Lupus erythematosus a lupus nefritida: příznaky

Symptomy nefrózy lupusu jsou polymorfní a skládají se z kombinace různých příznaků, z nichž některé jsou specifické pro systémový lupus erythematodes.

• Zvýšená tělesná teplota (od subfebrilu po vysokou horečku).
• Kožní léze: Nejčastěji hlášenými erytém tváří ve formě „motýla“, diskoidní vyrážka, ale může být erytematózní vyrážka na jiných místech, stejně jako méně časté typy kožních lézí (kopřivka, hemoragický, papulonekroticheskie vyrážka, nebo čistý poločasem strom s vředy).

• Porážka kloubů je častěji reprezentována polyartralgií a artritidou malých kloubů rukou, které jsou zřídka provázeny deformací kloubů.
• Polyserotika (pleurita, perikarditida).
• Periferní vaskulitida: kapillyarity konečků prstů, dlaně a chodidla vzácně cheilitida (vaskulitida kolem nachové linie) enantém sliznici dutiny ústní.
• Porážka plic: fibrotická alveolitida, diskoidní atelectáza, vysoká membrána stojící, vedoucí k rozvoji restriktivního respiračního selhání.
• CNS léze: lupus cerebrovaskulární, nejčastěji projevující se intenzivními bolestmi hlavy, křečovými záchvaty, duševními poruchami. Vzácné léze nervového systému zahrnují příčnou myelitidu, která má nepříznivou prognostickou hodnotu.
• Porážka srdce: častěji se objevuje myokarditida, méně často endokarditida Liebman-Saks; je také možné poškození koronárních cév.
• Poškození ledvin: glomerulonefritida s různou závažností.
• Trofické poruchy: rychlý úbytek váhy, alopecie, poškození nehtů.
• Lymfadenopatie.

[1], [2], [3], [4]

Pathomorfologie lupus erythematodes a lupusové nefritidy

Morfologický obraz lupusové nefritidy se vyznačuje významným polymorfismem. Spolu s histologické změny charakteristické glomerulonefritidu obecně (proliferaci glomerulárních buněk, expanze mesangia, změny v bazální kapilární poškození membrány tubulů a intersticiální), všimněte přesná (i když ne patognomické) specificky pro lupus nephritis morfologické vlastnosti: fibrinoidní nekrózu kapilárních smyček, patologické změny v buňce jádra (karyorrhexis a karyopyknosis), ostrý fokální ztluštění glomerulární bazální membrány kapilár ve formě „drátu smyčky“ hyalinní trom by, hematoxylin bodies.

Imunohistochemické vyšetření v glomerulích odhaluje depozity IgG, často v kombinaci s IgM a IgA, stejně jako složkami C3 komplementu a fibrinem. Při elektronovém mikroskopickém vyšetření se objevují ložiska imunokomplexů různých lokalizací: subendoteliální, subepiteliální, intramembranózní a mezangiální. Patognomonické příznaky lupusové nefritidy jsou intra-endotelové viry podobné vměstky do glomerulárních kapilár, které se podobají paramyxovirům.

V 50% případů, ve kromě glomerulární, poznámka také tubulointersticiální změny (ve formě dystrofie a atrofie tubulů epitelu, intersticiální infiltrace mononukleárních buněk, sklerózy ohniska). Zpravidla závažnost tubulointersticiálních změn odpovídá závažnosti glomerulární léze; Izolovaná tubulointersticiální léze se vyskytuje extrémně zřídka. U 20-25% pacientů jsou postiženy malé cévy ledvin.

Klinické možnosti lupusové nefritidy

Moderní klinická klasifikace lupusové nefritidy byla navržena I.E. Tareeva (1976). V závislosti na závažnosti příznaků lupusové nefritidy, povahy průběhu, prognózy existuje několik variant lupusové nefritidy, v nichž jsou potřebné různé terapeutické přístupy.

