Rakovina prostaty (rakovina prostaty): diagnostika

Optimální diagnostický proces včasné a proto včasné diagnostiky rakoviny prostaty zahrnuje digitální rektální vyšetření, stanovení sérové aktivity PSA a jejích derivátů.

Ultrazvuk prostaty (transrectální, transabdominální) a transrectální multifokální biopsie prostaty. Přesné klinické stanovení je rozhodující pro výběr optimální strategie léčby pacientů s karcinomem prostaty a umožňuje určit pravděpodobný výsledek. Diagnostické metody, které pomáhají při studiu prevalence onemocnění. Digitální rektální vyšetření, stanovení hladiny PSA a stupně diferenciace nádorů, radiační diagnostiku rakoviny prostaty (karcinom prostaty) a pánevní lymfadenektomii.

[1], [2], [3], [4],

Prstová vyšetření prstů

Rektální vyšetření prstů je základní diagnostickou technikou pro primární vyšetření pacientů s adenomem prostaty. Jednoduchost jeho použití je spojena s dostatečně nízkou přesností stanovení prevalence nádorového procesu. Rektální vyšetření prstů pomáhá detekovat až 50,0% nádorů s extracapsulárním růstem. Asi polovina případů lokalizovaných forem karcinomu prostaty je podle digitální rektální vyšetření intraoperačně T3 a dokonce i T4, což snižuje hodnotu této techniky. Nicméně, jednoduchost a nízké náklady činí digitální rektální vyšetření nepostradatelnou, a to jak v počáteční diagnóze, tak iv následném stagingu. Zejména v kombinaci s jinými metodami. Sérový prostatický antigen PSA - serinová proteáza, která produkuje téměř výlučně epitelium prostaty. Limitní normativní hodnota PSA je 4,0 ng / ml. Nedávné studie naznačují dostatečně vysokou frekvenci detekce klinicky významných případů rakoviny prostaty (až 26,9%) s nižšími hodnotami PSA. V tomto ohledu většina zahraničních autorů doporučuje provedení biopsie prostaty se zvýšením hladin PSA o více než 2 ng / ml.

Úroveň PSA jako celku odráží prevalenci a přímo souvisí s patologickým stavem a objemem nádoru. Mnoho vědců zaznamenává jasnou korelaci předoperačních hladin sérového PSA s frekvencí extrakapsulární extenzity. Ukázalo se, že u pacientů s hladinou PSA vyšší než 10,0 ng / ml existuje významné riziko extrakapsulárního rozšíření. U této kategorie pacientů je pravděpodobnost extraprostatického šíření nádoru přibližně 2krát vyšší než u PSA méně než 10,0 ng / ml. Kromě toho 20% mužů s hodnotou PSA větší než 20,0 ng / ml a 75% s úrovní větší než 50 ng / ml je přítomen porážka regionální pánevních lymfatických uzlin. Úroveň PSA přesahující 50 ng / ml je spojena s vysokým rizikem diseminovaného procesu a více než 100 ng / ml vždy indikuje vzdálené metastázy.

V souvislosti s tím. že úroveň PSA závisí na řadě souběžných onemocnění žlázy (prostatitida, adenom) a stupně diferenciace nádoru, musí být vyhodnocena ve spojení s dalšími indikátory.

S cílem zvýšit specifičnost diagnózu karcinomu prostaty (rakovina prostaty) nabízejí různé parametry PSA (deriváty), včetně klinického významu jsou: koeficient volného a celkového PSA (f / t-PSA) úroveň ročního růstu PSA hustotu hodnota PSA prostatické a přechodné zóny, věkové normy a doba zdvojnásobení úrovně PSA. Největším klinickým významem je stanovení poměru volného a vázaného PSA (f / t-PSA). Pokud tento poměr nepřesáhne 7-10%, jedná se hlavně o rakovinu, zatímco koeficient dosahuje 25%, můžeme s jistotou říci o adenomu prostaty. Hustota PSA je poměr hladiny sérového PSA k objemu prostaty. Hodnoty vypočtené hodnoty přesahující 0,15 ng / (mlxcm ² ) svědčí ve prospěch rakoviny prostaty. Roční nárůst hladin PSA v sekvenčních měřeních nad 0,75 ng / ml také znamená maligní proces. Specificita tohoto ukazatele je však poměrně nízká díky použití testovacích systémů s odlišnou prahovou citlivostí.

