoliv klozapin je účinná antipsychotika, může to vyvolat agranulocytózu a záchvaty olanzapin, sertindol, quetiapin a ziprasidon - .. Nová atypická antipsychotika, který v budoucnu bude nepochybně být použity k léčbě mentálně retardovaných pacientů, jsou bezpečnější než tradiční antipsychotika.

Zároveň se nedávno objevila alternativa k neuroleptikům ve formě selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a normotimických látek, ale jejich použití vyžaduje jasnější identifikaci struktury duševních poruch. Tyto léky mohou snížit potřebu neuroleptik při léčbě sebepoškozujících akcí a agresivity.

Normotimicheskie znamená. Normotimics obsahuje přípravky na bázi lithia, karbamazepin (finlepsin), kyselina valproová (depakin). Vyjádřená agresivita a sebepoškozující účinky jsou úspěšně léčeny lithiem i při absenci afektivních poruch. Použití lithia vedlo ke snížení agresivních a autoagresivních účinků, a to jak z klinického dojmu, tak z výsledků skórovacích stupnic, téměř ve všech klinických studiích. Jiné normotimické látky (karbamazepin, kyselina valproová) mohou také potlačit sebepoškozující účinky a agresivitu u osob s mentální retardací, ale jejich účinnost by měla být kontrolována v klinických studiích.

Beta-blokátory. Propranolol (anaprilin) - blokátor beta-adrenergních receptorů - může oslabit agresivní chování spojené se zvýšeným tónem adresového nervu. Při prevenci aktivace adrenergních receptorů norepinefrinem propranolol snižuje chronotropní, inotropní a vazodilatační účinky tohoto neurotransmiteru. Inhibice fyziologických projevů stresu sama o sobě může snížit agresivitu. Vzhledem k tomu, že u pacientů s Downovým syndromem byla hladina propranololu v krvi vyšší než obvykle, může být biologická dostupnost léku u těchto pacientů z určitých důvodů zvýšena. Přestože byl zaznamenán vliv propranololu na úspěšné potlačení impulzivních výbuchů hněvu u některých mentálně retardovaných jedinců, tento účinek propranololu by měl být potvrzen v kontrolovaných studiích.

Antagonisté opioidních receptorů. Na léčbu autoagresivních účinků se používají antagonisté naltrexonu a antagonistů naloxonu - opioidních receptorů, blokující účinky endogenních opioidů. Na rozdíl od naltrexonu se naloxon uvolňuje ve formě pro parenterální podávání a má kratší Tl / 2. Přestože počáteční otevřené pokusy s antagonisty opioidních receptorů prokázaly pokles autoagresivních účinků, v následných kontrolovaných studiích jejich účinnost nepřekročila placebový účinek. Možnost vzniku dysforie a negativních výsledků kontrolovaných studií neumožňuje považovat tuto třídu léků za prostředek volby pro autoagresivní akce. Ale jak ukazují klinické zkušenosti, v některých případech mohou být tyto prostředky užitečné.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Podobnost autoagresivní stereotypy akce může vysvětlit pozitivní reakci u některých pacientů inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, jako je například klomipramin (Anafranil), fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (Luvox), sertralin (Zoloft), paroxetin (Paxil), citalopram (tsipramil). Sebepoškozování, agresivita, stereotypy, chování rituály může být snížena pod vlivem fluoxetin, a to zejména při přípravě na pozadí přidružených nutkavé jednání. Podobné výsledky (snížení autoagresivní, obřady a perseverations) byly získány při použití klomipramin. Testy s dvojitě zaslepené ovladači určit, zda tyto prostředky jsou použitelné u všech pacientů s auto-agresivní činy nebo pomáhají pouze v případě, že je komorbidní kompulzivní / perseverativní akce. Vzhledem k tomu, tyto nástroje mohou způsobit neklid, jejich použití může být omezeno pouze na léčení tohoto syndromu.

Mentální retardace a afektivní poruchy

Nejnovější pokroky v diagnostice deprese a dystymie u osob s mentálním postižením umožňují léčit tyto stavy konkrétnějšími prostředky. Nicméně odpověď na antidepresiva u mentálně retardovaných jedinců je proměnlivá. Při použití antidepresiv se často vyskytují dysforie, hyperaktivita a změny v chování. V retrospektivní reakci revizního tricyklická antidepresiva u mentálně postižené dospělé označen pouze u 30% pacientů významný pozitivní účinek, s příznaky, jako je míchání, agrese, self-škodlivá akce, hyperaktivita, nálady, zůstaly v podstatě nezměněny.