• Aktivní nefrit.
  • Rychle progresivní lupusová nefritida.
  • Pomalu progresivní lupus nefritída:
    • s nefrotickým syndromem;
    • se závažným močovým syndromem.
• Inaktivní nefritida s minimálním močovým syndromem nebo subklinickou proteinurií.
• Příznaky lupusové nefritidy závisí na jejich morfologické variantě.
• Rychle progresivní lupus nefritida se objevuje u 10-15% pacientů.
  • Klinicky odpovídá klasické subakutní maligní glomerulonefritidy a je charakterizován rychlým nárůstem selhání ledvin v důsledku renální procesu činnost, a nefrotického syndromu, hypertenze a eritrotsiturii artiralnoy, výhodně těžkého proudu.
  • Znakem rychle lupus nephritis je časté (více než 30% pacientů) rozvoj DIC syndrom klinicky projevuje krvácením (kůže hemoragický syndrom, nosní, dělohy, gastrointestinální krvácení) a trombóza a má takové laboratorní příznaky jako je vznik nebo růst trombocytopenie, anémie, snížení fibrinogenu v krvi, zvýšení koncentrace degradačních produktů fibrinu v krvi.
  • Často je rychle progresivní lupus nefritida kombinována se srdečními a CNS lézemi.
  • Morfologicky je tato možnost častěji spojována s difuzní proliferační lupriózní nefritidou (IV. Třída), často s semilunárními.
  • Izolace této formy onemocnění je způsobena závažnou prognózou, podobností klinického obrazu s jinou rychle progresivní nefritidou, potřebou nejaktivnější terapie.
• Aktivní lupusová nefritida s nefrotickým syndromem se objevuje u 30-40% pacientů.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Lupus nefritida - jednou z nejčastějších příčin nefrotického syndromu u mladých žen. Zvláštnosti lupus nefrotického syndromu zahrnují neobvykle vysokou proteinurie (zpozoruje, jako druh, například renální amyloidózy), a proto méně závažné hypoproteinemii a hypoalbuminemie, časté kombinaci s hypertenzí a hematurie, sníženou tendenci vracet než v chronické glomerulonefritidy. Většina pacientů říci hypergammaglobulinemia někdy vyjádřeny, a, na rozdíl od pacientů s jiným etiologii nefrotického syndromu, mírně zvýšené hladiny v ₂ globulinu a cholesterolu. Morfologická studie obecně ukazuje, nebo difúzní proliferativní lupus nephritis, alespoň - membránové (třídy III, IV a V, v daném pořadí).

• Akutní lupusová nefritida se závažným močovým syndromem, charakterizovaná proteinurií od 0,5 do 3 g / den, erytrocytou,
  leukocyturií, je pozorována u přibližně 30% pacientů.
  • Hematuria je důležitým kritériem pro činnost lupusové nefritidy. U většiny pacientů je zjištěna výrazná a přetrvávající mikrohematurie, obvykle v kombinaci s proteinurií, a v 2-5% případů se zaznamenává makrohematurie. Izolační hematurie (hematurická nefritida) je zřídka pozorována.
  • Pyurie může být způsobena jak skutečného procesu v ledvinách lupus a vstupu sekundární infekce močových cest. Pro odlišení těchto procesů (řešit problém včasné časné antibiotické léčby), je vhodné zkoumat diferenciální krevní obraz, močový sediment: v případě zhoršení lupus nephritis ukazují limfotsituriyu (lymfocyty u více než 20%), a sekundární infekce v močovém sedimentu dominují neutrofily (80%) .
  • Arteriální hypertenze je zaznamenána u více než 50% pacientů s touto formou lupusové nefritidy.
  • Morfologický obraz je stejně často zastoupen proliferativní lupriční nefritidou a mezangiálními formami onemocnění (třídy II, III, IV).
  • V případě pacientů s rychle progredující lupus nephritis a aktivní lupus nephritis s nefrotickým syndromem, klinický obraz je ovládán příznaky onemocnění ledvin, pacienti s těžkou močového syndromem do popředí extrarenální lézí (kůže, klouby, serózní membrány, plíce).
• Lupusová nefritida s minimálním močovým syndromem je charakterizována proteinurií menší než 0,5 g / den (subklinická proteinurie) bez leukocytury a nejdůležitější je erythrocyturia. Onemocnění pokračuje se zachováním renální funkce v normě a bez arteriální hypertenze. Izolace tohoto typu nefritu je důležitá pro volbu terapie; zatímco intenzita léčby je určována lézemi jiných orgánů. Morfologické změny odpovídají třídě I nebo II, i když někdy jsou doprovázeny tubulointersticiálními a fibroplastickými složkami.