Aplikace nejnovějších výsledků v molekulární biologii umožňuje objevit a zavést do klinické praxe nové nádorové markery s vyšší citlivostí a specificitou ve srovnání s PSA. Mezi možnými alternativami lze určit definici Hepsinu, NMP 48 a řady dalších. Jeden z nejslibnějších biomarkerů je PSA3 (DD3), který lze stanovit močí po digitálním rektálním vyšetření prostaty. Citlivost a specificita této metody je 74 a 91%, což je zvláště důležité pro skupinu PSA pod 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Biopsie prostaty

Biopsie prostaty je důležitou a nezbytnou etapou v diagnostice rakoviny prostaty. Neposkytuje pouze histologické ověření diagnózy. Ale také umožňuje zhodnotit prevalenci nádoru a jeho velikost, stupeň rozlišování a povahu růstu. Tato data mají rozhodující vliv na definici klinického stadia onemocnění a prognózy u konkrétního pacienta, stejně jako na volbě způsobu léčby.

Současnou akceptovanou technikou je transrektální multifokální biopsie pod ultrazvukovým ovládáním se speciální tenkou automatickou jehlou. Široce použitá aspirační biopsie. Které umožňují pouze potvrdit existenci nádoru, ale neposkytují spolehlivé informace o histologické struktuře, se používají čím dál méně.

Se zavedením stanovení sérového PSA do klinické praxe byly indikátory pro biopsii rozšířeny.

Standardní hodnoty:

• zvýšení hodnoty PSA nad věkovou hranici: zvažuje se prahová hodnota 4 ng / ml. Ale u pacientů mladších 50 let se tato hranice sníží na 2,5 ng / ml;
• zhutnění, odhaleno v prostatu v digitálním rektálním vyšetření;
• hypoechoické ohniská detekované TRUS;
• potřebu vyjasnit fázi onemocnění a určit metodu léčby pro potvrzenou rakovinu prostaty v nepřítomnosti odpovídajících údajů (po TUR, otevřené adenomektomii) a také při sledování po radiační terapii pro podezření na relaps.

Kontraindikace pro biopsii může být vyjádřena hemoroidy, brání drží ultrazvukové sondy v konečníku, proktitida, těžkou celkovém zdravotním stavu pacienta, zhoršení infekčních chorob, horečky, podáním pacientovi léků, které snižují krevní srážlivost.

Hlavním technickým principem je systémová biopsie, tj. Sloupy tkáně se odebírají nejen z podezřelých oblastí, ale rovnoměrně z celé periferní zóny. V současné době je standardní stále považují shestipolnuyu (sextant) biopsie schéma, které v okrajové oblasti prostaty každé frakce se na tři sloupce tkaniny: od bazální, střední (mezi základnou a vrcholem) a vrcholových částech žlázy. Sloupce se získají z bisektoru úhlu mezi svislou a přímou čárou procházející podél okraje prostaty s příčnou snímací rovinou. Další sloupce jsou odebrány z hypoechoických nebo hmatatelných ložisek.

V současné době je technika lateralizace injekcí slibnější. Plot je veden podél okraje obrysu žlábku, což zajišťuje maximální zastoupení tkáně periferní zóny ve sloupci. Všechny další společné režimy v posledních letech 8. 10. 12 injekcí nebo více, která potvrdila jeho výhody, zejména alespoň 10 ng PSA ml a objemu prostaty o více než 50 cm ². Pro objemu prostaty menší než 50 cm ² biopsie technika ventilátoru, ve které jsou všechny šest injekcí provádí v jedné rovině, procházející vrcholem prostaty, čímž se zajistí úplnější zachycení zóny tkáně periferní.

