Léčba dyscyrkulární encefalopatie

Cílem léčby chronické mozkové oběhové nedostatečnosti - stabilizace, suspenze destruktivní proces mozkové ischemie, zpomalení progrese, aktivace Sanogenetické kompenzačních mechanismů funkce, prevenci primární i rekurentní cévní mozkové příhody, základní pozadí terapii nemocí a příbuzných somatických procesů.

Povinná léčba se považuje za akutní (nebo zhoršené) chronické onemocnění, neboť na tomto pozadí se fenomény chronické cerebrální cirkulační nedostatečnosti významně zvyšují. V kombinaci s dismetabolickou a hypoxickou encefalopatií začínají ovládat klinický obraz, což vede k nesprávné diagnóze, nepřípustné hospitalizaci a nedostatečné léčbě.

Indikace pro hospitalizaci

Chronická nedostatečnost cerebrální cirkulace není považována za indikaci pro hospitalizaci, jestliže její průběh nebyl komplikován rozvojem mrtvice nebo závažné somatické patologie. Navíc hospitalizace pacientů s kognitivní poruchami a jejich odstranění z obvyklé situace může pouze zhoršit průběh onemocnění. Léčba pacientů s chronickou cerebrální cirkulační nedostatečností je svěřena ambulantní a polyklinické službě; jestliže cerebrovaskulární onemocnění dosáhlo III. Stupně discirkulační encefalopatie, je zapotřebí domácí péče.

Léčba dyzikulární encefalopatie

Výběr léků je způsoben hlavními směry terapie uvedenými výše.

Hlavní léčba chronické cerebrovaskulární nedostatečnosti zvážit 2 základní terapeutické oblasti - normalizace mozkové perfuze působením na různých úrovních kardiovaskulárního systému (systémové, regionální, mikrocirkulace) a vliv na hemostáze krevních destiček. Oba tyto směry současně s optimalizací krevního oběhu mozku současně plní funkci neuroprotekce.

Základní etiopatogenetická terapie, která ovlivňuje hlavní patologický proces, především znamená adekvátní léčbu arteriální hypertenze a aterosklerózy.

[1], [2]

Hypotenzní terapie

Významná úloha při prevenci a stabilizaci projevů chronické cerebrální cirkulační nedostatečnosti je přičítána udržování adekvátního krevního tlaku. V literatuře existují důkazy o pozitivní dopad normalizace krevního tlaku pro obnovení odpovídající reakce na cévní stěny v krevních plynů, hyper- a hypokapnie (metabolická regulace krevních cév), která má vliv na optimalizaci průtok krve mozkem. Uchovávání krevního tlaku na úrovni 150-140 / 80 mmHg. Zabraňuje růstu mentálních a motorických poruch u pacientů s chronickou nedostatečností cerebrálního oběhu. V posledních letech bylo prokázáno, že antihypertenzní činidla mají neuroprotektivní vlastnosti, tj. Chrání přežívající neurony před sekundárním degenerativním poškozením po mrtvici a / nebo chronické cerebrální ischémii. Dále přiměřená antihypertenzní terapie může zabránit vzniku primárních a opakovaných akutních poruch mozkové cirkulace, jejichž pozadí se často stává chronickou cerebrální cirkulační nedostatečností.

Je k předčasnému nástupu antihypertenzní terapie, před vývojem výraz „lakunární stav“, který určuje separaci mozkových struktur a rozvoj hlavních neurologických syndromů vaskulární encefalopatie důležité. Při přiřazování antihypertenziva se měli vyhnout náhlé výkyvy krevní tlak, protože rozvoj chronické mozkové oběhové nedostatečnosti snížena mozkové autoregulace mechanismy, které již z velké části bude záviset na systémových hemodynamiky. Křivka autoregulace je posunuta na vyšší systolický krevní tlak, a hypotenze (<110 mm Hg), - nepříznivý vliv na průtok krve mozkem. V tomto ohledu by předepsané léčivo mělo adekvátně kontrolovat systémový tlak.

