Diagnostika cholelitiázy

Často žlučové kameny jsou asymptomatické (latentní v pozorována u 60-80% lidí s žlučových kamenů, a u 10-20% pacientů s kameny obecně, žlučových cest), a kameny náhodou detekovány během ultrazvuku. Diagnostika žlučových kamenů onemocnění na základě klinických dat (nejběžnější varianty u 75% pacientů - zholchnaya koliky) a výsledky ultrazvuku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Konzultace chirurga je nutná za přítomnosti indikací pro operativní léčbu cholelitiázy, aby se vyřešila otázka metody chirurgické intervence.

Pacienti s podezřením na funkční poruchu by měli být konzultováni psychoneurologisty.

Plán pro vyšetření žlučových kamenů

Pečlivý sběr anamnézy a fyzikální vyšetření (identifikace typických příznaků biliární kolika, příznaky zánětu žlučníku).

Vedení ultrazvuku jako prioritní metody nebo jiných studií, které umožňují vizualizaci žlučových kamenů. Nicméně, i když kameny nejsou k dispozici dostupnými metodami, pravděpodobnost jejich přítomnosti ve společném žlučovodu je hodnocena jako vysoká za přítomnosti následujících klinických a laboratorních příznaků:

• žloutenka;
• rozšíření žlučových cest, včetně intrahepatálních, podle ultrazvuku;
• změněné jaterní vzorky (celkový bilirubin, ALT, ACT, dochází gamaglutamyltransferáza, alkalické fosfatázy, přičemž poslední se zvyšuje s cholestázou v důsledku obecného žlučové obstrukce potrubí).

Laboratorní testování je nezbytné pro identifikaci přetrvávající obstrukce žlučovodů nebo připojení akutní cholecystitidy.

Jedním z důležitých diagnostické účely rozlišování by mělo být považováno nekomplikované proudění žlučový kámen onemocnění (bez příznaků kamnenositelstvo, nekomplikovaná zholchnaya koliky) a spojovací nozmozhnyh komplikace (akutní cholecystitis, akutní cholangitidy a tr.), Což vyžaduje více agresivní léčebné strategie.

Laboratorní diagnostika cholelitiázy

Pro nekomplikovaný průběh cholelitiázy nejsou změny v laboratorních parametrech charakteristické.

S rozvojem akutní cholecystitis a současně cholangitida možný výskyt leukocytóza (11-15h10 ⁹ / l), zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů, zvýšené sérové aminotransferáz, cholestáza enzymů - alkalické fosfatázy, gamaglutamyltransferáza (GGT), hladiny bilirubinu [až do 51 až 120 mmol / l (3-7 mg%)].

Povinné laboratorní testy

Obecný klinický výzkum:

• klinický krevní test. Leukocytóza s posunem leukocytového vzorce vlevo není charakteristická pro žlučovou kolidu. Obvykle se vyskytuje, když je připojena akutní cholecystitida nebo cholangitida;
• retikulocyty;
• coprogramm;
• obecná analýza moči;
• glukóza v krvi.

Indikátory metabolismu lipidů: celkový cholesterol v krvi, lipoproteiny s nízkou hustotou, lipoproteiny s velmi nízkou hustotou.

Funkční testy jater (jejich nárůst je spojen s choledocholitiázou a obstrukcí žlučovodů):

• AKT;
• GOLD;
• y-glutamyltranspeptidáza;
• prothrombinový index;
• alkalická fosfatáza;
• bilirubin: obecný, rovný.

Enzymy pankreatu: krevní amyláza, amyláza moči.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Další laboratorní testy

Funkční testy jater:

• sérový albumin;
• elektroforéza syrovátkových proteinů;
• vzorka timolu;
• zkušební test.

Markery virů hepatitidy:

• HB _s Ag (povrchový antigen viru hepatitidy B);
• anti-HB _c (protilátka proti nukleárnímu antigenu viru hepatitidy B);
• anti-HCV (protilátky proti viru hepatitidy C).

Enzymy pankreatu:

• lipázového bujónu.

[14], [15], [16]

Instrumentální diagnostika cholelitiázy

Pokud je klinicky platné podezření na cholelitiázu, je třeba nejprve provést ultrazvuku. Diagnostika cholelitiázy je potvrzena výpočtovou tomografií (CT), magnetickou rezonanční cholangiopancreatografií, ERCP.

