Nekomplikované zlomeniny hrudních a bederních obratlů

Kompresní klínové nekomplikované zlomeniny orgánů bederní a hrudní páteře se pravděpodobně vyskytují s výhledem na zranění páteře nejčastěji lokalizované v horní bederní a spodní hrudní páteř.

Co způsobuje kompresivní klínové nekomplikované zlomeniny hrudních a bederních obratlů?

Tato poranění těl obratlů jsou výsledkem působení flexorového mechanismu násilí. Svojí povahou odkazují na stabilní škody.

Podle některých autorů, že malý klín komprese obratlového těla je zcela neškodný a snadno kompenzovat změnou polohy páteře nad a dolních úsecích je to špatně.

Často, dokonce i velmi malé stlačení těl obratlů v přechodu bederní a hrudní oblasti, která je nejčastěji zjištěno, že poškození ve vzdáleném období vede k těžkým komplikacím v podobě bolesti a kompresní anterolaterálního míchy. Příčinou těchto komplikací je progresivní degenerativní změny v sousedních meziobratlových plotének, smíchaný trauma, a bývalé objevil, zdánlivě nevýznamné deformace těla obratle.

Tyto zdánlivě neškodné, "malé" zlomeniny těl obratlů vyžadují nejzávažnější pozornost.

Symptomy kompresních zlomenin těl obratlů

Nejčastější a typickou stížností je přítomnost bolesti. Obvykle jsou  bolesti  striktně lokalizovány na úrovni poškození, zesílené pohybem. Někdy se šíří bolest a šíří se do bederní a hrudní oblasti. Syndrom bolesti je nejvýraznější v prvních hodinách a dnech po úraze av pozdějších obdobích se výrazně vyhladí a dokonce zmizí.

Nejvíce zřetelné a jasné bolesti jsou vyjádřeny ve vertikální poloze oběti při chůzi. Jejich intenzita se zvyšuje při chůzi na nerovném terénu, při jízdě v motorovém vozidle atd. Často jsou tyto pocity spojovány pocity nejistoty ohledně "síly páteře", fenoménu nepohodlí.

Diagnostika kompresních zlomenin těl obratlů

Podrobné vyjasnění anamnestických údajů, okolnosti traumy a místo aplikace násilí umožňuje podezření na přítomnost klínového zlomu komprese vertebrálních těl a jeho pravděpodobnou lokalizaci.

[1], [2]

Inspekce

Oběti jsou často dostatečně aktivní. Stupeň deformace páteře je někdy tak malý, že ho může zachytit pouze zkušený oko. V bederním oddělení se může tato deformace projevit pouze vyhlazením fyziologické lordózy, proti níž vidíte spinous proces stojící ve formě knoflíku u tenkých jedinců. Často je tato vzdálenost tkáňového procesu určována pouze palpací. V hrudní páteři je určeno určité posílení fyziologické kyfózy, na jejímž pozadí je jasnější viditelnost pugulárního výrůstu spinousu. Také může dojít k páteř v sagitální rovině deformace a boční zakřivení linie trnových výběžků, což ukazuje na přítomnost boční stlačení těla obratle.

Mírná deformita páteře může být maskovaná stávajícím otokem měkkých tkání na úrovni zlomeniny. Tento otok chybí v prvních hodinách po poranění a objeví se později.

Při vyšetřování oběti je téměř vždy možné odhalit napětí dlouhých svalů zad, určeno okem, omezeno na oblast poškození nebo rozšiřující se na celou bederní a hrudní páteř. Někdy je lokální napětí svalů určováno pouze palpací, zvláště u subjektů s výraznou subkutánní tkání.

S palpací je lokální bolestivost určována na úrovni spinózního procesu zlomeného obratle. V pozdějším období po trauma, v přítomnosti kyfotické deformace, se lokální bolestivost určuje na úrovni spinózního procesu obratle, který se nachází nad zlomeným obratlem. Palpace odhalila nárůst intersticiální mezery, která se projevuje ještě víc, tím větší je komprese těla zlomeného obratle. Pomocí palpace lze detekovat deformitu páteře, která nebyla zjištěna během vyšetření.

Symptom bolesti s axiálním zatížením na páteři se obvykle nezobrazuje v náchylné poloze. Není tak cenné, aby oběť poskytla vertikální pozici pro její odhalení, neboť tato situace není pro oběti vždy bezpečná.

Mobilita páteře

Mnoho autorů zaznamenává omezení objemu aktivních pohybů při poranění páteře. Není pochyb o tom, že stejně jako při jakémkoli poškození muskuloskeletálního systému, dochází k omezení pohyblivosti páteře, když je poškozena. Tato metoda vyšetřování oběti za přítomnosti akutního poranění páteře by však měla být vyloučena z klinického použití jako neodůvodněná a riziková pro oběť.

Zvláštní zájem je zkoumání aktivních pohybů nohou. Jak je známo, při nekomplikovaném zranění páteře přetrvávají aktivní pohyby nohou. Pokud se však nabídnout oběť komprese klín zlomeninu obratle v zádech zatáčky v kyčelním kloubu a několik plemeno od sebe odstranit v kolenních kloubech nohou, pak tam jsou vždy bolest v lomové ploše. Tento příznak bolesti trvá podstatně déle než ostatní.

V diagnostice nekomplikované komprese zlomeniny klínu může pomoci příznaků Thompsona, spočívající v tom, že bolest v páteři na úrovni škody v sedě pro vykládání páteře zmizí zaměřením ruce oběti v sídle židli.