V současné době vyvinula a zavedla do klinické praxe, velké množství anti-hypertenzních léků, což umožňuje poskytnout monitorování krevního tlaku z různých farmakologických skupin. Nicméně, údaje o důležitou roli systému renin-angiotensin-aldosteron v rozvoji kardiovaskulárních chorob, jakož i obsah komunikační angiotensinu II v centrálním nervovém systému s objemem mozkové tkáně ischemie umožňují doposud v léčbě hypertenze u pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním dát přednost drogám, který ovlivňuje systém renin-angiotenzin-aldosteron. Patří mezi ně farmakologickou skupina 2 - inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu a antagonisty receptoru angiotenzinu II.

Jako inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů receptoru angiotenzinu II mají nejen proti vysokému krevnímu tlaku, ale také organosiloxanu akci, chránit všechny cílové orgány, trpících hypertenzí, včetně mozku. V průběhu studia (přiřazení perindoprilu inhibitory ACE), MOSES a OSCAR (použití antagonisty receptoru angiotensinu II, eprosartanu) se ukázal cerebroprotective role antihypertenzivy. Zvlášť je třeba zdůraznit zlepšení kognitivních funkcí v pozadí těchto léků, vzhledem k tomu, že kognitivní porucha v různé míře jsou přítomny u všech pacientů s chronickou cerebrovaskulární nedostatečnosti a jsou dominantní a Nejdramatičtější deaktivace faktory v těžkých etapách vaskulární encefalopatie.

Podle literatury, není vyloučeno, účinek antagonistů receptoru angiotensinu II na degenerativní procesy probíhající v mozku, zejména Alzheimerovy choroby, což značně rozšiřuje neuroprotektivní roli těchto léků. Je známo, že v posledních letech se většina typů demence, zvláště ve stáří, považuje za kombinované vaskulární degenerativní kognitivní poruchy. Je třeba také vzít na vědomí údajný antidepresivní účinek antagonistů receptoru angiotenzinu II, který má velký význam při léčbě pacientů s chronickou cerebrální cirkulační nedostatečností, které často vyvíjejí afektivní poruchy.

Dále je důležité, že inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu jsou indikována u pacientů s příznaky srdečního selhání, nefritického komplikace diabetu, a antagonisty receptoru angiotensinu II jsou schopné vyvinout angioproteguoe, kardioprotektivní a renoprotektivní účinky.

Antihypertenzní účinnost těchto skupin léčiv se zvyšuje v kombinaci s jinými antihypertenzivy, častěji s diuretiky (hydrochlorothiazidem, indapamidem). Zvláště je ukázáno přidání diuretik v léčbě starších žen.

Léčba snižující hladinu lipidů (léčba aterosklerózy)

Pacienti s aterosklerotické vaskulární léze mozku a dyslipidémie, kromě omezení stravy živočišných a rostlinných tuků Primární použití je vhodné přiřadit hypolipidemika, zejména statiny (atorvastatin, simvastatin, atd), které mají terapeutické a profylaktické účinky. Účinnější je příjem těchto léků v počátečních fázích discirkulační encefalopatie. Prokázaly svou schopnost snižovat hladinu cholesterolu, zlepšení funkce endotelu, snižuje viskozitu krve, zastavit progresi aterosklerózy v tepnách hlavy a trupu věnčitých cév srdce, působí antioxidačně, zpomalit akumulaci v mozku beta-amyloidu.

Antiagregační terapie

Je známo, že ischemické poruchy jsou doprovázeny aktivací trombocytární jednotky hemostázy, která určuje povinný předpis antiagregačních činidel při léčbě chronické cerebrovaskulární insuficience. V současné době je nejlépe studovaná a prokázaná účinnost kyseliny acetylsalicylové. Aplikujte hlavně entericky rozpustné formy v dávce 75-100 mg (1 mg / kg) denně. Pokud je to nutné, do léčby se přidá další antiagregační činidla (dipyridamol, klopidogrel, ticlopidin). Předepisování této skupiny léčiv má preventivní účinek: snižuje riziko infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody, periferní cévní trombózy o 20-25%.

Řada studií ukázala, že pouze základní terapie (antihypertenziva, antiagregant) není vždy dost pro prevenci progrese vaskulární encefalopatie. V souvislosti s tím se kromě trvalého přístupu výše uvedených skupin léčiv předepisuje pacientovi léčbu antioxidačními, metabolickými, nootropními a vazoaktivními látkami.