Předvídatelnější byla reakce na normotimické léky u cyklických afektivních poruch u pacientů s mentální retardací. I když je známo, že lithium narušuje transport sodíku v nervových a svalových buňkách a ovlivňuje metabolismus katecholaminů, mechanismus jeho působení na afektivní funkce zůstává nejasný. Při léčbě lithiem by měly léky pravidelně sledovat hladinu tohoto iontu v krvi, provádět klinický krevní test a sledovat funkci štítné žlázy. Jedna placebem kontrolovaná a několik otevřených studií účinnosti lithia při bipolární poruše u osob s mentální retardací přinesly slibné výsledky. Nežádoucí účinky léčiv lithia zahrnují gastrointestinální poruchy, ekzém, chvění.

Kyselina valproová (Depakinum) divalproeks a sodný (Depakote) mají pro-tivosudorozhnym a nálady stabilizační účinek, který může být v důsledku vlivu léku na úrovni GABA v mozku. Přestože byly popsány případy toxických účinků kyseliny valproové na játra, byly obvykle pozorovány v raném dětství během prvních šesti měsíců léčby. Nicméně před zahájením léčby a pravidelně během léčby je nutné monitorovat funkci jater. Ukazuje se, že pozitivní účinek kyseliny valproové na afektivní poruchy, agresivitu a sebepoškozující účinky u mentálně retardovaných jedinců se projevuje v 80% případů. Karbamazepin (finlepsin) - další antikonvulzivní, který se používá jako stabilizátor nálady, mohou být také užitečné při léčení afektivních poruch mentálně postižené. Vzhledem k tomu, že aplastická anémie a agranulocytóza se mohou projevit u karbamazepinu, musí být krevní test sledován před předepisováním a během léčby. Pacienti by měli být varováni o počátečních příznacích intoxikace a hematologických komplikací, jako je horečka, bolest v krku, vyrážka, vřídky v ústech, krvácení typu petechií krvácení nebo purpura. Přes antiepileptické účinky, by měly být používány s opatrností u pacientů s karbamazepinem polymorfní záchvaty, včetně atypických záchvatů, jak je u těchto pacientů lék může vyvolat generalizovaných tonicko-klonických záchvatů. Reakce na karbamazepin u mentálně retardovaných jedinců s afektivními poruchami není tak předvídatelná jako reakce na přípravky obsahující lithium a kyselinu valproovou.

Mentální retardace a úzkostné poruchy

Buspiron (Buspar) - anxiolytikum, které se liší farmakologickými vlastnostmi benzodiazepinů, barbiturátů a jiných sedativ a hypnotik. Předklinické studie ukazují, že buspiron má vysokou afinitu k serotoninovým 5-HT1D receptorům a má sklon k receptoru dopaminu D2 v mozku. Druhý účinek může vysvětlit vznik syndromu nepokojných nohou, který se někdy objevuje brzy po zahájení léčby lékem. Jiné vedlejší účinky zahrnují závratě, nevolnost, bolesti hlavy, podrážděnost, agitovanost. Účinnost buspironu při léčbě úzkosti u osob s mentálním postižením nebyla podrobena kontrolovaným studiím. Nicméně je ukázáno, že může být užitečné pro autoagresivní akce.

Mentální retardace a stereotypy

Fluoxetiv je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, účinný při depresi a obsesivně-kompulzivní poruše. Vzhledem k tomu, že metabolity fluoxetinu inhibují aktivitu CYP2D6, na kombinaci léčiv, která Me-taboliziruyutsya tento enzym (například tricyklická antidepresiva), může vést k vedlejším účinkům. Studie ukázaly, že stabilní koncentrace imipraminu a desipraminu v krvi po přidání fluoxetinu se zvyšuje 2 až 10krát. Vzhledem k tomu, že fluoxetin má dlouhou dobu poločasu eliminace, může se tento účinek objevit do 3 týdnů po jeho eliminaci. Fluoxetinem, tyto nežádoucí účinky: úzkosti (10-15%), nespavost (10-15%), změna chuti k jídlu a tělesné hmotnosti (9%), indukce mánie nebo hypománie (1%), záchvaty (0,2%) . Kromě toho může být únava, úzkost, pocení, gastrointestinální poruchy včetně nechutenství, nevolnost, průjem a závratě.

Další selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu - sertralin, fluvoxamin, paroxetin a neselektivní inhibitor klomipramin - mohou být užitečné při léčení stereotypie, zejména v přítomnosti kompulzivní složky. Clomipramin je dibenzazepinový tricyklický antidepresivum se specifickým anti-obsedantním účinkem. Bylo prokázáno, že klomipramin je účinný při léčbě výskytu vzteklých a kompulzivních ritualizovaných akcí u dospělých s autismem. Přestože další inhibitory zpětného vychytávání serotoninu pravděpodobně mají pozitivní vliv na stereotypy u pacientů s mentálním postižením, je třeba kontrolovat studie k potvrzení jejich účinnosti.

Mentální retardace a nedostatek pozornosti s hyperaktivitou

Přestože je již dlouho známo, že téměř 20% dětí s mentální retardací má poruchu hyperaktivity s nedostatkem pozornosti, pouze v posledních dvou desetiletích bylo učiněno pokusy o léčbu.

