Kompresivní zlomeniny bederních obratlů: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Kompresní tříštivé zlomeniny bederních obratlů jsou samostatnou a závažnější klinickou formou zlomenin bederních obratlů. Na rozdíl od kompresních klínových zlomenin jsou vždy doprovázeny poškozením sousedních meziobratlových plotének a fragmentací obratlů na samostatné fragmenty. Svou povahou jsou tato poranění klasifikována jako stabilizovaná poranění.

Kompresní tříštivé zlomeniny bederních obratlů tvoří 14,7 % všech poranění bederní páteře a 19,9 % kompresních klínových zlomenin bederních obratlů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje kompresní zlomeniny bederních obratlů?

Tato poranění obratlových těl vznikají striktně definovaným - kompresním mechanismem násilí, tj. v případech, kdy drtivá síla působí svisle a obratlová těla jsou umístěna ve svislé linii. Takové uspořádání bederních obratlových těl je možné v případech, kdy je bederní páteř v poloze mírné flexe a lordóza charakteristická pro tento úsek páteře mizí. Nejčastěji jsou kompresní tříštivé zlomeniny lokalizovány v oblasti prvního a třetího bederního obratle. Zlomeniny vznikají při pádu na narovnané nohy nebo hýždě s mírnou flexí bederní oblasti nebo při pádu značných závaží na ramena nebo záda postiženého, který je v poloze mírného sklonu. A. G. Karavanov (1946) popsal podobné poranění prvního bederního obratle u střelce-radisty během střemhlavého letu letadla. Takové zlomeniny jsou možné i při katapultáži.

Dlouho se věřilo, že kompresní tříštivé zlomeniny bederních obratlů vznikají při nadměrné flexi páteře a pouze kvantitativní znaky násilí vedou k vzniku těchto poranění. V roce 1941 Lob poprvé předložil a zdůvodnil teorii „explozivní“ síly disku při vzniku těchto poranění. Zdůraznil, že explozivní síla disku závisí na výšce meziobratlové ploténky. Mechanismus vzniku kompresních tříštivých zlomenin podrobně studoval Roaf (1960) a v naší klinice E. A. Kovalenko (1965).

Podle Roafa při vertikálním tlaku na narovnanou bederní páteř ve vertikálním směru dochází zpočátku k výraznému ohnutí a vysunutí lebeční koncové ploténky do těla a k mírnému vysunutí fibrozního prstence dopředu, aniž by se změnil tvar nucleus pulposus. V důsledku výsledného zvýšení intravertebrálního tlaku dochází k úniku krve z těl obratlů do paravertebrálního prostoru, což je doprovázeno výrazným poklesem arteriálního tlaku (mechanismus „šoku a adsorpce“). Následné působení násilí vytváří stále výraznější tlak na lebeční koncovou ploténku a nakonec vede k jejímu prasknutí. Nucleus pulposus se řítí do defektu ploténky, které podle zákonů hydraulického efektu roztrhne tělo obratle na jednotlivé fragmenty. Stupeň komprese těl obratlů u tohoto mechanismu je zpravidla nevýznamný, protože veškerá síla násilí je vynaložena na protržení těla.

Kompresní tříštivé zlomeniny bederních obratlů tedy, jak mechanismem vzniku, tak morfologickými změnami, představují specifické poranění páteře. Charakteristickými znaky tohoto poranění je těžká fragmentace obratlového těla na samostatné vícečetné fragmenty, mezi nimiž jsou obvykle dva největší - přední a zadní. Zpravidla dochází k ruptuře sousedních meziobratlových plotének a interpozici hmoty poškozených plotének mezi dva hlavní fragmenty. Možnost posunutí zadního fragmentu směrem k páteřnímu kanálu a významné krvácení může způsobit komplikace z míchy. Závažnost poškození kostní hmoty obratlového těla negativně ovlivňuje jeho regenerační schopnosti. Hojení takové zlomeniny trvá mnohem déle než hojení běžné kompresní klínovité zlomeniny těla.

Příznaky kompresních zlomenin bederních obratlů

Objasnění okolností poranění a mechanismu násilí nám umožňuje podezření na kompresní tříštivou zlomeninu bederního obratle. Hlavní klinické příznaky jsou podobné klinickým projevům kompresních klínovitých zlomenin bederních obratlů. Intenzita a závažnost těchto příznaků je však mnohem výraznější.

Stížnosti postiženého a údaje objektivního klinického vyšetření jsou podobné těm, které jsou popsány u kompresních klínových zlomenin bederních obratlů. Celkový stav postižených je těžký, častěji lze zaznamenat jevy mírného šoku, bledost kůže a sliznic. Výrazně častěji se pozorují jevy podráždění pobřišnice, střevní paréza, retence moči. To je vysvětleno mnohem větším objemem retroperitoneálního krvácení. U těchto poranění se někdy provádí urgentní laparotomie z důvodu podezření na poškození vnitřních orgánů. Typická poloha postiženého je na boku s pokrčenými kyčlemi přitaženými k břichu.