[3], [4], [5], [6]

Antioxidační terapie

Jak postupuje chronická cerebrální cirkulační nedostatečnost, dochází k rostoucímu poklesu ochranných sanogenetických mechanismů, včetně antioxidačních vlastností plazmy. V tomto ohledu je použití antioxidantů, jako je vitamin E, kyselina askorbová, ethylmethylhydroxypyridinsukcinát, actovegin, považováno za patogeneticky odůvodněné. Etyl methylmerkaptopyridinsukcinát (mexidol) v chronické cerebrální ischémii může být použit ve formě tablety. Počáteční dávka je 125 mg (jedna tableta) 2krát denně s postupným zvyšováním dávky na 5-10 mg / kg denně (maximální denní dávka je 600-800 mg). Lék se užívá 4-6 týdnů, dávka se postupně snižuje po dobu 2-3 dnů.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Použití kombinovaných akčních léků

Vzhledem k rozmanitosti patogenních mechanismů chronickým cerebrovaskulárním nedostatečnosti, jiné, než je základní pacientů shora uvedených terapeutických jmenovat prostředky normalizaci krevního reologii, mikrocirkulace, žilní odtok poskytuje antioxidant, angioproteguoe, neuroprotektivní a neurotrofické akce. Pro vyloučení polyfarmacie jsou upřednostňovány léky, které mají kombinovaný účinek, vyváženou kombinaci léčiv, která vylučuje možnost neslučitelnosti léků. V současné době bylo vyvinuto poměrně velké množství takových léků.

Níže jsou uvedeny nejběžnější léky, které mají kombinovaný účinek, jejich dávky a frekvenci aplikace:

• Extrakt z listů ginkgo biloba (40-80 mg třikrát denně);
• vinpocetin (5-10 mg třikrát denně);
• dihydroergokryptin + kofein (4 mg dvakrát denně);
• hexobendine etamivan + + etofillin (1 tableta obsahuje 20 mg hexobendine, etamivan 50 mg, 60 mg etofillina) nebo 1 forte tablety, vyznačující se tím, že obsah prvních dvou produktů v 2 krát (při 3 x denně);
• piracetam + cinnarizin (400 mg niracetamu a 25 mg cinnarizinu 1-2 tobolky 3krát denně);
• vinpocetin + piracetam (5 mg vinpocetinu a 400 mg piracetamu, jedna kapsle 3krát denně);
• pentoxifyllin (100 mg třikrát denně nebo 400 mg jednou až třikrát denně);
• trimethylhydrazinium propionát (500 až 1000 mg jednou denně);
• nicergolin (5-10 mg třikrát denně).

Tyto léky jsou předepsány 2-3 mesícu 2 krát ročně a střídají je pro individuální výběr.

Účinnost většiny léků ovlivňujících průtok krve a metabolismus mozku se projevuje u pacientů s dyscyrkulační encefalopatií v rané fázi, tj. V I. A II. Stupni. Jejich použití v těžších stadiích chronické mozkové oběhové nedostatečnosti (fáze III v cévní encefalopatie) může poskytnout pozitivní účinek, ale je mnohem slabší.

Navzdory skutečnosti, že všichni mají výše popsanou sadu vlastností, můžeme zastavit určitou selektivitu jejich působení, což může mít vliv na volbu léku s přihlédnutím k odhaleným klinickým projevům.

• Výtažek z listů ginkgo biloba zrychluje proces vestibulární kompenzace, zlepšuje krátkodobou paměť, prostorovou orientaci, eliminuje poruchy chování a také má mírný antidepresivní účinek.
• Dihydroergokryptin + kofein působí primárně na úrovni mikrocirkulace, zlepšuje tok krve, trofické tkáně a jejich odolnost proti hypoxii a ischemii. Lék přispívá ke zlepšení vidění, sluchu, normalizace periferního (arteriálního a žilního) oběhu, snížení závratí, hluku v uších.
• Geckobedin + etamivan + etofillin zlepšuje koncentraci pozornosti, integrační aktivitu mozku, normalizuje psychomotorické a kognitivní funkce včetně paměti, myšlení a pracovní kapacity. Doporučuje se pomalé zvyšování dávky tohoto léku, zvláště u starších pacientů: léčba začíná 1/2 tablety denně, zvýšení dávky o 1/2 tablety každé 2 dny, a to až na 1 tabletu 3krát denně. Léčba je kontraindikována v případě epileptického syndromu a zvýšeného intrakraniálního tlaku.

