Příznaky systémového lupus erythematodes

Příznaky systémového lupus erythematodes se vyznačují výrazným polymorfismem, ale téměř 20 % dětí má monoorgánové varianty nástupu onemocnění. Průběh systémového lupus erythematodes je obvykle vlnitý, se střídavými obdobími exacerbací a remisí. Obecně se systémový lupus erythematodes u dětí vyznačuje akutnějším nástupem a průběhem onemocnění, časnější a prudší generalizací a méně příznivým výsledkem než u dospělých.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Obecné příznaky systémového lupus erythematodes

Prvními příznaky nástupu systémového lupus erythematodes nebo jeho exacerbace u většiny dětí jsou horečka (obvykle intermitentní), narůstající slabost, malátnost, snížená chuť k jídlu, úbytek hmotnosti a zvýšené vypadávání vlasů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léze kůže a jejích přídavných látek u systémového lupus erythematodes

Kožní syndrom pozorovaný u dětí se systémovým lupus erythematodes je velmi variabilní.

Lupus „motýlí“ je nejtypičtějším projevem systémového lupus erythematodes, který se pozoruje u 80 % pacientů, z nichž 40 % - na začátku onemocnění. „Motýlí“ je symetrická erytematózní vyrážka na kůži obličeje, lokalizovaná v malární oblasti a na kořeni nosu, tvarem připomínající motýla s roztaženými křídly; vyrážka se může šířit mimo malární oblast na kůži čela, brady, volného okraje boltce a jeho laloku.

Lupusový „motýl“ může mít podobu:

• erytém, projevující se hyperémií kůže s jasně definovanými hranicemi, infiltrací, folikulární hyperkeratózou s následnou jizvou atrofií;
• světlé erysipely s infiltrací, hyperémií, malými nekrózami pokrytými krustami a otokem obličeje;
• odstředivý erytém - přetrvávající erytematózně-edematózní skvrny s mírnou folikulární hyperkeratózou umístěné uprostřed obličeje;
• vaskulitický „motýl“ – nestabilní difúzní zarudnutí s kyanotickým nádechem ve střední zóně obličeje, zesilující se vzrušením, vystavením slunečnímu záření atd.

Erytematózní vyrážky lze pozorovat také na exponovaných oblastech kůže: horní třetina hrudníku a zad (oblast dekoltu), nad lokty a kolenními klouby.

Diskoidní léze jsou erytematózní vyrážky s hyperemickými okraji a depigmentací uprostřed, infiltrací, folikulární hyperkeratózou a následnou jizvou atrofií. Jsou lokalizovány hlavně na kůži pokožky hlavy, obličeje, krku a horních končetin. U dětí se tyto vyrážky obvykle pozorují při chronickém průběhu systémového lupus erythematodes.

Fotosenzitivita - zvýšená citlivost kůže na účinky slunečního záření, typická pro pacienty se systémovým lupus erythematodes. Charakteristické erytematózní vyrážky na kůži se obvykle objevují u dětí na jaře a v létě, jejich jas se zvyšuje po vystavení slunci nebo léčbě UFO.

Kapilaritida je edematózní erytém s telangiektáziemi a atrofií na konečcích prstů, dlaních a plantárních plochách chodidel, pozorovaný u většiny dětí v akutním období onemocnění.

Hemoragické vyrážky ve formě petechiálních nebo purpurových elementů, obvykle umístěných symetricky na kůži distálních částí končetin, především dolních, jsou u dětí se systémovým lupus erythematodes často zaznamenány jako kožní vaskulitida.

Livedo reticularis (modrofialové skvrny tvořící síťku na kůži dolních, méně často horních končetin a trupu) a subunguální mikroinfarkty (trombovaskulitida kapilár nehtového lůžka).

U pacientů s vysokou aktivitou systémového lupus erythematosus se často pozorují nespecifické kožní vyrážky, které mohou být reprezentovány všemi hlavními morfologickými typy kožních elementů: od makulopapulózních až po bulózní.

Raynaudův syndrom (periodicky se rozvíjející ischemie prstů způsobená vazospasmem a strukturálními cévními lézemi) je u dětí pozorován mnohem méně často než u dospělých.

