Stenóza renální arterie: diagnostika

Diagnóza stenózou renální arterie vyžaduje pozorování hledání aterosklerotické stenózy a závisí na vlastnostech hypertenze, chronické selhání ledvin, stejně jako známky rozšířené aterosklerózy. Při fyzikálním vyšetření, mohou být detekovány periferní otoky, projevy chronického srdečního selhání (hepatomegalie, dvoustranné šelesty nebo crepitus bazální plic), jakož i hluk aorty a velkých cév, včetně ledvin. Citlivost a specificita těchto příznaků je extrémně nízká.

Změny moči u aterosklerotické stenózy renálních artérií jsou omezeny na "stopovou" proteinurie, často přechodnou; hematurie, leukocyturia nejsou charakteristické (s výjimkou embolizace intrarenálních arterií a arteriolů s krystaly cholesterolu). Většina pacientů s aterosklerotickým renovaskulární hypertenze při použití odpovídající kvalitu (s testovacími proužky) nebo kvantitativní (imunonefelometrií) metody uspět zaregistrovat mikroalbuminurie nicméně vyjádřeny změny moči, včetně proteinurie nad 1 g / den, a to zcela vyvrátit předpoklad aterosklerotických stenóza renální tepny, protože mohou odrážet přítomnost v kombinaci s ní chronické nefropatie (například diabetická kvůli chronické nebo Ch merulonefrita).

Ultrazvukové vyšetření ledvin často odhaluje jejich pokles (asymetrické nebo symetrické), nerovnoměrné obrysy a ztenčení kortikální vrstvy.

Ischemická choroba ledvin je potvrzeno výsledky vizualizačních metod vyšetření. UZDG renální tepny dostatečně citlivé a specifické, ale neinvazivní a nevyžaduje zavedení kontrastních látek v souvislosti s výhodným pro použití v prvním stupni diagnózy, jakož i dynamické pozorování.

Multispirální počítačová tomografie renální tepny, provedené v angiokontrastirovaniya režimu umožňuje spolehlivě odhadnout velikost a tloušťka jejich renálním kortexu, stenózy renální tepny stupeň a stav aterosklerotických plátů v nich a přilehlé části břišní aorty. Senzitivita a specificita této metody je podobný kontrastní angiografii, ale je bezpečnější z hlediska rizika rentgenové kontrastní nefropatie.

Zobrazování pomocí magnetické rezonance vyžaduje použití kontrastních látek obsahujících gadolinium, které jsou prakticky bezpečné pro selhání ledvin. Vysoká cena omezuje rozšířené použití této metody.

Kontrast angiografie je nejvíce jistý odhaluje aterosklerotické stenózy renální tepny. Použití tohoto způsobu zahrnuje riziko zhoršení funkce ledvin spojené s podáním kontrastních látek, jakož i riziko, cholesterolu embolií vznikajících při ničení vláknité uzávěru aterosklerotických plátů, lokalizované v břišní aortě, během katétru. Nicméně ve specializovaných centrech, kde se provádí velké množství angiografie, je četnost této komplikace velmi malá.

Výsledky radionuklidů scintigrafie ledvin (možné akutní zkušební kaptoprilem) potvrzují zhoršení funkce jednoho nebo obou ledvin, ale pouze nepřímo uvést stenózujícím lézí renálních tepen. Navíc i jednorázová dávka krátkodobě působícího inhibitoru ACE může být při těžké hyperkreatininémii a také u starších pacientů s nestabilním krevním tlakem nebezpečná.

Všichni pacienti s aterosklerotickým renovaskulární hypertenze by měl být vyhodnocován na kardiovaskulární rizikové faktory (parametry charakterizující výměnu lipoproteinů a glukózy, homocysteinu, obvod pasu a indexu tělesné hmotnosti) a markery vysokým rizikem kardiovaskulárních komplikací (zvýšené sérové hladiny C-reaktivního proteinu , hyperfibrinogenemie). Automatické sledování krevního tlaku vám umožní rychle identifikovat porušování jeho cirkadiánního rytmu, včetně prognosticky nepříznivé.