Takové klinické příznaky lupusové nefritidy, jako je selhání ledvin a hypertenze, mají vážnou prognostickou hodnotu.

• Selhání ledvin - hlavním příznakem rychle progredující lupus nephritis. Pro diagnostiku kritické rychlosti růstu koncentrace kreatininu v krvi: zdvojnásobení kreatininu obsahu kratší než 3 měsíce je kritérium rychlým průběhem. Malé procento pacientů s lupus nephritis (5-10%) mají akutní selhání ledvin, které, kromě vysoké nefritida aktivita může být v důsledku ICE syndromu, trombotické mikroangiopatie intrarenální cév v antifosfolipidový syndrom (viz. „Onemocnění ledvin u antifosfolipidový syndrom“), připevnění sekundární infekce a onemocnění ledvin drog v důsledku antibiotické terapie. Na rozdíl od Bright nefritidy u pacientů se systémovým lupus erythematodes selhání ledvin, neznamená nepřítomnost aktivity onemocnění i v přítomnosti klinických příznaků urémie, a tím i podíl pacientů, kteří potřebují pokračující imunosupresivní terapie po zahájení hemodialýzy.
• Arteriální hypertenze se vyskytuje v průměru u 60-70% pacientů s lupusovou nefritidou. Výskyt hypertenze a hemodynamického stavu úzce souvisí se stupněm nefritidy aktivity (tedy pro rychle postupující nefritida hypertenze poznamenat, u 93% pacientů, zatímco neaktivní - 39%). Škodlivý vliv hypertenze na ledviny, srdce, mozek a krevní cévy v systémového lupus erythematodes je umocněn tím, autoimunitní poškození stejných cílových orgánů. Arteriální hypertenze zhoršuje celkové a přežívání ledvin, zvyšuje riziko úmrtí na kardiovaskulární komplikace a rozvoj chronického selhání ledvin. Normalizace arteriálního tlaku při dosažení remise lupusové nefritidy také potvrzuje spojení arteriální hypertenze s lupus-nefritidou se závažností aktivity tohoto procesu. Nefroskleróza ovlivňuje krevní tlak pouze tehdy, když dosáhne významných hladin. V mírnou aktivitu lupus nephritis, a systémový lupus erythematodes jako celek zvláštní roli jako příčina hypertenze získává antifosfolipidový syndrom. Riziko vývoje steroidní arteriální hypertenze u pacientů se systémovým lupus erythematodes je 8-10% a v případě poškození ledvin až 20%. Pro vývoj steroidní arteriální hypertenze je důležitá nejen dávka, ale i doba trvání léčby glukokortikoidy.

Klasifikace lupus erythematosus a lupus nefritida

V závislosti na povaze startu, rychlost progrese lupus erythematosus a lupus nephritis, polisindromnosti procesu vschelyayut akutní, subakutní a chronické systémový lupus erythematodes (VA Nasonova klasifikace, 1972).

• Akutní průběh onemocnění začíná najednou s vysokou horečkou, polyartritidou, sérositidou, kožními vyrážkami. Již na počátku onemocnění nebo v nadcházejících měsících jsou zaznamenány příznaky poškození životně důležitých orgánů, zejména ledvin a centrálního nervového systému.
• Nejčastější, subakutní, onemocnění se rozvíjí pomaleji, zvlněně. Viscerity se neobjevují současně s lézemi kůže, kloubů, serózních membrán. Charakteristická polysyndromicita charakteristická pro systémový lupus erythematodes vzniká během 2 až 3 let.
• Chronickým průběhem nemoci se po dlouhou dobu projevují relapsy některých syndromů: articular, Reynaud, Verlhof; viscerální léze se vyvíjejí pozdě.