Alopecie je u pacientů se systémovým lupus erythematodes velmi častá. Během aktivního období onemocnění u pacientů dochází k řídnutí a zvýšenému vypadávání vlasů, což vede k lodité nebo difúzní alopecii.

Slizniční léze u systémového lupus erythematosus

Léze sliznic ústní dutiny, pozorované u více než 30 % dětí, zejména v aktivním období onemocnění, zahrnují:

• lupus enanthem (erytematózně-edematózní skvrny s jasnými hranicemi a někdy s erozivním centrem, umístěné v oblasti tvrdého patra);
• aftózní stomatitida (bezbolestné erozivní nebo méně často hlubší ulcerózní léze s keratotickým okrajem a intenzivním erytémem);
• cheilitida - léze červeného okraje rtů, nejčastěji spodního (zvýraznění okraje rtu, otok, hyperémie, tvorba trhlin, v některých případech eroze a vředy s následným rozvojem jizevnaté atrofie).

Poškození kloubů u systémového lupus erythematosus

Kloubní syndrom je pozorován téměř u všech dětí se systémovým lupus erythematodes a u 80 % z nich již v počátečním období onemocnění. Tento syndrom má migrační povahu léze, zřídka vede ke vzniku přetrvávajících deformací, s výjimkou symetrických fusiformních deformací proximálních interfalangeálních kloubů II-IV prstů rukou bez poškození jejich funkce.

Artralgie je typická pro aktivní období onemocnění. Je lokalizována ve velkých i malých kloubech končetin, nejčastěji v koleni, kotníku, lokti a proximálních interfalangeálních kloubech prstů, méně často v rameni, lokti, zápěstí, někdy v kyčelních kloubech a krční páteři.

Artritida. Akutní artritida u systémového lupus erythematodes se obvykle vyskytuje s mnohočetnými, často symetrickými lézemi kloubů (především proximálních interfalangeálních prstů, kolen, kotníků, loktů), doprovázenými výraznými periartikulárními reakcemi, bolestivými kontrakturami, ale po zahájení léčby glukokortikosteroidy rychle mizí. Subakutní a chronická polyartritida se vyznačuje delším, vlnovitým a často progresivním průběhem, bolestí, mírnou exsudací a je doprovázena omezenou funkcí postižených kloubů, stížnostmi na krátkodobou ranní ztuhlost. Rentgenové vyšetření odhaluje mírné změny ve formě epifyzární osteoporózy (stadium I podle Steinbrockera).

Změny kostí u systémového lupus erythematosus

Aseptická nekróza, charakterizovaná osteochondrální sekvestrací se sekundární osteosklerózou, se u dětí vyskytuje mnohem méně často než u dospělých. Obvykle je lokalizována v oblasti epifýzy hlavice stehenní kosti (vzácně v jiných kostech), což vede k dysfunkci postižené končetiny a invaliditě pacienta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Poškození svalů u systémového lupus erythematosus

Poškození svalů je pozorováno u 30-40 % dětí v aktivním období systémového lupus erythematodes. Projevuje se myalgií nebo polymyozitidou s postižením symetricky umístěných, častěji proximálních svalů končetin.

Při polymyozitidě se kromě bolesti svalů objevuje citlivost při palpaci, určitý pokles svalové síly, mírné zvýšení aktivity enzymů rozkladu svalů (kreatinfosfokináza - CPK, aldoláza). Důsledkem polymyozitidy může být rozvoj středně těžké hypotrofie. Lupus polymyozitidu je třeba odlišit od steroidní myopatie, která se u pacientů rozvíjí během léčby glukokortikosteroidy.

Poškození serózních membrán

Poškození serózních membrán (polyserozitida) je charakteristickým projevem systémového lupus erythematodes a je pozorováno u 30–50 % dětí.

