Mužská neplodnost: diagnostika

Diagnóza mužské neplodnosti zahrnuje anamnézu života a historii onemocnění, fyzikální vyšetření, podrobné vyšetření reprodukčního systému a posouzení povahy neplodnosti (primární nebo sekundární), její trvání, předchozí vyšetření a léčbu.

[1], [2]

Mužská neplodnost: klinické vyšetření

Sexuální a ejakulační funkce jsou vyhodnocovány následovně. Průměrná frekvence vaginálního pohlavního styku by měla být alespoň 2-3krát týdně. Erekce se považuje za adekvátní, pokud stačí k provedení vaginálního pohlavního styku. Ejakulace je charakterizována jako adekvátní, pokud se vyskytuje intravaginálně. Anejakulace, předčasná ejakulace (před intromizí), extravaginální ejakulace je považována za nedostatečnou.

Při posuzování somatického stavu je věnována pozornost včasnému ústavnímu a sexuálnímu vývoji, určení typu stavby, tělesné hmotnosti / výšky. Sekundární sexuální charakteristiky a gynekomastie jsou klasifikovány podle stupňů, tělesná hmotnost a výška jsou odhadnuty z nomogramů.

Vyšetření urogenitálního stavu zahrnuje vyšetření a palpaci orgánů skautů, které indikují polohu, konzistenci a velikost varlata, příloh a vas deferens. Je třeba vzít v úvahu, že normální velikost varlat odpovídá 15 cm3 a více, jsou určeny pomocí Praderova orchidometru.

Rektální vyšetření prstů prostaty a semenných váčků se provádí za účelem odhalení stavu adnexálních pohlavních žláz.

Mužská neplodnost: klinické vyšetření

• primární výslech (anamnéza);
• všeobecné lékařské vyšetření;
• vyšetření genito-urinární oblasti;
• poradce terapeuti, genetika, sexuální terapeutka (podle údajů);
• lékařský genetický výzkum.

Laboratorní diagnostika mužské neplodnosti

Nejdůležitější metodou při posuzování funkčního stavu pohlavních žláz a plodnosti mužů je studium spermií.

Relativně vysoká stabilita parametrů spermatogeneze pro každého jednotlivce umožňuje omezit jednu analýzu spermatu za podmínek normozospermie. U patoskopie by měla být analýza provedena dvakrát v intervalech 7-21 dní se sexuální abstinencí 3-7 dnů. Pokud se výsledky obou studií dramaticky liší, provede se třetí analýza. Sběr spermatu se provádí masturbací ve sterilním plastovém obalu. Dříve testované výrobcem na toxicitu pro spermie. Nebo ve speciálním kondomu. Použití přerušeného pohlavního styku nebo konvenčního latexového kondomu k přijímání ejakulátu je nepřijatelné. Vzorek odebraný úplně není analyzován. Všechny manipulace se skladováním a transportem spermií probíhají při teplotě nejméně 20 ° C a nejvýše 36 ° C. Ze dvou spermogramů se zvolí nejlepší výsledek. Současně se bere v úvahu, že nejvyšší diskriminační index fertility spermií je motilita spermií.

Byly přijaty následující normativní ukazatele WHO pro hodnocení spermií.

Normativní ukazatele fertility spermií

Charakteristika spermií
Koncentrace	> 20 x 106 / ml
Mobilita	> 25% kategorie "a" nebo> 50% kategorie "a" + "v kategorii"
Morfologie	> 30% normálních forem
Životaschopnost	> 50% živých spermií
Sedimentace	Chybí
MAR-test	<50% pohyblivých spermií pokrytých antipódy
Rozsah	> 2,0мл
PH	7,2-7,8
Typ a viskozita	Normální
Ředění	<60 min
Leukocyty	<1 .0h10 6 / ml
Flora	Chybějící nebo <10 3 cfu / ml

Motilita spermií se odhaduje ve čtyřech kategoriích:

• a - rychlý lineární progresivní pohyb;
• c - pomalý lineární a nelineární progresivní pohyb;
• s - na místě není žádný progresivní pohyb nebo pohyb;
• d - spermie jsou nepohyblivé.