Lupus nephritis - nejzávažnější poškození orgánů při systémovém lupus erythematosus, se nacházejí u 60% dospělých a 80% dětí, nicméně rané příznak lupus, spolu s bolestí kloubů, kožními lézemi a serózní membrány, lupus nefritis, je pouze 25% pacientů, a u pacientů s nástupem nemoci ve věku starší než 50 let - méně než 5%. Výskyt lupus nephritis závisí na typu proudění a činnosti ledvin onemocnění jsou postiženy nejčastěji v akutní a subakutní a mnohem méně - v chronický. Lupus nefritis se obvykle vyvine v prvních letech po nástupu systémový lupus erythematodes, při vysoké imunologické aktivity v průběhu jednoho z exacerbace onemocnění. Ve vzácných případech poškození ledvin je prvním příznakem lupus nephritis předcházelo extrarenální projevy ( „nefritický“ maska systémový lupus erythematodes, tekoucí obecně s nefrotickým syndromem, což může u některých pacientů opakovat v průběhu několika let před vývojem systémových projevů, nebo příznaky aktivity imunitního onemocnění ). Nejvíce akutní a aktivní formy nefritidy rozvíjet zejména u mladších pacientů, starší lidé často odhalí stálý přísun jak lupus nephritis a SLE. Vzhledem k tomu, trvání onemocnění lupus nefritis zvyšuje frekvence.

Příznaky lupus nephritis je velmi rozmanitá: od minimálně přetrvávající proteinurie neodrážejí zdravotní stav pacientů a nemá prakticky žádný vliv na prognózu onemocnění, na nejtvrdší subakutní (rychle progresivní) nefritida s otokem, anasarca, hypertenze a selhání ledvin. V 75% pacientů se selháním ledvin se vyvíjí ve vysunuté klinického obrazu nemoci, nebo v přítomnosti 1 až 2 příznaky (obvykle artralgie, erytém nebo polyserozitidy). V takových případech, někdy je spojovací známky poškození ledvin, umožňuje správné diagnózy, i přes absenci jakýchkoliv příznaků, které jsou jedinečné pro lupus nefropatie.

[11], [12], [13], [14], [15]

Morfologická klasifikace lupus erythematosus a lupus nefritida

Podle morfologické klasifikace domácích autorů se rozlišují následující formy lupusové nefritidy.

• Focální lupus proliferativní nefritida.
• Difúzní lupus proliferativní nefritida.
• Membránové.
• Mesangioproliferativní.
• Mesangiokapilární.
• Fibroplasty.

Morfologická klasifikace lupus nefritidy, navržená WHO v roce 1982 a schválená v roce 2004 Mezinárodní společností nefrologů, která k ní doplnila a objasnila, zahrnuje 6 tříd změn.

• I. Třída - minimální mesangiální lupus nefritida: se světelnou mikroskopií, glomeruli vypadají normálně a v imunofluorescenčních - v mesangiu se objevují imunitní depozity.
• II. Třída - mezangioproliferativní lupus nefritida: se světelnou mikroskopií, mezangiální hypercelularitou různého stupně nebo expanzí mezangiální matrice.
• Třída III - fokální lupus nephritis: pod světelnou mikroskopií ukazují méně než 50% glomerulů segmentálních aktivní nebo neaktivní (méně než 50% ztráta cévního svazku), nebo globální (více než 50% ztrátou cévního svazku) endokapillyarny nebo extracapillary glomerulonefritidy, také zahrnující mezangiálních.
• Třída IV - rozptýlený lupus nephritis: pod světelným mikroskopem na více než 50% glomerulů detekované nebo segmentových globální endokapillyarny nebo extracapillary glomerulonefritida zahrnující změny nekrotizující, a zapojení mesangiu. S touto formou jsou obvykle nalezeny subendoteliální depozity.
• Třída V - membránové lupus nephritis vyznačuje subepiteliální imunitních vklady, zjištěných pomocí imunofluorescence nebo elektronovou mikroskopii, a významné ztluštění glomerulární kapilární stěny.
• Třída VI - sklerotizující lupusová nefritida, u které je více než 90% glomerulů kompletně sklerotizováno.

Porovnáme-li poslední dvě klasifikace lze identifikovat podobnosti: II podle klasifikace třídy WHO v blízkosti mesangioproliferativní glomerulonefritida klasifikace VV Serova, třída V podle klasifikace WHO plně odpovídá membranózní nefritida domácí klasifikace, VI stupeň - fibroplastických nicméně III a IV třídy podle klasifikace WHO - širší pojem než fokální a šířit lupus nephritis klasifikace B. V.Serov jako zahrnují kromě fokální a šířit proliferační lupus nephritis a počet případů mesangioproliferativní glomerulonefritida mesangiocapillary na národní klasifikaci. Morfologický typ onemocnění je základem pro volbu optimální terapie lupusové nefritidy.