Extenzní poranění III-VII krčních obratlů: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Při léčbě pacientů s poraněním krční páteře opakovaně muset setkat s pacienty, kteří mají závažné onemocnění páteře, dokud není dokončena fyziologická přestávka mícha na úrovni poškození při nízkých, minimální dislokací obratlů, často omezuje na malé posunutí přední těla ležícího obratle.

Jedinečnost pozorované klinického obrazu je i skutečnost, že mnoho pacientů s poškození krční páteře, ve kterém X-ray odhalila mnohem hrubý přední přesazení na 1/2 nebo 3/4 předozadní průměr tělesa, neurologických poruch, minimální nebo žádné. Na dlouhou dobu to brutální poranění míchy při zdánlivě neškodný úrazu s minimálními změnami rentgenových zůstávalo záhadou a nelze vysvětlit. Symptomatologie z míchy u postiženi vysvětleným izolován jeho zranění hemorrhachis a m. N. Tajemství původu těžkých poranění krční míchy byla pootevřené Taylor a Blackwood (1948), popisují mechanismus nastavitelný cervikální dislokací a Forsyth (1964) , detailně popisuje změny, ke kterým dochází při extenzních lézích cervikální páteře.

Je všeobecně známo, že zranění páteře, včetně středního a dolního krční páteře, jsou vzácné.

V roce 1964 prohlásil Forsyth, že v retrospektivní analýze 159 pacientů s poraněním krční páteře pozorovaných po dobu 12 let se v polovině případů objevil extenzivní mechanismus násilí. V důsledku toho se často vyskytují zranění cévního páteře a jsou často doprovázena těžkými poraněními míchy.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny zranění extenzoru III-VII krčních obratlů

Extensor poranění krční páteře nastat, když násilí aplikuje na bradu, tváře a čela oběti, současně ostře narovnat žádný způsob, jak se omezuje krční páteře. Poranění extensor mechanismu krčních obratlů v posledních letech se stále častěji vidět motoristům v případě prudkého brzdění při vysoké rychlosti, když se hlava zakloněnou dramaticky. Lomová síla působí na páteř ve směru dozadu a dolů. Hlavy a krku a zároveň výrazně pookřál, což vede k násilnému konvergenci kloubních a trnové výběžky. Hlava a překrývající část krku se dále otáčí dozadu okolo osy procházející čelní dat artikulárními procesy, což vede k prasknutí předního podélného vazu. Další nebo roztrhané meziobratlové ploténky, nebo je zlomenina těla obratle nadloží nad svými ocasní koncových destiček. Páteř vrchní vrstva je umístěna nad bodem, kde je tato mezera posunuta dozadu roztržením zadního podélného vazu neporušený ze zadního povrchu těla základní obratle. Na úrovni poškození míchy je sevřen mezi pout a zadní úhel ocasní koncové desky překrývající obratle disku prasknutí v případě, že posunuté dozadu nebo zadní těla nižší úhel těla při přetržení spongiózní kosti v blízkosti ocasní a rovnoběžně s čelní deskou. Ke kompresi a dokonce i drcení míchy přispívá také oddělené zadní podélné vazivo.

Existuje tedy extenzivní "dislokace" nebo zlomenina-dislokace cervikálních obratlů.

Jak vysvětlit přední posun obratle, který se nachází nad místem poškození v extenzivním násilí? Koneckonců, takový posun je obvykle spojen s násilím násilí. Forsyth (1964) to vysvětluje směrem a povahou síly zlomení. Extrémní násilí na páteři není přísně zaostáváno, nýbrž za ním. Okamžitá expozice způsobí poškození popsané výše. Pokračování ve svém působení násilím vede k tomu, že hlava a horní segment krku pokračují v pohybu podél elipsoidní křivky, která vrací hlavu a horní páteř.

To vysvětluje stanovisko, že zranění špatně míchy v kombinaci s minimálními radiografické nálezy jsou spondylography provedené po ukončení násilí a poranění míchy došlo v okamžiku maximální dopad.

