Transplantace hematopoetických kmenových buněk: postup, prognóza

Transplantace hematopoetických kmenových buněk (SCT) - rychle se rozvíjející technologie, která potenciálně může umožnit, aby se dosáhlo vytvrzení v hematologických malignit (leukemie, lymfom, myelom), a další hematologické poruchy (např. Primární imunodeficience, aplastická anémie, myelodysplázie). Transplantace hematopoetických kmenových buněk může být autologní nebo alogenní; Můžete použít kmenové buňky izolované z periferní nebo pupečníkové krve. Periferní krev jako zdroj HSC je více běžně používaný než kostní dřeně, a to zejména v autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk. Vzhledem k tomu, že kmenové buňky z periferní krve přidělit jednodušší, počet neutrofilů a destiček se zotavuje rychleji. HSCT odvozené z pupečníkové krve je povoleno pouze u dětí, protože počet HSC je malý.

Pro autologní transplantaci hemopoetických kmenových buněk neexistují žádné kontraindikace. Kontraindikace alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk pro příjemce je přítomnost jeho vážné nemoci nebo stavu, který neumožňuje předoperační kondicionování (chemických látek a radiační terapie zaměřené na kompletní potlačení vlastní krvetvorby a funkce imunitního systému). Ideálním dárcem jsou HLA-identické sibs, jejichž pravděpodobnost je 25% sourozenci příjemce. Transplantace GSC od úplně nezávislých donorů, kteří jsou identickými s HLA, poskytují výsledky, které se blíží účinnosti. Pravděpodobnost identity HLA dvou náhodně vybraných osob se pohybuje v rozmezí 1: 1 000 000-3 000 000 (v závislosti na etniku příjemce). Řešením tohoto problému je vytvoření multimilionálních mezinárodních registrů nezávislých dárcovských dobrovolníků. V roce 2009 bylo na světě registrováno přibližně 15 milionů milionů nesouvisejících dárců - dobrovolníků, které jsou připraveny darovat TSCC. Použití souvisejících HLA-nekompatibilních THSC nemá významné výhody oproti těm, které nesouvisejí s podobnou mírou neslučitelnosti. Technologie využití transplantace hematopoetických kmenových buněk izolovaných z pupočníkové krve se účinně používá v pediatrické onkohematologii.

[1], [2]

Postup při transplantaci hematopoetických kmenových buněk

Pro izolaci kmenových buněk kostní dřeně odsaje 700-1500 ml (maximálně 15 ml / kg) kostní dřeně z hřebene kosti kyčelní nastavitelný dárců; při použití místní nebo celkové anestézie. K izolaci kmenových buněk z periferní krve dárce se podává rekombinantní růstové faktory (granulocytové-kolonie stimulující faktor nebo granulocytů-makrofágů-faktor stimulující kolonie) na stimulaci proliferace a mobilizaci kmenových buněk, následuje standardní phlebotomy po 4-6 dnech. Poté, k identifikaci a izolaci kmenových buněk, jsou tříděny fluorescenční buňky.

Kmenové buňky se vstřikují 1-2 hodiny pomocí centrálního žilního katétru s velkým průměrem. Při transplantovány v případě krevních malignit krvetvorných kmenových buněk do organismu příjemce podávané imunosupresivní léky [např., Cyklofosfamid 60 mg / (kghden) intravenózně po dobu 2 dnů s celkovou expozicí celého těla, busulfan 1 mg / kg orálně čtyřikrát denně po dobu 4 dnů a cyklofosfamid bez celkové tělesné ozáření] pro indukci remise a potlačení imunitního systému, které se nestalo odmítnutí transplantátu. Tyto obvody jsou použity v alogenní transplantaci krvetvorných buněk, a to i když je daný maligní onemocnění není prokázáno, že snížení výskytu odmítnutí a relapsu; Při autogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk takovýto schéma není ukázáno. Non-myeloablativní imunosupresivní režim může snížit riziko onemocnění a úmrtí, a je užitečná u starších pacientů, u pacientů s doprovodnými nemocemi a náchylné k účinku „reakce štěpu proti nádoru“ (např. Mnohočetný myelom).

Po transplantaci, obdrží příjemce kolonie stimulující faktory, které snižují dobu po transplantaci leukopenie, preventivní průběh příprav k ochraně proti infekcím, a v alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk - preventivní imunosupresivní kurzu až 6 měsíců (obecně methotrexát a cyklosporin) pro zabránění od dárce T lymfocytární reakci ve vztahu k MHC molekulám příjemce (nemoci „štěp versus hostitel“ BTPH, reakce štěpu versus host disease - GVHD) . Pokud pacient nemá horečku, užívání širokospektrých antibiotik se obvykle zdrží. Přihojení obvykle dochází během 10-20 dnů po transplantaci hematopoetických kmenových buněk (dříve v případě transplantace kmenových buněk z periferní krve) a je určena absolutní počet neutrofilů je větší než 500 x 10 ⁶ / l.