Pleuritida je obvykle symetrická, suchá, méně často exsudativní a zřídka má výrazný klinický projev. Klinicky se rozvoj pleuritidy může projevit kašlem, bolestí na hrudi, která se zesiluje při hlubokém dýchání, a pleurálním třecím zvukem při auskultaci. Rentgenové snímky ukazují ztluštění žeberní, interlobální nebo mediastinální pleury, stejně jako pleuroperikardiální srůsty. V některých případech je patrná masivní akumulace exsudátu v pleurálních dutinách.

Perikarditida se u dětí vyskytuje častěji než u dospělých. Mezi typické klinické příznaky perikarditidy patří tachykardie, dušnost, zvuk tření, ale ve většině případů je perikarditida klinicky asymptomatická, je detekována pouze echokardiograficky: na snímku je viditelné ztluštění a oddělení epi- a perikardiálních vrstev. Při vysoké aktivitě onemocnění je perikarditida obvykle doprovázena akumulací exsudátu. Vzácně může při výskytu masivního výpotku hrozit srdeční tamponáda. U vzácné konstriktivní perikarditidy se v perikardiální dutině tvoří srůsty až po její obliteraci.

V některých případech se u pacientů projevuje aseptická peritonitida.

Postižení dýchacího systému u systémového lupus erythematodes

Pozorováno u 10-30% dětí se systémovým lupus erythematodes v různých stádiích onemocnění.

Akutní lupusová pneumonitida je občas pozorována s vysokou aktivitou onemocnění, projevující se komplexem symptomů charakteristickým pro pneumonii (kašel, dušnost, akrocyanóza, oslabené dýchání a sípání v plicích při auskultaci atd.). V těchto případech rentgenový snímek obvykle odhalí symetricky umístěné infiltrativní stíny v plicích, diskoidní atelektázu.

Chronické difúzní intersticiální plicní onemocnění se může vyvinout při relativně dlouhém průběhu systémového lupus erythematodes. Fyzikální známky poškození plic jsou skromné nebo chybí. Funkční diagnostické metody odhalují snížení plicních funkcí, poruchy plicního průtoku krve a rentgenové snímky ukazují zvětšení a deformaci vaskulárně-intersticiálního vzoru se ztrátou jasnosti jeho obrysů a rozšířením lumen cév.

Plicní (alveolární) krvácení, které je u dětí velmi vzácné, může být fatální. Pacienti vykazují známky syndromu akutní respirační tísně s rychlým poklesem hladiny hemoglobinu a hematokritu a rozvojem těžké hypoxémie.

Plicní hypertenze u dětí je pozorována velmi vzácně; obvykle se vyvíjí s antifosfolipidovým syndromem (APS).

Charakteristickým rysem je vysoká poloha bránice v důsledku diafragmatitidy, pleurodiafragmatické srůsty a výrůstky a snížený tonus svalů bránice.

Poškození srdce u systémového lupus erythematosus

Poškození srdce u dětí se systémovým lupus erythematodes je pozorováno v 50 % případů.

Myokarditida je v závažných případech charakterizována rozšířením srdečních okrajů, změnami v hlasitosti tónů, poruchami srdečního rytmu a vodivosti, sníženou kontraktilitou myokardu a výskytem známek srdečního selhání. Při vysoké aktivitě onemocnění je myokarditida obvykle kombinována s perikarditidou. Ve většině případů má myokarditida málo klinických příznaků a je diagnostikována pouze komplexním instrumentálním vyšetřením.

U pacientů je pravděpodobný vývoj myokardiální dystrofie.

Endokarditida. U systémového lupus erythematodes může být postižen valvulární nebo parietální endokard. Ve většině případů je pozorována mitrální valvulitida, méně často aortální nebo trikuspidální chlopně, případně její následky v podobě ztluštění chlopní, které nezpůsobují hemodynamické poruchy a nevytvářejí podmínky pro vznik organických zvuků. Vznik srdečních vad v důsledku endokarditidy u systémového lupus erythematodes není typický a vyskytuje se extrémně vzácně.

Systémový lupus erythematodes je charakterizován atypickou bradavičnatou endokarditidou Libman-Sachs s tvorbou bradavičnatých ložisek o průměru 1-4 mm v oblastech malých ulcerací endokardu a možným výskytem malých perforací chlopňových cípů a rupturou chord.