Termíny používané při hodnocení analýzy spermatu

Normosomespermie	Normální počet spermií
Oligosoespermie	Koncentrace spermií <20,0h10 6 / ml
Teratozoospermie	Normální formy spermií <30% s normálními počty a pohyblivými formami
Astenozoospermiya	Motilita spermií <25% kategorie "a" nebo <50% kategorie "a" + "v"; při normálních ukazatelích množství a morfologických forem
Oligoasthenotorosoospermie	Kombinace tří variant pathozoospermie
Azoospermie	V spermatu nejsou žádné spermie
Aspermie	Ejakulace chybí

Při absenci spermií a přítomnosti orgasmu se po centrifugaci (po dobu 15 minut při rychlosti 1000 otáček za minutu) vyšetří sediment moči po změně, aby se v něm detekovala spermie. Jejich přítomnost naznačuje retrográdní ejakulaci.

Biochemické vyšetření spermií probíhá za účelem studování fyziologických vlastností semenné tekutiny, což je důležité při posuzování porušení spermatogeneze. Praktická hodnota byla stanovena u spermií kyseliny citrónové, kyselé fosfatázy. Ionty zinku, fruktóza. Vylučovací funkce prostaty se hodnotí obsahem kyseliny citronové, kyselé fosfatázy a zinku. Mezi těmito parametry existuje jasná korelace, přičemž lze stanovit pouze dva indikátory: kyselina citronová a zinek. Funkce semenných váčků se hodnotí obsahem fruktózy. Tato studie je zvláště důležitá pro azoospermii, kdy nízké hladiny fruktózy, pH a vysoké hladiny kyseliny citronové naznačují vrozený nedostatek semenných váčků. Normativní indexy stanovené v ejakulátu:

• Zinek (celkem) - více než 2,4 mmol / l;
• Kyselina citrónová - více než 10,0 mmol / l;
• Fruktóza - více než 13,0 mmol / l.

Vedle těchto parametrů průzkumu mohou být zahrnuty i jiné dostupné metody, například stanovení aktivity ACE. Testikulární izoforma enzymu byla jen málo studována. Je však zjištěno, že ACE aktivity v ejakulátu na operace obnovení z jaderné elektrárny v Černobylu 10 krát vyšší, než je od dárců spermatu a byl 3 krát vyšší než u pacientů s chronické prostatitidy.

V diagnostice funkčních poruch reprodukčního systému použity různé etiologie vyvinuty metody pro stanovení proteinů s různými funkcemi. Ejakulátu obsahuje specifické a nespecifické proteiny: transferrin, haptoglobin, laktoferinu mikroglobulin fertility, sliny, sperma-alfa-globulin, složky komplementu C3 a C4, a řadu dalších proteinů. Bylo zjištěno, že každé zastavení spermatogeneze nebo onemocnění pohlavních orgánů vede ke změně v koncentraci proteinu. Úroveň fluktuací odráží charakteristiky určité fáze patologického procesu.

Pro odstranění infekční etiologie procesu provedeného cytologická analýza oddělí močovou trubici, prostaty a semenného váčku sekretů, sperma a bakteriální sekreci analýza prostaty. PCR-diagnóza chlamydií, mykoplazmů, ureaplasma, cytomegaloviru, viru herpes simplex. Nepřímé značení indikující infekci - změnit normální objem spermií, zvýšenou viskozitu spermatu, sníženou schopností pohybu a aglomerace abnormalit spermií v biochemických indikátorů spermií a sekretech pohlavních žláz.

Diagnóza imunologické neplodnosti se provádí u pacientů ve všech případech a detekce aglutináty patozoospermii spermií nebo neplodnost neznámého původu, který nemá žádné příznaky poruch reprodukce. Provede to imunodiagnostické vyšetření detekcí proti spermiích protilátek třídy G, A, M v spermiích a v krevním séru spermaglutinací a spermimobilizací. Tyto metody však mají řadu významných nedostatků a jsou velmi časově náročné.

MAR-testu (lepší aglutinace) - v současnosti nejslibnější diagnostická metoda zahrnuje použití latexových částic pokrytých lidským IgG a monospecifické antisérum k Fc-fragmentu lidského IgG.

Jedna kapka (5 μl) latexové suspenze je aplikována na sklíčko. Testovací vzorek a antisérum. Nejprve promíchejte kapku latexu se spermatem a poté s antisérem. Počet spermií se provádí pomocí mikroskopu s fázovým kontrastem při 400násobném zvětšení. Test je považován za pozitivní, pokud je 50% nebo více pohyblivých spermií pokryto latexovými perličkami.