Mezi další klinické příznaky pozorované u nekomplikovaných kompresních zlomenin klínových těles může dojít k reflektoru opožděné močení, břišní bolesti zadní stěnu, na hluboké palpaci vyplývající z důvodu přítomnosti retroperitoneální hematom.

Někdy z téhož důvodu existuje napětí v přední břišní stěně, někdy tak výrazné, že simuluje obraz "akutního břicha", ale o jaké laparotomii dochází.

Spondiografie

Metoda rentgenového vyšetření je jedním z nejdůležitějších a v mnoha případech rozhodujícím přírůstkem klinického vyšetření pro zlomeniny kompresních klinů těl obratlů. Spondylografie se vyrábí ve dvou typických projekcích - zadní a boční. Rozhodující pro diagnózu je boční spondylogram.

Zkosené komprese zlomeniny obratlů charakterizované typickými radiologickými příznaky, což umožňuje nejen přijmout nebo odmítnout pravděpodobnou klinickou diagnózu, ale také vyjasnit a zdokonalit stávající poškození.

Nejtypičtějším radiologickým příznakem je klínový tvar obratle s vrcholem obráceného klínu. Stupeň zaklínění je velmi variabilní - od sporné, sotva postřehnutelné zcela nepopiratelný, dobře značených a nápadné. Kolaps, zahušťovací a zejména prasknutí ventrálních zlomenin koncové desce, aby diagnóza jistá. Tyto údaje jsou definovány na základě spondylograms profilu: změny a nerovnosti obratlů kostních struktur těla zobrazených na spondylograms (AP a laterální) kondenzační kostní trámčiny obratlů kompresními linek; ruptura uzávěru, častěji kraniální destičkou těla obratle. V hrudní oblasti má poškození kraniální uzávěry často krok-podobný charakter; při přetržení uzavírací desky, většina lebeční, na straně spondylograms označené dojem a jeho přerušení (akutní SHmorlja kýla); úhel odlupování kranioventralnogo obratlového těla, detekovatelný na spondylograms profilu; zúžení meziobratlového prostoru a oblasti přiléhající meziobratlových plotének, často ve ventrální oddělení; zvýšení intersticiálního prostoru definované na předních a postranních spondylogramech; axiální deformaci páteře častěji v sagitálním, méně často v čelní rovině. Když je boční stlačení těla obratle v spondylograms profilu nedokáže odhalit deformaci klínový těla, ale může detekovat strukturu kostí těla těsnění na lebeční koncové desce. Přední spondylogram v těchto případech umožňuje určit boční kompresi těla. Když komprese zlomeniny hrudních obratlů v důsledku významné krvácení vytvořen paravertebrální hematomu, který tvoří přední spondylograms vřeteno paravertebrální stín připomínající putování absces.

V některých případech je spongeografie v šikmých projekcích užitečná. Se zanedbatelným stupněm komprese a nepřítomností zřetelných radiologických příznaků se zlomenina obratlového těla neuskutečňuje vždy v radiologickém potvrzení klinické diagnostiky stávající léze. V těchto případech se doporučuje opakovat rentgenové vyšetření po 6-10 dnech. Tehdy se díky resorpci kostní tkáně podél čáry zlomeniny stává její zobrazení na rentgenovém filmu mnohem odlišnější.

Na základě klinických a radiologických údajů není v typických případech těžké rozpoznat a diagnostikovat zlomeninu kompresního klínu těla bederního a hrudního obratle. Spondylografie vám umožňuje vylepšit a upřesnit povahu poškození, jeho vlastnosti a odstíny. Závažné obtíže mohou nastat při rozpoznání světla, menších stupňů stlačení těl obratlů, zejména v hrudním oddělení. Další spondylogramy, včetně pozorování a někdy tomografie, analýza klinických a radiologických dat v dynamice ve velké většině případů nám umožňují přiblížit se k pravdě.

S vhodnými clinicoanamnestic dat, označující zlomeninu obratlového těla, v nepřítomnosti průkaznými radiologických příznaků by přiklánět k diagnóze zlomeniny a léčit ovlivněny jak s frakturu těla obratle. Pouze s tím, že se v budoucnosti objeví přesvědčivé a nesporné důkazy o neexistenci škody, můžeme opustit údajnou diagnózu. Tato taktika bude chránit ovlivněna nežádoucími, a někdy i závažných pozdních komplikací, které vznikají v případě poškození nediagnostikované.

Léčba kompresních klinových nekomplikovaných zlomenin hrudních a bederních obratlů

Při léčbě nekomplikovaných komprese klín zlomenin hrudní a bederní páteře, jako v léčbě zlomenin vůbec, konečným cílem je obnovit anatomický tvar poškozeného segmentu a obnovit jeho funkci. Není pochyb o tom, že většina obnova anatomického tvaru poškozených kostních segmentů s správnou léčbou přispívá k plné obnově funkce. Bohužel se zdá, zcela zřejmé, pozice je nejčastěji porušována při léčbě nekomplikovaných komprese klín zlomenin těl obratlů. Mnoho Trauma pevně zakořeněn názor, že ztráta tělesné správného anatomického tvaru obratlů není plná nějaké potíže na oběti a je snadno kompenzováno změnou postavení ostatních segmentů páteře. Právě tato koncepce je jednou z hlavních příčin neuspokojivých nondes, která se zřídka nevyskytuje při léčbě těchto zranění.