Koronaritida (vaskulitida koronárních tepen), která způsobuje zhoršenou perfuzi myokardu, může být doprovázena bolestí za hrudní kostí nebo v oblasti srdce, ale obvykle je klinicky asymptomatická. Byly hlášeny ojedinělé případy infarktu myokardu u dospívajících.

Poškození ledvin u systémového lupus erythematosus

Nefritida je klinicky diagnostikována u 70–75 % dětí se systémovým lupus erythematodes, u většiny z nich se vyvine během prvních 2 let od začátku onemocnění a u přibližně třetiny – již na začátku. Prognóza a výsledek onemocnění jako celku do značné míry závisí na povaze poškození ledvin.

Morfologické vyšetření ledvin odhaluje známky imunokomplexní glomerulonefritidy různých typů.

Klasifikace poškození ledvin u systémového lupus erythematodes Světovou zdravotnickou organizací

Typ	Popis	Klinické a laboratorní příznaky
Já	Žádné změny dle světelné, imunofluorescenční a elektronové mikroskopie	Žádný
IIA	Mezangiální glomerulonefritida s minimálními změnami (absence světelně-optických změn v biopsii za přítomnosti depozit imunokomplexů v mezangiu dle imunofluorescence a elektronové mikroskopie)	Žádný
IIb	Mezangiální glomerulonefritida (různé stupně mezangiální hypercelularity s přítomností imunitních depozit v mezangiu)	Proteinurie
III.	Fokální proliferativní glomerulonefritida (aktivní nebo chronická, segmentální nebo totální, endo- nebo extrakapilární poškození postihující méně než 50 % glomerulů)	Proteinurie
IV.	Difuzní proliferativní glomerulonefritida (stejné změny jako u třídy III s postižením více než 50 % glomerulů)	Proteinurie >2 g/den, erytrocyty >20 v zorném poli, arteriální hypertenze, selhání ledvin
PROTI	Membránová glomerulonefritida (rovnoměrné ztluštění glomerulární bazální membrány v důsledku subepiteliálního a intramembranózního ukládání imunitních komplexů)	Proteinurie >3,5 g/den, chabý močový sediment
VI.	Chronická glomeruloskleróza (difuzní a segmentální glomeruloskleróza, tubulární atrofie, intersticiální fibróza, arterioloskleróza)	Arteriální hypertenze, selhání ledvin

Klasifikace lupusové nefritidy u dětí, založená na klinických datech (VI Kartasheva, 1982), zahrnuje:

• těžká nefritida s nefrotickým syndromem (NS) (charakterizovaná difúzním edémem, masivní proteinurií, hypoproteinemií, hypercholesterolemií, těžkou hematurií ve většině případů s přetrvávající arteriální hypertenzí a hyperazotemií);
• těžká nefritida bez nefrotického syndromu (charakterizovaná proteinurií se ztrátou bílkovin v rozmezí 1,5-3 g/den, významnou erytrocyturií, často makrohematurií, středně těžkou arteriální hypertenzí a azotemií);
• Latentní nefritida (charakterizovaná středně silným močovým syndromem: proteinurie

Nejnepříznivější prognóza je pravděpodobně u rychle progredující lupusové nefritidy, která se vyznačuje přítomností nefrotického syndromu, těžké (někdy maligní) arteriální hypertenze a rychlým rozvojem selhání ledvin, což vede k nepříznivému výsledku během několika týdnů nebo měsíců.

Kromě glomerulonefritidy zahrnuje spektrum renální patologie u systémového lupus erythematodes tubulointersticiální poškození a také trombotické poškození cév různých kalibrů v rámci APS.

Postižení gastrointestinálního traktu u systémového lupus erythematodes

Léze gastrointestinálního traktu jsou pozorovány u 30-40 % pacientů se systémovým lupus erythematodes. V akutním období se obvykle pozoruje ztráta chuti k jídlu a dyspeptické poruchy. Endoskopické vyšetření často diagnostikuje zánětlivé léze sliznice jícnu, žaludku a dvanáctníku, někdy s tvorbou erozí a dokonce i vředů.