Neurologické příznaky kompresních zlomenin bederních obratlů jsou pozorovány u 88,2 % obětí s kompresními zlomeninami bederních obratlů. Je důležité poznamenat, že u obětí s konzervativně léčenými kompresními zlomeninami bederních kořenů je zhoršení neurologických symptomů téměř nevyhnutelné. U některých obětí, které mají v akutním období mírné nebo žádné neurologické projevy, se někdy dlouhodobě vyvinou závažné radikulární nebo spinální poruchy.

Diagnostika kompresních tříštivých zlomenin bederních obratlů

Dvě typické projekce obvykle poskytují komplexní představu o povaze poškození. V tomto případě se objeví velmi typický a jedinečný obraz.

Bederní páteř je rovnější než obvykle. To je dáno jasností meziobratlových prostorů v dolní části bederní páteře. To zdůrazňuje umístění trnových výběžků na všech úrovních - jsou více centrovány ve vztahu ke stínu těl obratlů. Boční okrajová těla zlomeného obratle přesahují boční obrysy těl sousedních bederních obratlů, zlomené tělo se v příčném řezu jeví širší. Není zaznamenán pokles výšky meziobratlových prostor sousedících se zlomeným tělem. Není pozorován žádný pokles výšky těla obratle. Pouze se zdá být méně vysoké než sousední těla v důsledku zvětšení jeho příčného průměru.

Profilový spondylogram ukazuje zvětšení anteroposteriorní velikosti zlomeného těla obratle. Jeho ventrální plocha přesahuje přední okraj zbývajících těl obratlů. Zadní obrys zlomeného těla obratle je posunut dozadu - směrem k páteřnímu kanálu a ve větší či menší míře deformuje přímku tvořící přední stěnu páteřního kanálu. Kraniální a kaudální koncové ploténky těla jsou narušeny, jejich integrita je narušena. Mezi předním a zadním fragmentem zlomeného těla je viditelná mezera, která na spondylogramu zobrazuje rovinu zlomeniny. Někdy taková mezera není viditelná kvůli nesouladu roviny zlomeniny s centrálním paprskem. V tomto případě je odhalena oblastí prosvětlení nepravidelného tvaru s nejasnými konturami. Přední fragment zlomeného těla obratle může být roven polovině těla, ale ne tak zřídka tvoří jeho třetinu. Menší fragmenty zlomeného obratle se na spondylogramu zpravidla nedetegují. Laterální spondylogram jasně ukazuje pokles výšky sousedních meziobratlových prostor. V některých případech lze pozorovat pokles výšky předního fragmentu.

Toto je nejtypičtější radiografický obraz kompresních tříštivých zlomenin bederních obratlů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba kompresních tříštivých zlomenin bederních obratlů

Zachování vazivového aparátu, zejména předních a zadních podélných vazů, u kompresních tříštivých zlomenin dává řadě autorů právo vyslovit se ve prospěch konzervativní léčby, která spočívá v jednostupňové nucené repozici s následnou imobilizací po dobu 3-4 měsíců (Holdswortli) - 9-12 měsíců (AV Kaplan).

Technika nucené jednostupňové repozice je podobná té, kterou jsme popsali při léčbě kompresních klínových zlomenin.

Délka nošení korzetu je dána dobou nástupu spontánní přední kostní blokády v důsledku kalcifikace předního podélného vazu.

Konzervativní léčba s výsledkem spontánního předního kostního bloku často nepřináší postiženému uzdravení. Jak ukázaly četné nálezy v průběhu chirurgických zákroků u starých kompresních tříštivých zlomenin těl obratlů, příčinou bolesti a dalších komplikací i při vzniku předního spontánního kostního bloku je interpozice hmoty natržených plotének mezi fragmenty zlomeného těla. Přítomnost takové interpozice vede k tomu, že s těly sousedních obratlů je srostlý pouze přední fragment zlomeného obratle. Zadní fragment, funkčně nejzodpovědnější, zůstává pohyblivý. Přítomnost pohyblivého fragmentu, stejně jako zbytky poškozených plotének, jsou příčinou bolesti a dalších pozdních komplikací. Proto je v těchto případech také zadní spondylodéza neúčinná.

Operace částečné náhrady těla obratle

Indikací pro parciální resekci zlomeného těla obratle s následnou přední spondylodézou typu parciální náhrady je přítomnost kompresní tříštivé zlomeniny těla obratle.