Data přijatá pomocí echokardiografie, s větší spolehlivostí odrážet stupeň hypertrofie a poruchou systolické a / nebo diastolické funkce levé komory, a také změny v srdečních chlopní (mitrální regurgitace je to možné a aterosklerotické aortální stenóza, někdy v kombinaci s selhání). Identifikace aterosklerotického karotid Dopplerův ultrazvuk karotid nepřímo ukazuje povahu stenózy aterosklerotických renální arterie.

Hodnocení GFR v dynamice se provádí pomocí konvenčních metod výpočtu (Cockcroft-Gault formula, MDRD).

Obvyklá taktika pro diagnózu cholesterolu v embolizaci nitroděložních tepen a arteriol nebyla vyvinuta. Biopsie ledvin se zpravidla nevykonává kvůli velmi vysoké pravděpodobnosti život ohrožujících komplikací. Detekce embolizace cholesterolu je možná s morfologickým vyšetřením postižených oblastí pokožky.

[1], [2], [3]

Diferenciální diagnostika aterosklerotické stenózy renálních artérií

Hlavním úkolem diferenciální diagnostiky aterosklerotické stenózy renálních artérií je co nejdříve oddělit od podobných klinických projevů chronické nefropatie, které však vyžadují radikálně odlišnou taktiku řízení.

Příznaky aterosklerotické stenózy renální arterie se často mylně považován za známky involučními změn tkáně ledvin, které však nejsou zvláštní k poklesu glomerulární filtrace a hypercreatininemia, jakož i vysokou a / nebo neléčenou hypertenzí.

U hypertenzní nefroangiosklerózy je mikroalbuminurie typická u normálních nebo středně snížených GFR, hyperkreatininémie chybí nebo je mírná. Na rozdíl od aterosklerotické stenózy renálních tepen, hypertenzního poškození ledvin, jejich funkce při jmenování blokátorů RAAS se zpravidla nezhoršuje.

Diabetická nefropatie je charakterizována řadou kroků zvýšením proteinurie, mikroalbuminurie k: snížení GFR je zaznamenán pouze v vylučování proteinů močí dosahuje nefrotickým (> 3 g / den) hladiny. Hypercreatininemia a zejména hyperkalemie, objevit při použití ACE inhibitory nebo blokátory receptorů angiotenzinu II, vyžadují výjimku dopadu stenózy aterosklerotických renální arterie u všech pacientů, které trvají typu trpí diabetes mellitus 2. Typu.

Rozdíly v aterosklerotické stenóze renálních arterií z fibromuskulární dysplazie renálních arterií jsou obvykle zřejmé. Ta je častěji pozorována u žen mladších 50 let; Hlavním příznakem je hypertenze, zatímco zhoršení funkce ledvin je velmi zřídka zaznamenáno. Je možné kombinovat lézi renálních cév s postižením mozkových tepen a viscerálních větví aorty. Během angiografie má stenotická část tepny charakteristický "růženec".

Renaskózní hypertenze u syndromu Takayasu je obvykle spojena s běžnými známkami systémové zánětlivé odpovědi: horečka, artralgie, ztráta hmotnosti, zrychlení ESR. Často jsou postiženy koronární tepny, stejně jako tepny střeva a horních končetin (při měření na obou rukou se měří asymetrie pulzu a arteriální tlak). Takayasův syndrom zpravidla začíná v mladším věku než aterosklerotická stenóza renálních artérií.

Je třeba znovu zdůraznit možnost kombinace aterosklerotické stenózy renálních artérií s prakticky libovolnou chronickou nefropatií. Identifikace jeho symptomů sama o sobě zcela nezbavuje možnost současné přítomnosti aterosklerotické stenózy pacientů v renálních tepnách.

[4], [5], [6]