V okamžiku maximální násilí dopad extensor dostatečně silný přední podélný vaz zlomenina může dojít v kořenech oblouky, kloubních procesů, oblouky a trnových výběžků. S pokračujícím akcí násilí, překoná sílu předního podélného vazu, spolu s poškození dojde dříve popsané posunutí a poškození zadní prvky obratlů. V těchto případech se obě přední a zadní prvky obratlů v nejzávažnější poškození dochází na typu komplexní zlomeniny-dislokace, závažnost, která se zhoršuje celkovou nestabilitu v poškozením a poškození bez zlomeniny extensor zadních prvky obratlů jsou stabilní ve flexi.

Konečně, pokud násilnost extenzoru není schopna překonat sílu předního podélného vazu, poškození se omezuje na zlomeninu ve výše uvedených zadních obratlových prvcích.

[5], [6], [7]

Symptomy extenzního poškození III-VII krčních obratlů

Příznaky zranění extenzoru cervikální páteře jsou charakterizovány projevem různých stupňů intenzity neurologických poruch. Příznaky poranění míchy mohou být minimální, ale, jak se děje častěji, může být extrémně obtížné až do okamžiku vývoje tetraplegie. Vyskytují se extenzivní poranění a bez neurologických poruch.

Správné rozpoznání extensoru lézí pomoci objasnit okolnosti zranění, modřiny, odřeniny, modřiny na bradě, tváře, čelo. Povaha poškození je nakonec vylepšena profilovým spondylogramem.

Rozpoznat extensor poranění krční páteře mohou být založeny na: přítomnosti podlitiny, odřeniny a další stopy poranění obličeje, bradu a čelo, které se vynoří z pádu oběť k hlavě nebo gravitací padat hlavu oběti; Přítomnost bolesti v zadní části krku, místní bolest a otok v přítomnosti Postero-boční části krku; omezení pohyblivosti krku a hlavy, zvýšená bolest během pohybu a různé stupně nestability krční páteře.

Při poranění krční páteře rozlišuje Kienbock tři stupně nestability: těžké médium a světlo.

Silný stupeň je charakterizován přítomností příznaku "gilotinění", vyjádřeného v nemožnosti zadržení hlavy a pádu jako pádu hlavy z gilotiny. Tento příznak nastává při vážném poškození krční páteře s extrémní nestabilitou a vážným poškozením míchy.

Průměrná míra nestability je vyjádřena skutečností, že oběť může držet hlavu jen s další vnější podporou - podporuje hlavu ve svislé poloze se svými vlastními rukama.

Snadná míra nestability se projevuje tím, že oběť drží hlavu bez dodatečné vnější podpory jen v určité, striktně předepsané poloze. Při pokusu o změnu polohy hlavy je narušena stabilita. Chcete-li změnit polohu hlavy, dokonce snadnou otočku, abyste se podívali na stranu, nezaměřuje hlavu správným směrem, jak to normální lidé dělají, ale otočí se celým tělem. Takový stav oběti Wagnera a Stolpera se obrazně nazýval "hlavou sochy".

Přítomnost kořenové a zejména spinální, více závažných příznaků ve spojení s výše popsanými rentgenové změny, hlavní jsou menší přední, někdy téměř past posunutí a separace kosti malé oblasti v místě přetržení předního podélného vazu, takže diagnóza extensor poškození krční páteře spolehlivé.

Diagnostika extenzních lézí III-VII krčních obratlů

Výše popsané změny vyplývající z extenzních lézí cervikálních obratlů vysvětlují minimální nálezy, které lze detekovat pomocí spondylografie. Na bočním spondylogramu je zpravidla zaznamenána malá přední displace páteře nad oblastí poškození. Někdy může být tato zkreslení vpřed významnější. Velmi charakteristika je oddělení malých kousků kosti od předního dolním rohu posunuté obratlů anteriorly, což odpovídá předního podélného přetržení vazů. V zadních částech obratlů je možné zaznamenat zlomeninu kořenů oblouku nebo oblouku, samotného oblouku nebo spinous procesu. Nejcharakterističtější poškození zadních prvky obratlů dislokace je dislokace nebo fraktury-posteroinferior ležící vertebrální kloubní proces na rozdíl od flexi škody při výskytu zlomenin častěji antero-vynikající artikulární proces podkladové obratle.

