Lupus erythematosus a lupus nefritida: léčba

Léčba lupus erythematosus a lupus nefritida závisí na aktivitě onemocnění, klinických a morfologických variantách nefritidy. Provedení biopsie ledvin je nezbytné k určení charakteristik morfologických změn, aby bylo možné zvolit vhodnou terapii a také k posouzení prognózy onemocnění. Léčba lupusové nefritidy by měla odpovídat aktivitě onemocnění: čím vyšší je aktivita a tím jsou závažnější klinické a morfologické příznaky onemocnění, měla by být předepisována dříve aktivní léčba. Významným pokrokem v léčbě lupusové nefritidy bylo dosaženo v posledních 20 letech díky rozvoji komplexních terapeutických režimů, které zahrnují v podstatě dvě skupiny léků.

• Glukokortikoidy.
  • Intravenózní „šoku“ dávka methylprednisolonu nebo prednisolonu (pulzní terapie glukokortikoidy) podporuje rychlejší dosažení účinku u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění a může snížit dobu trvání orální podávání ve vysokých dávkách, což snižuje riziko nežádoucích účinků. V přítomnosti nefrotického syndromu, rychlé zhoršení funkce ledvin, nebo zvláště v kombinaci pulzní terapie oprávněné držení na počátku onemocnění.
  • Po pulzní terapii k dosažení trvalého účinku je nutné pokračovat v užívání glukokortikoidů v dávce 0,5-1,0 mg / kg. Současně dlouhodobé užívání glukokortikoidů vede k rozvoji těžkých, někdy život ohrožujících komplikací.
  • Heavy současné hypertenze netýkají kontraindikací k cíli glukokortikoidy, protože ve většině případů se jedná o odraz aktivity a zmizí v remisi.
• Cytotoxické léky jsou druhou skupinou léků, jejichž použití je patogenně zakořeněno v lupusové nefritidě. Obecně jsou předepsány alkylační činidla (cyklofosfamid, méně často chlorobutin) a antimetabolity (azathioprin). V poslední době se mykofenolát mykofenolát mofetil stále častěji používá.
  • Mezi cytostatiky je preferován cyklofosfamid, který se podává orálně nebo intravenózně (pulzní terapie). Léčba cyklofosfamidem je indikována u aktivních forem lupusové nefritidy, zejména u rychle progresivní lupusní nefritidy s morfologickými znaky třídy IV.
  • Azatioprin se obvykle používá s pomalu postupujícími formami a pro udržovací terapii.
  • Mykofenolát mofetil je selektivní cytotoxický s klinickým účinkem podobným azathioprinu; je léčivo podáváno s aktivní lupus nefritidou jako alternativou azathioprinu a cyklofosfamidu.
  • Cyklosporin A klinického účinku glukokortikoidů vynikající díky své schopnosti inhibovat produkci interleukinu-2 tím, že blokuje T-pomocné buňky, takže jeho účinek na syntézu protilátek proti nativní DNA je minimální. Tato okolnost, jakož i omezení nefrotoxicity úspěch jeho aplikací na akutní lupus. Cyklosporin A může být použita v pomalu progresivních forem lupus nephritis vyskytujících bez závažné hypertenze a renální tkání vyjádřené sklerózy, stejně jako udržovací terapie jako léčiva, což umožňuje snížení dávky glukokortikoidy, a pro snížení proteinurie u pacientů s těžkým nefrotickým syndromem.
• Teoretickým základem pro intravenózní podání y-globulinu je změna antiidiotypové struktury pomocí anti-idiotypových protilátek. Tyto léky se používají pouze v případech, kdy jsou rezistentní vůči běžné imunosupresivní léčbě. Nicméně po zlepšení se často objevují recidivy a u pacientů s nefrotickým syndromem je pozorováno přechodné poškození funkce ledvin, v některých případech v důsledku osmotického účinku glukózy.

Někdy se používají antikoagulancia při komplexní léčbě lupusové nefritidy. Aminohinolinové léky k potlačení aktivity lupusové nefritidy jsou neúčinné a jsou předepsány pouze v periferních formách systémového lupus erythematodes. Nesteroidní protizánětlivé léky, které zůstávají relevantní pro extrarenální projevy onemocnění, s lupusovou nefritidou se nepoužívají, protože tyto léky mohou vést ke snížení glomerulární filtrace. Mezi mimotělními způsoby léčby zůstává plazmaferéza aktuální.

