Rheumocarditida

Rheumatická karditida je nejvýznamnější známkou revmatické horečky (RL), která určuje závažnost onemocnění a nemoci pacienta. Karditida se obvykle vyskytuje izolovaně nebo je kombinována s dalšími významnými klinickými projevy RL. Zánětlivé a dystrofické změny srdce s RL mohou ovlivnit všechny jeho vrstvy s vývojem endokarditidy (valvulitidy), myokarditidy, perikarditidy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Symptomy revmatické choroby srdeční

Srdeční poškození při revmatické karditidě	Klinické příznaky
Endokarditida nebo valvulitida	Apikapny holosystolický hluk mitrální regurgitace a mezodiastolichesky zvuk přes vrchol - dicliditis mitrální chlopeň, bazální protodiastolic hluk - dicliditis aortální chlopeň U pacientů s revmatickým srdečním onemocněním změna povahy jednoho z těchto hluků nebo vznik nového významného hluku indikují přítomnost revmatické kardiitis
Myokarditida	Symptomy kongestivního srdečního selhání a / nebo kardiomegalie, srdečních arytmií Myokarditida v nepřítomnosti valvulitidy není charakteristická pro revmatickou horečku *
Perikarditida	Hluk tření perikardu, tlumené srdeční zvuky a kardiomegalie kvůli perikardiálnímu výpotku, bolest v srdci. V případě revmatické perikarditidy je nezbytnou podmínkou přítomnost chlopenní léze Perikarditida se stejnou frekvencí je diagnostikována jako v první epizodě, hack a s relapsy revmatické horečky

* - I když srdeční selhání je téměř vždy v přímé souvislosti s účastí myokardu u rakoviny plic zhoršující levé komory funkci systolický s revmatickou horečkou je extrémně vzácný, a jeho symptomy mohou být v důsledku závažné chlopenní nedostatečnosti.

Podle výskytu revmatické horečky je mitrální ventil vedoucí, následovaný aortální, trikuspidální a plicní arteriální klapkou.

Při objektivním průzkumu přitahuje pozornost charakter pulzu. V nejranější fázi procesu se puls zvyšuje. Tachykardie neodpovídá teplotě a celkovému stavu, nezastavuje se během spánku a může také přetrvávat po snížení teploty a zlepšení celkového stavu. Ve vzácných případech tachykardie přetrvává dlouhou dobu po léčbě. Později se impuls stává labilní. Povaha pulzu se může změnit v reakci na fyzický stres, negativní emoce a pak se zotavuje po dlouhou dobu (10-20 minut).

Velký klinický význam pro revmatické choroby srdeční má také bradykardii: spolu s tachykardie se vyskytuje mnohem méně často, ukazuje vliv zánětlivých procesů v sinusovém uzlu a zneužívání, vzruchu.

V současné době se rozlišují mezinárodní klinická kritéria pro revmatické srdeční onemocnění:

• organický hluk (hluk), dříve neslýchaný, nebo dynamika již existujícího hluku;
• zvětšení srdce (kardiomegalie);
• městnavé srdeční selhání u mladých lidí;
• shui tření perikardu nebo známky výpotku v perikardiální dutině.

Nejvíce trvalým rysem revmatické nemoci srdce je hluk, které lze jen těžko auscultated tachykardie a městnavé srdeční selhání v důsledku na nízký objem a systolického perikarditidou kvůli šumu nebo třecí perikardiální výpotek.

K hluku, který naznačuje přítomnost kardiitis, odborníci WHO říkají:

• intenzivní systolický šelest;
• mesodiastolický šelest;
• bazální proto-diastolický šelest,

Intenzivní systolický šelest nad špičkou slouží jako projev valvulitidy mitrální chlopně. Prodlužující se, foukací, systolický šum spojený s 1 tónem v důsledku odrazu mitrální regurgitace je hlavním příznakem revmatické valvulitidy. Zabírá většinu systoly, nejlépe je slyšet v oblasti vrcholu srdce a je obvykle přenášena do levé axilární oblasti. Intenzita šumu je proměnlivá, zvláště v časných stádiích onemocnění, a významně se nemění, když se změní poloha těla a při dýchání. Tento šum by se měl odlišit od mezosystolického klepnutí a / nebo pozdního systolického šumu s prolapsem mitrální chlopně.

Mezodiastolichesky zvuku přes vrchol (hluk Carey Coombsův) je vytvořen jako důsledek rychlého vypouštění krve z předsíní do komor během diastoly, je auscultated tím, že leží na levém boku s zpoždění výdechovým dechu je přechodný v přírodě, to je často není diagnostikováno nebo obdržené v 3 tónem. Přítomnost tohoto šumu činí diagnózu mitrální valvulitidy spolehlivou. Tento hluk je třeba odlišit od nízkých frekvencí stoupající presystolický hlasitý zvuk a následně I-gain tónu, což znamená, že vytvořená mitrální stenózu, spíše než aktuální revmatické nemoci srdce.

Basální proto-diastolický šum, typický pro valvulitidu aortální chlopně, je vysokofrekvenční vyfukování, tlumené a nestabilní hluk.