Metabolická terapie

V současné době existuje velké množství léků, které mohou ovlivnit metabolismus neuronů. Jedná se o přípravky jak ze zvířecího, tak chemického původu, které mají neurotrofický účinek, chemické analogy endogenních biologicky aktivních látek, činidla ovlivňující cerebrální neurotransmiterní systémy, nootropika atd.

Neurotrofní účinek má taková léčiva jako cerebrolysin a polypeptidy mozkové kůry (polypeptidové koktejly živočišného původu). Je třeba poznamenat, že ke zlepšení paměti a pozornosti u pacientů s kognitivními poruchami způsobenými vaskulární cerebrální patologií byste měli vstoupit do poměrně velké dávky:

• Cerebrolysin - 10-30 ml intravenózní kapačky, na jeden kurs - 20-30 infuze;
• polypeptidy mozkové kůry (kortexin) - 10 mg intramuskulárně, pro průběh - 10-30 injekcí.

Domácí přípravky glycin a semax jsou chemické analogy endogenních biologicky aktivních látek. Vedle svého hlavního účinku (zlepšení metabolismu) může glycin produkovat mírné sedativum a semax - vzrušující účinek, který by měl být vzat v úvahu při volbě léku pro konkrétního pacienta. Glycin je neesenciální aminokyselina, která ovlivňuje glutamatergický systém. Přiřaďte lék v dávce 200 mg (2 tablety) třikrát denně, trvá 2-3 měsíce. Semax je syntetický analog adrenokortikotropního hormonu, jeho 0,1% roztok je injektován 2-3 kapkami do každé nosní pasáže 3krát denně, průběh je 1-2 týdny.

Koncept "nootropických léků" spojuje různé léky, které mohou způsobit zlepšení integrační aktivity mozku, které mají pozitivní vliv na paměťové a učební procesy. Pyracetam, jeden z hlavních představitelů této skupiny, má tyto účinky pouze při předepsání velkých dávek (12-36 g / den). Je třeba připomenout, že použití těchto dávek starších osob může být doprovázen psychomotorický neklid, podrážděnost, poruchy spánku, stejně jako vyvolat zhoršení onemocnění koronárních tepen a rozvoji epileptických záchvatů.

Symptomatická léčba dyscirkulační encefalopatie

S rozvojem syndromu vaskulární demence nebo smíšené základní léčbou zesílit prostředky ovlivňující výměny hlavní neurotransmiterové systémy v mozku (cholinergní, glutamátergní, dopaminergní). Působících inhibitorů cholinesterázy - galanthamin z 8-24 mg / den rivastigminu, 6-12 mg / den, modulátory antagonisty glutamátu NMDA-receptorů (memantinem 10-30 mg / den), agonisty D2 / D3 receptorů dopaminu s a2-noradrenergní piribedilu činnosti na 50-100 mg / den. Poslední z těchto léků je účinnější v počátečních fázích discirkulační encefalopatie. Je důležité, aby spolu se zlepšením kognitivních funkcí všech těchto léků může zpomalit vývoj afektivní poruchy, které mohou být odolné vůči tradičním antidepresiva, stejně jako snížení závažnosti poruchy chování. Dosáhnout účinku léků by mělo trvat nejméně 3 měsíce. Tyto nástroje můžete kombinovat a navzájem se vyměňovat. Pokud je výsledek pozitivní, můžete dlouhodobě užívat účinný lék nebo léky.

Závady výrazně zhoršují kvalitu života pacientů. Takové výše uvedené léky, jako je vinpocetin, dihydroergokryptin + kofein, extrakt z listů ginkgo biloba, jsou schopné eliminovat nebo snížit stupeň exprese vertiga. Pokud jsou neúčinné otoneurologisté doporučují užívat betagistin 8-16 mg 3krát denně po dobu 2 týdnů. Droga, spolu s poklesem trvání a intenzity závratí, snižuje závažnost vegetativních poruch a hluku a také zlepšuje koordinaci pohybu a rovnováhy.

Zvláštní léčba může být zapotřebí, když se u pacientů objeví afektivní poruchy (neurotická, úzkostná, depresivní). V takových situacích jsou používána antidepresiva, která nemají anticholinergní účinek (amitriptylin a jeho analogy), stejně jako přerušované kúry sedativ nebo malých dávek benzodiazepinů.