Cílem provedeného chirurgického zákroku je vytvořit podmínky pro vznik předního kostního bloku mezi zadním fragmentem těla zlomeného obratle a těly sousedních obratlů s eliminací stávající interpozice mas natržených meziobratlových plotének; odstranění zbytků poškozených meziobratlových plotének; obnovení normální výšky poškozené přední páteře a normalizace anatomických vztahů v zadních prvcích obratlů.

Čím dříve je zákrok proveden, tím je technicky snazší a jednodušší jej provést. Doba zákroku v každém jednotlivém případě závisí na stavu postiženého, stupni projevů obecných jevů předchozího poranění, přítomnosti či nepřítomnosti souběžných poranění. Při absenci kontraindikací je optimální doba pro chirurgický zákrok 5-7 dní od okamžiku vzniku poranění.

Nejlepší metodou úlevy od bolesti je endotracheální anestezie pomocí svalových relaxancií. Uvolnění svalů a spontánní zastavení dýchání dosažené tímto typem úlevy od bolesti výrazně usnadňuje technické provedení operace. Včasná, důkladná a pečlivá náhrada ztráty krve je nezbytná.

Poloha postiženého na operačním stole závisí na zvoleném chirurgickém přístupu.

Stávající chirurgické přístupy k bederním obratlům lze rozdělit do tří skupin: zadní a posteroexterní, přední transperitoneální, přední a předoexterní extraperitoneální přístupy.

Zadní přístup je nejrozšířenější v ortopedii a traumatologii. Tento přístup vytváří dostatečný prostor pro manipulaci na trnových, transverzálních a artikulárních výběžcích, jakož i na obloucích bederních obratlů.

Zadní-externí přístup (lumbotransverzektomie) je široce používán ftiziatry k radikálnímu zákroku na ložisku u bederní tuberkulózní spondylitidy. Naše zkušenosti potvrzují názor, že tento chirurgický přístup umožňuje pouze „drobné“ zásahy na tělech obratlů, jako je kyretáž ložiska, biopsie, protože nevytváří dostatečný prostor pro manipulace a neumožňuje vizuální kontrolu nad nimi. Někteří chirurgové používají přední transperitoneální chirurgický přístup. Podle Hensella (1958) se tento přístup nerozšířil kvůli častým komplikacím v podobě dynamické střevní obstrukce a trombózy mezenterických cév. V roce 1932 V. D. Chaklin navrhl levostranný přední-externí extraperitoneální přístup k dolním bederním obratlům. Následně byl tento přístup modifikován pro horní bederní obratle. Hensell (1958) popsal přední extraperitoneální přístup provedený paramediálním řezem.

Optimální chirurgické přístupy jsou následující.

1. Přední extraperitoneální paramediální přístup se používá k přístupu k lumbosakrální páteři a bederním obratlům, včetně kaudální části druhého bederního obratle.

Pro tyto úseky páteře lze použít také předovnější extraperitoneální přístup zleva a zprava dle VD Chaplina. Nevýhodou přístupu VD Chaklina je jeho vysoká traumatičnost.

2. Pokud jsou nutné manipulace na 2. bederním obratli a na 1. bederní meziobratlové ploténce, včetně kaudální části těla 1. bederního obratle, používá se levostranný extraperitoneální předozevnější přístup s resekcí jednoho z dolních žeber.

V případě potřeby lze tento chirurgický přístup snadno převést na extraperitoneální transtorakální přístup, což umožňuje simultánní manipulaci na bederní i hrudní páteři.

3. K prvnímu bedernímu obratli, pokud je nutné provést manipulace na lebeční části druhého bederního obratle a těle druhého bederního obratle - transpleurální přístup s diafragmotomií. U některých jedinců tento chirurgický přístup umožňuje intervenci na lebeční části třetího bederního obratle.
4. Transpleurální chirurgický přístup k dolním hrudním, středním a horním hrudním obratlům, pravým i levým.

Manipulace s obratli. Jeden z chirurgických přístupů se používá k odhalení těla zlomeného obratle a přilehlých poškozených meziobratlových plotének. Pro pohodlnou manipulaci s obratli je nutné, aby tělo zlomeného obratle, meziobratlová ploténka a kaudální polovina nadložního obratle, meziobratlová ploténka a lebeční polovina podložního obratle byly zcela odhaleny. Velké krevní cévy jsou posunuty a chráněny širokými zakřivenými elevátory vloženými mezi přední podélný vaz a prevertebrální fascii. Je nutné pravidelně uvolňovat napětí cév, aby se obnovil normální průtok krve v nich. Obvykle jsou paravertebrální tkáně znehybněny krví, která se vylila v době poranění. Přední podélný vaz může být podélně vrstevnatý, ale nikdy není natržen v příčném směru. Natržené meziobratlové ploténky obvykle postrádají svůj inherentní turgor a nevystupují ve formě charakteristických hřebenů. Na úrovni třetího bederního obratle jsou vlákna levého mediálního crus bránice vetkána do předního podélného vazu. Brániční kříž se sešije provizorním ligaturou a odstřihne. Je třeba si uvědomit, že renální tepna prochází podél jejího mediálního okraje. Dva páry bederních tepen a žil procházejících podél přední plochy obratlových těl se izolují, podvážou a preparují. Přední podélný vaz se preparuje zástěrově a přehne se doprava na pravé bázi. Jeho řez se provede podél levé boční plochy těla zlomeného obratle, přilehlé meziobratlové ploténky, kaudální poloviny nadložního obratle a lebeční poloviny podložního obratle, rovnoběžně s hraničním sympatickým kmenem a mírně dovnitř od něj. Je třeba si uvědomit, že přední podélný vaz je úzce spojen s obratlovými těly a volně přehazuje meziobratlové ploténky.