Klasifikace revmatické srdeční choroby uvedená v tabulce může být úspěšně použita u pacientů s primárním revmatickým srdečním onemocněním. Světlá karditida je diagnostikována, pokud je v srdci hluk bez změny velikosti a funkce. Středně těžké karditida určit detekci srdeční šelest, v kombinaci se zvýšením velikosti srdce, a těžký - stanovení srdeční šelest, v kombinaci s kardiomegalie a městnavého srdečního selhání a / nebo perikarditidy.

Klasifikace revmatických onemocnění srdce

Symptom / závažnost	Organický šum	Kardomegalie	Perikarditida	Porucha srdečního selhání
Lehké	+	-	-	-
Střední	+	+	-	-
Těžké	+	+	+/-	+

Revmatická mírné: celkový stav pacienta trpícího mírně, při pozorování zjištěných tachykardie během 90 minut v klidu a v průběhu spánku, nízkého stupně nebo normální tělesné teploty, ztlumení zvučnosti tóny vzhled III a / nebo IV tóny. V případě mitrální chlopně - oslabení tónu I na vrcholu, dlouhá průměrná intenzita systolický šelest, mezodiastolichesky hluku as možným únosem, av případě porážky aortální chlopeň - systolický šelest nad aortou a protodiastolic hluku.

Revmatická průměrná hmotnost vyznačující se závažnými projevy v porovnání s lehkým karditidy ve spojení se zvýšením velikosti srdce ověřen pomocí instrumentálních metod diagnostiky (rentgen hrudníku, echokardiogram). Celkový stav pacientů je hodnocen jako mírný. Existuje nemotivovaná únava, snížení fyzické výkonnosti, nicméně příznaky městnavého srdečního selhání nejsou určeny. Průběh reumatická karditida je charakterizován delší dobou trvání, tendencí exacerbace, srdeční vady se vytvářejí častěji než s mírnou formou.

Při závažné revmatické karditidě se kromě organického hluku a kardiomegalie projevuje městské srdeční selhání různých stupňů. V tomto případě může být fibrinózní nebo exudační perikarditida. Celkový stav je považován za závažný nebo velmi obtížný. Při difúzní revmatické chorobě srdce nebo pancarditidě může dojít k smrtelnému výsledku. Ve většině případů závažná revmatická karditida trvá dlouhou dobu, což vede ke vzniku chlopňového onemocnění srdce. Při závažném revmatickém onemocnění srdce je však možné úplné uzdravení. Tuto klasifikaci revmatických onemocnění srdce lze úspěšně využít u pacientů s primárním revmatickým onemocněním srdce.

Vrátit revmatickou karditidu na pozadí vzniklého chlopňového onemocnění srdce je mnohem obtížnější diagnostikovat. V této klíčové důkazy o nedávném streptokokové infekce a znalost údajů o stavu kardiovaskulárního systému v období, které předchází recidivě, která poskytla lékařský dohled na pacienta. Vznik nového rušení nebo změny v hluku intenzity předchozího souboru (hluk), přičemž zvýšení ze základních rozměrů srdce, vzhled nebo zvýšení symptomů srdečního selhání, Vývoj perikarditidy v kritériích přítomnosti revmatické horečky a změny v laboratorních parametrů umožní diagnostikovat opakující Carditis a určení rozsahu jeho závažnosti .

Rheumatická srdeční choroba vzniká jako výsledek revmatické srdeční choroby. V prvních 3 letech od nástupu onemocnění je výskyt onemocnění srdce maximální. Nejčastěji rozvíjet stenózu na levé atrioventrikulární otevření mitrální regurgitaci, aortální regurgitace ventilu a stenózu aorty, stejně jako kombinovat srdeční vady.

[8], [9], [10],

Diagnostika revmatických onemocnění srdce

Rheumatická srdeční choroba, zejména pokud se ukáže být vedoucí nebo jediný projev údajné revmatické horečky, musí být rozlišena s následujícími chorobami:

• infekční endokarditida;
• nereumatická myokarditida;
• non-cirkulační asténie;
• idiopatický prolapse mitrální chlopně;
• kardiomyopatie;
• srdce myxomu;
• primární antifosfolipidový syndrom;
• nešpecifická aortoartritida.

Dobrá instrumentální metoda diagnostikovat revmatického onemocnění srdce, je dvourozměrné echokardiografie s použitím Dopplerova techniky, protože 20% pacientů s echokardiografické možné detekovat změny ventilů, která nejsou doprovázena hlukem v srdci. Echokardiografie poskytuje informace o velikosti předsíní a komor, tloušťka přítomnost ventil výhřez klapek, lamel a ventrikulární dysfunkce omezení mobility, přítomnost perikardiálního výpotku.

[11], [12], [13], [14], [15]

endomyokardiální biopsie

Endomyokardiální biopsie poskytuje další diagnostické informace u pacientů s klinickými známkami karditidy první epizodě revmatické horečky. Je třeba poznamenat, že vzhled nevysvětlitelné městnavého srdečního selhání u pacientů s potvrzenou diagnózou RBS, které mají jen malý projev rakoviny plic a zvýšený titr ASL-O, ukazuje vysokou pravděpodobnost tohoto revmatické nemoci srdce a myokardu biopsie je invazivní test není nezbytná pro produkci diagnostiku a lze je použít pouze pro vědecké účely.