AR. V 5-10% případů je příčinou neplodnosti nejasné geneze porušení spontánního a / nebo indukovaného AP. V normálně se vyskytujícím procesu se vazba spermií na vajíčko vede k uvolnění komplexu enzymů z hlavy spermií, mezi které hraje hlavní roli akrolein. Zajištění zničení pláště vajec a proniknutí spermií do něj. Byly provedeny následující parametry AP: spontánní (<20U jednotky), indukované (> 30U jednotky), indukovatelnost (> 20 a <30 konvenčních jednotek).

Posouzení úrovně tvorby volných kyslíkových radikálů v ejakulátu (CP test). Hodnocení CP testu je jedním z důležitých ukazatelů, které umožňují charakterizovat plodnost spermií. Volné kyslíkové radikály jsou chemické prvky nesoucí nepárový elektrony, které interagují s jinými volnými radikály a molekulami a účastní se oxidačních redukčních reakcí. Nadbytečná tvorba CP může vést k aktivaci lipidové peroxidace plazmatické membrány spermií a poškození buněk. Zdrojem CP v genitálním traktu mohou být spermie a semenná tekutina. Je známo, že u mužů s pathoospermií a dokonce normozoospermií může být zjištěna vysoká hladina volných radikálů. Indikace pro CP-test - neplodnost na pozadí normo- a pathoospermie, normální sexuální vývoj v nepřítomnosti systémových a hormonálních onemocnění, infekce reprodukčního systému. Obvyklý test CP je <0,2 mV.

Stanovení úrovně pohlavních hormonů, které regulují spermatogenezi, je důležitou okolností při hodnocení plodnosti.

Úroveň pohlavních hormonů u zdravých mužů

Hormon	Koncentrace
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / l
Prolaktin	60-380 mIU / l
Estradiol	0-250 pmol / l

Regulace spermatogeneze se provádí hypotalamo-hypofyzárním systémem syntézou LHRH a gonadotropinů. Které prostřednictvím receptorů cílových buněk v pohlavních žlázách regulují tvorbu pohlavních hormonů. Produkce těchto hormonů je zajištěna specifickými testikulárními buňkami: Leydigovými buňkami a Sertoliho buňkami.

Funkce Sertoliho buněk je zaměřena na zajištění normální spermatogeneze. Syntetizují proteiny vázající androgeny, které transportují testosteron od varlat až po epididymis. Leydigovy buňky produkují většinu testosteronu (až 95%) a malé množství estrogenů. Produkce těchto hormonů je řízena LH typem zpětné vazby.

Spermatogeneze představuje několik fází transformace primárních zárodečných buněk do spermií. Mezi mitoticky aktivních buněk (spermatogonie) identifikovali dva soubory A a B. Subpopulace předává všechny fáze vývoje a diferenciace na spermie a subpopulaci B zůstává v rezervě. Spermatogonie se dělí na spermatocyty prvního řádu, které vstupují do meiotické fáze a vytvářejí spermatocyty druhého řádu s haploidní sadou chromozomů. Z těchto buněk se zralé spermatidy. V této fázi se vytvářejí morfologické intracelulární struktury, které vytvářejí konečný výsledek diferenciace - spermie. Nicméně tyto spermie nejsou schopny oplodnit vajíčko. Tato vlastnost, kterou získávají při průchodu varlata do 14 dnů. Bylo zjištěno, že spermie získané z hlavy epididymů nemají mobilitu nezbytnou pro průnik membrány vaječných buněk. Spermatozoa z přílohy doplňku je zralá gameta s dostatečnou pohyblivostí a plodností. Zralé spermie již uložené energie, což umožňuje posun ženského pohlavního ústrojí s rychlostí 0,2-31 m / s, při zachování schopnosti pohybovat v ženské reprodukční systém od několika hodin do několika dnů.

Spermatozoa jsou citlivé na různé oxidanty, protože obsahují málo cytoplazmy a. Tedy nízká koncentrace antioxidantů

Jakékoliv poškození membrány spermatozoidu je doprovázeno inhibicí jeho pohyblivosti a narušení plodnosti.

Mužská neplodnost: lékařský genetický výzkum

Lékařské a genetický výzkum zahrnuje studium karyotypu somatických buněk, což umožňuje určit numerické i strukturální abnormality mitotických chromozomů lymfocytů periferní krve a zárodečných buněk ve spermatu a / nebo testikulární biopsie. High informativní kvantitativní léčbu drogové závislosti a cytologické analýzy pohlavních buněk, obvykle odhalí porušení na všech stupních spermatogeneze, což do značné míry určuje taktiku neplodných párů a aby se snížilo riziko narození dětí s dědičnými chorobami. Neplodné muži, chromozomální abnormality se vyskytují častěji než v úrodných anomáliích. Strukturální chromozomální abnormality narušují průběh normální spermatogeneze, což vede k částečnému bloku spermatogeneze v různých fázích. Bylo zjištěno, že v azoospermii převládají numerické chromozomální abnormality a strukturální poruchy jsou doprovázeny oligozoospermií.

