Abscesy mozku a míchy: léčba a prognóza

Léčba abscesů mozku a míchy

Léčba mozkových abscesů může být konzervativní a chirurgická. Způsob léčby závisí především na stupni vývoje abscesu, jeho velikosti a lokalizaci.

Ve stadiu vzniku encefalitidy (doba trvání anamnézy je až 2 týdny), stejně jako u malých abscesů (<3 cm v průměru) je indikována konzervativní léčba. Obvyklou taktikou je empirická antibiotická terapie. Někteří chirurgové preferují stereotaktickou biopsii pro konečné ověření diagnózy a izolace patogenu.

Absolutní indikace pro operaci věří abscesy, což způsobuje zvýšený nitrolební tlak a mozku rozmístění, a nachází se v blízkosti komorového systému (přestávka hnisu do komorového systému se často stává fatální). U traumatických abscesů, které se nacházejí v blízkosti cizího těla, se chirurgická intervence stává také volbou, neboť takový zánětlivý proces nelze konzervativně vyléčit. Indikace pro operaci jsou také houbové abscesy, ačkoli prognóza v této situaci je extrémně nepříznivá bez ohledu na způsob léčby.

U abscesů nacházejících se v životně důležitých a hlubokých strukturách (křeče mozku, vizuální kopec, subkortikální jádra) je přímá chirurgická intervence kontraindikována. V takových případech je metodou volby může být stereotaktické metoda - punkce absces a vyprazdňování s jedno nebo opakované (několik dní namontovaných na katétru), promytím dutinu a zavedení antibakteriálních léčiv.

Těžké somatické nemoci nejsou považovány za absolutní kontraindikaci k chirurgickému zákroku, protože stereotaxická operace může být provedena za lokální anestézie.

Pacienti ve velmi závažném stavu (terminální kóma) jsou jakékoli chirurgické zákroky kontraindikovány.

Principy léčby abscesů mozku a míchy

Empirická (před výsadou nebo v případě, že není možné identifikovat patogen) musí antibiotická terapie pokrýt maximální možné spektrum patogenů. Proto se používá následující algoritmus.

• Pacienti bez kraniocerebrálního traumatu nebo neurochirurgického zákroku v minulosti současně předepisovali následující léky:
  • vankomycin (dospělí - 1 g 2krát denně v / v, děti - 15 mg / kg třikrát denně);
  • generace cefalosporinu III (např. Cefotaxim);
  • metronidazol (dospělí - 30 mg / kg denně pro 2-4 injekce, děti - 10 mg / kg třikrát denně).
• Pacienti s posttraumatickými abscesy metronidazolem jsou nahradeni rifampicinem v dávce 9 mg na 1 kg tělesné hmotnosti 1 den denně uvnitř.
• U pacientů s imunodeficitem (jiné než HIV), nejpravděpodobnější Původcem mozku abscesu je Cryptococcus neoformans, méně Aspergillus spp. nebo Candida spp. V tomto ohledu jsou přiřazeny amfotericin B v dávce 0,5 až 1,0 mg / kg za den intravenózně nebo liposomální amfotericin B - 3 mg / kg za den intravenózně s postupným zvyšováním dávky na 15 mg / kg za den. Tato absces zmizení podle neuroimaging techniky podáván flukonazol 400 mg / den orálně a 10 týdnů, a pak přeneseny do pacienta konstantní udržovací dávky 200 mg / den.
• U pacientů s HIV je nejpravděpodobnějším příčinným faktorem mozkového abscesu Toxoplasma gondii, takže při empirické léčbě těchto pacientů se používá sulfadiazin s pyrimethaminem.

Pokud se získá kultura patogenu, léčba se změní s ohledem na antibiotikogram. Při sterilním setí pokračujte v empirické terapii antibiotiky.

Doba trvání intenzivní antibiotické léčby je nejméně 6 týdnů, po které je doporučeno předepsat antibiotikum po dobu dalších 6 týdnů.

Použití glukokortikoidů vede ke snížení závažnosti a rychlejší regresi vláknité kapsle abscesu, že i odpovídající antibiotické léčby, ale jinak může dojít k rozšíření zánětlivého procesu mimo primární léze. Proto jmenování glukokortikoidů je odůvodněno pouze na rostoucí mozkového edému a dislokaci, v ostatních případech je tato otázka musí být projednána.

Chirurgická léčba abscesů mozku a míchy

Hlavním způsobem léčby většiny mozkových intracerebrálních abscesů je v současné době jednoduchá nebo odvodňovací a odtoková drenáž. Podstatou metody je instalace katétru do dutiny abscesu, kterým se evakuuje hnis a zavedou antibakteriální léky. Pokud je to možné, je dutina po dobu několika dnů druhá sada menším průměrem katetru přes to se provádí pro infúzi promývacího roztoku (obvykle pouze 0,9% roztok chloridu sodného, Účinnost antimikrobiálních látek k ní přidá nebylo prokázáno). Odvodnění abscesu znamená povinnou antibiotickou terapii (nejprve empirické, pak - s ohledem na citlivost izolovaného patogenu na antibiotika).

Alternativní metodou je stereotaktická aspirace obsahu abscesu bez instalace odvodnění. Výhodou metody je nižší riziko sekundární infekce a mírnější požadavky na kvalifikaci zdravotnického personálu (monitorování fungování systému přítoku a odtoku vyžaduje zvláštní znalosti a pozornost). Při použití této metody je však v přibližně 70% případů nutná opakovaná aspirace.

Při více abscesech je zaměřeno především na zaměření, nejvýznamnější v klinickém obrazu nebo nejnebezpečnější pro komplikace (dislokace mozku, pronikání hnisu do komorového systému atd.).

Při použití subdurálních abscesů nebo empyému se nepoužívá systém dodávání a extrakce.

Operace úplného odstranění abscesu spolu s kapslí, bez otevření abscesu, nejsou v současné době používány kvůli vysokým traumatickým podmínkám. Výjimky jsou houbové a nokardioznye (způsobené Nocardia asteroides, méně často Nocardia brasiliensis) abscesy, které se vyvíjejí u imunodeficientních pacientů. Radikální odstranění abscesů v takových situacích poněkud zlepšuje přežití.

Chirurgická léčba epidurálních abscesů je stejná jako u osteomyelitidy.

Předpověď počasí

Prognóza abscesů mozku závisí na mnoha faktorech. Velmi důležitá je schopnost stanovit patogen a jeho citlivost na antibakteriální léky, což umožňuje směrovou patogenetickou terapii. Důležitou roli ve výsledku onemocnění je reaktivita organismu, počet abscesů, včasnost a adekvátnost terapeutických opatření.

Letálnost s mozkovými abscesy je asi 10%, invalidita je asi 50%. Téměř třetina přežívajících pacientů rozvíjí epileptický syndrom.

Subdurální empyém prognosticky méně příznivé než mozku abscesu, protože bez hnisavých zaostřovacích hranic ukazuje na vysokou virulenci patogenu, nebo velmi nízký odpor pacienta. Letálnost pro subdurální empyém je asi 50%. U houbových empyém u imunodeficitních pacientů dosahuje 100%.

Epidurální abscesy a empyémy obvykle mají příznivou prognózu. Infekce téměř nikdy nepronikuje intaktní tuhou medulou a resuscitace osteomyelitidy může eliminovat epidurální empyém.

[1], [2], [3], [4], [5]