[1], [2], [3], [4], [5]

Moderní léčba lupusové nefritidy

Moderní léčba lupusové nefritidy (jak v debutu, tak během exacerbace) se skládá z období intenzivní imunosupresivní terapie (indukční terapie) a následného období prodloužené a méně intenzivní udržovací léčby. Úkolem indukční terapie je zpomalení vývoje poškození, obnovení funkce ledvin a indukce remise lupusové nefritidy, kontrola imunologické aktivity procesu. Chcete-li fixovat remisi a předejít exacerbacím, předepište udržovací léčbu léky nebo léčebnými režimy s nižším rizikem komplikací.

Indukční terapii aktivních forem lupus nephritis je jmenovat kombinaci pulzní terapie glukokortikoidy a cyklofosfamid a podpůrnou léčbou může být buď pokračováním cyklofosfamidem pulzní terapie v menších dávkách a v dlouhých intervalech, náhradní poslední azathioprin nebo mykofenolát-mofetilu. Kritéria pro reakci na indukční terapii proliferativních forem lupus nephritis sloužit snížit hematurie, leukocyturia a množství buněčných odlitků v sedimentu moči, snížení nebo alespoň stabilizaci koncentrace kreatininu v séru (s pacienty s nevratnými morfologických změn v tkáni ledvin normalizace kreatininu v krvi se nemusí vyskytnout), stejně jako snížení proteinurie. Avšak maximální snížení albuminu močí nastává přes podstatně větší časové období, než je pokles „aktivity“ močového sedimentu a dokonce i zlepšení funkce ledvin. Odstranění lupusové nefritidy je definováno jako "neaktivní" močový sediment; koncentrace kreatininu v krvi - ne více než 1,4 mg / dl, a denní proteinurie - ne více než 330 mg.

Kromě imunosupresivy u lupusové nefritidy byla také ukázána renoprotektivní terapie zaměřená na snížení rizika neimunitní progrese nefritidy v důsledku intramurální hypertenze u intaktních glomerulů.

• K tomuto účelu jsou kromě antihypertenzivního a antiproteinurického účinku předepisovány ACE inhibitory a blokátory receptorů angiotenzinu II.
• Jiný způsob ovládání je renoprotektsii hyperlipidemie (vývoj, který je spojen s přítomností nefrotického syndromu a / nebo antifosfolipidových protilátek), pro které je předepsáno hypolipidemik.

Léčba lupusové nefritidy, zejména jejích aktivních forem, předpokládá jmenování imunosupresivní léčby.