Je třeba poznamenat, že léčebná jednotka pro skupiny podle hlavního patogenetického mechanismu léku je spíše podmíněná. Pro širší seznámení s konkrétními farmakologickými prostředky existují specializované adresáře, úkolem této příručky je určit směry léčby.

Chirurgická léčba discirkulační encefalopatie

U okluzálně-stenózní léze hlavních tepen hlavy se doporučuje zvednout problém chirurgického odstranění cévní obstrukce. Rekonstrukční chirurgie se často provádí na vnitřních krčních tepnách. Tato karotidová endarterektomie, karotidová agentura. Indikace pro jejich hospodářství posuzovaného hemodynamicky významné stenózy (překrývají více než 70% průměru nádoby) nebo drobivý plaku, který může zlomit od microthrombuses způsobujících tromboembolie malé mozkových cév.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

Zdravotní postižení pacientů závisí na stupni dyscirkulační encefalopatie.

• V první fázi jsou pacienti schopni pracovat. Pokud dojde k dočasné invaliditě, je obvykle způsobeno interkurentními nemocemi.
• II stupeň discirkulační encefalopatie odpovídá skupině postižení II-III. Mnoho pacientů však i nadále působit k jejich dočasnému postižení může být způsobeno souběžným onemocněním, a nárůst jevů chronické cerebrovaskulární nedostatečnosti (proces se často vyskytuje ve vrstvách).
• Pacienti se stupněm III discirkulační encefalopatie jsou postiženi (tato fáze odpovídá skupině postižení I-II).

[13]

Další vedení

Pacienti s chronickou nedostatečností cerebrálního oběhu potřebují konstantní základní terapii. Základem této léčby jsou prostředky, korekce krevního tlaku a antiagregační léčiva. V případě potřeby předepište látky, které eliminují další rizikové faktory pro vývoj a progresi chronické cerebrální ischémie.

Velký význam mají metody, které nepodléhají léčbě expozice. Patří mezi ně přiměřená intelektuální a fyzická zátěž, dosažitelná účast na společenském životě. Při čelní dysbáziě s poruchami zahájení chůze, zamrzání, hrozby pádů je účinná speciální gymnastika. Snížení ataxie, závratě, posturální nestability je podporováno stabilometrickým tréninkem, založeným na principu biofeedback. V afektivních poruchách se používá racionální psychoterapie.

Informace pro pacienty

Pacienti by měli dodržovat doporučení lékaře jak pro konstantní léčbu, tak pro průběh léčby, sledovat krevní tlak a tělesnou hmotnost, přestat kouřit, sledovat nízkokalorickou dietu, jíst potraviny bohaté na vitamíny.

Je třeba provádět rekreační gymnastiku, používat speciální gymnastické cvičení k udržování funkcí muskuloskeletálního systému (páteře, kloubů), chodit.

Doporučuje se používat kompenzační techniky k odstranění poruch paměti, zaznamenávání potřebných informací, sestavení denního plánu. Měli byste podporovat intelektuální činnost (čtení, zapamatování básní, telefonování s přáteli a příbuznými, sledování televize, poslech hudby nebo poslech zajímavých rozhlasových pořadů).

Je třeba provádět veškeré možné domácí povinnosti, snažit se co nejdéle vést nezávislý způsob života, udržovat motorovou činnost s preventivními opatřeními, aby se zabránilo pádu, v případě potřeby použít další prostředky podpory.

Je třeba si uvědomit, že u starších lidí po poklesu stupeň stupně kognitivních poruch výrazně stoupá a dosahuje závažnosti demence. Aby se zabránilo pádu, je nezbytné eliminovat rizikové faktory pro jejich výskyt:

• odstranit koberce, pro které může pacient váhat;
• používat pohodlnou neklouzavou obuv;
• v případě potřeby uspořádat nábytek;
• připevněte zábradlí a speciální rukojeti, zejména na WC a koupelně;
• sprcha by měla být v sedě.

Předpověď počasí

Prognóza závisí na stadiu cévní encefalopatie. Za stejných kroků je možné odhadnout rychlost progrese onemocnění a účinnosti léčby. Hlavními nepříznivé faktory - prohlásil kognitivní poruchy, často běží paralelně s nárůstem výskytu epizod a riziko zranění jako traumatické poranění mozku a zlomeniny obratlů (zejména kyčelních), které vytvářejí další zdravotní a sociální problémy.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]