Ideální metoda léčby pro kompresi klínovými zlomenin bederní a hrudní páteře je taková, že umožní obnovit anatomický tvar poškozeného obratlového těla, k odstranění svislé síly na to, pevně držet dosažené poloze reclination a vytvoření dlouhodobé imobilizaci poškozené obratle segmentu po dobu nezbytně nutnou pro hojení zlomeniny , neomezující funkci nad a pod páteř. Konvenční stávající procedury klín kompresní zlomeniny obratlů nesplňují všechny tyto požadavky. To není ideální, v každém slova smyslu jsme navrhli způsob, který využívá fiksatora- „kravatu.“

Mezi stávajícími metodami léčby nekomplikovaných zlomenin kompresního klínu těl bederních a hrudních obratlů jsou následující:

• metoda jednofázového přemístění s následnou imobilizací s korzetem ze sádry;
• postupné postupné přemísťování;
• funkční metoda;
• chirurgické metody léčby;
• komplexní funkční metodou s použitím fixačního "potěru".

Způsob současné přemístění následuje imobilizace litým sádry. Proveditelnost a schopnost obnovit anatomický tvar zlomené obratle rovnání páteře hyperextenzi, a byl vyjádřen Henle na konci XIX století. Realizace této myšlenky do praxe byl omezován strachem z možného poranění míchy v procesu přemístění. V roce 1927, Dunlop a Parker PA praxe prokázaly schopnost obnovit anatomický tvar zlomené obratle roztahováním a rovnání páteře .. Wagner a Stopler (1928) se podařilo v řadě postiženého dostignu rovnání těla zlomené obratle, ale mohl ne držet v poloze dosažené korekce. Teprve po roce 1929, kdy byly práce zveřejněné Davis, a následně Boliler, Watson Jones, BA Petrov, II. E. Kazakevich, AP Velikoretsky et al., Propracovaný a vhodnou metodou jednoho repozici vstoupil do běžné praxe. V naší zemi nedošlo k výraznému rozšíření této metody.

Souběžná korekce se provádí pomocí lokální anestézie metodou Shnek. Oběť je položena na jeho boku. Palpace, zaměřená na místní bolestivost, ve srovnání s daty spondylografie určuje spinous proces poškozených obratlů. Je-li poškozen bederní obrat, ustupující 6 cm od řady spinálních procesů na stranu, na které leží poškozená osoba, označí bod injekce jehly. Injekční jehla o délce 16 cm přes smáčený bod se vstřikuje ze dna nahoru pod úhlem 35 °. Jak se pohybuje jehla, tkáň se anestetizuje roztokem novokainu o koncentraci 0,25%. V závislosti na závažnosti podkožního tuku a svalstva kolem 6-8 cm se špička jehly opírá o zadní povrch příčného procesu. Injekční jehla je poněkud vytažena dozadu, úhel jejího sklonu se nijak nezmění, takže když se pohybuje do hloubky, sklouzne podél horního okraje příčného procesu. V hloubce 8-10-12 cm se špička jehly opře o zadní a boční povrch zlomeniny těla obratle. 5 ml 1% roztoku novokainu je injektován stříkačkou. Z pavilonu jehly se odebírá stříkačka. Pokud je krev zbarvená kapalina přidělena z pavilonu jehly, znamená to, že jehla vloží do hematomu v oblasti poranění. V opačném případě je jehla odstraněna a znovu zavedena tak, jak je popsáno výše, do jednoho stavce nad nebo pod. V oblasti rozbité obratle by měl být podáván ne více než 10 ml 1% roztoku novokain, aby se zabránilo možným komplikacím v případě propíchnutí tvrdé pleny novokain prohoření přes to možné prasknutí v subarachnoidálním prostoru.

V hrudní páteře injekční těleso anestézie jehly se zavádí v množství ležícím trnového výběžku obratle, od trnové výběžky hrudních obratlů jsou umístěny svisle nad svými vrcholy a nachází se pod odpovídající tělo.

Anestezii těla zlomeného obratle lze dosáhnout podáním 40 ml 0,25% roztoku novokainu do intersticiální mezery mezi poškozeným a přilehlým obratlem. Jakmile se v hematomu dostane anestetický roztok do oblasti zlomeniny. Anestezii zlomeniny obratlů lze dosáhnout intraosytickou anestezií - injekcí 10-50 ml 0,25% roztoku novokainu do spinous procesu poškozeného obratle. V posledním případě se anestezie dosáhne velmi krátce, protože roztok novokainu je rychle odváděn proudem žilní krve.

Při technicky správné anestezii údery v oblasti zlomených stavů zmizí spíše rychle nebo výrazně klesají.

Metoda jednorázové opravy

Jednorázovou kontrolu lze dosáhnout různými způsoby. Bohler produkuje jednostupňové nucené předávání pomocí dvou stolů různých výšin; jsou instalovány podél jedné linie tak, aby mezi nimi byla mezera, která dovoluje, aby se člověk volně přibližoval k tělu oběti během bederní a většiny hrudní páteře. Zraněná osoba se položí na břicho tak, aby nohy a spodní tělo byly umístěny na spodním stole přibližně na úroveň předních horních končetin iliakálního hřebene. A na vyšší tabulce spočívá v páteřních oblastech a ramenách ohnutých v předních kolech v loktech. V této poloze chrbtová část zraněného člověka, jakoby byla, se mezi tabulkami a "nadsazenými" přechází.

V této poloze je oběť 15-20 minut, po níž ukládají sádrový korzet, který zachovává polohu páteře dosaženou během procesu rekultivace.

Watson Jones produkuje jednostupňové nucené předávání pomocí trakce přes blok upevněný ke stropu. Za to je oběť položena na stůl v poloze na žaludku. Je-li poškození bederních obratlů trakci speciálními popruhy pro dolní části bérce narovnal nohy, poškozený horní bederní páteře nebo nižší hrudních obratlů - se speciálními popruhy na hrudi. V poloze dosaženého "nadměrného přetížení" také ukládáte ozdobný korzet.