[8],

Léčba extenzních poranění III-VII krčních obratlů

Výběr způsobu léčby extenzních poranění krční páteře závisí na stupni klinických projevů odrážejících anatomické a fyziologické změny způsobené traumatem. Je třeba zdůraznit, že většinou extenzní léze, s výjimkou případů s těžkým poškozením zadních nosných struktur, a to není tak běžné, jsou stabilní, když je krční část podána ohyb. To velmi určuje výběr způsobu léčby.

S mírným dopředný pohyb těla obratle překrývající menší manifestaci minimálními neurologické příznaky nebo úplné nepřítomnosti léčby je omezena imobilizace kranio-hrudní obvazem nebo omítkou Schantz typu límec po dobu 3-6 měsíců. Prognóza v těchto případech je zpravidla příznivá. Obvykle po 4 až 6 měsících je spontánní přední kost blokován radiorograficky pomocí kalcifikace předního podélného vaziva.

Pokud je výraznější snížení čelního posuvu vyrobené současně ručně nebo předáváním požadované rozšíření, požární trakční přes Glisson smyček nebo skeletální trakce calvarial kostí. Tah je směrován podél dlouhé osy páteře a poněkud posteriorně. Po dosažení směru se znehybnění provádí jednou z výše uvedených metod.

Při silné nestabilitě je protahování kontraindikováno. V těchto případech by měla být provedena externí nebo vnitřní imobilizace.

V těžké nestability páteře na přítomnost neurologických poruch zobrazuje obsah revize míšního kanálu a vnitřní imobilizaci. Toho lze dosáhnout chirurgickým zákrokem. Potřeba silné vnitřní imobilizace v nestabilních lézí je zřejmé a pochopitelné. Při relativně stabilní extensor lézí krčních obratlů, které vyžadují revize spinální obsah kanálu, a tím i laminektomii, že je třeba pro primární počátku vnitřní imobilizace dána tím, že v procesu lamnnektomii odstraněné zadní nosnou konstrukci obratle udělují stabilitu na páteř, a poškození se změní na nestabilní. Pokusy uzavřen Snížení se posunula obratle v těchto případech považujeme za riskantní. Uzavřená redukce může být komplikována přítomností volných kostních fragmentů v oblasti kořenových oblouků nebo artikulárními procesy, a co je nejdůležitější, že neposkytuje možnost páteře revize obsahu kanál. Během uzavřené repozici nevylučuje možnost dalšího poranění míchy sekundární.

Předoperační příprava, anestezie, pozice zraněných na operačním stole jsou podobné těm popsaným v operaci occipitospondylodeze. Je naprosto nezbytné předběžně aplikovat kosterní trakci nad kosti lebeční klenby.

Zadní prostřední přístup podél linie, která spojuje hroty spinózních procesů, v pravé délce, přesně podél středové čáry, odděluje vrstvu měkkých tkání. Zjistěte oblast poškození. Spinové procesy a oblouky jsou skeletonovány tak, že jsou vystaveny alespoň dva oblouky nad a pod místem poranění. V správné délce se provádí laminatektomie.

Technika laminektomie je dobře známá, věnujeme jen pozornost následujícím bodům. Délka kožního řezu je diktována úrovní laminektomie a stupněm exprese podkožního tuku a podkladového svalstva. Vzhledem k tomu, v oblasti krční kloubních procesech vrcholy jsou poměrně hluboké a pokryta silnými svaly krku, musí být řez striktně provedeny ve střední čáře přes ligamentum nuchae, chudé plavidel. Skeletonizace spinálních procesů cervikálních obratlů představuje určité obtíže způsobené bifurkácí jejich vrcholů. Rovněž je obtížné skeletovat oblouk krční stavce kvůli své pohyblivosti a poměrně nízké síle. Skeletonizace by měla být prováděna subperiostaticky s minimálním použitím skalpelu. Po pitva periostu oddělení měkkých tkání z bočních plochách trnových procesů a oblouků se provádí za použití dostatečně široký rašple nebo lepší bit. I. S. Babchin doporučuje, aby se hloupě oddělil přes gázu. V tomto případě nejsou oddělené malé šlachy a svaly spojené s spinousovými procesy a oblouky, nasekané nůžkami. Oddělení měkkých tkání se provádí na obou stranách. K zastavení krvácení prostor mezi trnové výběžky a chrámech na jedné straně a olupování měkkých tkání - s další pevně tamponiruyut gázy navlhčeným teplým fyziologickým roztokem. Krvácení z větších, obvykle žilních cév je zastaveno elektrokoagulací.