Závažné časné (<100 dní) komplikace zahrnují zhoršené embryty, odmítnutí a akutní GVHD. Zhoršená engraftment a odmítnutí se vyskytují u méně než 5% pacientů a projevují se přetrvávající pancytopií nebo nevratným poklesem počtu krevních buněk. Léčba se provádí pomocí glukokortikoidů po dobu několika týdnů.

Akutní BTPH pozorovány u příjemců, kteří podstoupili alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk, 40% pacientů léčených buněk z nekompatibilních sourozenců, a 80% - od nepříbuzných dárců. Za těchto podmínek je zaznamenána horečka, vyrážka, hepatitida s hyperbilirubinemií, zvracení, průjem, bolest břicha (s možným výskytem střevní obstrukce) a ztráta hmotnosti. Rizikové faktory zahrnují HLA- a sexuální neslučitelnost; nepříbuzný dárce; starší věk příjemce, dárce nebo obojí; předchozí senzibilizace dárce; nedostatečná prevence GVHD. Diagnóza je zřejmá při shromažďování anamnézy a objektivní vyšetření; léčba spočívá ve jmenování methylprednisolonu 2 mg / kg intravenózně jednou denně, zvýšením na 10 mg / kg bez zlepšení během 5 dnů.

Závažné pozdní komplikace zahrnují chronickou GVHD a recidivu onemocnění. Chronická GVHD se může vyskytnout samostatně, vyvíjet se z akutního GVHD, se objeví po vyřešení akutní GVHD. Chronická BTPH obvykle nastává po 4-7 měsících po transplantaci hematopoetických kmenových buněk (doba se může měnit od 2 měsíců do 2 let). Chronická BTPH pozorovány u příjemců, kteří podstoupili alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk, ve 35-50% příjemců léčených buněk HLA značených sourozenců, 60-70% - od nepříbuzných dárců. Onemocnění postihuje především na kůži (např., Lichenoidní vyrážka, sklerodermie) a mukosální (např., Suchá keratokonjunktivitida, periodontitida, orálně-genitální lichenoidní reakce), a gastrointestinální trakt a játra. Hlavní charakteristikou je imunodeficience; mohou také vyvinout zánětlivé bronchiolitidy, podobné těm, které se vyvinou při transplantaci plic. Nakonec 20 až 40% pacientů zemřelo z GVHD; Míra úmrtnosti je vyšší u závažnějších reakcí. Léčba není nezbytná pro nemoci kůže a sliznic; V přísnějších podmínkách je léčba podobná léčbě akutní GVHD. Použití monoklonálních protilátek, nebo mechanickým oddělením, dosáhnout depleci T-lymfocytů v alogenní transplantaci dárce, snížení frekvence a závažnosti BTPH, ale také snižuje účinek „reakce štěpu proti nádoru“, které mohou zvýšit buněčnou proliferaci, se zlepšila prorůstání a snížit výskyt relapsu onemocnění. Míra relapsu s alogenní HSC je vyšší z tohoto důvodu a protože cirkulující nádorové buňky mohou být transplantovány. Ex vivo zkoumá nádorové buňky izolované před autologní transplantací.

U pacientů bez chronické GVHD může být vyloučení všech imunosupresiv 6 měsíců po transplantaci hematopoetických kmenových buněk zastaveno; takže pozdní komplikace u této skupiny pacientů jsou vzácné.

Prognóza transplantace hematopoetických kmenových buněk

Prognóza se liší v závislosti na důkazu a postupu, který provádí. Celkově se opakování onemocnění se vyskytují v 40-75% příjemců s autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk a 10-40% příjemců v alogenní transplantací. Úspěšnost (bez kostní dřeně maligních buněk) je 30-40% u pacientů s relapsem lymfomem citlivé na chemoterapii a 20 až 50% u pacientů s akutní leukémií v remisi; ve srovnání se samotnou chemoterapií transplantace hematopoetických kmenových buněk zlepšuje přežití u pacientů s mnohočetným myelomem. Léčba úspěšnost je nižší u pacientů s více pokročilým onemocněním nebo s jejím reaktivním pevné rakoviny (například rakoviny prsu, nádory zárodečných buněk). Snížená rychlost recidivy u pacientů s BTPH, ale celkově zvyšuje úmrtnost pokud BTPH běží těžké. Intenzivní léky BTPH účinnou prevenci, léčbu na základě kvalitativního a cyklosporinu udržovací léčby (např., Antibiotika, profylaxe infekce virem herpes a cytomegaloviru) zvýšení dlouhodobé přežití po transplantaci hematopoetických kmenových buněk bez progrese onemocnění.