Těžká komunitní pneumonie

Komunitní pneumonie - nejrozšířenější infekční onemocnění u lidí. Výskyt komunitní pneumonií v Evropě se pohybuje v rozmezí od 2 do 15 na 1000 osob ročně v Rusku až 10-15 na 1000 osob ročně. Tento údaj je výrazně vyšší u starších pacientů 25-44 na 1000 osoboroků u pacientů starších než 70 let a až 68 až 114 na 1000 osob ročně u starších pacientů v domech s pečovatelskou službou, domech s pečovatelskou službou ve Spojených státech 5-6 milionů případů zaznamenaných každoročně EP, přičemž 20% pacientů potřebuje hospitalizaci. Podle hrubých odhadů na každých 100 případů komunitní pneumonie (komunitní pneumonie, komplikovaných akutní respirační nedostatečnosti, komunitní pneumonie, komplikovaných s těžkou sepsí nebo septického šoku) představuje asi 20 pacientů vyžadujících hospitalizaci, z nichž asi 10% - na jednotce intenzivní péče.

Kód ICD-10

• J13 Pneumonie způsobená Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie způsobená Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriální pneumonie, jinde nezařazená
  • J15.0 Pneumonie způsobená Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonie způsobená Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonie způsobená Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonie způsobená jinými aerobními gramnegativními bakteriemi
  • J15.7 Pneumonie způsobená Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Další bakteriální pneumonie
  • J15.9 Bakteriální pneumonie, neurčená etiologie
• J16.0 Pneumonie způsobená Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonie způsobená jinými zjištěnými patogeny
• A48.1 Legionářská nemoc

Posouzení závažnosti a rizika úmrtí na komunitní pneumonii

Objektivní posouzení závažnosti stavu pacienta - nezbytným nástrojem pro definování pravidel pacienta, řešení problémů transportovat to, optimální umístění léčby pacienta (specializovaná oddělení, jednotka intenzivní péče, atd.) Pro porovnání výsledků nemoci, v závislosti na způsobu léčby, kvality péče .

Použití stupnic závažnosti pneumonie, stejně jako doporučení smírčích konferencí respiračních komunit, může výrazně snížit náklady na léčbu a výrazně snížit selhání terapie.

Jednou z nejběžnějších stupnic pro posouzení závažnosti a prognózy pneumonie získané v komunitě je stupnice PSI (Pneumonia Severity Index), kterou navrhla Fine v roce 1997. Pomocí tohoto algoritmu je možné pacienty klasifikovat podle dostupných rizikových faktorů. Podle této škály jsou hlavními kritérii závažnosti pneumonie věk, souběžná patologie, změny vitálních parametrů. Počty PSI však vyžadují další laboratorní studie, analýzu plynů v krvi a plicní radiografii. Čím více bodů má pacient, tím pravděpodobnější je špatná prognóza. Pacienti patřící do páté třídy mají zpravidla závažnou pneumonii a vyžadují intenzivní terapii.

Pneumonie Sedmdesát indexová stupnice pro závažnost pacientů s pneumonií získanými komunitou

Charakteristika pacientů	Body	Charakteristika pacientů	Body
Věk mužů	Věk v letech	Respirační frekvence> 30 za minutu	+20
Věk žen	Věk v letech minus 10 let	Krevní tlak <90 mm Hg	+20
Zůstaňte v pečovatelském domově	10	Tělesná teplota <36 ° C nebo> 40 ° C	+15
Zhoubné nádory	+30	Hematokrit <30%	+30
Onemocnění jater	+20	PH <7,35	+30
Porucha srdečního selhání	10	Urea> 11 mmol / l	+20
Cerebrovaskulární onemocnění	10	Sérové krevní sérum <130 meq / L	+20
Nemoci ledvin	10	Hematokrit <30%	10
Obecné mozkové příznaky	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Srdeční frekvence> 125 za minutu	10	Pleurální výpotek	10

