Transplantace jater: postup, prognóza

Transplantace jater se řadí mezi 2. Místo mezi transplantací pevných orgánů. Indikace jsou jaterní cirhóza (70% transplantací v USA, z nichž 60-70% je spojeno s hepatitidou C); fulminantní nekróza jater (přibližně 8%); hepatocelulární karcinom (přibližně 7%); Biliární atrézie nebo metabolické poruchy, a to zejména u dětí (asi 3%) a další cholestatická (např., Primární sklerotizující cholangitida) a neholestaticheskie (autoimunitní hepatitida) poruchy (8%). U pacientů s transplantací hepatocelulárního karcinomu je znázorněno na nádoru menší než 5 cm nebo až 3 nádory menší než 3 cm (Milan kritérium) a u některých typů fibrolammelyarnyh nádorů. U pacientů s metastázami v játrech je transplantace indikována pouze s neuroendokrinními nádory v nepřítomnosti extrahepatického růstu po odstranění primárního nádoru.

Absolutní kontraindikace zvýšeného nitrolebního tlaku (> 40 mm Hg ..) nebo nízký cerebrálního perfuzního tlaku (<60 mm Hg ..), sepse, nebo v pozdějších fázích metastazujícího hepatocelulárního karcinomu; všechny tyto podmínky vedou k nepříznivým výsledkům během nebo po transplantaci.

Téměř všechny donorové orgány jsou získávány z dárcovských mrtvol s bičujícím srdcem, vhodné pro systém AB0 a pro velikost jater. Každý rok, asi 500 transplantací jsou od žijících dárců, kteří mohou žít bez pravého laloku (při transplantaci dospělého dospělé) nebo bez bočního segmentu levého laloku (v transplantaci dospělého dítěte). Výhody živého dárce pro příjemce zahrnují kratší čekací dobu, kratší období ischémie za studena pro implantované orgány a schopnost optimalizovat doby transplantace pro pacientovu situaci. Tyto nevýhody dárce je riziko úmrtí v poměru 1: 300 až 1: 400 (v porovnání s 1: 3300 v zachycení živých dárců ledviny) a komplikace (zejména únik žluči) ve 1/4 případů, kdy podíl resekce, a ne segmentové resekce. Živí dárci jsou vystaveni riziku psychického tlaku. Řada orgánů se získává od dárců, kteří neumírají ze srdečních onemocnění.

Rizikové faktory pro příjemce spojené s transplantací (od žijících dárců nebo dárce nástavby) zahrnují donorové věk nad 50 let; steatóza jater; zvýšené hladiny jaterních enzymů, bilirubinu, nebo oba parametry současně; prodloužený pobyt v jednotce intenzivní péče; hypotenze vyžadující příjem vasokonstriktory; hypernatrémie. Transplantace od dárce do recipientní samice-muž rovněž zvyšuje riziko. Ale, jak nerovnováha mezi potřeb a zdrojů v transplantaci jater je dostatečně velký (a pokračuje se v důsledku šíření cirhózy spojené s hepatitidou), všechny orgány od dárců starších než 50 let jsou více běžně používané a s krátkým studené ischémie, orgány s mastnou infiltraci a agentur virové hepatitidy (pro transplantaci s cirhózou vyvolaných virové hepatitidy). Mezi další technologie pro větší skupiny oddělovacích prostředků zahrnují jaterní štěp-li játra zemřelého dárce se rozdělí na pravé a levé lalok nebo pravý lalok a levý boční segment (provedeno v nebo ex situ) a rozdělí se mezi příjemci; a domino transplantace se používá jen zřídka, ve které jsou dárci jater kadaverů transplantovány do organismu příjemce s infiltrativních chorob (např., amyloidóza) a explantátu-Rowan nemocné játra transplantovaného starších pacientů, kteří mohou žít s nemocnými játry, ale očekává se, že žít dost dlouho pro projev nepříznivých účinků dysfunkce štěpu.

