Posttransplantační komplikace

Kontraindikace k transplantaci

Absolutní kontraindikace k transplantaci jsou aktivní infekce, novotvary (s výjimkou hepatocelulárního karcinomu, omezené na játra) a těhotenství. Relativní kontraindikace jsou věk nad 65 let, vážné funkční poruchy a poruchy příjmu potravy (včetně těžké obezity), infekce HIV, selhání více orgánů, metabolické poruchy, vysoká pravděpodobnost netransplantace. Rozhodnutí o možnosti transplantace u pacientů s relativními kontraindikacemi se v různých lékařských centrech liší; U pacientů infikovaných HIV, kteří podstoupili transplantaci, je použití imunosupresiv je bezpečné a účinné.

[1], [2]

Odmítnutí po transplantaci

Odmítnutí pevných orgánů může být fulminantní, akcelerované, akutní nebo chronické (pozdní). Tyto typy odmítnutí se do jisté míry překrývají v čase, ale v histologickém obrazu se liší. Symptomatologie odmítnutí se liší v závislosti na orgánu.

Fulminantní rejekce začíná do 48 hodin po transplantaci a je způsobena již existujícími protilátkami na transplantaci antigenů (pre-sensitization), které se váží na komplement. Jakmile byl stanoven pre-transplantační screening, toto odmítnutí se děje zřídka (1%). Hyperostrické odmítnutí je charakterizováno trombózou malých cév a infarktem transplantátu. Žádná léčba nemá účinek, kromě odstranění transplantací.

Zrychlené odmítnutí začíná 3-5 dní po transplantaci; jeho příčinou je přítomnost již existujících nekompletně vázajících protilátek k transplantačním antigenům. Zrychlené odmítnutí je také vzácný výskyt. Histopatologicky je charakterizován buněčnými infiltráty s nebo bez vaskulárních změn. Léčba spočívá v jmenování pulzní terapie s vysokými dávkami glukokortikoidů nebo v případě vaskulárních změn antilymfocytů. Použitá plazmaferéza, která pomáhá rychle odstranit cirkulační protilátky.

Akutní odmítnutí je štěpu destrukce od 6. Dne před 3. Měsíci po transplantaci, a je výsledkem T-zprostředkované zpožděné reakce přecitlivělosti na aloštěpu histokompatibilních antigenů. Tato komplikace představuje polovinu všech případů odmítnutí, ke kterým dojde během 10 let. Akutní rejekce se vyznačuje infiltrací mononukleárních buněk s různou závažností krvácení, edému a nekrózy. Cévní integrita se obvykle udržuje, a to i přesto, že primárním cílem je endothelium cév. Akutní rejekce často vystaveny zvrátit vývoj v kontextu intenzivní imunosupresivní terapie (např, pulzní terapie glukokortikoidy a ALG). Po potlačení odmítavé reakce značně poškozené díly jsou nahrazeny roubovaných oblastí fibrózy, transplantační zbytky funguje normálně, imunosupresiva dávka může být snížena na nízké, aloštěpu může přežít po dlouhou dobu.

Chronická rejekce - je dysfunkce štěpu často dochází bez horečky obvykle začíná měsíců či let po transplantaci, ale někdy i po dobu několika týdnů. Důvody mohou být rozmanité a zahrnují odmítnutí časnou zprostředkovanou protilátkou, ischemie kolem transplantaci, reperfuzního poškození, toxicita drog, infekce, cévní onemocnění (hypertenze, hyperlipidemie). Chronické odmítnutí představuje druhou polovinu všech případů odmítnutí. Proliferující neointimy skládající se z buněk hladkého svalstva a extracelulární matrix (aterosklerózy po transplantaci), postupně s časem uzavírá dutinu cévy, což má za následek ischemie a fibrózy fragmentární štěpu. Chronické odmítnutí postupuje postupně, i přes imunosupresivní terapii; žádná léčba s prokázanou účinností neexistuje.

Infekce

Imunosupresiva, sekundární imunodeficitní stavy, které doprovázejí orgánové poškození a chirurgický zákrok, činí pacienty náchylnější k infekcím. Méně častěji jsou zdrojem infekce transplantované orgány (např. Cytomegalovirus).

Časté známky jsou horečka, často bez známky lokalizace procesu. Horečka může být příznakem akutního odmítnutí, ale obvykle je doprovázena známkami dysfunkce štěpu. Pokud tyto příznaky chybí, je přístup stejný jako u jiných horeček neznámého původu; Doba nástupu příznaků a objektivních příznaků po transplantaci pomůže při diferenciální diagnostice.

V prvním měsíci po transplantaci, většina infekcí je příčinou nemocnice flóry a hub, které infikují další chirurgické pacienty (např., Pseudomonas sp způsobuje zápal plic, gram-pozitivní vyvolat infekci v ráně). Největší obavy z hlediska počátku infekcí vyvolaných těmito bakteriemi, které mohou infikovat štěp nebo cévní systém do místa stehu, což vede k vývoji mykotické výdutě nebo divergence švu.