Lethality pacientů s komunitní pneumonií, v závislosti na hodnocení pacientů na stupnici Pneumonia Severity Index

Třídy rizika	Skóre	Úmrtnost,%	Místo léčby
I	Pacienti ve věku nad 50 let bez souvislých onemocnění a změn vitálních funkcí	0,1	Ambulantní
II	<70	0,6	Ambulantní
III	71-90	0,9	Nemocnice
IV	91-130	9.3	Nemocnice
V	> 130	27,0	Nemocnice

CURB-65 Index je složen z pěti ukazatelů (čtyři a klinické laboratoře), u něhož bylo prokázáno, že mají vysoký potenciál prognostickou zápal plic u hospitalizovaných pacientů. Tyto ukazatele odrážejí věk, ODN a známky závažné sepse nebo septického šoku. Pacienti s 0-1 bodů, jen minimálním rizikem (mortalita 1,5%), zatímco ty, které mají 2 nebo 3-5 body, riziko úmrtí 9 a 22%, v daném pořadí. Pacienti s 4-5 body by měli dostávat terapii v podmínkách JIP. Zjednodušené index CRB-65 (bez indexu močoviny jako hodnotící kritérium), jak dobře a byl ověřen vysokou prognostickou hodnotu. Indexy obrubník-65 a CRB-65 mají výhody ve srovnání s indexem PSI jsou založeny na závažnosti zemědělské politiky, spíše než komorbidity, který se vyhýbá podhodnocení závažnosti pneumonie u mladších pacientů nebo potenciální chyby způsobené nediagnostikovanými komorbidit, navíc jejich snadnější výpočet.

Relativně nedávno byla navržena nová měřítka PS-CURXO-80 na základě osmi indikátorů. Podle předběžných údajů je toto měřítko spolehlivějším nástrojem pro stanovení indikací pro hospitalizaci pacientů na JIP než měřítka PSI a CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikace a definice

Moderní klasifikace rozdělují pneumonii na několik skupin v závislosti na podmínkách nástupu onemocnění:

• Pneumonie získaná ve Společenství (získaná mimo zdravotnická zařízení),
• Nozokomiální (nemocniční) pneumonie (získaná v lékařských zařízeních),
• aspirační pneumonie,
• pneumonie u osob s stavem imunodeficience.

Tato klasifikace je odůvodněna různými kauzativními faktory pneumonie a různými přístupy k výběru antibiotické terapie.

Veškerá hospitalizovaná pneumonie může být podmíněně rozdělena do tří skupin podle stupně závažnosti:

• pneumonie, která nevyžaduje hospitalizaci (pacienti s mírnou pneumonií mohou dostávat terapii v ambulantním prostředí, letalita nepřesahuje 1-5%),
• pneumonie, která vyžaduje hospitalizaci pacientů v nemocnici (pacienti s chronickými nemocemi na pozadí a závažnými klinickými příznaky, riziko úmrtí hospitalizovaných pacientů dosahuje 12%),
• pneumonie, která vyžaduje hospitalizaci pacientů na JIP (pacienti s těžkou komunitní pneumonií, úmrtnost je asi 40%).

Tudíž závažná pneumonie získaná v komunitě je pneumonie charakterizovaná vysokým rizikem úmrtí a vyžaduje vedení pacientů na JIP.

Hlavní příznaky závažné komunitní pneumonie, která určuje rozhodnutí odeslat pacienta na JIP:

• respirační nedostatečnost,
• těžká sepse nebo septický šok,
• prevalence plicních infiltrátů podle radiografií hrudníku.

Americká hrudní společnost navrhla kritéria pro těžkou komunitní pneumonii, nová změna kritérií je uvedena níže (GOBA / ATB, 2007)

Přítomnost alespoň tří malých nebo jednoho velkého kritéria potvrzuje závažnou komorbiditu. Pneumonie, tj. Pneumonie, která vyžaduje hospitalizaci pacienta na JIP.