Stupeň dosaženého rozšíření těla zlomeného obratle v procesu nucené korekce jednoho okamžiku je řízen profilovými spondylogramy.

Velmi důležitá je otázka trvání nosení korzetu po jednofázové nucené repozici. BA Petrov, Bohler považován za dostatečně dlouhou dobu imobilizace se sádrovým korzetu pro 2-3 měsíců, tj Kazakevich, Watson Jones - po dobu 4-6 měsíců, Kazmirowicz (1959) - 8-9 měsíců. Je dobře známo, že proces léčení těla zlomených stavů je poměrně dlouhý a trvá 10-12 měsíců. Z tohoto důvodu by měla být externí imobilizace pomocí sádry a pak odnímatelný korzet dlouhá - nejméně 1 rok, jinak by mohlo dojít k sekundární kompresi zlomených stavů. Nosit sádru a odnímatelnou ortopedický korzet by měl být doplněn o léčebné masáže a cvičení zaměřené na prevenci vzniku atrofie a svalové slabosti.

Metoda není ohrožena nebezpečím, pokud se používá pro správné indikace pouze kompresních klínových nekomplikovaných zlomenin těl hrudních a bederních obratlů.

Hlavní nevýhodou tohoto způsobu kompresního klínu ošetřujícího zlomenin obratlů je potřeba pro dlouhodobé nošení sádry, a pak odnímatelné ortopedický korzet. Negativní okamžiky imobilizace korzetou jsou dobře známy. Patří mezi ně nehygienické, že je třeba znehybnit intaktní páteře, která klade páteře z hlediska pasivního odpočinku, omezení hrudníku a jeho orgánů, svalů atrofii a slabost. Nejvýznamnějším nedostatkem této metody léčby je neschopnost poměrně často zabraňovat sekundární deformaci těla zlomeného obratle.

Metoda postupného přemístění těla zlomeného obratle není jednostupňová, ale postupná, stupňovitá expanze obratle. Různí autoři navrhli různá zařízení ve formě podložek, speciálních rámů, stojanů atd.

Nejjednodušší a nejúčinnější metodou je přemístění AV Kaplanu postupně. To se snižuje na následující. Ihned po přijetí do nemocnice oběť je umístěn na pevném lůžku v poloze vleže na zádech. Malý, silný válec je umístěn pod pasem. O den později se válec nahradit výše, a po 1 - 2 dny pod pasem přivádí velké šířce válce 15-20 cm a výšce 7 až 10 cm Due „hyperextenze“ na válci dochází postupně rozkládání zlomený obratel a obnovení jeho anatomický integritu .. Podle způsobu autora, tato metoda je snesitelnější zraněných - se postupně zvyknout na dávkované „hyperextenze“, to nenastane, či spíše jsou méně střevní paréza, zadržování moči a dalších možných komplikací. V některých případech, autor doporučuje kombinovat mezník vyhlazování se současným tahem na nakloněné rovině. Rovnací proces uskuteční TNT zlomené obratle spondylography monitorovány.

8. - 15. Den se sádrový korzet aplikuje s "malými posuny" po dobu 2-3 měsíců a pro "velké" - po dobu 4 měsíců. Schopnost pracovat je obnovena za 4-6 měsíců. Pacienti provádějící těžkou fyzickou práci, po dobu jednoho roku od ukončení léčby, přešli na lehkou práci.

AV Kaplan (1967) poznamenává, že v posledních letech po repozici fáze fixuje zlomené stavce za spinózními procesy pomocí kovových desek. To naznačuje, že zřejmě není vždy postupné přemístění následované prodlouženým nosením korzetu vede k příznivým výsledkům.

Funkční metoda léčby nekomplikovaných klínových zlomenin těl bederních a hrudních obratlů se v naší zemi rozšířila. Až dosud se jedná o metodu volby při léčbě kompresních zlomenin v obratlů v mnoha traumatických nemocnicích.

Funkční metoda je založena na Magnus konceptu (1929, 1931) a Haumann (1930), že kompresní klín zlomenina bederní nebo hrudní obratle nárazu, a to samo o sobě vede k rychlejšímu hojení zlomeniny, a vylučuje možnost sekundární posunutí, takže rozkládání obratle je nepraktické a nepravděpodobné (Klapp). Podle VV Gornnevskoy a EF Dreving, sádrový korzet, zpoždění regenerace zlomené obratle a způsobuje atrofii svalů, nadělat více škody než užitku.

Na základě výše uvedeného, způsob autorů věří, že rozvíjení těla zlomené obratle je škodlivá a vymáhat anatomického tvaru zlomené obratle v průběhu léčby by neměla být. Hlavním úkolem při léčbě tohoto typu poškození je dle jejich názoru vytvoření dobrého "svalového korzetu", který je dosažen terapeutickou gymnastickou činností; Autoři věří, že léčebný tělocvik urychluje regeneraci zlomené obratle, že pod vlivem systematické ‚a tah zatížení dávkování„dochází účelné reorganizace houbovité zlomeninu obratle a kostní trabeculae umístěné staticky příznivých směrech během nastavování.

Pro vytvoření "svalového korzetu" vytvořil EF Dreving harmonický systém terapeutické gymnastiky, který zahrnuje čtyři období.

