Abscesy mozku a míchy - léčba a prognóza

Léčba abscesů mozku a míchy

Léčba mozkových abscesů může být konzervativní a chirurgická. Způsob léčby závisí především na stádiu vývoje abscesu, jeho velikosti a lokalizaci.

Ve fázi tvorby encefalitické ložiska (doba trvání anamnézy je až 2 týdny), stejně jako v případě malých (

Absolutní indikace k chirurgickému zákroku jsou považovány za abscesy, které způsobují zvýšený nitrolební tlak a dislokaci mozku, a také ty, které se nacházejí v blízkosti ventrikulárního systému (průnik hnisu do ventrikulárního systému je často fatální). V případě traumatických abscesů umístěných v blízkosti cizího tělesa se chirurgický zákrok stává také metodou volby, protože takový zánětlivý proces nelze léčit konzervativně. Plísňové abscesy jsou také považovány za indikaci k chirurgickému zákroku, i když prognóza v této situaci je extrémně nepříznivá bez ohledu na způsob léčby.

V případě abscesů lokalizovaných v životně důležitých a hlubokých strukturách (mozkový kmen, thalamus, subkortikální jádra) je přímý chirurgický zákrok kontraindikován. V takových případech může být metodou volby stereotaktická metoda - punkce abscesu a jeho vyprázdnění jednorázovým nebo opakovaným (katétrem zavedeným po dobu několika dnů) výplachem dutiny a zavedením antibakteriálních léků.

Závažná somatická onemocnění se nepovažují za absolutní kontraindikaci chirurgického zákroku, protože stereotaktickou operaci lze provést v místním znecitlivění.

U pacientů v extrémně vážném stavu (terminální kóma) je jakýkoli chirurgický zákrok kontraindikován.

Zásady medikamentózní léčby abscesů mozku a míchy

Empirická (před obdržením výsledků kultivace nebo pokud není možné identifikovat patogen) antibakteriální terapie by měla pokrývat maximální možné spektrum patogenů. Proto se používá následující algoritmus.

• Pacientům bez anamnézy traumatického poranění mozku nebo neurochirurgického zákroku se současně předepisují následující léky:
  • vankomycin (dospělí - 1 g 2krát denně intravenózně; děti - 15 mg/kg 3krát denně);
  • cefalosporiny třetí generace (např. cefotaxim);
  • metronidazol (dospělí - 30 mg/kg denně ve 2-4 dávkách; děti - 10 mg/kg 3krát denně).
• U pacientů s posttraumatickými abscesy je metronidazol nahrazen rifampicinem v dávce 9 mg na 1 kg tělesné hmotnosti jednou denně perorálně.
• U pacientů s imunodeficiencí (kromě HIV) je nejpravděpodobnějším původcem mozkového abscesu Cryptococcus neoformans, méně často Aspergillus spp. nebo Candida spp. V tomto ohledu se jim předepisuje amfotericin B v dávce 0,5-1,0 mg/kg denně intravenózně nebo lipozomální amfotericin B - 3 mg/kg denně intravenózně s postupným zvyšováním dávky na 15 mg/kg denně. Pokud absces vymizí podle neurozobrazovacích metod, předepisuje se flukonazol v dávce 400 mg/den perorálně po dobu až 10 týdnů a poté se pacienti převedou na konstantní udržovací dávku 200 mg/den.
• U pacientů s HIV je nejpravděpodobnějším původcem mozkového abscesu Toxoplasma gondii, proto se v empirické léčbě těchto pacientů používá sulfadiazin s pyrimethaminem.

Pokud se získá kultivační vzorek patogenu, léčba se upraví s ohledem na antibiogram. Pokud je kultivační vzorek sterilní, pokračuje se v empirické antibakteriální terapii.

Délka intenzivní antibakteriální terapie je nejméně 6 týdnů, po kterých je vhodné předepsat perorální antibakteriální léky po dobu dalších 6 týdnů.

Použití glukokortikoidů vede ke snížení závažnosti a rychlejšímu zpětnému vývoji fibrotické kapsuly abscesu, což je při adekvátní antibakteriální terapii dobré, ale jinak může způsobit šíření zánětlivého procesu mimo primární ložisko. Proto je předepisování glukokortikoidů opodstatněné pouze při rostoucím edému a dislokaci mozku; v ostatních případech je třeba tuto otázku prodiskutovat.

Chirurgická léčba abscesů mozku a míchy

Hlavní metodou léčby většiny intracerebrálních mozkových abscesů je v současnosti jednoduchá nebo přítokově-odtoková drenáž. Podstatou metody je zavedení katétru do dutiny abscesu, kterým se odvádí hnis a podávají se antibakteriální léky. Pokud je to možné, do dutiny se na několik dní zavede druhý katétr menšího průměru, kterým se provádí infuze promývacího roztoku (obvykle se používá 0,9% roztok chloridu sodného, účinnost přidání antibakteriálních léků do něj nebyla prokázána). Drenáž abscesu předpokládá povinnou antibakteriální terapii (nejprve empirickou, poté s ohledem na citlivost izolovaného patogenu na antibiotika).

Alternativní metodou je stereotaktická aspirace obsahu abscesu bez instalace drenáže. Výhodou této metody je nižší riziko sekundární infekce a mírnější požadavky na kvalifikaci zdravotnického personálu (kontrola fungování přítokového a odtokového systému vyžaduje speciální znalosti a pečlivou pozornost). Při použití této metody je však v přibližně 70 % případů nutná opakovaná aspirace.

V případě mnohočetných abscesů se nejprve drénuje ložisko, které je v klinickém obraze nejvýznamnější nebo nejnebezpečnější z hlediska komplikací (dislokace mozku, průnik hnisu do ventrikulárního systému atd.).

V případě subdurálních abscesů nebo empyému se používá drenáž; systém přítoku a odtoku se nepoužívá.

Operace totálního odstranění abscesu spolu s pouzdrem, bez jeho otevření, se v současnosti nepoužívají kvůli vysoké traumatičnosti. Výjimkou jsou plísňové a nokardiózní (způsobené Nocardia asteroides, méně často Nocardia brasiliensis) abscesy, které se vyvíjejí u imunodeficientních pacientů. Radikální odstranění abscesů v takových situacích poněkud zlepšuje přežití.

Chirurgická léčba epidurálních abscesů je stejná jako u osteomyelitidy.

Předpověď

Prognóza mozkových abscesů závisí na mnoha faktorech. Velký význam má schopnost určit patogen a jeho citlivost na antibakteriální léky, což umožňuje cílenou patogenetickou terapii. Důležitou roli ve výsledku onemocnění hraje reaktivita organismu, počet abscesů, včasnost a adekvátnost léčebných opatření.

Úmrtnost z mozkových abscesů je asi 10 %, invalidita je asi 50 %. Téměř u třetiny přeživších pacientů se rozvine epileptický syndrom.

Subdurální empyémy jsou prognosticky méně příznivé než mozkové abscesy, protože absence hnisavých hranic ložiska naznačuje buď vysokou virulenci patogenu, nebo extrémně nízkou rezistenci pacienta. Mortalita u subdurálních empyémů je asi 50 %. U mykotických empyémů u imunodeficitních pacientů se blíží 100 %.

Epidurální abscesy a empyémy mají obvykle příznivou prognózu. Infekce téměř nikdy neproniká intaktní dura mater a debridement osteomyelitického ložiska umožňuje eliminaci epidurálního empyému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]