Opioidy: závislost, příznaky a léčba

Použití opioidů k lékařským účelům, avšak bez dohledu zdravotnických pracovníků a použití jiných než zdravotních indikací, může mít za následek vážné následky s rozvojem závislosti. Je charakterizován mimořádně silným podnětem k pokračování v užívání opiátů, rozvoji tolerance, pokud je nutné zvýšit dávku pro dosažení počátečního účinku a fyzickou závislost, jejíž závažnost se zvyšuje s rostoucím dávkováním a trváním užívání.

Závislost na opiátech se rychle zvyšuje. Heroin je nejčastěji užívanou látkou, užívání opia je vzácné. Frekvence závislosti na opioidních analgezikách na předpis, jako je morfin a oxykodon, se zvyšuje s určitým zvýšením podílu osob, které je užívají k lékařským lékařským účelům. Navíc mnoho lidí zjistí, že užívání opioidů jim dovoluje tolerovat to, co považují za nesnesitelný stres života.

Fyzická závislost nevyhnutelně vede k pokračování užívání stejného opioidu nebo s ním spojeného k prevenci zrušení. Zrušení léčiva nebo jmenování antagonisty způsobuje vývoj charakteristického abstinenčního syndromu.

Terapeutická dávka užívaná pravidelně po dobu 2-3 dnů může vést k určité toleranci a závislosti a při podstupování léků může osoba mít mírné abstinenční příznaky, které jsou téměř neznatelné nebo se podobají chřipce.

Pacienti s chronickou bolestí, kteří potřebují dlouhodobé užívání, by neměli být považováni za závislí, přestože mohou mít některé problémy s tolerancí a fyzickou závislostí. Opioidy způsobují křížovou toleranci, takže pacienti mohou nahradit jednu drogu jinou. U lidí s vyspělou tolerancí mohou být příznaky užívání drog mírně vyjádřeny, jsou schopny normálně fungovat v každodenním životě, ale získání léků je pro ně stálým problémem. Tolerance k různým účinkům těchto léků se často rozvíjí nerovnoměrně. Například uživatelé heroinu mohou být vysoce tolerantní k euforickým a smrtelným účinkům heroinu, ale zúžili žáky a zácpu.

[1], [2], [3], [4], [5],

Symptomy závislosti na opiátech

Akutní intoxikace (předávkování), vyznačující se euforie, slapy, svědění (zejména pro morfin), mióza, ospalost, snížení četnosti a hloubku dechu, hypotenze, bradykardie, snížení tělesné teploty.

Navrhuje přítomnost fyzické závislosti jak je to možné v případě, že pacient vytváří tři nebo více injekcí denně opioidů, HAV e čerstvé vpichy jsou přítomny příznaky a znaky v moči nebo zrušit stanovenou Gluck morfin-ronid (heroin biotransformován morfinu konjugované s glukuronidem a výstupu). Vzhledem k tomu, že heroin je často inhalován, může být perforovaná nosní přepážka.

Odstoupení obvykle zahrnuje symptomy a známky hyperaktivity centrálního nervového systému. Závažnost syndromu se zvyšuje s rostoucí dávkou a délkou závislosti na opioidech. Abstinenční příznaky se začínají objevovat po 4 hodinách po podání léku, a heroin dosáhnout vrcholu do 72 hodin. Na pozadí úzkost spojenou s touhou drogy, by mělo být rychlé dýchání v klidu (> 16 dechů za minutu), obvykle s zívání, pocení, slzení a výtok z nosu. Další symptomy zahrnují mydriázu, piloerekce (husí kůže), třes, svalové záškuby, návaly horka a zimnice, bolest svalů, nechutenství. Abstinenční příznaky u pacientů léčených metadonu (má delší poločas), se vyvíjí pomaleji a zřejmě méně závažné než odnětí heroin, i když pacienti mohou popsat jako závažnější.

Komplikace závislosti na heroinu

Komplikace závislostí na heroinu jsou spojeny s zaváděním netypického léčiva, charakteristickými vlastnostmi léku, předávkováním nebo chováním ve stavu intoxikace drogami. Hlavní komplikace se týkají plicních, kostních a nervových systémů; možný vývoj hepatitidy, imunologické změny.