Podstata metody se omezuje na skutečnost, že oběť je umístěna na tažné lůžko s nakloněnou rovinou na trakci pomocí slučky Glisson a kroužků pro axilární oblasti. Od prvních hodin a dnů začíná provádět terapeutickou gymnastiku zaměřenou na posilování a rozvoj svalů páteře, zad a břicha. Po 2 měsících. V okamžiku, kdy se oběť zvedne na nohy, vzniká výrazný "svalnatý korzet", který drží páteř ve stavu nějaké hyperextenze.

Funkční zaměření metody, její jednoduchost a dostupnost. Nedostatečná potřeba aktivní manipulace a nošení korzetu vedla k tomu, že tato metoda rychle získala značné rozložení. Zkušenosti s jeho uplatňováním v praxi po dobu 35 let umožnily identifikovat řadu významných nedostatků. Mezi ně patří neschopnost dodržet správný režim léčby. Tak, podle AV Timofeevicha (1954), 50% u pacientů léčených s funkčním způsobem, není odolal požadovaný režim a z nemocnice byly vypouštěny dopředu. Pouze 10% obětí provedlo doporučenou ambulantní léčbu. Důvodem je to, že akutní účinky se mohou vyhnout obětem traumatu cítit zdravý, zapomenout zlomenin páteře a nechtějí zatěžovat sebe s léky. Ne ve všech případech je možné vytvořit „svalový korzet“ (zvláště u starších pacientů a obézních lidí, oslabených pacientů s průvodními chorobami. Nevýhodou je nutnost pro dlouhodobý pobyt v posteli, a tak dále. N. Avšak nejzávažnější nevýhodou této metody je, aby upustila od vymáhání anatomický tvar zlomeného obratle, což je v našem hlubokém přesvědčení hlavní příčinou následných komplikací.

Operační metody léčby

Operativní způsoby léčení poranění páteře, popsaných v literatuře se vztahují k léčení řady dalších klinických forem poškození, a nejsou v přímém vztahu k léčbě nekomplikovaných kompresní klínových zlomenin bederní a hrudní páteře. Teprve v posledních letech, někteří autoři navrhli metody chirurgické léčbě kompresních zlomenin klínových orgánů bederních a hrudních obratlů.

Komplexní funkční metoda s použitím fixačního "potěru"

V blízkosti ideální způsobu léčení kompresní klínových zlomenin bederní a spodní hrudní páteře je taková, že umožní realizovat spolehlivé znehybnění poškozeného segmentu páteře po navrácení anatomickou formě zlomené obratle po dobu nezbytně nutnou pro hojení zlomeniny, a zároveň nebude interferovat s vytvořením „svalového korzetu "Uvolní oběť, aby musel zůstat v posteli a nosit korzet.

Navrhované a vyvinuté za účasti E. A. Ramicha a A. I. Korolevy, komplexní funkční způsob léčby s dočasnou vnitřní fixací poškozeného segmentu páteře pomocí fixačního prostředku splňuje některé z uvedených úkolů. Základem této metody je dočasná interní fixace poškozeného segmentu páteře se speciálním kovovým fixátorem - "potěrem".

Použití kovu k opravě zlomených stavů není nové. Wilkins (1886) první drcené zlomené paže obratlů. Novak (1952) poprvé použil drátový šev pro léčbu nekomplikovaných zlomenin kompresního klínu v tělech obratlů u skupiny obětí. Havlin (1961) změnil techniku pokládky drátového švu. Ladio (1959) používá konečnou kovovou pojistku ke stabilizaci lomové dislokace hrudní a bederní lokalizace.

Indikace: uzavřené nekomplikované zlomeniny kompresního klínu dolních hrudních a bederních obratlů.

V průběhu léčby se obvykle rozlišují tři období. První období se vztahuje na dobu od okamžiku přijetí oběti do nemocnice až do operační interní fixace.

Úkolem prvního období je odstranění akutních jevů bývalého poškození, zlepšení celkového stavu oběti, korekce axiální deformace páteře, obnovení anatomického tvaru zlomeného obratle.

Stejné období je přípravou pro následnou interní fixaci. Jeho průměrná doba trvání je 7-10 dní.

Bezprostředně po přijetí oběti do nemocnice, při diagnostice a specifikaci lokalizace léze se provádí anestetikum místa poranění.

Anestézie těla zlomeného obratle se provádí podle Shnek. Technika anestezie je popsána výše. Oběť je umístěna na tvrdé posteli. Pod poškozeným úsekem hřbetu je připevněna tkanina s háčky, na jehož konci jsou upevněny kovové kabely, které jsou házeny bloky upevněnými na dvou balkánských rámech na lůžku. Na kabely viset zatížení 3-5 kg. Během prvních 3-5 dnů se nákladu zvýší na 12-18 kg, v závislosti na hmotnosti oběti. Při této postupné sklopení je možné nejen opravit axiální deformaci páteře, ale také obnovit anatomický tvar zlomeniny těla obratle. Použití houpací sítě pro sklápění je pro pacienta a pro zaměstnance výhodnější než použití pytlů na písek nebo jiných tvrdých polštářků.

Co druhý den, oběť začne zabývat v terapeutických cvičení na komplexu vyvinutý A. I. Queen a EA Ramihom. Tyto gymnastické komplexy jsou založeny na technice EF Dreving, která je upravena s ohledem na krátké období pobytu pacienta v posteli a následné ranní gymnastiku ve stoje. První komplex, navržený pro první 2-3 dny, v podstatě zahrnuje cviky obecné hygienické povahy. Velká pozornost je věnována dýchacím cvičením. Současně postupně obsahují cvičení navržená k posílení extenzorů zad. Na konci prvního období cvičení je spravován pro aktivnější výkon zádových a břišních svalů, zavedena určitá síla cvičení horní končetiny „polunozhnitsy“ a chůzi na místě „a m. P.