Navzdory těmto novinkám zemře mnoho pacientů, kteří čekají na transplantaci. Játra úsporné techniky (mimotělní perfuzní suspenze pěstované plodiny jater tsitov s dlouhým poločasem rozpadu, nebo hepatomu buněčné linie), jsou použity v některých centrech pro zachování života pacientů, pokud neexistuje žádný vhodný jater nebo těžká dysfunkce vyřešen. Na optimalizaci přidělování dostupných orgánů pro pacienty z národního seznamu se vypočítá prognostický index, který závisí na úrovni kreatininu, bilirubinu, MHO (pro dospělé) a na věk, sérový albumin, bilirubin, MHO, zhoršenou schopnost růstu (pro děti). U pacientů s hepatocelulárním karcinomem tento parametr zahrnuje velikost nádoru a čekací dobu (zvyšuje se při každém zvýšení složky). Pacienti s vyššími indexy mají vyšší pravděpodobnost úmrtí a mají výhody při získávání orgánů od dárců odpovídajících hmotnosti a systému ABO.

[1], [2]

Postup při transplantaci jater

Játra dárcovských mrtvol jsou odstraněna po laparotomickém vyšetření břišní dutiny, což potvrzuje nepřítomnost onemocnění orgánů břišní dutiny, které mohou interferovat s transplantací. Živí dárci provádějí částečnou nebo segmentovou resekci. Implantovaná játra se perfunduje a uchovává se v chladném konzervacím roztoku nejdéle 24 hodin před transplantací; s prodlouženou dobou uchovávání se zvyšuje výskyt selhání štěpu a poškození žlučového systému ischemického typu.

Hepatektomie u příjemce je nejvíce traumatická část postupu, protože se často provádí u pacientů s portální hypertenzí a poruchami srážení krve. Ztráta krve během chirurgického zákroku může být více než 100 jednotek, ale použití zařízení na ochranu buněk a autotransfuzní techniky může snížit alogenní transfuzní potřeby na 10-15 jednotek. Po vytvořen hepatektomie anastomózy mezi suprahepatic vena cava "end-to-side" (postup «Piggy Back») štěpu dárce a příjemce dolní duté žíly podle typu. Potom se vytvoří anastomóza mezi portálními žilami dárce a příjemce, jaterními tepnami a žlučovými kanály. Díky této technologii není zapotřebí použít umělé cirkulační zařízení k přivádění portální žilní krve do systémového žilního krve. Heterotopická lokalizace jater zajišťuje přítomnost "další" jater a pomáhá vyhnout se technickým potížím, ale výsledky jsou neuspokojivé, takže tato technologie je ve fázi experimentálního vývoje.

Poměry imunosupresivní léčby se mohou lišit. Typicky, v den transplantace jmenovaný monoklonální protilátku IL-2 receptoru s inhibitory kalcineurinu (cyklosporin nebo TACRO-Limus), mykofenolát mofetilu a steroidů. S výjimkou příjemců s autoimunitní hepatitidou se u většiny pacientů sníží dávka glukokortikoidů během několika týdnů a jejich příjem se často ukončí po 3 až 4 měsících. Ve srovnání s transplantací jiných pevných orgánů vyžaduje transplantace jater stanovení nejnižších dávek imunosupresiv.

Z neznámých důvodů jsou alotransplantace jater odmítány méně agresivně než aloimplantáty jiných orgánů; hyperakutní rejekce je slabší, než se očekávalo u pacientů dříve citlivé na HLA a ABO antigeny, a dávka imunosupresiv může často být snížena relativně rychle, a přičemž je ve skutečnosti zastavil. Většina případů akutního odmítnutí probíhá snadno a samovolně, jsou zaznamenány v prvních 3-6 měsících a neohrožují přežití transplantátu. Rizikovými faktory pro odmítnutí jsou mladý věk příjemce, starší věk dárce, významné rozdíly v systému HLA, prodloužená studená ischémie a autoimunitní poruchy; Nejhorší stav výživy (například alkoholismus) zřejmě má ochranný účinek.

