Invazivní aspergilóza

Invazivní aspergilóza (IA) se stává stále častějším onemocněním u imunokompromitovaných pacientů. Frekvence IA u pacientů na JIP může dosáhnout 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Co způsobuje invazivní aspergilózu?

Hlavní patogeny invazivní aspergilóza A. Fumigatus (= 80 až 95%), A flavus (= 5-15%) a A niger (= 2-6%), ostatní (A. Terreus, A. Nidulans, atd.). Rarer aspergilóza Patogeny náchylné k amfotericinu B, vorikonazol, itrakonazol a kaspofunginu, jsou odolné vůči flukonazolu. Stanovení typu příčinného činitele invazivní aspergilózy má klinický význam vzhledem k jejich odlišné citlivosti na antimykotika. Například, A. Fumigatus, A. Flavus a niger citlivé k amfotericinu B, A. Terreus a A. Nidulans mohou být odolné.

Hlavním rizikovým faktorem pro invazivní aspergilózy u pacientů na jednotce intenzivní péče - využití systémových steroidů. Popisuje vývoj IA u pacientů na jednotkách intenzivní péče s COPD, ARDS, akutní Mo, rozšířených popálenin, závažné bakteriální infekcí, a tak dále. Dále, propuknutí invazivní aspergilózy může být spojena s vysokou koncentrací konidií Aspergillus spp vzduchu během opravy lézí dat houby větrání , ventilátory pro intenzivní péči a tak dále.

Infekce se obvykle vyskytuje při inhalování konídií Aspergillus spp se vzduchem, jiné způsoby infekce (potraviny, traumatické implantace patogenu, popáleniny atd.) Jsou méně důležité. Přenos jakéhokoli druhu aspergilózy z člověka na člověka se nevyskytuje.

Úmrtnost s IA u pacientů na JIP je 70-97%. Doba inkubace není určena. U mnoha pacientů před vznikem klinických příznaků invazivní aspergilózy je stanovena povrchová kolonizace Aspergillus spp respiračního traktu a nosních nosních dutin.

Primární poškození plic se stanoví u 80-90% pacientů invazivní aspergilózy, dutiny - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, který je schopen proniknout do cév a způsobit trombózu, což vede k častým (15-40%) hematogenní šíření s lézemi různých orgánů, jako je mozek (-3-30%), kůže a podkožní tkáně, kosti, štítné žlázy, játra, ledviny, a tak dále.

Symptomy invazivní aspergilózy

Klinické příznaky invazivní aspergilózy u pacientů na JIP jsou nespecifické. Odolné vůči antibiotikům horečka poznámce pouze polovina pacientů, typické příznaky angioinvazii, jako hemoptysis nebo „pohrudniční“ bolesti na hrudi, odhalí ještě vzácněji. Proto je nemoc obvykle diagnostikována pozdě, často posmrtně.

První klinické příznaky plísňového rinosinusitidy (horečka, unilaterální bolest v postiženém paranazálních dutin, vzhled tmavého výtok z nosu) jsou nespecifické, oni jsou často brány jako důkaz bakteriální infekce. Rychlý průběh procesu vede k bolesti v očnicí, zhoršení zraku, zánět spojivek a očních víček, edém zničení tvrdého a měkkého patra s výskytem černých strupy. Hematogenní šíření dochází velmi rychle, a tak mohou být ovlivněny všech orgánů a tkání (nejčastěji mozku, kožní a podkožní tkáně, kosti, střeva a tak dále.). CNS aspergilóza se obvykle vyskytuje jako důsledek hematogenní šíření, jakož i infekce vedlejších nosních dutin, nebo na oběžné dráze. Hlavní možnosti mozkové aspergilózy - absces a krvácení do mozkové substance, meningitida je vzácná. Klinické projevy (bolesti hlavy, závratě, nevolnost a zvracení, ložiskové neurologické příznaky a porucha vědomí) jsou nespecifické.

Diagnostika invazivní aspergilózy

Diagnóza invazivní aspergilózy je často obtížná. Klinické příznaky onemocnění jsou nespecifické, radiologické - nejsou dostatečně konkrétní, získání materiálu pro mikrobiologické potvrzení diagnózy je často obtížné vzhledem k závažnosti pacientů s vysokým rizikem závažné krvácení. CT plic příznak „halo“ značka méně než čtvrtinu pacientů na JIP, asi v polovině pacientů odhaluje ložisek ničení a dutin v plicích, ale data specificitu charakteristiky je malý. I při šíření invazivní aspergilózy je při výsevu krve velmi vzácné vylučovat patogen.

Metody diagnostiky:

• CT nebo radiografie plic, paranzační dutiny, 
• s neurologickými příznaky - CT nebo MRI mozku (nebo jiných orgánů při detekci příznaků šíření), 
• stanovení antigenu Aspergillus (galaktomanan) v séru (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronchoskopie, BAL, lézí biopsie, 
• mikroskopie a očkování tekutiny BAL, sputa, oddělená od nosu, materiál biopsie.

Diagnóza je identifikace rizikových faktorů, radiologické známky invazivní plicní mykózy v kombinaci s detekcí Aspergillus antigenu (galaktomannan) v krevním séru nebo Aspergillus spp mikroskopie, histologické vyšetření a / nebo materiálu plodin z lézí, sputa, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Léčba invazivní aspergilózy

Léčba invazivní aspergilózy zahrnuje antifungální terapii, eliminaci nebo snížení závažnosti rizikových faktorů, chirurgické odstranění postižených tkání.

Drogou vorikonazolu intravenózně 6 mg / kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin v první den, a poté intravenózní injekcí 4 mg / kg každých 12 hodin, nebo orálně v dávkách 200 mg / den (tělesná hmotnost <40 kg) nebo 400 mg / den (tělesná hmotnost> 40 kg ).

Alternativní přípravky:

• kaspofunginu v dávce 70 mg v první den, pak 50 mg / den, 
• Amfotericin B 1,0 až 1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomální amfotericin B o 3-5 mg / (kilogram).

Kombinovaná léčba kaspofunginu v kombinaci s vorikonazolem nebo lipidem amfotericinem B.

Antifungální terapie se pokračuje až do vymizení klinických příznaků onemocnění, eradikaci patogena z místa infekce, edém nebo radiologické známky stabilizace a doby dokončení neutropenie. Průměrná doba trvání léčby pro stabilizaci pacienta je 20 dní, dosažení úplné remise - 60 dní. Obvykle antifungální terapie trvá alespoň 3 měsíce. U pacientů s přetrvávající imunosupresí je však potřeba delší léčba.

Eliminace nebo snížení závažnosti rizikových faktorů je dosaženo úspěšnou léčbou základního onemocnění, zrušením nebo snížením dávky steroidů nebo imunosupresorů.

Chirurgická léčba

Hlavním indikátorem pro lobectomii nebo resekci postižené oblasti plic je vysoké riziko plicního krvácení (těžká hemoptizie, lokalizace lézí blízko velkých cév). Při aspergilóze CNS odstraňování nebo drenáž léze významně zvyšuje pravděpodobnost přežití pacienta. Navíc získání materiálu z léze umístěné na okraji může pomoci stanovit diagnózu, zvláště pokud jsou jiné diagnostické opatření neúčinné.