Spinové procesy se na svých základách nudí pomocí zakřivených nebo bajonetových fréz a po odstranění vazu, který je drží, jsou odstraněny. Použitím kostních kleští s velkými zaoblenými houbami odstraňují také kostní tkáň v základně tkáňových procesů. Na jednom místě pomocí štěrbin je kostní tkáň ztenčena a odstraněna tak, že se vytvoří vada v kosti. Prostřednictvím této vady pomocí laminektomie dochází k postupnému sklouznutí oblouků - laminektomii. Při odstraňování bočních částí oblouku poblíž jejich kořenů, kde se rozkládají žilní kosti, je třeba dbát na to. Při všech těchto manipulacích je nutná zvláštní péče v případě poškození páteře. Nude epidurální vláknina je nejčastěji nasákavá krví a nemá normální nažloutlé barvy. Vlákno je odděleno úzkou mozkovou špachtlí a vyloučeno po stranách. Vystavují trvanlivost. Když je odříznut, je třeba se vyvarovat poškození podkladového arachnoidu. Otevírání duralového vaku se provádí, pokud je to nutné, k vyšetření míchy.

Při pitvě páteřního kanálu se provádí důkladné vyšetření oblasti poškození. Vyjměte volné malé fragmenty kostí a závrtné vazy. Zvláštní pozornost je nutná pro kontrolu přední stěny páteřního kanálu a eliminace příčin, které způsobují stlačení předních částí míchy. Pokud to nelze provést zadním přístupem, pak po spolehlivé vnitřní imobilizaci poškozeného segmentu páteře použijte přední dekompresi.

Předběžně pečlivě a pečlivě skeletujte boční povrchy spinózních procesů a oblouky těch obratlů, kterým budou transplantáty fixovány. Jak bylo uvedeno výše, měly by být vystaveny dva oblouky nad a pod místem poranění nebo vadou po laminektomii. Z nahých oblouků na jejich zadních plochách pečlivě odstraňte kompaktní kost a vystavte předmětný houbovitý slon. Na obou stranách trnových výběžků pas třmenu umístěny dostatečně silné kortikální kostní štěpy odebraných z hřebene kosti holenní, a upevněny na šicí drátu přídi, z nichž, jak již bylo uvedeno výše, předtím oddělených žlutý vaz. Pro tento tenký výtah, podané mezi předním povrchem každého oblouku a zadní povrch durálního vaku, durální vak tlačeni dostatečně vpředu, aby pro drát. Obepíná steh z tenkého drátu, který zahrnuje přední povrch každého oblouku a zadní povrch roubované pas vhodnou úroveň, pravé a levé trnové výběžky z linie pevně a bezpečně drží a fixuje Krční obratle, který se váže na páteř ztratil stabilitu. Rána je uzavřena vrstvou po vrstvě. V závislosti na stavu oběti, přítomnost nebo nepřítomnost souběžné poškození během několika příštích dnů pokračuje skeletální prodloužení calvarial kostí a následně se použije také otmodelirovannuyu kraniotorakalnuyu sádrový obvaz, nebo je aplikovat přímo. Při absenci kontraindikací z celkového stavu oběti, protože neurologické příznaky klesají, může být postaven na nohy.

V pooperačním období se podávají symptomatické léky a podávají se antibiotika. Podle indikací je v případě potřeby předepsána dehydratace.

Časování externí imobilizace závisí na charakteristikách bývalé extenzní léze, rozsahu a prevalence laminektomie, stupni spolehlivosti a pevnosti vnitřní fixace.

Načasování pracovní neschopnosti a prognóza poškození jsou do značné míry závislé na povaze poranění míchy a na stupni zbytkových neurologických příznaků. Častěji s těmito zraněními, komplikovanými zájmem míchy, prognóza není příznivá.