Povinný instrumentální výzkum

Ultrazvuk břicha - nejdostupnější metoda s vysokou senzitivitou a specificitou pro identifikaci žlučových kamenů: pro kameny v žlučníku a cystické potrubí ultrazvukového citlivost 89%, specifičnosti - 97%; u kamenů ve společném žlučovodu - citlivost menší než 50%, specificita 95%. Je zapotřebí účelné vyhledávání:

• rozšíření intra- a extrahepatálních žlučových cest; konkrementy v lumen žlučníku a žlučových cestách;
• příznaky akutní cholecystitidy ve formě zhrubnutí stěny žlučníku více než 4 mm a odhalení "dvojitého obrysu" stěny žlučníku.

Průzkumová oblast oblasti žlučníku: citlivost metody detekce žlučových kamenů je méně než 20% kvůli jejich časté roentgenogenitě.

FEGS: provádí se hodnocení stavu žaludku a dvanáctníku, vyšetření velké papilie dvanáctníku s podezřením na choledocholitiázu.

[17], [18]

Další instrumentální výzkum

Perorální nebo intravenózní cholecystografie. Významným Výsledkem studie lze považovat za „vypnuta porucha“ žlučníku (Mimojaterní žlučovodu kontrastu, jako bublina není definován), který indikuje, smazání nebo zablokování cystické kanálu.

CT orgánů břišní dutiny (žlučník, žlučovody, játra, pankreas) s kvantitativním stanovením koeficientu oslabení žlučových kamenů Hounsfieldem; metoda umožňuje nepřímo posoudit složení kamenů podle jejich hustoty.

ERCP je velmi informativní metoda pro studium extrahepatických kanálků s podezřením na společný kámen s žlučovodem nebo pro vyloučení jiných onemocnění a příčin mechanické žloutenky.

Dynamická cholescintigrafie umožňuje posoudit průchodnost žlučovodů v případech, kdy je obtížné provést ERCP. U pacientů s cholelitiázou se zjistí snížení rychlosti vstupu radiofarmaka do žlučníku a střeva.

Magnetická rezonanční cholangiopancreatografie umožňuje identifikovat neviditelné kameny v žlučových kanálech. Citlivost 92%, specificita 97%.

[19], [20]

Diferenciální diagnostika cholelitiázy

Žlutá kolika musí být odlišena od následujících podmínek:

Bylní kal: někdy je pozorován typický klinický obraz žlučové koliky. Charakteristika přítomnosti žlutého sedimentu v žlučníku ultrazvukem.

Funkční onemocnění žlučníku a zholchevyvodyaschih způsoby: v průzkumu nenašel kameny vykazuje známky porušení kontrakce žlučníku (hypo- nebo hyperkineze), křečí svěrače zařízení podle přímého manometrií (dysfunkce Oddiho svěrače). Patologie jícnu: ezofagitida, jícnu křeč, výhřez. Vyznačující se tím, bolest v nadbřišku a oblasti hrudní kosti v kombinaci s typickými změn na FEGDS nebo rentgenové vyšetření v horní části gastrointestinálního traktu.

Žaludeční vřed a duodenální vřed. Typická bolest v epigastrické oblasti, která někdy vyzařuje do zad a po jídle se snižuje, užívá antacida a antisecretory. Je nutné provést FEGDS.

Nemoci pankreatu: akutní a chronická pankreatitida, pseudocysty, nádory. Typická bolest v epigastrické oblasti, ozařující záda, provokovaná jídlem a často doprovázená zvracením. Diagnózu pomáhají detekce zvýšené aktivity v krevní sérii amylázy a lipázy, stejně jako typické změny ve výsledcích metod radiační diagnostiky. Je třeba mít na paměti, že cholelitiáza a žlučový kal mohou vést k rozvoji akutní pankreatitidy.

Onemocnění jater: typická tupá bolest v pravé subkostální oblasti, ozařující zádovou a pravou lopatku. Bolest je obvykle konstantní (což není typické pro syndrom bolesti u biliární kolik) a je doprovázeno zvýšením a bolestivostí jater během palpace. Diagnostiku pomáhá stanovení jaterních enzymů v krvi, markery akutní hepatitidy a vizualizační studie.

Onemocnění tlustého střeva: syndrom dráždivého střeva, zánětlivé léze (zejména v případě patologického procesu jaterního ohýbání tlustého střeva). Bolestivý syndrom je často způsoben poškozením motoru. Bolest často klesá po defekaci nebo úniku plynů. Rozlišujte funkční změny od organických dovolte kolonoskopii nebo irrigoskopii.

Onemocnění plic a pleury. Charakteristické projevy pleurisy, často spojené s kašlem a dýchavičností. Je nutné provést rentgenový vyšetření hrudníku.

Patologie kosterních svalů. Možná bolest v pravém horním kvadrantu břicha, spojená s pohybem nebo přijetím určité pozice. Palčivost žeber může být bolestivá; Bolest může být posílena napínáním svalů přední břišní stěny.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],