Mohou existovat aspirační pneumonitida, pneumonie, plicní absces, septická plicní embolie, atelectáza. Může se vyvinout plicní fibróza v důsledku granulomatózy talku, pokud se injekčně aplikují tabletované opioidní analgetika. Chronická závislost na heroinu vede k poklesu vitální kapacity plic a ke snadnému nebo mírnému poklesu difúzní kapacity. Tyto účinky se liší od plicního edému, který se může vyvinout injekcí heroinu. Mnozí uživatelé heroinu kouří jeden balíček cigaret denně nebo více, což je činí obzvláště citlivými na různé plicní infekce.

Může jít o virovou hepatitidu A, B, C. Kombinace virové hepatitidy a často významné konzumace alkoholu může být důležitá při velkém výskytu jaterní dysfunkce.

Nejčastější muskuloskeletální komplikací je osteomyelitida (zejména bederní páteř), případně v důsledku hematogenní šíření mikroorganizmů v důsledku nesterilní injekce. Může nastat infekční spondylitída a sakrolitida. Když myositis ossificans (zavedení léku v ulnární žíly) brachiální svalu poškozené nesprávné manipulace jehly, a následným nahrazením svalové vaz kalcifikace hmoty (vnekostnaya metaplazie).

Hypergamaglobulinemie, jak IgG, tak IgM, je pozorována u přibližně 90% adiktátů. Důvody nejsou jasné, ale pravděpodobně odrážejí opakovanou antigenní stimulaci v důsledku infekcí a denních parenterálních injekcí cizích látek. Hypergamaglobulinémie klesá s udržovací léčbou metadonem. Pacienti užívající heroin a jiné intravenózní léky mají extrémně vysoké riziko infekce HIV a AIDS. V komunitách, kde jsou používány společné jehly a stříkačky, je šíření AIDS nekontrolovatelné.

Neurologické poruchy u pacientů užívajících heroin jsou obvykle neinfekční komplikace kočky a mozkové anoxie. Toxický amblyopie lze pozorovat (pravděpodobně v důsledku zfalšovat nahrazení chinin heroin), příčná myelitida více mononeuropatie a polyneuropatie, Juliana-Barré syndromu. Mozková také obsahovat sekundární komplikace způsobené bakteriální endokarditidy (bakteriální meningitidy mykotickou aneurysma, mozkové absces, subdurální a epidurální absces) v důsledku virové hepatitidy nebo tetanu, a akutní cerebrální malárie, falciparum. Některé neurologické komplikace mohou být spojeny s alergickými reakcemi na směs heroinu a nečistot.

Může se objevit povrchní kožní absces, celulitida, lymfangitida, lymfadenitida a flebitida způsobená kontaminovanými jehlami. Mnozí uživatelé heroinu začínají subkutánními injekcemi a mohou se vrátit k tomuto způsobu podání, jestliže výrazné změny jizev činí žíly nepřístupnými. Když drogově závislí dosáhnou stavu zoufalství, kožní ulcerace může být zjištěna v atypických místech. Kontaminované jehly a léky mohou způsobit bakteriální endokarditidu, hepatitidu a infekci HIV. Tyto komplikace jsou doprovázeny častými injekcemi. Vzhledem k tomu, že síla heroinu nedávno vzrostla, více lidí začíná inhalaci a kouření heroinu, což může snížit problémy spojené s mikrobiální kontaminací.

Komplikace spojené s užíváním heroinu jsou často přenášeny plodu od matek, kteří užívají heroin. Vzhledem k tomu, že heroin a metadon snadno procházejí placentární bariérou, dítě se rychle stává fyzicky závislé. Matky infikované HIV nebo hepatitidou B mohou infekci přenést na dítě. Včasné odhalení těhotných žen by mělo naznačovat přechod na udržovací léčbu metadonem. Abstinence z drog je určitě lépe pro dítě, ale takové matky se obvykle vracejí k užívání heroinu a odmítají prenatální péči. Pozdní odstranění heroinu nebo metadonu u těhotných žen může způsobit předčasné porod, takže těhotné ženy v delším těhotenství jsou lépe schopné stabilizovat metadonem než riziko s pokusem o zrušení opioidů. Matky na udržovací terapii metadonem mohou kojit své dítě bez významných klinických problémů, protože koncentrace léčiva v mléce je minimální.