Biopsie semenných váčků se odebírá při hodnotě PSA vyšší než 20 ng / ml, lokalizaci nádoru v bazálních částech žlázy, ultrazvukové známky invaze.

Při posuzování získaný z bioptického materiálu, a to nejen za přítomnosti adenokarcinom prostaty, ale prevalence lézí (jeden nebo oba laloky žlázy, počet jader do nádoru a lokalizaci v rozsahu frekvence detekce nádorové tkáně nebo jeho prodloužení v každé tyče), stupeň diferenciace nádoru Gleason, kapsle žlázy angažovanost, cévní a perineurální invazi (například nepříznivé prognostický znak) a prostatické intraepiteliální neoplazie, zejména ty Oka stupeň, který je považován za prekancerózní stav.

Vzhledem k tomu, že absence vzorků tkáně rakovinných buněk v bioptických vzorcích nezaručuje nepřítomnost maligního nádoru, je otázka nutnosti opakované biopsie přirozená. Indikace pro opakovanou biopsii:

• Primární biopsie odhalila vysoký stupeň intraepiteliální neoplázie prostaty;
• tendence zvyšovat množství PSA u pacienta s primární negativní biopsií, roční nárůst PSA přesahující 0,75 ng / ml;
• detekci pacienta s primární negativní biopsií dříve nedetekovatelných a / nebo ultrazvukových změn;
• podezření na nerozdělitelnost radioterapie v procesu pozorování pacientů;
• nedostatek dostatečných informací o nádoru po primární aspirační biopsii.

Technika re multifokální transrektální biopsie prostaty se liší od primárního nutnosti odebrání biopsie tkáně sloupce nejen z periferní zóně prostaty, ale také z přechodné zóny, protože pravděpodobnost detekci karcinomu v primárních biopsií negativní obvodová zóna podstatně zvyšuje. To znamená, že počet biopsií při opakování přenosu zvyšuje postup ve srovnání s první biopsii. Postup opakujte po 3 až 6 měsících od prvního.

Nejčastější komplikace transrectální biopsie prostaty jsou makrohematurie, hemospermie, rektální krvácení, vegetovaskulární reakce. Horečka, akutní zadržení močení, poškození močového měchýře a močové trubice. Existuje také možnost vzniku abscesu prostaty, epididymitidy. Rozptyl nádorových buněk podél jehly v tkáni prostaty nebyl doposud prokázán jako klinicky významný, jak je to možné při hematogenním šíření tumoru v důsledku biopsie.

Stupeň diferenciace rakoviny prostaty (karcinom prostaty)

Stupeň diferenciace adenokarcinomu také ovlivňuje frekvenci extrakapsulární extenzity. Pravděpodobnost detekce extrakapsulární rozšíření v operačním materiálu alespoň 7 Gleason součet je 3,7-16,0%, zatímco množství vyšší než 7, a 32 až 56%. Ekstaprostaticheskogo predikce přesnost založený na šíření nádoru a množství PSA Gleason (zejména u pacientů s PSA více než 10 ng / ml a v množství Gleason 7) výrazně převyšuje MRI výsledky n jsou příslušně 89,7% a 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Radiační diagnostika rakoviny prostaty (karcinom prostaty)

TRUS, CT, MRI se používá v diagnostice a předoperačního stagingu s tří gólů rakovinou prostaty: definice stupeň místního procesu šíření (hypo- echogenní léze, extrakapsulární trakční lázně a invaze semenných váčků), stav regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz. Mnohé studie prokázaly, žádný rozdíl v přesnosti určení stupně lokálního šíření rakoviny prostaty mezi MRI a TRUS. Bylo prokázáno, že citlivost na přítomnost vyšetřování TRUS a lokalizace extrakapsulárních rozšíření pouze 66,0% a specificitou v diagnostice karcinomu prostaty - 46,0%.