Oportunní infekce se vyskytují 1-6 měsíců po transplantaci (viz odkaz na léčbu). Infekce může být bakteriální (např., Listerióza, nokardióza), virové (v důsledku infekce s cytomegaloviru, viru Epstein-Barrové, viru varicella zoster, viru hepatitidy B, a C) z hub (aspergilózy, kryptokokóze, infekce Pneumocystis jiroveci) nebo parazitární (strongyloidózu, toxoplazmózy , trypanosomiázy, leishmaniózy).

Riziko infekce po 6 měsících je u 80% pacientů sníženo na celkovou populaci. Asi 10% pacientů má komplikace časné infekce, například virové infekce štěpu metastazující infekci (cytomegalovirovou retinitidu, kolitida) nebo nádory vyvolané virem (hepatitida a hepatocelulární karcinom, lidského papilloma viru, karcinom bazálních buněk). U ostatních pacientů vyvinout chronické rejekce vyžaduje vysoké dávky imunosupresiv (od 5 do 10%), a riziko vzniku oportunní infekce zůstává vysoká neustále.

Po transplantaci dostává většina pacientů antibiotika ke snížení rizika infekce. Výběr léku závisí na individuálním riziku a typu transplantace; režim zahrnuje trimethoprim-sulfamethoxazol 80/400 mg orálně jednou denně po dobu 4-12 měsíců, aby se zabránilo infekci Pneumocystis jiroveci nebo infekcí močových cest u pacientů s transplantací ledvin. Pacienti s neutropenií předepsané chinolonových antibiotik (levofloxacinu 500 mg perorálně nebo intravenózně jednou denně), aby se zabránilo infekci gramnegativní flóry. Určení inaktivovaných vakcín v posttransplantačním období je bezpečné; mělo by být riziko předepisování živých oslabených vakcín porovnáváno s potenciálním přínosem jejich použití, zejména u pacientů, kteří užívají nízké dávky imunosupresiv.

Porucha funkce ledvin

Rychlost glomerulární filtrace se v průběhu prvních 6 měsíců sníží z 30 až 50% po transplantaci solidních orgánů u 15-20% pacientů. Obvykle také vyvinou hypertenzi. Tyto poruchy jsou nejvíce charakteristické střevních roubovaných příjemců (21%), a je charakterizován alespoň transplantaci srdce a plic (7%). Její nespornou přínos je nefrotoxicita a diabetogenní účinky inhibitorů kalcineurinu, stejně jako transplantace ledvin po iktu části, pre-transplantační selháním ledvin nebo hepatitidy C. Použití nefrotoxických léků. Po počáteční redukci se míra glomerulární filtrace obvykle stabilizuje nebo snižuje pomaleji; Riziko úmrtí se však zvýší čtyřnásobně, pokud nedojde k následné transplantaci ledvin. Selhání ledvin po transplantaci může být zabráněno předčasné zrušení inhibitorů kalcineurinu, ale zároveň bezpečné minimální dávka je neznámý.

Onkologické onemocnění

Dlouhotrvající imunosuprese zvyšuje frekvenci nádorů způsobených viry, zejména spinocelulární (dlaždicobuněčný) a bazaliom, lymfoproliferativní onemocnění (zejména B-buněk non-Hodgkinův lymfom), anogenitální (včetně děložního čípku) rakoviny, Kaposiho sarkom. Léčba je stejná jako u pacientů, kteří nebyli podrobeni transplantaci; pro nízké snížení stupně nádoru nebo pozastavení imunosupresivní terapie se obvykle není nutné, ale agresivních nádorů nebo lymfomů je doporučeno. V současné době zkoumáme možnost transfuze částečně HLA-relevantní cytotoxické T-lymfocyty, jako možná léčba pro některé formy lymfoproliferativní onemocnění. U takových pacientů se doporučuje biopsie kostní dřeně.

Další komplikace transplantace

Imunosupresiva (zejména kortikosteroidy a inhibitory kalcineurinu) zvyšují resorpci kosti a zvyšují riziko osteoporózy u pacientů, kteří mají podobné riziko před transplantací (např, v důsledku snížené fyzické aktivity, užívání tabáku a alkoholu, nebo již existující dysfunkcí ledvin). Ačkoli jejich účel, a ne rutina roli v prevenci těchto komplikací může hrát vitamin D, bisfosfonáty, nebo jiné antiresorpční léky.

Problémem u dětí je narušení růstu, především v důsledku dlouhodobé léčby glukokortikoidy. Tato komplikace může být řízena postupným snížením dávky glukokortikoidů na minimální úroveň, která neumožňuje odmítnutí transplantace.

Systémová ateroskleróza může být důsledkem hyperlipidemie způsobené použitím inhibitorů kalcineurinu a glukokortikoidů; obvykle se projevuje více než 15 let po transplantaci ledvin.

Choroba štěpu versus hostitel (onemocnění GVHD-štěp / hostitel) nastává, když je aktivita donorových T-lymfocytů zaměřena proti vlastním antigenům příjemce. BTPX primárně postihuje hematopoetické kmenové buňky příjemce, ale může také ovlivnit játra a transplantaci tenkého střeva příjemce