Druhé období komplexního funkčního ošetření pokrývá "krátkou dobu potřebnou pro vnitřní fixaci poškozeného segmentu páteře operativním způsobem pomocí kovového fixačního potěru".

Upínací zařízení "potěr" sestává ze spojky a dvou háků. Spojka je válcová trubka o délce 50 mm. Jeho vnitřní průměr je 4,5 mm, vnější průměr je 6 mm.

Anestezie se zpravidla provádí jako lokální infiltrace vrstvy po vrstvě s 0,25% roztokem novokainu a doplněná zavedením 1% roztoku novokainu do těla zlomených obratlů. Je to docela přípustné, a pro zvláště reaktivní pacienty je vhodnější endotracheální anestezie. V těchto případech dochází v určitých intervalech ke svalové relaxaci. Během tohoto období je pacient převeden na řízené dýchání.

Používejte univerzální chirurgický pracovní stůl, na kterém je oběť umístěna v poloze na břiše.

Vedeni anatomické památek, v porovnání s dostupné předozadní spondylograms lokalizovat zlomeninu obratle trnového výběžku, který je označen, a vstřikování kovové jehly, který byl zaveden do jeho vrcholu. Je třeba mít na paměti, že to není vždy jednoduché a snadno identifikovat trnového výběžku zlomeného obratle, jak je obvykle doba chirurgie páteře axiální deformace je eliminována a zmizí bolestivé reakce tlak pa.

Technika vnitřní fixace poškozeného segmentu páteře je následující. Středový lineární řez podél čáry spojující hroty spinálních výhonků řeže kůži, podkožní tkáň, povrchovou vrstvu fascie ve vrstvě. Vrcholy spinózních procesů jsou vystaveny, pokryté nekonečným svazkem. Vpravo nebo vlevo, v závislosti na povaze deformace páteře ve zraněném můstku, je lumbosakrální fascia odříznuta na boční ploše spinózních procesů 0,5 cm od středové čáry. Volba strany disekce fascie a nakonec ze strany fixace "potěru" závisí na tom, zda existuje úhlová deformace hřbetu na stranu. Pokud existuje, je výhodnější instalovat pojistku na konvexní straně deformace; Není-li úhlová deformace chybějící, nezáleží na tom, na kterou stranu musí být svorka instalována.

Velikost kožního řezu se přibližuje rozsahu 4-5 obratlů. Skalpelem, nůžky a částečně akutní míšní rašple částečně zarovnány bočním povrchu trnové výběžky a rukojetí odděleny dlouhou Dorsi zlomený během výše uvedeného a základní obratlů. Nevyhnutelné krvácení se zastaví poměrně rychle s tamponádou s gázovými ubrousky navlhčenými v horkém fyziologickém roztoku. V ráně se stanou viditelnými základy tří spinózních procesů a intersticiálních prostorů, vytvořených intersticiálními vazy.

Jeden z háčků svorky - "potěr" je odšroubován ze spojky. Háky fpksatora- „spojka“, z nichž jeden se nechá ve spojení s spojky, ostrý zakřivený konec Interspinous zavádí do mezery, které pokrývají horní povrch trnového výběžku obratle umístěné nad zlomené obratle. Spojka leží na bázi spinózních procesů podél jejich bočního povrchu. Otkruchenny druhý hák okraj předtím zavedena do interspinous prostoru, pokrývá spodní povrch trnového výběžku obratle se nachází pod zlomený obratel jeho konec nese závitové kontakty spojky. Fixace je obvykle podřízena třem stavbám: zraněným, nad a pod. V souladu s tím a nastavením háků na fnksatora- "vazby". Produkovat kontrolní rentgenové záření v předozadní projekci, přes který chirurg je přesvědčen, že západka je zadán správně.

Po zjištění přesného umístění fixační svorky chirurg provede anestezii oblasti zlomeného těla podáním 10 ml 1% roztoku novokainu. Přirozeně se tato manipulace provádí pouze v případě, že je zákrok prováděn při lokální anestézii!

Pacientovi je přidána pozice pro prodloužení. Je-li bederní obruba zlomená, pak je na špinavý konec kmene připevněna velká hyperextenze; pokud je poškozen dolní hrudní obrat, pak je nadměrná délka dána hlavnímu konci kmene. Tato pozice je dána pacientovi pomocí kabelu upevněného pomocí kožené manžety nebo na holeně oběti nebo na hrudníku a polohou operačního stolu.

Ve zpětné poloze se upínací zařízení "potěru" zkroutí a stabilizuje poškozenou páteř v dosažené korekční poloze. Není-li stlačení obratle úplně prodlouženo, dochází při tažení západky k dalšímu rozšíření jeho těla. V poloze hyperexstenzinu je hlavním zatížením přiléhajícího páteře zadní, nepoškozená páteř, která přispívá k rychlejšímu zhojení zlomeniny.

Je třeba poznamenat, že pokud je operační zákrok prováděn v lokální anestézii, hyperextenze daná postižené osobě je pro něho poněkud nepříjemná. Proto v této pozici musí být minimální čas.

Během operace se vytvoří důkladná hemostáza. Rána je šitá vrstvou po vrstvě. Podkožní tuk se injektuje gumovým proužkem po dobu 24 hodin. Použijte aseptický obvaz.

Po získání určité dovednosti s pečlivou, konzistentní a pedantskou realizací operace není obtížné provádět a trvá minimální čas.

Třetí období komplexní funkční léčby je nejdelší. Začíná prakticky od okamžiku ukončení operační intervence a končí při oživení pacienta.