• Pro léčbu rychle progredující lupus nephritis, což je špatnou prognózu, a je závislý na včasné provedení
  nejvíce aktivní léčby, lékem volby je považován za cyklofosfamidem pulzní terapie.
  • Léčiva se podávají v dávce 15 až 20 mg / kg tělesné hmotnosti v krvi se upraví na koncentraci kreatininu a glomerulární filtrace (kreatinin při obsahu v krvi 350 mmol / l nebo více, a 50 GFR ml / min nebo méně, měla by být dávka snížena o 2 krát) v intervalu 3-4 týdny v kombinaci s léčbou glukokortikoidy. Pulsní terapie cyklofosfamidem by měla být prováděna kontinuálně po dobu alespoň 6 měsíců (jedno zasedání pulzní terapie v měsíci), a v budoucnosti - v závislosti na dynamice klinických a laboratorních parametrů: úplnou obnovu funkce ledvin a minimální formy močového syndromu (absence hematurie) možné snížit dávku cyklofosfamidu a zvýšit intervaly mezi pulzní sezeních (až 2, a 3 měsíce), a následně k úplnému vysazení léků.
  • První zasedání cyklofosfamid pulzní terapie je žádoucí kombinovat pulzní terapie methylprednisolonu (1 g po dobu 3 dnů), současně s účely orálního prednisolonu v dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti za den. To se může opakovat pulsy methylprednisolonu v situacích, kdy to bude nutné, aby rychle snížit dávku glukokortikoidů jmenovaných interiéru (komplikací), a proces aktivita zůstává vysoká. Po intravenózním podání methylprednisolonu může být dávka perorálního prednisolonu významně snížena. Pokračovat v přijímání orální prednisolon v denní dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti za den by měla být v rozmezí 6-8 týdnů s postupným poklesem jeho do 6 měsíců až 20-30 mg / den a dalších 6 měsíců do udržovací dávky 5 až 10 mg / den , která by měla být provedena během 2-3 let, někdy i 5 let a po celý život. Obvykle s takovou terapií rychle se rozvíjející lupus nefritidy, klinická a laboratorní remise je dosažena po 1,5-2 letech.
  • S rychlým progresi selhání ledvin může plazmaferéza (3 krát týdně po dobu 1-3 týdnů nebo 1 jednou za 2-3 týdnů, všechny procedury 6-8), s výhodou s náhradní dálkový plazmy adekvátní objem čerstvé zmrazené plazmy výpočtu 15-20 mg / kg tělesné hmotnosti. Plazmaferéza se používá k odstranění cirkulačních imunoreaktivních látek, ale neexistuje shoda ohledně vhodnosti jejich použití u lupusové nefritidy.
  • Pokud je to nutné, měla by být provedena imunosupresivní léčba na pozadí hemodialyzovaných sedení. Při identifikaci klinické a laboratorní příznaky syndromu DIC zobrazuje infuze čerstvé zmrazené plazmy (nebo výměny plazmy) ve spojení s ustanovením antikoagulanty (heparin), inhibitory agregace trombocytů, inhibitory proteolýze, reologické činidla akci. Je nutné provést korekci arteriální hypertenze s povinným užíváním ACE inhibitorů.
• S pomalou progresivní verzí lupusové nefritidy s nefrotickým nebo aktivním močovým syndromem je možná jakákoliv morfologická varianta onemocnění.
  • Přístupy k léčbě difúzní nebo fokální lupus nephritis a mesangiocapillary glomerulonefritida by mělo být téměř stejně aktivní jako v lupus nephritis rychle postupuje, protože nedostatečné léčení onemocnění může postupovat k selhání ledvin.
  • V jiných provedeních morfologické (membranózní a mesangioproliferativní) imunosupresivní režim může být měkčí Souběžné pulsní terapii methylprednisolon a cyklofosfamidu na začátku léčby, následovaný přiřazení prednisolonu v dávce 0,5 mg / kg tělesné hmotnosti za den, v kombinaci s cyklofosfamidem pulzní terapie nebo prednisolon v dávce 50 až 60 mg / den a navíc cyklofosfamidem v dávce 100 až 150 mg / den perorálně po dobu 2-3 měsíců. Potom se denní dávky prednisolonem byla snížena na 20-30 mg a cyklofosfamidem mg do 100-50 (nebo jej nahradit azathioprinem ve stejných dávkách) a pokračovat v léčbě až do remise.
  • V nepřítomnosti morfologických potvrzení lupus nephritis označení pro aktivní terapie jsou nefrotický syndrom, vyjádřený eritrotsiturii, hypertenze, příznaky dysfunkce ledvin. Když samostatný s zanedbatelné proteinurie eritrotsiturii možná méně aktivní léčby (monoterapie prednisolonu v dávce 50-60 mg / den), ale stabilní při léčení močové syndromu (trvající déle než 8 týdnů) na terapii musí přidat cytostatik.

Snížení dávky kortikosteroidů a cytostatik by se mělo provádět velmi pomalu (mnohem pomaleji než u Bright Jade). Po dosažení remise je v každém případě nutná dlouhodobá udržovací léčba. Indikace pro zrušení imunosupresivní terapii, bez ohledu na klinických a morfologických forem onemocnění, žádný důkaz aktivity nefritidy (proteinurie ne více než 0,5 g / den bez eritrotsiturii) a sérologické příznaky aktivity onemocnění po dobu alespoň 2 let.

Renální terapie s lupusovou nefritidou

V současné době se u 10-15% pacientů s lupusovou nefritidou vyskytuje terminální selhání ledvin. S jeho vývojem je nutná renální substituční terapie - dialýza a transplantace ledvin.

Přibližně 30 až 35% pacientů s lupus nephritis, kteří dosáhli konečného selhání ledvin, oslavit remisi systémový lupus erythematosus. Avšak rysem koncového stupně lupus nephritis, na rozdíl od chronické glomerulonefritidy, je udržován v některých případech vysoká aktivita lupus postup podle extrarenální příznaky (nebo izolované laboratorní poruchy obvykle udržován v přibližně 30% pacientů, kteří podstupují hemodialýzu), a to navzdory vývoje nefroskleróza , což určuje potřebu pokračovat v léčbě imunosupresivy proti hemodialýze. Přežití pacientů s lupus nephritis, podstupujících dialýzu, srovnatelné s přežití u pacientů s jinými chorobami a se pohybuje od 70 do 90% (5-leté přežití). Typ dialýzy (hemodialýza nebo PD) pro přežití není ovlivněn.

Transplantace ledvin se provádí u pacientů s rozvinutým klinickým obrazem uremie, nezbytně při absenci příznaků aktivity systémového lupus erythematosus. Výsledky transplantace jsou srovnatelné s výsledky u jiných skupin pacientů.