Psychostimulanty. Methylfenidát (Ritalin) - mírný stimulant centrálního nervového systému, - selektivně snižuje příznaky hyperaktivita a poruchy pozornosti u jedinců s mentální retardací. Metylfenidát je krátkodobě působící léčivo. Maximální aktivita se vyskytuje u dětí po 1,3-8,2 hodinách (průměrně 4,7 hodiny) při podávání léku s prodlouženým uvolňováním nebo po 0,3-4,4 hodin (v průměru 1,9 hodiny) s příjem standardního léku. Psychostimulanty mají pozitivní účinek u pacientů s mírnou a středně těžkou mentální retardací. Současně je jejich účinnost vyšší u pacientů s impulsivitou, poruchou pozornosti, poruchami chování, narušením koordinace pohybů, perinatálními komplikacemi. Kvůli stimulačnímu účinku je droga kontraindikována v případech závažné úzkosti, psychického stresu, agitovanosti. Navíc je relativně kontraindikován u pacientů s glaukomem, tiky a ulicemi s indikací Touretteho syndromu v rodinné anamnéze. Methylfenidát může inhibovat metabolismus kumarinových antikoagulancií, antikonvulziv, (jako je například fenobarbital, fenytoin, primidon, OR), stejně jako je fenylbutazon a tricyklická antidepresiva. Proto musí být dávka těchto léků, pokud jsou předepsána společně s methylfenidátem, snížena. Nejčastějšími nežádoucími účinky methylfenidátu jsou úzkost a nespavost, které jsou závislé na dávce. Další nežádoucí účinky zahrnují alergické reakce, anorexie, nevolnost, závratě, bušení srdce, bolesti hlavy, dyskineze, tachykardie, angina pectoris, srdeční poruchy rytmu, bolesti břicha, úbytek hmotnosti při chronickém podávání.

Dextramphetamin sulfát (d-amfetamin, dexedrin) je pravotočivý izomer d, 1-amfetamin sulfátu. Periferní působení amfetaminů je charakterizováno zvýšením systolického a diastolického arteriálního tlaku, slabým bronchodilatačním účinkem, stimulací respiračního centra. Při perorálním podání se koncentrace dextramphetaminu v krvi po 2 hodinách dostává do vrcholu. Doba poloviční eliminace je přibližně 10 hodin. Léky, které zvyšují kyselost, snižují absorpci dextramphetaminu a léky, které snižují kyselost, posilují. Klinické studie ukázaly, že dextramphetamine snižuje výskyt DVN u dětí s mentální retardací.

Agonisté alfa-adrenergních receptorů. Klonidin (clonidin) a guanfacin (estulik) - a-adrenergních agonistů, které se úspěšně používají k léčbě hyperaktivity. Klonidin - derivátu imidazolinu - stimuluje a-adrenoreceptory v mozkovém kmenu, snížení aktivity sympatického systému, snížení periferní odpor, renální vaskulární odpor, srdeční frekvenci a krevní tlak. Klonidin působí rychle, po obdržení léku uvnitř poklesu tlaku arteriální od 30-60 minut. Koncentrace léčiva v krvi dosahuje vrcholu v 2-4 hodiny. Chronické podávání tolerance se vyvíjí na lék. Náhlé zrušení klonidinu může vést k podrážděnost, neklid, bolesti hlavy, třes, doprovázený rychlý vzestup krevního tlaku, zvýšené hladiny katechol-Minov krve. Vzhledem k tomu, klonidin může vyvolat bradykardii a atrioventrikulární blok, je třeba opatrnosti při podávání léčiva u pacientů léčených digitalisové přípravky, antagonisty vápníku, beta-blokátory, které inhibují funkci sinusového uzlu nebo držení uzlu přes atriventrikulyarny. Nejčastějšími nežádoucími účinky klonidinu patří sucho v ústech (40%), ospalost (33%), závratě (16%), zácpa (10%), únava (10%), sedaci (10%).

Guangficin (estulik) je dalším alfa-2-adrenergním agonistou, který také snižuje periferní vaskulární rezistenci a snižuje srdeční frekvenci. Guangfincin účinně snižuje projev DVG u dětí a může specificky zlepšit funkci prefrontálních částí mozku. Stejně jako klonidin, guanfacin zvyšuje sedativní účinek fenothiazinů, barbiturátů a benzodiazepinů. Ve většině případů jsou vedlejší účinky způsobené guanfacinem snadné. Patří sem sucho v ústech, ospalost, astenie, závratě, zácpa a impotence. Při výběru léku na léčbu DVG u dětí s mentální retardací není přítomnost tiků tak často postižena, u této kategorie pacientů je těžší rozpoznat později než u normálně rozvíjejících se dětí. Nicméně, pokud pacient s mentální retardací jsou tiky či náznaky případů Tourettovým syndromem v rodinné anamnéze, že a2-adrenergních receptorů by měly být považovány za lékem volby pro léčbu DBH.