Vady a deformace kůže na obličeji a krku: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Vady a deformace obličeje a krku kůže může být vrozená nebo získaná (po úrazech, operacích a různých onemocnění : leishmaniózy, lupus erythematodes, syfilis, atd.).

Post-traumatické (včetně post-popálení) a pooperační jizvy na obličeji jsou rozděleny na atrofické, hypertrofické a keloidní.

Atrofické jizvy

Atrofické jizvy jsou ploché, kůže v jejich oblasti je zředěná, shromažďována v tenkých záhybech, ne svařovaná k podkladové vláknině. Obvykle je kůže v oblasti jizev silně pigmentovaná, která přitahuje pozornost ostatních, a proto je obzvláště znepokojující a depresivní.

Někdy atrofická jizva ve své centrální části a v některých oblastech na periferii je bez pigmentu a ještě výraznější.

Hypertrofické jizvy

Hypertrofické jizvy se dělí na hypertrofní a keloidní. Vlastně hypertrofické jizvy mají obvykle vzhled pramenů vyčnívajících nad povrchem kůže.

Tyto prameny jsou tenké válce, pokryté složenou kůží, pod níž je hmatatelná měkká, bezbolestná jizva pojivové tkáně. Existují takové prameny po popálení, operacích, přenášených neštovic. Jsou lokalizovány v oblasti tváří, naso-labial záhyby, kolem úst. Podstatné deformity na obličeji pozorované s keloidem nezpůsobují.

Keloidní jizvy

Keloidní jizvy jsou jakousi hypertrofickou jizvou. Někteří autoři správně (s onkologickou hledisko) je považován za formu keloidní dermatofibrom, t. K. Liší se zejména výrazné hypertrofie dlouhé prameny subkutánní pojivové tkáně, které jsou umístěny rovnoběžně nebo kolmo k povrchu kůže, což má voštinovou strukturu bachoru.

Epidermis v zóně jizvy má normální vzhled, papily kůže jsou zploštělé nebo chybějící.

Podsosochkovská vrstva se skládá ze sítě vláken pojivové tkáně, které mají normální vzhled, ale jsou navzájem těsně přitlačovány.

Mladé keloidy jsou tvořeny hustými kolagenovými vlákny, rostoucími do normální tkáně, velkým počtem žírných buněk a fibroblastů na pozadí hlavní látky.

Staré keloidy obsahují méně základní látky a buňky, ale více kolagenových vláken.

Keloidní jizvy (zejména popáleniny) způsobil velkou plochu na obličej a krk, což způsobuje, že pacienti fyzické a duševní utrpení: narušují křídla nos, rty a oční víčka naruby, což neprůchodností nosních dutin, jsou odpovědné za kontrakci krku. Pacienti často cítí svědění a bolest v oblasti jizev, která mohou vředy.

Mezi jednotlivými nitěmi Cicatricial se někdy vytvářejí záhyby ve tvaru lomu, které jsou pokryty nezměněnou kůží. Zde (u mužů) rostou vlasy, které je obtížné řezat nebo oholit; oni traumatizují a dráždí pokožku nad jizvy, někdy maligní.

Postleishmaniózní jizvy

Postleishmaniové jizvy na obličeji jsou rozděleny na ploché, deformující, zatažené, deformující, hlízovité a smíšené.

[1], [2]

Klasifikace děložních deformací krku

Nespornou praktický zájem topografické a funkční klasifikace jizev deformita krku AG Mamonov (1967), který dává jasný pohled na ztráty oblast kůže na přední a boční plochy hrdla, jakož i na stupni porušení mobility krku. Tato klasifikace bere v úvahu nedostatek kůže ve dvou směrech: vertikálně (z brady do hrudní kosti) a horizontální (v límec dekoltu).