Morfologické kritéria pro revmatické onemocnění srdce zahrnují:

• subendokardiálních nebo myokardiálních granulomů Ashot-Talalayeva;
• bradavická endokarditida ventilů;
• auriculitida zadní stěna levého atria;
• infiltrace lymfohystiocytů.

Aschoff tělo jsou markery revmatického procesu a je obvykle lokalizován v myokardu, endokardu a perivaskulární pojivové tkáně srdce, ve stejné době, kdy se nevyskytuje v jiných orgánech a tkáních. "Aktivní" jsou považovány za granulomy s exsudační zánětlivou reakcí, alternativními změnami kolagenových vláken a degenerativními změnami v myokardu. Při absenci příznaků fibrinoidní nekrózy na pozadí výrazné peri-vaskulární sklerózy jsou granulomy považovány za "staré", "neaktivní". Ty mohou přetrvávat po mnoho let a představují zbytkové jevy předchozí činnosti bez souvislostí s pokračující činností a další prognózou.

[16], [17], [18], [19]

Léčba revmatických onemocnění srdce

Fyzická aktivita pacienta režimu revmatické horečky je určena přítomností revmatické nemoci srdce a jeho závažnosti. Revmatická onemocnění srdce při mírném klidu posteli se doporučuje po dobu alespoň 4 týdnů. V případě zachování nebo zvýšení revmatických příznaků choroby srdeční lůžku podáván až do alespoň 6 týdnů. V budoucnu se režim rozšiřuje; Obecně platí, že omezení zatížení se doporučuje po dobu nejméně 12 týdnů. Je-li karditida středně těžká přísný klid na lůžku předepsané pro prvních 2 týdnů - období ochrany kardiomegalie; pak - lůžko po dobu 4 týdnů, a následně - a ambulantní oddělení po dobu 6-8 týdnů, až do vymizení příznaků revmatické nemoci srdce. V těžké revmatické choroby srdeční je přísný klid na lůžku předepsán pro období před vymizení příznaků srdečního selhání a kardiomegalie - 2-3 týdny, postel - 4-6 týdnů Ward (home) - 4-6 týdnů a ambulantní - po dobu 8-10 měsíců. Na konci pohybové aktivity revmatické horečky se doporučuje při zohlednění účinků revmatické nemoci srdce. Pacienta strava revmatická horečka není nějaké zvláštní rysy. V těžké revmatické nemoci srdce je třeba omezit příjem soli. Omezení použité soli je také ukázána v léčbě glukokortikoidy - s ohledem na jejich schopnost zvyšovat reabsorpci sodíku. Je však třeba poskytnout použití s vysokým obsahem draslíku produktů (brambory, rajčata, melouny, meruňky, meruňky).

Symptomatická léčba revmatické srdeční choroby se provádí pomocí NSAID a glukokortikoidů.

V mírných Karditida a mimosrdeční projevy revmatické horečky účinná kyselina acetylsalicylová 3-4 g / den, zatímco jeho nesnášenlivost - diclofenacu (Voltaren, Ortophenum) v dávce 100 mg / den. Při těžké a přetrvávající nejsou vytvrditelné, středně revmatické nemoci srdce, které jsou markery kardiomegalii, městnavé srdeční selhání, výskyt intrakardiální blokády a poruch vysoké gradace rytmu, doporučujeme přiřadit prednisolon průměrnou denní dávku 1,0-1,5 mg / kg po dobu 2 týdnů. Později se postupně snižovat dávku nebo předepsat nesteroidní antirevmatika, pacient by měl být přijata během 4 týdnů po vysazení prednisonu, který může zlepšit prognózu onemocnění přicházející. Někteří vědci naznačují, revmatické onemocnění srdce s těžkým chování pulsní terapie methylprednisolon (metilpred).

V případech, kdy revmatické onemocnění srdce se srdečním selháním dochází v důsledku těžkého valvulita a výsledných porušování intrakardiální hemodynamiky, odborníci, kteří doporučují zvážit otázku operaci srdce (valvuloplastika), a dokonce i výměnu ventilu.

Recidiva léčení revmatické nemoci srdce, se neliší od léčby prvním útoku, ale přítomnost symptomů srdeční dekompenzace, a to zejména u pacientů s pre-tvořil srdečních vad v plánu patří ACE inhibitory, diuretika, a podle příslušných údajů - srdečních glykosidů.

Prognóza revmatických onemocnění srdce

Porážka chlopenního aparátu je způsobena vývojem onemocnění srdce u 20-25% pacientů, kteří podstoupili primární revmatickou kardiitis. Opakované záchvaty revmatické horečky se mohou objevit tajně, což zvyšuje výskyt srdečních onemocnění na 60-70%. Kromě toho dokonce hemodynamicky nevýznamné poškození ventilů zvyšuje riziko infekční endokarditidy.