Příčiny zvýšeného vápníku v krvi (hyperkalcémie)

K dnešnímu dni existuje mnoho onemocnění a stavů, ve kterých dochází ke zvýšení vápníku v krvi. Toto je ještě naléhavější, protože definice celkového nebo ionizovaného vápníku v séru se používá jako rutinní screeningový test populace.

Hyperkalcémie, nebo zvýšení hladiny vápníku v krvi - stav, ve kterém je celková koncentrace v krevní plazmě vápníku vyšší než 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). V souladu s fyziologií metabolismu vápníku způsobí okamžité zvýšení extracelulární vápník je její zvýšená mobilizace kostní tkáně v důsledku osteorezorbtivnyh procesů, zvýšená absorpce vápníku ve střevech a ledvinách jeho reabsorpce posílena.

V obecné populaci je primární příčinou zvýšeného vápníku v krvi primární hyperparatyreóza, což představuje více než 80% všech případů zvýšení hladiny vápníku v krvi. Mezi hospitalizovanými pacienty patří mezi příčiny hyperkalcémie první zhoubné novotvary (50-60%).

Primární hyperparatyreóza častěji postihuje ženy, zejména postmenopauzální věk.

Sekundární hyperparatyreóza dochází v důsledku dlouhodobé stimulace příštítných tělísek snížení vápníku v krvi (především jako vyrovnávací proces). Proto je pro toto onemocnění ve většině případů spojených s chronickým selháním ledvin charakteristikou není hyperkalcemie a hypo- nebo normalizaci hladiny kalcia. Zvýšení hladiny vápníku v krvi se vyskytuje v přechodu sekundární hyperparatyreózy v terciární (tj., V procesu vývoje autonomizace hyperplastické nebo adenomatózní parathyroidního modifikovány dlouho existující sekundární hyperparatyreózy - je ztracena a syntézu PTH odpovídající zpětná vazba). Další pokusy o pozastavení kompenzační hyperfunkce hyperplazie a příštítná tělíska sekundární hyperparatyreózy přiřazením vápníku a vysoké dávky aktivní vitamin D3 iatrogenní často vede k hyperkalcemii.

[1], [2], [3], [4]

Hlavní příčiny zvýšeného vápníku v krvi

• Primární hyperparatyreóza
  • Primární hyperparatyreóza je izolována;
  • Primární hyperparatyreóza v MAEN 1, MEN 2a;
• Terciární hyperparatyreóza
• Zhoubné novotvary:
  • Mnohočetný myelom, Burkittův lymfom, Hodgkinův lymfom
  • solidní nádory s kostními metastázami: rakovina prsu, rakovina plic
  • solidní nádory bez kostních metastáz: Hyperfroma, scaly-cell carcinoma
• Granulomatóza
  • Sarkoidóza, tuberkulóza
• Iatrogenní příčiny
  • Tiazidové diuretika, přípravky na bázi lithia, intoxikace vitaminem D, hypervitaminóza A;
  • Mléko-alkalický syndrom;
  • Imobilizace
• Rodinná hypokalcemická hyperkalcémie
• Endokrinní onemocnění
  • Thyrotoxikóza, hypotyreóza, hyperkortikismus, hypokorticizmus, feochromocytom, akromegalie, nadbytek somatotropinu a prolaktinu

Zhoubné novotvary

U pacientů léčených v nemocnici je příčinou hyperkalcémie nejčastěji různé maligní novotvary. Příčiny zvýšeného vápníku v krvi u maligních nádorů nejsou stejné, ale zvýšený zdroj příjmu vápníku v krvi je téměř vždy rezorpcí kostní hmoty.

Hematologická nádorová onemocnění - myelom, a některé druhy lymfomu lymfosarkomu - působí na kosti generování speciální skupinu cytokinů, které stimulují osteoklasty, což způsobuje resorpci kostí, tvorbu změn osteolytických nebo difuzní osteopenie. Taková ložiska osteolýzy by se měly odlišit od fibro-cystické osteitidy, která je charakteristická pro silnou hyperparatyreózu. Obvykle mají jasně definované hranice, často vedou k patologickým zlomeninám.