Ve svislém směru:

• Stupně. V normální poloze hlavy není žádné napětí kůže; s odstraněním hlavy směrem dozadu se objevují oddělené prameny a napětí tkání spodní části obličeje. Pohyby hlavy jsou omezeny jen nepatrně.
• II stupeň. V normální poloze je hlava lehce nakloněna dopředu; úhel brady je vyhlazen. Hlava je možné vyjmout do normální polohy, ale měkké tkáně spodní části obličeje jsou značně roztaženy.
• III stupeň. Brada je přivedena do hrudníku; odstranění hlavy je nevýznamné nebo zcela nemožné. Měkké tkáně spodní části obličeje jsou posunuty a zjizveny.

U dětí s dlouhodobými kontraktur může dojít k deformaci spodní čelisti, prognathism, otevřené kousnutí, odlišnost spodních předních zubů, jakož i změny v krční oblasti páteře (zploštění těl obratlů).

Ve vodorovném směru:

• Stupně. Jeden nebo více vertikálně uspořádaných pramenů ohraničuje po stranách zdravou kůži. Užívání jizev v záhybe bez nuceného napětí je možné spojit okraje zdravé pokožky. Šířka jizvy na středním límci nepřesahuje 5 cm.
• II stupeň. Šířka jizvy na středním límci je až 10 cm. Není možné přenést okraje kůže z bočních částí, které ohraničují jizvu.
• III stupeň. Kůže na předním a bočním povrchu krku je výrazně změněna. Šířka jizev je od 10 do 20 cm a více. Přemístění zdravé kůže ze zadních a bočních částí krku dopředu ve vodorovném směru je zanedbatelné. To také zahrnuje zřídka se vyskytující kruhové léze kůže na krku.

Aby bylo možné odeslat formulář jizva krk stupněm deformace funkčních omezení a anatomických abnormalit, je nutné, aby se co nejvíce vhodné pro tento klasifikace výkon ztráta kůže ve vertikálním a horizontálním směru, a označit je jako frakce (čitatele - stupeň redukce brady na hrudní kost, a jmenovatel - šířka jizvy podél linie kolem krku).

[3], [4]

Léčba jizev

Upravte atrofické jizvy následujícími způsoby:

1. Excize jizvy, mobilizace okrajů rány řezáním a přiblížení se k slepým švům. V důsledku této operace se amorfní atrofická jizva změní na čistou pooperační lineární jizvu. Tento způsob je uveden v malé velikosti je jizev, kdy po excizi mohou spojit okraje rány, aniž by došlo k nebo ret ektropium bez deformace úhlu křídla nosem nebo ústy.
2. Volná transplantace kůže na straně rány vytvořené po vyříznutí jizev, které nelze uzavřít mobilizací a šitím okrajů.
3. Deepithelizace pigmentovaných vrstev břicha pomocí mlýna nebo hrubozrnného karborundového kamene. Operace je vhodná pro velké ploché jizvy, které nelze z jakéhokoli důvodu odstranit následnou výměnou zdravou kůží. V některých případech mohou být pigmentované části jizev deepithelizovány erythemickými dávkami křemene.

V případě, že jizva je bělavé barvy, může „skvrna“, mazaný 10% roztok dusičnanu stříbrného nastavenou (nebo 3-5% p-rum manganistan draselný), nebo byl vystaven ultrafialovému záření. Poté se jizva ztmavne a stane se méně nápadná. Léčba běžných hypertrofických jizev a keloidů na obličeji a krku může být konzervativní, chirurgická nebo kombinovaná. Jizvy vytvořené na hojení ran umístit primam, elastická vlákna objevují dříve a ve větších množstvích než v jizvě v místě hojení ran secundam. U keloidních jizev se elastická vlákna neobjevují ani 3-5 let po poranění.

Jak vyplývá z výzkumu, proces zjizvení na obličej doprovázeno významným porušování histochemické struktury jizvy: jizvy u mladých (2-4 měsíců), je vysoký obsah kyselých mukopolysacharidů, pak se jejich obsah se postupně snižuje a množství neutrálních mukopolysacharidů zvyšuje.