Po oddělení a přehnutí předního podélného vazu doprava se odhalí anterolaterální plocha těl obratlů. Fragmenty se odstraní pinzetou. Obvykle se nachází jeden velký fragment přední části těla zlomeného obratle, pod kterým se nacházejí menší fragmenty, fibrinové sraženiny, vložené masy meziobratlových plotének. Kostní fragmenty se odstraňují poměrně snadno, s obratlem jsou spojeny pouze vazivovými tkáněmi. V závislosti na povaze poranění se odstraní větší nebo menší část zlomeného obratle. Často zůstanou pouze laterální a zadní části zlomeného obratle. Natržené ploténky je nutné odstranit kompletně. Odstraní se kaudální ploténka nadložního obratle a lebeční ploténka podložního obratle. Po odstranění všech poškozených tkání se vytvoří obdélníkový defekt, jehož stěny tvoří zadní a laterální části zlomeného obratle, kaudální a lebeční plochy těl sousedních obratlů. Všechny jsou tvořeny krvácející houbovitou kostí. V případě potřeby lze provést také přední dekompresi odstraněním zadní části zlomeniny obratle.

Potřeba přední dekomprese nastává u komplikovaných zlomenin. Zadní fragment zlomeného obratle je posunut dozadu a deformuje páteřní kanál, což způsobuje kompresi míchy. V těchto případech se zadní fragment zlomeného těla, vyčnívající do lumen páteřního kanálu, odstraní pod vizuální kontrolou a provede se operace k úplné náhradě těla obratle.

Pooperační léčba

Po operaci je postižený uložen do lůžka se štítem v poloze vleže na zádech. Je mu dána poloha mírné flexe. Toho se dosáhne mírným pokrčením nohou v kolenních a kyčelních kloubech na válci umístěném pod oblastí kolenního kloubu. V této poloze postižený tráví prvních 10–12 dní. Následně je uložen do předem vyrobeného sádrového lůžka na záda, které opakuje normální fyziologické křivky páteře. V tomto lůžku postižený zůstává 3–4 měsíce. Bederní lordózu lze také vytvořit pomocí dříve popsaných houpacích sítí.

Intravenózní infuze tekutin (krev, polyglucin) se zastaví po stabilizaci arteriálního tlaku. Dle indikace se podávají léky proti bolesti, léky na srdce a kyslík. Extubace se provádí po obnovení spontánního dýchání. Obvykle se všechny parametry vrátí k normálu do konce operace nebo v následujících hodinách po jejím ukončení. V pooperačním období se doporučují antibiotika.

Po 24 hodinách se gumové hadičky zavedené do podkoží odstraní. Může se objevit střevní paréza a retence moči.

Obvykle se stav postiženého zlepší do konce 2. - začátku 3. dne. Po 3-4 měsících se aplikuje velký sádrový korzet. Postižený je propuštěn k ambulantnímu ošetření. Po 4-6 měsících se korzet odstraní. V této době je již radiologicky určen kostní blok mezi zlomeným a přilehlým obratlem.

Je třeba mít na paměti, že na rentgenovém snímku je obvykle jasně viditelná pouze kortikální část transplantátu a jeho velká houbovitá část se ztrácí v hmotě obratlových těl.

Včasná primární chirurgická léčba pacientů s uzavřenými kompresními rozdrcenými penetrujícími zlomeninami bederních obratlů, provedená podle metody, kterou jsme navrhli a popsali výše, tedy dává dobrý účinek. S pomocí zákroku se vytvářejí podmínky pro nejrychlejší nástup kostní blokády. Odstranění poškozených plotének vylučuje možnost pozdních komplikací z míšních elementů. Částečná, a v případě potřeby i úplná náhrada těla zlomeného obratle umožňuje zachovat normální výšku nepůvodního poškozeného segmentu páteře a zabraňuje možnosti vzniku axiální deformace páteře. Začátek kostní fúze v oblasti poškozeného a přilehlých obratlů vylučuje vznik následného funkčního selhání páteře.