Mužská neplodnost: diagnostika pohlavně přenosných infekcí

V současné době je široce diskutována úloha infekce způsobené takovými patogeny jako chlamydie, mykoplazma, ureaplasma a řada virů - cytomegalovirus. Herpes simplex virus, hepatitidu a viru lidské imunodeficience, což porušuje schopnost spermatozoa hnojit. Přes mnohé práce o existenci těchto patogenů v pohlaví mužů a žen existují konfliktní závěry o úloze, kterou hrají v neplodnosti. Především je to kvůli skutečnosti, že tyto infekce jsou detekovány jak u plodných, tak u neplodných párů.

Dopad imunologických účinků STI na plodnost je samostatnou oblastí moderního výzkumu. Tajemství příslušných genitálních žláz obsahují antigenní látky, které mohou stimulovat tvorbu protilátek. V tomto případě se protilátky vytvářejí lokálně v těchto žlázách nebo procházejí krví, které se vyskytují v sekretu prostaty nebo semenných váčků. V genitálním traktu mohou protilátky ovlivnit motilitu spermií a jejich funkční stav. Většina současně známých antigens jsou specifické tkáňové substráty prostaty a semenných váčků.

Laboratorní diagnostika mužské neplodnosti:

• analýza spermií (spermogram);
• definice antispermových protilátek;
• hodnocení akrosomální odpovědi (AP);
• stanovení úrovně tvorby volných radikálů:
• cytologické vyšetření sekrece prostaty a semenných váčků;
• výzkum chlamydií, ureaplasmózy, mykoplazmózy, cytomegaloviru, viru herpes simplex;
• bakteriologická analýza spermií;
• hormonální výzkum (FSH, LH, testosteron, prolaktin, estradiol, hormon stimulující štítnou žlázu, trijodthyronin, tyroxin protilátky s peroxidázou a tyreoglobulinu thyrocytes).

Instrumentální diagnostika mužské neplodnosti

Instrumentální diagnostika zahrnuje termografii a echografický výzkum. Termografická analýza orgánů šourku, která umožňuje identifikovat subklinické stavy varikokély a sledovat účinnost chirurgické léčby. Provádí se speciální termografickou deskou nebo dálkovým teplotním snímačem. U pacientů s varikokelem je při termografii v rozmezí od 0,5 ° C do 3,0 ° C na straně křečových žil zaznamenána termoasimetrie pravé a levé poloviny šourku. Tato metoda také umožňuje nastavit teplotní poměry pro hydrocele, inguinální kýlu, zánětlivé onemocnění šourku. Ultrazvuk se provádí za účelem posouzení anatomického a funkčního stavu prostaty a semenných váčků, s výhodou s transreakčním senzorem. Měly by být použity přístroje s 3D echografií (3D). Dopplerovské a barevné Dopplerovské mapování lze použít jak jako nezávislou metodu, tak jako další nástroj pro přesnější diagnostiku.

Štítné žlázy ultrazvuk a vymezení jeho funkcí (obsah hormonů trijodtyronin, tyroxin, hormon stimulující štítnou žlázu v krvi) se provádí u pacientů s podezřením na toxické nodulární strumy nebo jeho difuzní rozšíření, stejně jako v dalších nemocí.

Rentgenové vyšetření. Za účelem vyloučení primárních poruch v hypotalamu a / nebo v hypofýze s hyperprolaktinemií nebo hypotalamo-hypofyzární nedostatečností se provádí rentgenové záření: radiografie lebky. MRI nebo CT vyšetření.

CT se stává stále důležitější v diagnostice patologických změn v oblasti hypotalamus-hypofýza a stává se volbou při vyšetřování pacientů s ohledem na zjevnou výhodu oproti konvenční radiografii.

Biopsie varlat je konečnou metodou, provádí se s idiopatickou azoospermií, pokud je v krevní plazmě normální objem varlat a normální koncentrace FSH. Aplikujte uzavřenou (punkci, perkutánní) a otevřenou biopsii. Otevřená biopsie je považována za informativnější kvůli získání více materiálu, je prováděna častěji. Histologické údaje se dělí takto:

• normospermatogeneze - přítomnost úplné sady buněk spermatogeneze v semenných tubulích;
• hypospermatogenesis - přítomnost neúplné sady zárodečných buněk v semenných tubulích;
• aspermatogeneze - nepřítomnost zárodečných buněk v semenných tubulích.