Kyselé mukopolysacharidy hrají důležitou roli v bariérové funkci pojivové tkáně, protože mají schopnost neutralizovat toxiny a zabránit šíření mikroorganismů. Zkracování těchto léků může zřejmě snížit odolnost jizvy proti infekci. Proto je pochopitelná vhodnost raných plastických operací na jizvy.

Na druhé straně, čímž se snižuje počet kyselých mukopolysacharidů ve starších jizev vysvětluje nízkou účinnost v takových případech použití pro terapeutické účely enzymatických přípravků (lidazy, ronidazy), které je známo, že směrově ovlivnit kyselých mukopolysacharidů, což způsobuje hluboké změny převážně v kyselině hyaluronové.

Proto je vhodné používat enzymatické přípravky, jako je hyaluronidáza, k léčbě pouze traumatických jizev, které neexistují déle než 6-8 měsíců. Totéž platí pro rentgenovou terapii keloidních jizev, u kterých jsou nejvíce citlivé pouze čerstvé keloidy (ne více než 6-9 měsíců).

Použití ultrazvukové terapie (UZT) pro léčbu mladých jizev snižuje možnost deformace rtů, tváří, očních víček a kontrakcí krku. Ultrazvuk absorbuje rubínovou tkáň tím, že rozdělí svazky kolagenových vláken na oddělené fibrily a oddělí je od amorfní cementové substance pojivové tkáně. Pro ultrazvukovou léčbu je cikárová kůže obličeje a krku rozdělena do několika polí - každá o ploše 150-180 cm ²; současně působí na 2 polích během 4 minut.

Pro zlepšení účinnosti léčby UZT jsou jizvy lubrifikovány hydrokortizonovou masti (sestávající z 5,0 g hydrokortizonové emulze, 25,0 g vazelíny a 25,0 g lanolinu).

Je možné kombinovat UZT s terapií teplem a bahnem. Při léčbě cévních procesů po cheiloplastice u dětí se doporučuje ošetření jizvy ultrazvukovou intenzitou 0,2 W / cm ² po dobu 2-3 minut; kurz - 12 procedur (každý druhý den) (RI Mikhailová, SI Zheltová, 1976).

Změkčení a snížit po spálení keloidní jizvy obličej a krk přispět k závlahové vody k sirovodíku, která může být provedena v jednom ze tří režimů (v závislosti na celkovém zdravotním stavu pacienta, vlastnosti umístění a stavu zjizvení):

• režim slabého nárazu (t ° voda 38-39 ° C, tlak trysky 1-1,5 atm, trvání postupu 8-10 min, průběh - 12-14 procedur);
• mírný režim (t ° - 38-39 ° С, tlak 1,5 atm, expozice - 10-12 min, průběh - 12-15 procedur);
• intenzivní režim (t ° - 39-40 ° C, proudový tlak 1,5-2,0 atm, expozice 12-15 min, průběh 15-20 procedur).

V souladu s tím se postup provádí pomocí vícenásobného tryskového zavlažovače nebo měkkého kartáčového zavlažovače. Takové postupy se provádějí v průběhu léčby pacientů v sanatoriu.

Při přípravě na operaci pro zjizvení je nutné vzít v úvahu předepisování jejich existence, stejně jako jednotlivé charakteristiky těla a povahu procesu fibrinoplastiky.

Pokud je operace na relativně nově vyvinuté jizva obličejové deformace (ne déle než 6-8 měsíců), je vhodné provést léčebnou kúru Lydasum (hyaluronidázy) pro změkčení jizev. Zvláště účinné je lidazoterapiya v prvních 4-6 měsících vývoje jizev, když jejich tkáň obsahuje mnoho kyselých mukopolysacharidů.

Příprava keloidních jizev pro činnost enzymatických preparátů se provádí následovně:

• ronidáza - denní gáza nebo aplikace bavlny na břicho po dobu 30 dnů;
• Lidazoy - 10 injekcí (pod jizvou) u 64 jednotek s přerušeními 1-2 dny nebo déle (v závislosti na reakci na podání léku).

