Sklerodermie a poškození ledvin: příčiny

Příčiny sklerodermie nebyly dostatečně studovány. V současné době ve vývoji onemocnění jsou faktory životního prostředí velmi důležité. Nežádoucí exogenní a endogenní vlivy (infekce, chlazení, lékařství, průmyslu a chemické prostředky pro domácnost, vibrační, stres, endokrinní poruchy), vypadá, že hraje roli v spouštěcí výskytu choroby u jedinců s genetickou predispozicí. Ten byl potvrzen detekcí některých histokompatibilních antigenů: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A a další - u pacientů se sklerodermou.

Patogeneze sklerodermie zahrnuje tři hlavní vazby: zhoršení imunity, mikrocirkulace a fibroformace. Nadměrná akumulace bohatých na kolagen extracelulární matrix v kůži a vnitřních orgánů v systémové sklerózy - konečný krok komplexní patogenetický proces kombinování imunní, cévních a fibroobrazovatelnye mechanismů. Interakce těchto mechanismů mezi sebou zajišťují cytokiny, růstové faktory a další mediátory, které jsou produkovány lymfocyty, monocyty, krevní destičky, endotelové buňky a fibroblasty. V posledních letech byla stanovena úloha imunitních poruch ve vývoji vaskulárního poškození a fibrózy u systémové sklerodermie.

• Zhoršená imunita. U pacientů s různými klinickými formami systémové sklerózy s vysokou frekvencí odhalit různých autoprotilátek, včetně konkrétního - anginentromernye, antitopoizomeraznye (dříve známý jako AHM-SCL-70), anti-RNA polymerázu a ANCA, antiendothelial atd. Zjištěno korelaci mezi specifickou. Pro systémové sklerodermie autoprotilátky a klinické projevy genetických markerů onemocnění naznačují, že některé nosiče HLA antigeny spojené se syntézou různých protilátek a čas tvorby podtypy onemocnění. Tak bylo zjištěno, že anti-RNA polymerázy autoprotilátky s difuzní kožní systémové sklerózy může být spojeno s vysokým výskytem poškození ledvin a špatnou prognózou, je ANCA často zjištěna u pacientů s chronickou renální insuficiencí.
• Rušení mikrocirkulace. Důležitou roli v patogenezi systémové sklerodermie hrají mikrocirkulační poruchy. Jsou založeny na poškození endotelu malých tepen, což vede k vazospasmu, aktivaci krevních destiček, rozvoji intravaskulární koagulace krve, proliferaci myointimálních buněk. Konečným výsledkem těchto procesů je vazokonstrikce a ischemická tkáň. Příčinou aktivace endotelových buněk může být jak imunitní zprostředkované poškození (cytokiny, protilátky), tak účinek neimunních faktorů (cirkulující proteázy, oxidované lipoproteiny atd.). 
• Porušení tvorby fibrů. Cévní poruchy předcházejí fibróze. V reakci na poškození uvolňují endoteliální buňky mediátory, které mohou aktivovat perivaskulární fibroblasty. Fibroblasty pacientů se systémovým sklerodermem syntetizují přebytečné množství fibronektinu, proteoglykanů a zejména kolagenu typu I a III, což vede k rozvoji fibrózy. Krevní destičky aktivované v oblastech endotelového poškození uvolňují růstové faktory, které zlepšují proces fibrózy. Tak, nadměrné fibroobrazovanie systémová sklerodermie není primární onemocnění, ale spíše výsledkem komplexní účinky cytokinů a dalších mediátorů, endoteliální buňky a miointimalnye tepny a fibroblasty. Posílení fibrózy je podporováno ischemií tkáně, která se vyvinula v důsledku poškození endotelu, intravaskulární koagulace a vazospazmu. Strukturní změny v mikrocirkulačním loži se systémovou sklerodermou jsou základem orgánových projevů: kůže, srdce, plic, GIT, poškození ledvin, ve většině případů určuje prognózu onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathomorfologie systémové sklerodermie

V srdci ledvinové patologie se systémovou sklerodermou je léze renálních tepen středního a malého kalibru. Morfologické změny se mění v závislosti na závažnosti a závažnosti cévní léze.

U akutní sklerodermické nefropatie makroskopicky zaznamenáváme normální velikost a hladký povrch ledvin. S rozvojem akutního selhání ledvin na pozadí chronických lézí může být povrch ledvin granulární, s hemoragickými záchvaty a mnohočetnými infarkty. Mikroskopicky identifikujte dva typy akutního cévního poškození:

• edém, otoky sliznic a proliferace intimálních buněk převážně interlobulárních a v menší míře klenutých tepen;
• fibrinoidní nekróza arteriol, včetně těch, které přinášejí a vylučují, stejně jako glomerulární kapiláry nerozlišitelné od změn, ke kterým dochází při maligní hypertenzi.

V důsledku obou typů poškození se lumen postižené cévy významně zužuje, což je také usnadněno agregací a fragmentací erytrocytů, což odráží procesy trombotické mikroangiopatie. Prudké zúžení cév vede k ischemii perfundované tkáně. Chronické vaskulární změny představují fibroelastóza intimy tepen, fibrózní ztluštění adventitia a arterioloskleróza.