Úkolem třetího období je nejrychlejší rehabilitace oběti a jeho návrat k užitečné práci.

Přítomnost robustní a spolehlivou fixaci poškozeného segmentu páteře dosaženo použitím fiksatora- „tie“, vytváří optimální podmínky pro aktivní funkční terapie podporuje rychlé hojení zlomeniny a vytvořit „svalový korzet“.

Vzhledem k spolehlivé vnitřní fixaci poškozené páteře po 14-16 dnech po operaci je možné zraněnou postavit nohy a provádět aktivní stoupavou gymnastiku ve stojící poloze. Účinnost rané cvičební terapie ve stojaté poloze při absenci omezení funkce v nepoškozených částech páteře je zcela zřejmá.

Pacient je umístěn na posteli se štítkem v poloze na zadní straně. Pod hřbetem na úrovni poškozené páteře je houpací síť dodávána na koncích s nákladem 3-5 kg na každé straně. Během prvních pooperačních dnů obdrží oběť obvykle anestetika a antibiotika. V případě potřeby proveďte odpovídající symptomatickou léčbu.

Od prvního dne po operaci se oběť začne věnovat terapeutické gymnastice. Komplex gymnastických cvičení v 1. - 3. Den je navržen na 10-15 minut a je postaven z obecných hygienických a všeobecných restoračních cvičení. Jedná se převážně o statické a dynamické cviky na dýchání (kompletní dýchání, břišní dýchání podle IM Sarkizova-Siraziniho). Cvičení jsou vybírány striktně individuálně s ohledem na stav pacienta.

Druhý den po chirurgickém zákroku se oběť může lehce obrátit na svou stranu. Změňte obvaz, odstraňte gumičku, zkontrolujte ránu. Použijte aseptický obvaz.

4. Den po operaci je zavedena sada cviků určená k posílení svalů dolních končetin a extenzorů zad. Pokračujte v cvičeních dýchání. S těmito gymnastickými cviky se oběť postupně připravuje na přechod z horizontální na vertikální. Komplex cvičení je navržen na 15-20 minut a opakuje se 5-6krát během dne.

Počínaje sedmým dnem je představen třetí soubor gymnastických cvičení. Tento komplex zajišťuje ještě intenzivnější trénink svalů zad a dolních končetin. Navíc obsahují cvičení v poloze na břiše. 8. - 9. Den se odstraní stehy. Ve dnech 4-16 se oběť může postavit. Gymnastické cvičení tohoto období jsou spojeny do čtvrtého komplexu. Obvykle začíná řada cviků předchozích komplexů, po nichž je oběť převedena do vertikální polohy. V první den trpí obvykle zvyklý na svislou pozici, stojí u postele, snaží se chodit na oddělení. Gymnastika končí s řadou dynamických cvičení v dýchacích cestách.

3-4 dny po přemístění oběti do svislé polohy se gymnastická cvičení provádí převážně ze stojící pozice. Vedle výkonových cvičení z předchozích komplexů patří cvičení pro dolní končetiny a pánvi, pro extenzivní záda. Odpočinek mezi cvičením je volné pěší a dýchací cvičení. Tento pátý komplex je určen na 35-40 minut.

Obvykle do konce 3. - začátku 4. Týdne po operaci interní fixace oběti v dobrém stavu jsou předepsány pro ambulantní léčbu. Doma doma nadále trénuje terapeutickou gymnastiku převážně z pátého komplexu. Trvání gymnastiky po dobu 30-40 minut 3-4krát denně.

Přibližně do konce druhého měsíce po operaci je povolena práce, která není spojena s významným fyzickým stresem. V budoucnu je velmi žádoucí mít systematické permanentní cvičení s terapeutickou gymnastickou činností.

Jedná se o obecnou schématu komplexní funkční léčby nekomplikovaných klinových zlomů komprese páteřních těl bederní a dolní hrudní lokalizace. Samozřejmě, v závislosti na individuálních charakteristikách oběti, povaze a lokalizaci škod, věku atd., Se tento systém může lišit.

Popsaný integrované funkční způsob léčení s použitím fiksatora- „vazby“ metodou volby v léčbě různých typů jednoduchých komprese klínových zlomenin bederní a hrudní páteře, zejména kompresních zlomenin klínového nekomplikované bederní a hrudní páteře s různým stupněm snížení jejich výšky, komprese klín nekomplikované zlomeniny bederní a hrudní páteře s úhlem rozpětí kranioventralnogo, komprese zlomeniny bederního obratle s přestávkou v zamykatslyyuy desce - tzv pronikající zlomenin.

SS Tkachenko (1970) modifikoval fixátor - "potěr", nazýval ho "speciální" a modifikoval techniku jeho superpozice. Modifikace "potěru" spočívá v určité změně úhlu sklonu háků. Podle našeho názoru poněkud omezuje možnost "práce" na zkroucení. Existují závažnější námitky ohledně techniky intervence doporučené SS Tkachenko. Háčky jsou upevněny za trávovitými procesy a v polovině, pro kterou jsou žluté vazy předtím exfoliovány, vytvářejí "částečnou resekci části oblouku" blízko kořene. Při defektech vzniklých při částečné resekci luku se zavádějí háčky. Tudíž cizorodé kovové tělesa se zavádějí do lumen kapání obratlů, jehož přerušení bude určitě reagovat na epidurální vlákno. Je těžké říci, jaký vliv mají tyto momenty na vztah mezi míchy a stěnami páteřního kanálu.

Doporučení autora s zlomeninou těla jednoho obratle k fixaci ne 3, ale 4 obratle jsou stěží odůvodněné.