Dobré výsledky byly získány vakuová terapie zjizvení obličeje a krku: po 2-3 léčby u pacientů zmizely nepříjemné pocity v oblasti jizvy (bolest, pocit napětí), stávají se měkčí a barva jejich blíž a blíž k okolní kůže.

Po aplikaci vakuové terapie jizev se sníží objem chirurgického zákroku a pooperační hojení se objevuje primárním napětím, přestože působí v oblasti tkáně modifikované jizvou. To je způsobeno tím, že vakuová terapie zlepšuje trofismus v cikcované oblasti obličeje nebo krku.

Za přítomnosti "mladých" pooperačních keloidních nebo popáleninových jizev se může provádět pyrogénní léčba v pořadí jejich přípravy na operaci (staré jizvy nelze vyléčit).

Předoperační příprava keloidních jizev by měla být prováděna zvláště intenzivně a agresivně. Pokud pyrogenní léčba nevede k požadovaným výsledkům, použije se rentgenová terapie, přičemž celková celková dávka nepřekračuje 10 000 P (rentgen) nebo 2600 tK / kg (milikulus na kilogram). Pokud by ozařování s celkovou dávkou 8000 P (2064 tK / kg) nemělo terapeutický účinek, měla by být přerušena.

Je důležité dodržet určitý rytmus expozice (v závislosti na dávce). Při umístění jizev v horní části čelní může omezit nejmenší počet expozic (2-5) s celkovou dávkou 4848 F (1250,7 mk / kg). V případě, že jizvy jsou ve střední sekci, by měla být celková dávka záření zvýšil z 2175 až 8490 ° F (od 516 do 2190 mK / kg) a v dolní části a krku - od 3250 do 10 540 P (od 839 do 2203 mk / kg ).

Povaha operace závisí na druhu jizev (normální hypertrofní nebo keloidní).

Vlastně jsou hypertrofické jizvy odstraněny jedním z následujících způsobů:

• excize jizvy a sblížení okrajů rány (s úzkými a snadno pohyblivými jizvy);
• disperzně v bachoru (vyříznutím jednoho nebo více párů protilehlých trojúhelníkové klapky kůže Limberg AA); Používá se v případech, kdy jizva způsobuje posunutí století, roh ústa, nos, křídlo, nebo v přítomnosti „skrytých“ bachoru, což je zanedbatelné v klidu, a při úsměvem směje a jídlo patrný, získat ve formě svislých plisovaných pramenů. Keloidní jizvy je eliminován vyříznutím do zdravé tkáně, otseparovki okrajů rány, uložení katgutu stehy v subkutánní tkáni (pro snížení napětí, přehrávání, případně významnou roli ve vývoji keloidní-relapsu) a švy, ze syntetických vláken v kůži. Taková operace je možné v případě, kdy je jizva je malý a tvoří po hojení vyříznutí lze snadno vyhnout sousedních tkání. Pokud se to nepodaří, vada náhražka kůže volně transplantovány kožní štěp nebo Filatov stopku (ten se používá v rozsáhlé zjizvení polévky, vzrušující její Celá přední strana).

Tabulka výpočtu růstu tkáně ve vztahu k rozměrům úhlů protilehlých trojúhelníkových chlopní (podle A. A. Limberga)

Rozměry úhlu	30 °	45 °	60 °	75 °	90 °
30 °	1.24	1.34	1,45	1.47	1,50
45 °	1.34	1.47	1,59	1,67	1,73
60 °	1.42	1,59	1,73	1,85	1,93
75 °	1.47	1,67	1.87	1.99	2.10
90 °	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Vzhledem k tomu, volně transplantovaného štěpu kůže prochází dystrofické a nekrobiotických změny a Filatov kmenových posunutí v důsledku rozrušených krve a limfooobraschenie doporučené nasycení štěpu a oblasti své transplantace kyslíku vytvářet příznivé klima pro přihojení (kyslík vede ke zvýšení oxidačních procesů tkáně).