S rozvojem těžké akutní sklerodermické nefropatie dochází ke změnám nejen v cévách, ale také v glomerulích. Takto označené glomerulární sraženin fibrinu v bráně nebo v lumen kapilár, které nesou nebo difúzní jevy mezangiolizisa, SOUTH hyperplazie buněk.

Chronické změny v glomerulech jsou prezentovány glomeruloskleróza, podobně jako bylo pozorováno u nemocí vyskytujících se intravaskulární koagulace krve a glomerulární ischemie - hemolyticko-uremický syndrom a maligní hypertenze.

Vedle vaskulárních a glomerulárních změn v systémové sklerodermii je také zaznamenána tubulointersticiální tuberkulóza. V těžkých případech akutní sklerodermické nefropatie jsou to kortikální infarkty s parenchymovou nekrózou, v méně závažných případech infarkty malých skupin tubulů. Chronická tubulointertitiální léze je reprezentována tubulární atrofií, fibrózou a lymfocytární infiltrací interstitia.

Klinické varianty a patogeneze poškození ledvin u systémové sklerodermie

Sklerodermie nefropatie je ledvina vaskulární patologie způsobená intrarenální vaskulární okluzivní lézí, což vede k ischemii orgánu a projevující hypertenzi a renální dysfunkce různé závažnosti. Existují dvě formy poškození ledvin v systémové sklerodermii - akutní a chronické.

• Akutní sklerodermie nefropatie (syn -. Je pravda sklerodermie ledvin, sklerodermie renální krize) - akutní selhání ledvin, které se objevilo u pacientů se systémovou sklerodermií v nepřítomnosti jiných příčin nefropatie a teče ve většině případů se závažným, někdy maligní hypertenze.
• Chronická sklerodermická nefropatie je patologií s nízkým příznakem, která je založena na snížení průtoku ledvin krve následným snížením GFR. V počátečních stadiích onemocnění je to potvrzeno clearance endogenního kreatininu (Rebergův test) nebo izotopových metod. Zpravidla se snížení GFR kombinuje s minimální nebo středně silnou proteinurií, často s hypertenzí a počátečními příznaky chronického selhání ledvin.

V patogenezi obou forem sklerodermie nefropatie je ovládán vaskulárních poruch, jak strukturální a funkční. Akutní patologické změny (mukózní otok arteriální intimy, fibrinoidní nekrózou arteriol, intrakapilární glomerulární trombóza, srdeční záchvaty ledvin), nesoucí výrazný difúzní, chronicky u pacientů s sklerodermie ledvin pravých, a to i v nepřítomnosti těžké hypertenze. Ohnisková výrazná změna může v některých případech být zjištěn u pacientů s mírnou renální insuficiencí, hypertenzí nebo proteinurie. Chronické změny jako intimy arteriální skleróza, arteriolosclerosis, glomeruloskleróza, tubulární atrofie a intersticiální fibrózy charakteristiky pacientů s pomalu progresivní sklerodermie nefropatie klinicky stabilní renální insuficience, mírné hypertenze s proteinurií nebo bez něj. Podobné změny lze pozorovat u pacientů, kteří podstoupili akutní nefropatie sklerodermie, načež funkce ledvin se úplně obnovit.

Vedle strukturálních změn vedoucích ke zúžení lumen cév přispívá ke vzniku ischémie ledvin, křeče malých ledvinových tepen, což zvyšuje narušení intrarenálního prokrvení. U pacientů se sklerodermickou nefropatií je funkční vazokonstrikce intraorganických cév považována za lokální renální ekvivalent generalizovaného Raynaudova syndromu. Mechanismus tohoto jevu není zcela znám, ale vývoj ledvin Raynaudova syndromu, když je vystavena chladu, osvědčené v několika studiích, což naznačuje významnou roli sympatického nervového systému.

Velký význam pro vznik renální patologie u systémové sklerodermie je spojen s aktivací RAAS. Zvýšené hladiny aktivity reninu v plazmě byla pozorována u pacientů s sklerodermie ledvin skutečného procesu otevírání, stejně jako mírné hypertenze v případě chronických onemocnění ledvin sklerodermie. Tato skutečnost, kombinovaná s jasným pozitivním účinkem ACE inhibitorů na systémovou sklerodermii, podporuje hypotézu, že RAAS postihuje poruchy renálního průtoku krve. Mechanismus tohoto účinku lze znázornit následovně. Funkční vazokonstrikce ledvinových cév vede k jejich strukturálním změnám, což vede k poškození renální perfúze. Rozvíjí v důsledku ischemie JIH doprovázené zvýšenou sekrecí reninu, tvorbě nadměrného množství angiotensinu II, což způsobuje celkovou a místně renální vazokonstrikce, zhoršuje stávající porušení. Tak, když RAAS aktivace sklerodermie nefropatie - sekundární jev, který se však významně přispívá ke vzniku bludného kruhu vasokonstrikce a vaskulární poškození renálním patologie.

[9], [10], [11], [12], [13]