Střevní léze jsou relativně vzácné a jsou způsobeny především lézemi mezenterických cév. Vaskulitida mezenterických tepen s následnou trombózou může vést ke krvácení, infarktům a nekróze s následnou perforací a rozvojem střevního krvácení nebo fibrinózně-hnisavé peritonitidy. Je možný symptomový komplex maligní Crohnovy choroby (terminální ileitida).

Poškození jater. U většiny pacientů se systémovým lupus erythematodes je diagnostikována hepatomegalie různého stupně, často reaktivní povahy. U 10–12 % pacientů je spolu s hepatomegalií zaznamenáno mírné zvýšení jaterních enzymů (obvykle 2–3krát) způsobené trombotickou mikroangiopatií.

V některých případech se může vyvinout hepatitida, infarkt jater a trombóza jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom).

Poškození slinivky břišní (pankreatitida) může být důsledkem patologického procesu v rámci systémového lupus erythematodes nebo způsobeno vystavením vysokým dávkám glukokortikosteroidů.

Poškození nervového systému u systémového lupus erythematosus

Psychoneurologické příznaky u systémového lupus erythematodes jsou extrémně rozmanité, protože mohou být postiženy jakékoli části nervového systému. Projevy charakteristické pro klinický obraz systémového lupus erythematodes se vyskytují u 30–50 % dětí.

Organický mozkový syndrom, jehož vývoj je způsoben trombotickou vaskulopatií nebo difúzním poškozením zprostředkovaným antineuronálními protilátkami, je doprovázen zhoršením kognitivních funkcí (paměť, pozornost, myšlení), což může vést k výraznému snížení inteligence a vzniku emocionálních a osobnostních poruch (emoční labilita, podrážděnost, apatie, deprese).

Duševní poruchy u systémového lupus erythematodes u dětí se vyznačují klinickým polymorfismem, tendencí k relapsu, jejich závažnost obvykle koreluje se závažností somatických poruch. Při vysoké aktivitě se může vyvinout akutní psychóza s výskytem produktivních symptomů ve formě vizuálních a sluchových halucinací, poruch podobných schizofrenii, afektivních syndromů (manických a depresivních), motorického neklidu, poruch spánku atd.

Bolesti hlavy, včetně migrénovitých, obvykle intenzivních, se pozorují během aktivního období onemocnění, obvykle u pacientů se systémovým lupus erythematodes s antifosfolipidovým syndromem.

Konvulzivní syndrom, obvykle projevující se generalizovanými epileptiformními záchvaty, je charakteristický pro vysoce aktivní systémový lupus erythematodes.

Chorea, podobně jako chorea minor u revmatismu, může být jednostranná nebo generalizovaná.

Přechodné cévní mozkové příhody charakterizované celkovými mozkovými, fokálními nebo smíšenými příznaky, které přetrvávají nejvýše 24 hodin, a ischemická cévní mozková příhoda jsou u dětí pozorovány mnohem méně často než u dospělých. Jejich výskyt je způsoben trombózou nebo tromboembolií intracerebrálních tepen za přítomnosti antifosfolipidových protilátek.

Intracerebrální krvácení může být způsobeno arteriální hypertenzí nebo trombocytopenií, subarachnoidální krvácení a subdurální hematom - cerebrovaskulitidou.

Poškození míchy způsobené ischemickou nekrózou a demyelinizací vláken je u dětí pozorováno vzácně. Může být doprovázeno symetrickým poškozením hrudní míchy. V tomto případě je diagnostikována dolní paraparéza, zhoršená citlivost v dolní polovině těla, pánevní poruchy a silné bolesti zad. Prognóza „příčné myelitidy“ je nepříznivá.

Poškození hlavových nervů (okulomotorických, trigeminálních, obličejových nebo optických) může být izolované nebo kombinované s dalšími příznaky mozkového kmene.

Poškození periferního nervového systému probíhá jako symetrická distální, převážně senzorická polyneuropatie, vzácně - mnohočetná mononeuropatie. V některých případech se vyvíjí Guillain-Barréův syndrom (akutní zánětlivá polyradikuloneuropatie).