[9],

Kritéria pro těžkou komunitní pneumonii

Malá kritéria stanovená při hospitalizaci:

• respirační frekvence> 30 za minutu,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. . Umění.
• multilobar infiltrates (podle RTG hrudníku),
• zmatenost nebo dezorientace,
• uremia (dusík v moči v krvi> 20 mg / dL),
• leukopenie (krevní leukocyty <4000 v 1 mm ³ ) jako důsledek infekce,
• trombocytopenie (krevní destičky <100 v mm ³ ),
• hypotermie (tělesná teplota <36 ° C),
• hypotenze (systolický krevní tlak <90 mm Hg nebo diastolický krevní tlak <60 mm Hg), pokud jsou potřebná řešení.

Velká kritéria stanovená při hospitalizaci nebo po celou dobu výskytu onemocnění:

• potřeba mechanického větrání,
• septický šok s potřebou vazopresorů.

Další potenciální kritéria zahrnují hypoglykémii (u pacientů bez diabetu), alkoholismus, hyponatremie, metabolická acidóza nebo zvýšené hladiny laktátu, cirhóza, asplenic.

[10], [11], [12], [13]

Jak je známo těžké pneumonie?

Nejběžnější příznaky pneumonie získané v komunitě jsou:

• kašel,
• výroba sputa,
• horečka,
• dušnost,
• bolest v hrudi,
• zimnice,
• hemoptýza.

Méně časté příznaky:

• bolesti hlavy,
• slabost,
• myalgie,
• artralgie,
• synkopa,
• průjem,
• nevolnost,
• zvracení.

Fyzikální vyšetření odhalí horečka, tachypnoe, cyanózu, sípání, otupělost, zvýšený hlas třes a bronhofonii, známky pleurálního výpotku.

Klasické známky pneumokokové pneumonie:

• náhlý nástup (24-48 hodin),
• vysoká horečka,
• zimnice,
• pleurální bolest,
• oddělení rezavého sputa,
• Během vyšetření se často objevují labialní opar, známky plicní konsolidace a krepitus.

Klinický obraz pneumonie u starších pacientů se může výrazně lišit od toho u mladých pacientů. U pacientů starších než 75 let chybí horečka a kašel u 15% a 40%. Někdy jsou jedinými známkami pneumonie u starších pacientů tachypnea, tachykardie a zmatené vědomí (50-75% pacientů).

Radiografie hrudníku - "zlatý standard" pro diagnostiku pneumonie. Syndrom lobárního lobárního těsnění (husté homogenní infiltráty) se vzduchovými bronchogramy je typický pro pneumonii způsobenou "typickými" bakteriemi. Bilaterální bazální intersticiální nebo retikulonodulární infiltrace jsou častější u pneumonie způsobené atypickými mikroorganismy. Nicméně rentgenový obraz, stejně jako klinické údaje, neumožňuje spolehlivě stanovit etiologii pneumonie.

Bez ohledu na typ patogenu, nejčastěji zánětlivý proces ovlivňuje spodní laloky plic. Při pneumokokové pneumonii, komplikované bakteriemií, dochází v procesu k častějšímu postižení několika laloků a pleurálního výpotku. Charakteristické radiografické nálezy stafylokokové pneumonie multidolevoe porážce, abscesu, pneumatocele, spontánního pneumotoraxu. U pneumonie vyvolané C. Pneumoniae, v typickém procesu, který zahrnuje horní výstupky (nejvíce vpravo) a destrukce plicního parenchymu tvořit abscesy. Abscesu byl také pozorován u pneumonií způsobených anaeroby, plísně, mykobakterie, a téměř nikdy vyskytnout pneumonie vyvolané S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Zřídka vzácně, rentgenové snímky hrudníku u pacientů s pneumonií dostávají falešně negativní výsledky:

• při dehydratacích pacientů,
• s neutropenií,
• s pneumocystis pneumonia,
• v časných stádiích onemocnění (až 24 hodin od vývoje onemocnění).