Zavedení MRI s endorektální cívkou do klinické praxe umožnilo zvýšit citlivost a specificitu metody při diagnostice extrakapsulární extenze. Kritéria výběru pro tyto skupiny:

• více než 50,0% pozitivních tyčinek získaných biopsií prostaty s hladinou PSA nižší než 4 ng / ml a skóre Gleason 7:
• PSA úroveň 4-10 ng / ml pro Gleason 5-7:
• PSA úroveň 10-20 ng / ml pro Gleason sumu 2-7

Poměrně nízká účinnost radiačních metod při diagnostice lézí regionálních lymfatických uzlin omezuje jejich použití. Většina autorů zvážit vhodnost CT a MRI pro stanovení zapojení regionálních lymfatických uzlin u pacientů s kontaktními změn na vyšetření per rectum as uzly „hustotu hryaschevidnon“ (vysoká pravděpodobnost extrakapsulárních rozšíření) a nepříznivé výsledky biopsie prostaty (Gleason skóre vyšší než 7, perineurální invazi) .

Přítomnost a prevalence metastáz v kosti jasně odráží prognózu a jejich včasná detekce varuje lékaře před možnými komplikacemi. Nejcitlivější metodou při detekci kostních metastáz je scintigrafie. Podle jeho citlivost je lepší fyzikální vyšetření pro stanovení aktivity alkalické fosfatázy v krevním séru (v 70% případů, kostní metastázy je doprovázena zvýšenou aktivitou kostní alkalické fosfatázy izoforem), X-paprsky. Pravděpodobnost detekce metastáz v kostech s nízkým PSA je malý, a žádné stížnosti během PSA nižší než 20 ng / ml, vysoce a mírně diferencované tumory scintigraficky může odpadnout. Ve stejné době, špatně diferencované tumory a kostní snímek ukazuje klíčení kapsle bez ohledu na hladiny PSA.

Tinitusová lymfadenektomie

Pánevní limfadenektomnya (otevřené nebo laparoskopické) - „zlatý standard“ pro určení výskytu nádoru v regionálních lymfatických uzlin v důsledku nízké citlivosti a specifity klinických a radiologických metod. Takže podle nomogramů (Partinovy tabulky). Pravděpodobnost regionálních lymfatických uzlin ve výši Gleason 8-10 je 8-34%, zatímco histologické vyšetření odstraněné lymfadenektomie v uzlech v této skupině pacientů, která ukázala přítomnost nádoru u 55-87%. Lymfadenektomie se často provádí před různými způsoby léčby pacientů s rakovinou prostaty (retropubická, perineální prostatektomie, radiační terapie). Kritéria pro provedení laparoskopické lymfadenektomie v pánev před konečnou léčbou nejsou definitivně definována. Nejčastěji se provádí u pacientů s Gleasonovým skóre vyšším než 8, s vysokou pravděpodobností extracapsulární extenze, podle digitálního rektálního vyšetření. PSA je více než 20 ng / ml nebo přítomnost zvětšených lymfatických uzlin podle radiační diagnostiky rakoviny prostaty (karcinom prostaty).

Je třeba poznamenat, že předpovědní hodnota výše uvedených indikátorů se zvyšuje s jejich celkovým hodnocením. Velkým přínosem v této oblasti byl A.V. Partin a kol., Který analyzoval výsledky radikální prostatektomie v několika tisíc pacientů, vytvořený nomogramy (Partinovy tabulky), což umožňuje předvídat pravděpodobnost lokalizovaného karcinomu prostaty, extrakapsulárních rozšíření, lymfatických uzlin a semenných váčků u pacientů. Tyto tabulky byly vytvořeny na základě porovnání hodnot předoperační hladinou PSA, Gleason Stručně řečeno, údaje získané v biopsii prostaty a patologických macropreparations podepsat data po operaci.