Symptomy a objektivní náznaky odmítnutí závisí na typu. Symptomy akutního odmítnutí jsou pozorovány u téměř 50% pacientů; příznaky chronické - ve 2%.

Diferenciální diagnostika akutní rejekce se provádí virové hepatitidy (např., Cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové; recidivující hepatitidy B, C nebo kombinace obou), inhibitorů kalcineurinu intoxikace, pánve otvory. V případě, že diagnózu je obtížné klinicky zjistit, může být odmítnutí diagnostikováno perkutánní punkční biopsií. Údajné odmítnutí je léčeno intravenózním podáním glukokortikoidů; antitimotsi-globulin a táry OKTZ jsou léky volby v případě, že glukokortikoidy nejsou efektivní (10-20%). Retransplantace se provádí v případě, že odmítnutí je refrakterní vůči imunosupresivům.

Imunosupresiva přispět k rozvoji recidivy virových hepatitid u pacientů, kteří měli před transplantací cirhózou spojenou s virovou hepatitidou. Hepatitida C se objevuje téměř u všech pacientů; virémie a infekce je obvykle subklinické, ale může být příčinou akutní hepatitidy a cirhózy. Zahrnují specifické vlastnosti příjemce (vyšší věk, typ HLA, hepatocelulární karcinom), dárců (vyšší věk, ztukovatění jater, dlouho, ischemie, žijícího dárce), virus (větší virové zátěže, genotyp 1B, zhoršené reakce rizikové faktory pro vývoj reinfekce interferon) a faktory, vzniklé po postupu (imunosupresiva dávky, léčba akutní rejekce a gluko-kortikoidy OKTZ, cytomegalovirové infekce-ing). Standardní ošetření (viz strana 204) je neúčinné. HBV opakuje vůbec, ale může být úspěšně léčeni imunoglobulin a lamivudinem; koinfekce s hepatitidou D, zjevně 1M mu, poskytuje ochranu proti relapsu. "V

Časné komplikace (2 měsíce) transplantace jater zahrnují primární dysfunkce u 5-15% případů, biliární dysfunkce (např., Ischemická striktura anastomózy, únik obstrukce žlučovodu, vypršení kolem T-trubka) 15 až 20%, trombózy vrátnice v 8-10%, jaterní žilní trombóza v 3-5% (zejména u pacientů užívajících sirolimus), mykotická jaterní tepna nebo zlomit psedoanevrizmu a jaterní tepnu. Typickými příznaky jsou horečka, účinnost g, zvýšená hladina jaterních enzymů.

Nejčastější pozdní komplikace jsou strictures intrahepatální nebo anastomotické žlučové cesty, které se projevují symptomy cholestázy a cholangitidy. Striktomy jsou někdy léčeny endoskopicky nebo perkutánně transhepatální cholangiografickou dilatací, stentováním nebo oběma, ale často tyto komplikace vyžadují opětovné transplantaci.

Prognóza transplantace jater

Během prvního roku je míra přežití při použití jater živých dárců 85% u pacientů a 76% u transplantací; a při použití jater dárcovských mrtvol, 86% a 80%. Celková míra přežití u pacientů a transplantací je 78 a 71% ve třetím roce a 72 a 64% v 5. Roce. Přežití je častější při chronickém selhání jater než při akutním selhání jater. Smrt pacienta po uplynutí 1 roku je vzácná a pravděpodobně je důsledkem relapsujících onemocnění (například rakoviny, hepatitidy) než posttransplantační komplikace.

Opakovaná hepatitida C vede k cirhóze u 15-30% pacientů po dobu 5 let. Poškození jater spojené s autoimunitními chorobami (například primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, autoimunitní hepatitida) opakují v 20 až 30% pacientů do 5 let.