[3], [4]

Přední spondylóza při léčbě uzavřených nekomplikovaných "pronikajících" zlomenin hrudních těl obratlů

Uzavřené kompresní klínové zlomeniny těl hrudních obratlů se vyskytují s mechanizmem flexe násilí. V případě poškození kraniální nebo, zpravidla, kaluální uzavírací destičky je intervertebrální disk poškozen - tato zlomenina by měla být odkazována na skupinu těžších "pronikajících".

Kompresní zlomeniny bederních obratlů s odštěpením kranio-ventrálního úhlu jsou také v podstatě "pronikavé". Při těchto lézích však silný bederní intervertebrální disk buď netrpí, nebo je jeho poškození následně do jisté míry kompenzováno cévním zhojením disku. V hrudní oblasti jsou intervertebrální disky nízké síly a jejich poškození zpravidla způsobuje následný výskyt intervertebrální osteochondrózy.

Je známo, že každý patologický proces v předních částech páteře zahrnuje rozvoj kyfotické deformace. To platí zejména pro hrudní páteř, jehož anatomická norma je středně fyziologická kyfóza. Tato kyfóza zpravidla vzrůstá a převládá charakter patologických zlomů hrudních těl. To je způsobeno téměř nevyhnutelným sekundárním poklesem výšky těla zlomeniny obratle. Někteří chirurgové se domnívají, že klínová komprese jednoho obratle a dokonce axiální deformace páteře neovlivňují jeho funkci a nezpůsobují patologické jevy. Naše četné poznatky to potvrzují. Relativně malá deformace klínové těleso jen jeden obratel, bez hrubých axiálních deformit páteře může způsobit bolest, spinální selhání funkce a v některých případech, postižení.

Existující metody léčby těchto poranění páteře nejsou vždy schopny zabránit výskytu těchto patologických jevů. Zkušenosti ukazují, že dokonce i včasná zadní fúze v těchto případech může být neudržitelná,

Indikace pro přední spondylózu hrudních obratlů jsou "pronikající" kompresní zlomeniny hrudních těl obratlů u mladých pacientů.

Hlavním předmětem přední fúze je udržovat normální výšky poškozené páteře předního segmentu, prevenci sekundární kompresi poškozené těla obratle a axiální deformity páteře, prevenci rozvoje osteoartrózy v zasažené meziobratlové ploténky. Nejvhodnější doba pro zákrok v nepřítomnosti kontraindikací je 5-7 dní po poranění. Anestézie je endotracheální anestezie s řízeným dýcháním.

Oběť je umístěna na operačním stole na levé straně a mírně nasazena na zadní straně. Pravá ruka se rozšiřuje nahoru. Levá noha je ohnutá v kolenech a kyčelních kloubech.

Online přístup. Je třeba upřednostnit pravostranný Crespleurální přístup, avšak v případě potřeby lze použít levý přístup. V závislosti na úrovni poškození se také zvolí úroveň přístupu: pro dolní hrudník - úroveň žebra IX, pro střední hruď - úroveň VI žebra.

Kožní incize se provádí podél odpovídajícího žebra od paravertebrální k přední axilární lince. Rozdělte kůži, podkožní tuk, povrchovou fascii. Odečtěte povrchový list periostu podél žebra, plánovaný pro resekci. Žebro je vylučováno subperiosteálně a resekováno od děložního čípku k přední axilární lince. Prohněte hluboké listy periostu a parietální pleury. Otevírají pleurální dutinu a provedou vyšetření.

Za přítomnosti intrapleurální fúze jsou odděleny tupou nebo akutní cestou, v závislosti na jejich povaze. Pomocí šroubového navíječe zřeďte okraje rány hrudníku. Plíma je posunuta do kořene - přední a boční povrch hrudního obratle je viditelný a přístupný pro manipulaci. Po průsvitné mediastinální pohrudnice mezižeberní nádoby jsou vidět probíhající na přední ploše hrudních obratlů orgánů, větvičky velké viscerální nervy a stát ve formě válečků meziobratlových plotének. Pod levým axiálním povrchem hřbetu je jasně viditelná pulzující hrudní aorta. Vpravo, blíže k zadnímu bočnímu povrchu těl hrudních obratlů, je viditelná nepružná žíla. Poškozený obrat je snadno detekován snižováním výšky jeho ventrální stěny, podél zúženého diskového kotouče nebo disku, který ztratil svůj charakteristický tvar. Často pomáhá při orientaci subpleurálního krvácení.

Při nejmenším potížím s lokalizací oblasti poškození je nutné uchýlit se k kontrolní radiografii s předběžným označením zamýšleného místa poškození injekčních jehel.

Lineární úseky dlouhé osy páteře, mírně napravo od linie akné, disekují mediastinální pleura.

Mediastinální pleura by měla být vystřižena napravo od středové čáry, aby nedošlo ke konfliktu s hrudním kanálem. Mediastinální pleura je exfoliována. Pokud je to nutné, lze přistupovat k pravé straně aorty, levému bočnímu povrchu těl obratlů a levostranné oblasti. Po dissekci mediastinálního pohrudnice jsou vystaveny přední podélné vazby a podkladové struktury. Izolovat, obvazovat a rozřezat meziokostní tepny a žíly procházející podél předního povrchu těl obratlů. Izolujte a odstraňte boční plochy větve velkého vnitřního nervu. Anterolaterální povrch vertebrálních těl, přední podélné vazivo a meziobratlové kotouče jsou vystaveny. Délka expozice předního povrchu páteře závisí na počtu poškozených obratlů.

[5], [6]