Děti narozené matkám, které jsou závislé na opioidech, mohou zažívat třes, hlasitý pláč, třes, křeče (zřídka), tachypnoe.

[6], [7],

Léčba závislosti na opioidech

Akutní použití. Předávkování je obvykle léčeno opioidním antagonistou naloxonu (intravenózně od 0,4 do 2 mg), protože nemá žádnou schopnost potlačovat respiraci. Rychle se odstraňuje z nevědomého stavu způsobeného opiáty. Vzhledem k tomu, že někteří pacienti jsou agitovaní, agresivní, poté co opustí stav komatu, může být vyžadováno fyzické omezení, které musí být aplikováno před použitím antagonistů. Všichni pacienti s předávkováním by měli být hospitalizováni a pozorováni po dobu nejméně 24 hodin, protože účinek naloxonu je relativně krátký. Také po dobu několika hodin může dojít k opětovnému vzniku respirační deprese, zvláště pokud je použit metadon, což může vyžadovat opětovné jmenování methadonu pro tuto dobu ve vhodné dávce. Výrazný plicní edém, který může vést k úmrtí v důsledku hypoxie, obvykle není naloxonem zastavován a jeho souvislost s předávkováním je nejasná.

Chronické použití. Klinická léčba závislých na heroinu je velmi obtížná. Epidemie AIDS vyvolala pohyb ke snížení škod, nalezení vhodných způsobů, jak snížit škody způsobené drogami, aniž by došlo k zastavení spotřeby. Například poskytování čistých jehel a injekčních stříkaček může snížit šíření infekce HIV. Navzdory těmto údajům o snížení škod, federální financování USA nestanoví poskytování injekčních stříkaček a jehel uživatelům drog, kteří intravenózně podávají drogy. Další strategie pro minimalizaci škod, například snadný přístup k metadonové substituční programy nebo buprenorfin alternativní strategií podpory, redukce omezení týkajících se prohlášení o psychoaktivních látek jsou běžnější v některých evropských zemích než ve Spojených státech, kde jsou tyto programy považovány za podněcování k užívání drog.

Lékař by si měl být plně vědom federální, regionální a místní legislativy. Léčba je komplikována potřebou vyrovnat se s postojem společnosti k léčbě závislých pacientů (včetně postoje důstojníků, jiných lékařů, zdravotníků). Lékař by ve většině případů měl poslat takového pacienta do specializovaného léčebného centra, než aby se sám pokusil léčit.

Pro právní použití opioidů v léčbě závislostí lékař musí ověřit existenci fyzické závislosti na opioidech. Nicméně, mnoho pacientů, kteří hledají pomoc, užívá nízký stupeň heroinu, což nemusí způsobit fyzickou závislost. Závislost na low-grade heroinu (může nastat u pacientů užívajících opioidní analgetika dlouhou dobu) může být zpracován pomalým snížení dávky nahrazením slabé opioidy (např., Fenyl) nebo použití benzodiazepinů (které nemají žádnou zkříženou toleranci s opioidy) v klesajících dávkách.

Abstinenční syndrom přestane být sám o sobě a přestože je extrémně nepříjemný, nepředstavuje ohrožení života. Drobné metabolické a fyzikální účinky mohou přetrvávat až 6 měsíců. Zda se tento dlouhodobý abstinenční syndrom zhoršuje, není jasné. Chování pacienta při hledání léku obvykle začíná prvním příznakem abstinence a pracovníci nemocnice musí být na stráži, protože se pacient pokusí dostat léky. Návštěvy návštěvníků by měly být omezené. Mnoho pacientů s abstinenčními symptomy má současně zdravotní problémy, které je třeba diagnostikovat a léčit.