Nejběžnější příčinou hyperkalcémie u maligních nádorů jsou pevné tumory s kostními metastázami. Více než 50% všech případů hyperkalcémie spojených s maligním onemocněním je rakovina prsu se vzdálenými kostními metastázami. U takových pacientů dochází k osteorektomii buď v důsledku lokální syntézy cytokinů aktivujících osteoklasty nebo prostaglandinů, nebo přímou destrukcí kostní tkáně metastatickým nádorem. Takové metastázy jsou obvykle vícečetné a mohou být detekovány rentgenografií nebo scintigrafií).

V některých případech dochází k hyperkalcémii u pacientů s maligními nádory bez kostních metastáz. To je typické pro řadu karcinomů šupinatých buněk, karcinomu ledvinových buněk, karcinomu prsu nebo vaječníků. Předtím se věřilo, že tento stav je způsoben ektopickou produkcí parathormonu. Moderní výzkum však naznačuje, že maligní nádory velmi vzácně produkují pravý parathormon. Její úroveň ve standardních laboratorních nebo definice, jsou potlačena, nebo není definována, bez ohledu na přítomnost hypofosfatémií, fosfátů nefrogenní cAMP a zvýšení v moči. Peptid podobný parathormonu byl nedávno izolován z několika forem nádorů spojených s hyperkalcémií bez kostních metastáz. Tento peptid výrazně nativní PTH molekulou, ale obsahuje N-terminální fragment svém řetězci, který se váže na receptor PTH v kosti a ledviny simulaci mnoho z jeho hormonálním účinkem. Tento paratyroidní peptid lze nyní stanovit standardními laboratorními sadami. Je možné, že existují jiné formy peptidu spojené s jednotlivými lidskými nádory. Je zde také možnost syntézy některých patologických nádorů (např., Lymfomu nebo leiomyoblastomu) účinné 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, což vede ke zvýšení absorpce vápníku ve střevech, což způsobuje zvýšení vápníku v krvi, i když to je typické, že snižuje hladinu vitamínu D v krvi u pacientů s maligním solidních nádorů.

Sarkoidóza

Sarkoidóza je spojena s hyperkalcemií ve 20% případů a hyperkalciurií až do 40% případů. Tyto příznaky jsou také popsané a další granulomatózní onemocnění, jako je tuberkulóza, lepra, berylióza, gistioplazmoz, kokcidioidomykózy. Příčinou hyperkalcémie v těchto případech je zřejmě méně aktivní nekontrolované nadměrné konverze 25 (OH) -Vitamin Dg silný metabolit 1,25 (OH) 2D3 v důsledku 1a-hydroxylázy exprese v mononukleárních granulomů.

Endokrinní onemocnění a zvýšená hladina vápníku v krvi

Mnoho endokrinních onemocnění může také nastat u mírné hyperkalcémie. Patří mezi ně hypertyreóza, hypotyreóza, ginerkortitsizm, gipokortitsizm, feochromocytom, akromegalie, nadbytek růstového hormonu a prolaktinu. A pokud přebytek hormonů působí hlavně stimulací sekrece parathormonu, jejich nedostatek hormonů vede k poklesu procesů mineralizace kostní tkáně. Kromě toho hormony štítné žlázy a glukokortikoidy mají přímý účinek na osteo resorpci, což stimuluje aktivitu osteoklastů a způsobuje zvýšení hladiny vápníku v krvi.

[5], [6], [7]

Léky

Tiazidové diuretika stimulují reabsorpci vápníku a zvyšují tak hladinu vápníku v krvi.

Účinky přípravků na bázi lithia nebyly zcela objasněny. Předpokládá se, že lithium interaguje s oběma vápníkovými receptory, snižuje jejich citlivost a přímo s paratyroidními buňkami, stimuluje jejich hypertrofii a hyperplazií při dlouhodobém užívání. Lithium také snižuje funkční aktivitu buněk štítné žlázy, což vede k hypotyreóze, která také spojuje další hormonální mechanismy hyperkalcémie. Tento účinek tohoto prvku vedl k izolaci oddělené formy primárního hyperparatyreózy - lithia vyvolaného hyperparatyreóza.