Je třeba poznamenat, že v některých případech, pro konečné rozhodnutí o výběru léčení nebo použití podle způsobu intracytoplazmatická injekce spermie testikulární biopsii provedené a v případě nedostatečné hodnoty koncentrací v krvi hormonů a hypogonadismu.

Instrumentální diagnostika mužské neplodnosti:

• Ultrazvuk pánevních orgánů;
• Ultrazvuk štítné žlázy;
• termografie orgánů šourku (vzdáleného nebo kontaktu);
• Rentgenové metody (vyšetření lebky, renální flebografie, CT);
• testikulární biopsie.

Imunologická mužská neplodnost

V současné době je známo, že výskyt imunologické neplodnosti je u různých populací 5-10% a imunologické poruchy procesu fertilizace spermií a časné embryogeneze jsou spojeny s přítomností specifických protilátek proti gametům, zejména spermiím.

Změny v imunologickou regulace v těle v důsledku auto-, iso- a aloimunizace vedoucí k tvorbě protilátek proti spermiím (imunoglobulinů G, A a M). Protilátka anti-spermie mohou být přítomny v jednom z sexuálních partnerů, nebo jak v séru a různých výměšků reprodukčního systému (hlenu děložního hrdla, ejakulátu, atd). Z antispermových protilátek se rozlišuje spermimobilizace. Spermaglutinační a spermolyzující protilátky. Existuje několik důvodů pro vznik antispermových protilátek u mužů a žen. Spermie mužského reprodukčního systému se objeví po vytvořené imunitní tolerance k vlastním tkáním těla. Proto, ve varlatech má krevní varlat bariéru vytvořenou na úrovni bazální membrány tubulus a Sertoliho buňky a brání interakci spermií s imunokompetentních buněk. Různé faktory, které poškozují tuto bariéru, vedou k vzniku imunitních reakcí. Ty zahrnují zánětlivá onemocnění varlat a přídatných pohlavních žláz (orchitida, epididymitida, prostatitida, váčky), trauma a chirurgie (hernie oprava, orhopeksiya, vasektomie), špatný krevní oběh v pohlavních orgánů (Varikokéla) účinky na orgánech šourku vysokých a nízkých teplotách, anatomické změny (obstrukce vas cesty ageneze v. Deferens, tříselná kýla). Je třeba poznamenat, že nelze vyloučit pravděpodobnost těhotenství, i když jeden nebo oba manželé jsou odhaleny protilátek proti spermiím.

Existují následující metody imunodiagnosti mužské neplodnosti:

Vyšetřování obecné imunity

• Laboratorní a diagnostické metody.
  • Stanovení imunitního stavu.
  • Stanovení antispermních protilátek v séru mužů a žen

Vyšetřování lokální imunity

• Laboratorní a diagnostické metody.
  • Mikroperoaglutinace.
  • Macrospermoaglutinace.
  • Spermimobilizace.
  • Nepřímá fluorescence.
  • Průtoková cytofluorometrie: vyhodnocení antispermových protilátek a hodnocení akrosomální odpovědi.
• Biologické metody. Vzorky pro kompatibilitu a penetrační schopnost spermií.
  • Test Shuvarsky-Guner (postkoitální test). Určete mobilitu spermií v cervikálním hlenu ve studiu.
  • Test Kremeru. Měření penetrační schopnosti spermií v kapilárních trubkách.
  • Test Kurzrok-Millera. Stanoví se propustnost spermií na cervikální hlen.
  • Test Buva a Palmer. Průběžný penetrační test pomocí dárcovského spermatu a cericového hlenu.
  • MAr-test.
  • Testování průniku průhledné zóny vajíčka zlatého křečka se spermatem. Předpokládá se, že schopnost spermatozoidu spojit se s membránami chybějící skořápky oocytů křečka charakterizuje akrosomální reakci a schopnost proniknout.
  • Hamzonova analýza je jednou z metod pro hodnocení akrosomální odpovědi.
  • Hnojení oocytů in vitro. Zkoušky křížové fertilizace pomocí darovaných spermií a dospělých vajíček.
• Studie biochemie vaginálního hlenu v závislosti na fázi menstruačního cyklu (stanovení pH, obsahu glukózy, různých iontů apod.)