Poškození nervového systému u systémového lupus erythematodes může být sekundární a způsobeno arteriální hypertenzí, urémií, hypoxémií, infekčními onemocněními, užíváním glukokortikosteroidů (vedoucím ke steroidní psychóze) atd. Objasnění geneze poškození nervového systému je nezbytné pro patogeneticky podloženou léčbu.

Kumulativní hodnocení poškození různých orgánů u systémového lupus erythematodes

Pro určení závažnosti poškození orgánů u systémového lupus erythematodes se stanovuje index poškození SLICC/ACR. Skóre zahrnuje všechny typy poškození od počátku onemocnění, způsobené systémovým lupus erythematodes a vyvinuté v důsledku terapie a přetrvávající 6 měsíců nebo déle.

Index poškození SLICC/ACR

Znamení	Skóre, body
Zrakové orgány (každé oko) během klinického vyšetření
Jakýkoli šedý zákal	1
Změny sítnice nebo atrofie zrakového nervu	1
Nervový systém
Kognitivní porucha (ztráta paměti, potíže s počítáním, špatná koncentrace, potíže s mluvením nebo psaním, zhoršený výkon) nebo závažná psychóza	?
Záchvaty vyžadující léčbu déle než 6 měsíců	1
Cévní mozkové příhody (skóre 2, pokud se jich týká více než jedna epizoda) nebo resekce mozku nesouvisející s novotvarem	1–2
Kraniální nebo periferní neuropatie (kromě optické)	1
Příčná myelitida	1
Ledviny
Rychlost glomerulární filtrace	1
Proteinurie >3,5 g/den	1
Konečné stádium selhání ledvin (bez ohledu na dialýzu nebo transplantaci)	3
Plíce
Plicní hypertenze (vyboulení pravé komory nebo zvonivý druhý srdeční zvuk nad plicní tepnou)	1
Plicní fibróza (fyzikální a radiologická)	1
Zmenšená plíce (rentgenový snímek)	1
Pleurální fibróza (radiologická)	1
Plicní infarkt (radiologický)	1
Kardiovaskulární systém
Bypass koronární arterie	1
Infarkt myokardu prodělaný v minulosti (2 body, pokud >1)	1–2
Kardiomyopatie (dysfunkce komor)	1
Onemocnění chlopní (diastolický nebo systolický šelest >3/6)	1
Perikarditida po dobu 6 měsíců (nebo perikardiektomie)	1
Periferní cévy
Intermitentní klaudikace po dobu 6 měsíců	1
Drobná ztráta tkáně (polštářky prstů)	1
Významná ztráta tkáně (ztráta prstu nebo končetiny) (skóre 2, pokud je na více než jednom místě)	1–2
Žilní trombóza s edémem, ulcerací nebo žilní stází	1
Gastrointestinální trakt
Infarkt/resekce střeva (pod dvanáctníkem), sleziny, jater nebo žlučníku kdykoli z jakéhokoli důvodu (1 bod, pokud na více než jednom místě)	1–2
Mezenterická insuficience	1
Chronická peritonitida	1
Striktury nebo operace horní části gastrointestinálního traktu	1
Muskuloskeletální systém
Svalová atrofie nebo slabost	1
Deformující nebo erozivní artritida (včetně redukovatelných deformit, s výjimkou vaskulární nekrózy)	1
Osteoporóza se zlomeninami nebo kolapsem obratlů (s výjimkou avaskulární nekrózy)	1
Avaskulární nekróza (2 body, pokud >1)	1–2
Osteomyelitida	1
Ruptura šlachy	1
Kůže
Chronická jizvavá alopecie	1
Rozsáhlé zjizvení nebo panikulitida (s výjimkou pokožky hlavy a konečků prstů)	1
Kožní vředy (s výjimkou trombózy) trvající déle než 6 měsíců	1
Reprodukční systém
Předčasné selhání gonád	1
Endokrinní systém
Diabetes mellitus (bez ohledu na léčbu)	1
Zhoubný nádor
Vyloučení dysplazie (2 body, pokud je lokalizace více než jedna)	1–2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]