Tzv mléka alkalických syndrom (mléko a alkalických syndrom), spojený s masivní přebytek příjmu potravy množství vápníku a alkálií, mohou vést k hyperkalcemii reverzibilní. Zpravidla se u pacientů s nekontrolovanou léčbou hyperaktívní gastritidy nebo peptického vředu s alkalickými přípravky a čerstvým kravským mlékem pozoruje zvýšení obsahu vápníku v krvi. V tomto případě může být pozorována metabolická alkalóza a selhání ledvin. Použití blokátorů protonové pumpy a H2 blokátorů významně snižuje pravděpodobnost takového stavu. Pro podezření mléčného alkalických syndromu nesmí zapomenout na možnou kombinaci peptický vřed (s přetrvávající závažné), gastrinom a primární hyperparatyreózy podle alternativy 1 MEN syndromu nebo Zollinger-Ellisonova syndromu.

Iatrogenní příčiny

Stav prodloužené imobilizace, zvláště kompletní, vede k hyperkalcémii v důsledku akcelerované resorpce kostní hmoty. To není plně vysvětlitelný efekt kvůli nedostatku působení gravitace a zatížení kostry. Zvýšení vápníku v krvi se vyvíjí během 1-3 týdnů po zahájení odpočinku v důsledku ortopedických procesů (sádry, skeletální trakce), poranění páteře nebo neurologických poruch. Při obnově fyziologického zatížení se normalizuje stav metabolismu vápníku.

Řada iatrogenních příčin zahrnuje předávkování vitamínů D a A, dlouhodobé užívání thiazidových diuretik a přípravků na bázi lithia.

Hypervitaminóza D, jak je uvedeno výše, způsobuje hyperkalcemii zvýšením absorpce vápníku ve střevech a stimulačního osteorezorbtsii v přítomnosti hormonu příštítných tělísek.

Dědičná onemocnění vedoucí k hyperkalcémii

Benigní familiární gipokaltsiuricheskaya hyperkalcemie je autozomálně dominantní dědičná porucha spojená s mutací z receptorů pro vápník citlivé zvyšuje jejich práh citlivosti. Onemocnění se projevuje od narození, postihuje více než polovinu příbuzných krve a je mírné, klinicky nevýznamné. Syndrom je charakterizován hyperkalcémie (vyjádřená) gipokaltsiuriey (méně než 2 mg / den), snížený poměr clearance vápníku clearance kreatininu (méně než 1%), středně vysokou nebo vyšší normálních hladin PTH v krvi. Někdy dochází k mírné difúzní hyperplázi příštítných žláz.

Idiopatická hyperkalcémie u kojenců je důsledkem vzácných genetických poruch, které se projevují aktivací absorpce vápníku v střevě. Zvýšená hladina vápníku je spojena se zvýšenou citlivostí enterocytů na vitamin D nebo s otravou vitaminem D (obvykle tělem kojící matky užívající vitamínové léky).

Diferenciální diagnostika primární hyperparatyreózy a jiné hyperkalcémie je často závažným klinickým problémem, ale některé základní ustanovení umožňují prudké zúžení rozsahu možných příčin patologie.

Za prvé, je třeba poznamenat, že charakteristika nedostatečného zvýšení hladiny parathormonu v krvi (zvýšení nebo nevhodné horní normální hladiny extracelulárního vápníku) pro primární hyperparatyreózy. Současné zvýšení vápníku a PTH v krvi mohou být detekovány s výjimkou za primární hyperparatyreózy a terciární hyperparatyreózy rodiny gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Nicméně sekundární a odpovídající terciární hyperparatyreóza má dlouhou historii a charakteristickou počáteční patologii. V familiární poklesu gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii bodu vylučování vápníku močí, familiární onemocnění, časným nástupem ní, atypické pro primární hyperparatyreóza vysoké hladiny vápníku v krvi se mírnému zvýšení krevního PTH.

Jiné formy hyperkalcémie, s výjimkou velmi vzácných ektopické sekreci PTH neuroendokrinních nádorů jiných orgánů, doprovázené potlačení přirozené hladiny parathormonu v krvi. V případě humorální hyperkalcemie u malignit bez kostních metastáz může být detekován v krvi paratgormonpodobny peptidu, bude nativní hladina PTH se blíží nule.

Pro řadu onemocnění spojených se zvýšenou absorpcí vápníku v střevě může být v laboratoři zjištěna zvýšená hladina 1,25 (OH) 2-vitaminu D3 v krvi.

Jiné metody instrumentální diagnostiky umožňují odhalit změny kostí, ledvin a příštítných tělísek, charakteristické pro primární hyperparatyreózu, čímž pomáhají diferencovat ji s dalšími variantami hyperkalcémie.