Komplikace léčby jizev

Ve dnech následujících po operaci je možné exsudaci a odmítnutí transplantace nebo její nekrózu bez známky supurace. Příčinou hnisavosti může být nedodržení požadavků na asepse a antiseptiky během chirurgického zákroku, vypuknutí latentní infekce v jizvách. Prevence vylučování by proto měla zahrnovat pečlivé lokální a všeobecné (zvyšování rezistence) trénink pacienta k chirurgickému zákroku.

Nekrózu transplantace může způsobit následující důvody.

• neoprávněné použití místního plastu pro velmi rozsáhlé a hluboké jizvy (jejichž vyříznutí vede k vytvoření významné závady, která má být uzavřena volně transplantovanou klapkou);
• poranění klapky během transplantace, nesprávná příprava přijímacího lůžka a další technické chyby.

Někdy se starý (více než rok) keloid vyřízne, změní se v mladou jizvu a ozařuje paprsky Bucca (s bionegativním účinkem na jednotné prvky mladé tkáně). Ožarování se provádí 1 až 8krát s intervalem 1,5-2 měsíců (10-15 Gy (šedá) na relaci). Poprvé ozářit v den odstranění stehů. Tato metoda je účinná u malých keloidních jizev, ale její použití nemusí vždy zabránit opakování keloidů.

Výběr způsobu odstranění jizvy a konglomerátů v krku závisí na rozsahu a hloubce kůže a podkladové tkáni, svalů a stupni omezení pohyblivosti krku.

Při plánování operace na krku pomocí šablon nepřátelské trojúhelníkové klapky musí nejprve určit výši zkrácení ve směru na jizvu, která se rovná rozdílu vzdálenosti od brady ke hrudní kosti pacienta a zdravé osoby stejného věku; na této hodnotě je nutné dosáhnout prodloužení ve směru bachoru. Na základě těchto údajů a použití tabulky. 9 je třeba zvolit takovou formu protilehlých trojúhelníkových chlopní, délku řezů a úhly, které poskytnou požadované prodloužení.

Není-li vertikální zkrácení krku, měly by být vyříznuty úzké jizvy umístěné horizontálně a uzavřená rána byla uzavřena uzavřením okrajů. V případě rozsáhlých ran způsobených vyříznutím širokých jizev může být zásoba přepravitelné kůže zvýšena o další řezy v oblasti okrajů rány. Tento pohyb snižuje potřebu kůže transplantované ze vzdálených částí těla.

U některých pacientů s dlouhodobými rozsáhlými popáleninami jizev na obličeji a krku, které se stávají přední povrch hrudníku (s ostrým deformaci čelistí a další změny), existující a široce používaných mestnoplasticheskie způsobů léčení měkkých tkání, nemůže být vždy použity s úspěchem. V takových případech je možné použít kůži-svalové štěpiny na stonku. Tak Kolmakova AA, SA Nersesyants, GS Skulte (1988), se zkušenostmi v používání muskulokutánní klapky se vměstky Latissimus svalem za redukčních operací maxilofaciální oblasti, je popsáno použití této metody se pozitivní výsledek u pacientů s rozsáhlými dlouhých existujícím spálení keloidních jizev obličeje, krku a přední povrch hrudníku, v kombinaci s ostrým deformaci čelistí a ovládání brady na hrudi.

Také je nyní k dispozici a zdarma transfer z velkého Musculocutaneous klapkou (s využitím mikrochirurgické techniky šití všichni překročili zdroje dodávek krve se cévách transplantátu).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Výsledky léčby jizev

Za předpokladu, že jsou dodržována všechna pravidla transplantace a pooperační péče, léčba poskytuje dobré výsledky v kosmetickém a funkčním smyslu.

Na závěr této části, je třeba poznamenat, že otázka zvýšení využití Fila-Shanklanda stonku, jeho modifikace, stejně jako volné kůže roubování s rozsáhlými defekty obličeje pokryté podrobně v pracích Fyodorovi Khitrova (1984) a N. Alexandrov (1985) .