Metadonová náhrada je preferovanou metodou pro odstranění opioidů u těžce závislých pacientů z důvodu dlouhého poločasu metadonu a méně výrazné sedace a euforie. Metadon se podává interně v minimálních množstvích (obvykle 15-40 mg jednou za den), což zabraňuje závažným abstinenčním příznakům, ale ne nezbytně všem. Vyšší dávky se podávají, pokud jsou zaznamenány důkazy o stažení. Dávky 25 mg nebo vyšší mohou vést ke ztrátě vědomí, pokud pacient nevyvine toleranci. Po stanovení vhodné dávky by měla postupně klesat, ale ne více než 20% denně. Pacienti se obvykle podráždí a požádají o další schůzky. Abstinenční syndrom způsobený methadonem je podobný jako u heroinu, ale počátek je pozvolnější a později, 36-72 hodin po ukončení užívání léku. Akutní projevy zrušení obvykle ustoupily za 10 dní, ale pacienti často mluví o hlubokých svalových bolestech. Slabost, nespavost, častá úzkost často dochází několik měsíců. Zrušení metadonu u závislých, kteří jsou součástí metadonového substitučního programu, může být obzvláště obtížné, protože dávka metadonu může dosáhnout 100 mg / den. Obecně by detoxikace měla začít s redukcí dávky až 60 mg 1 den denně po několik týdnů před pokusem o úplnou detoxikaci.

Centrální adrenergní lék klonidin může zastavit téměř všechny známky stažení opioidy. Pravděpodobně snižuje centrální adrenergní výměnu opět stimulací centrálních receptorů (podobným mechanismem, klonidin snižuje krevní tlak). Nicméně klonidin může způsobit hypotenzi a ospalost a zrušení může vyvolat úzkost, nespavost, podrážděnost, tachykardii a bolest hlavy. Clonidin může pomoci pacientům s heroinem nebo metadonem před zahájením perorální léčby naltrexonem. Smíšený opioidní agonista-antagonista buprenorfin může také být úspěšně použit pro zrušení.

Podporní léčba závislosti na opiátech

Neexistuje konsensus o dlouhodobé léčbě pacientů závislých na opioidech. Ve Spojených státech, tisíce pacientů závislých na opiátech, jsou substituční metadon programu, který je určen k řízení řešení problémů pacientů a poskytuje jim vysokých dávek perorálního metadonu, což umožňuje, že je společensky produktivní. Metadon blokuje účinky injekčního heroinu a usnadňuje vášnivou touhu po léku. U mnoha pacientů tento program funguje. Široké užívání metadonu však vyvolává sociální a politickou nespokojenost a mnozí lidé pochybují o užitečnosti takové léčby.

Buprenorfin, agonista antagonisty, je dostupný pro udržovací léčbu pacientů závislých na opioidech a stává se výhodnější než metadon. Blokuje receptory, a proto zabraňuje nelegálnímu užívání heroinu nebo jiných opioidních analgetik. Buprenorfin může být předepsán speciálně vyškolenými lékaři, kteří jsou certifikováni federální vládou. Obvyklá dávka je 8 nebo 16 mg na tabletu 1 denně. U mnoha závislých na opioidech je tato možnost výhodnější než metadonový program, protože eliminuje potřebu navštívit kliniku, která se zabývá metadonovou náhradní terapií.

Levometadil acetát (LAAM) je dlouhodobě působící opioid v blízkosti metadonu. U některých pacientů užívajících LAAM je zjištěno překročení QT intervalu . Proto jeho použití není schváleno a pacienti, kteří je užívají, je lepší převést na léčbu metadonem. LAAM se používá 3krát týdně, což snižuje náklady a problémy při každodenních návštěvách nebo při užívání léků doma. Dávka 100 mg třikrát týdně je srovnatelná s metadonem v dávce 80 mg jednou denně.

Naltrexon, perorálně biologicky dostupný opioidní antagonista, blokuje účinky heroinu. Má slabé agonistické vlastnosti a většina pacientů, kteří jsou závislí na opiátech, dobrovolně neužívá. Obvyklá dávka je 50 mg jednou denně nebo 350 mg / týden, rozdělená na 2 nebo 3 dávky.

Koncepce terapeutické komunity, propagovaná společností Daytop Village a Phoenix House, zahrnuje léčbu bez drog s cílem žít v komunitních centrech, kde lidé, kteří užívají drogy, jsou vyškoleni a přeorientováni, což jim umožňuje stavět nový život. Ubytování v centru obvykle trvá 15 měsíců. Tyto komunity pomáhají, dokonce přeměňují některé pacienty. Úroveň počátečního odchodu do důchodu je však velmi vysoká. Jak dobře fungují tyto komunity, kolik z nich by mělo být otevřeno, kolik by měly být dotovány společností, zůstává nejasná.