V obtížných případech je možné provést CT hrudníku, protože tato metoda je citlivější.

Laboratorní metody výzkumu

Laboratorní testy na JIP by měly zahrnovat analýzu arteriální krve a základní krevní obraz. Obecný krevní test je rutinní diagnostický test u pacientů s pneumonií. Počet krevních leukocytů více než 15x10 ⁹ / l je silným argumentem ve prospěch bakteriální povahy pneumonie (často pneumokokové), i když nižší hodnoty nevylučují bakteriální povahu. Některé biochemické testy (močovina, glukóza, elektrolyty, jaterní funkce markery) se obvykle provádí za účelem hodnocení závažnosti choroby a identifikaci komorbidity (poškozením ledvin nebo jater).

C-reaktivní protein nelze použít při diferenciální diagnostice bakteriální a non-bakteriální pneumonie. Jeho úroveň slabě koreluje s jeho závažností. Klinický průběh pneumonie však dobře odpovídá změnám koncentrace C-reaktivního proteinu. C-reaktivní protein, IL-6 a prokalcitonin mají nezávislou prognostickou hodnotu.

Mikrobiologické vyšetření

Mikrobiologické studie mohou pomoci při výběru léčby, zejména u nejvážnějších pacientů. Všem pacientům se závažnou pneumonií hospitalizovanými na JIP doporučujeme provést následující mikrobiologické studie:

• studie krve,
• Gramové skvrny a kultivace sputa nebo materiál z dolních cest dýchacích,
• analýza pleurální tekutiny (pokud existuje),
• studium antigenů Legionella spp a S. Pneumoniae v moči,
• studie materiálu z dolních úseků respiračního traktu přímou imunofluorescenci pro detekci chřipkového viru a RS viru v zimě,
• vyšetření materiálu z dolních cest dýchacích pomocí PCR nebo kultury pro detekci Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Legionella spp. S dostupností spolehlivých testů,
• sérologické testy na Legionella spp. A atypických patogenů zpočátku a v dynamice bez diagnostiky PCR.

Mikrobiologická studie krve (krev odebrána ze dvou míst) by měla být provedena před jakoukoli antibiotickou terapií a co nejdříve. Celkově je zjištěna pozitivní kultura krve v 4 až 18% případů, přičemž hlavním patogenem je S. Pneumoniae.

Vzorek sputa získaný hlubokým kašlem je považován za vhodný pro analýzu. U pacientů s umělou ventilací se pro bakteriologické vyšetření používá tracheobronchiální aspirate. Negativní výsledky plodin při použití těchto metod jsou získány ve 30-65% všech případů. Některé problémy souvisejí se skutečností, že 10-30% pacientů s pneumonií nemá spuť a až 15-30% pacientů již dostalo antibiotika před tím, než začne užívat sputa pro analýzu.

Jako expresní metody mikrobiologické diagnostiky se používají metody detekce antigenů mikroorganismů v moči. V současné době k dispozici testy k detekci antigenů S. Pneumoniae a Legionella pneumophila séroskupiny 1 (zodpovědné za 80% všech případů infekce Legionella), citlivosti metod 50-84% a specificitou - více než 90%.

Jako rychlá metoda izolace určitých mikroorganismů (Chlamydophila, Mycoplasma a Legionella) ze sputa a aspirace lze použít metodu PCR. Tato metoda je však stále špatně standardizovaná a interpretace výsledků může být obtížná.

Sérologické metody nepomáhají při počátečním hodnocení etiologického faktoru pneumonie a obvykle se nedoporučují pro rutinní použití. Mohou mít velký význam pro retrospektivní analýzu. Sérologické testy se obvykle provádějí k identifikaci atypických bakterií a zahrnují hodnocení úrovně IgG protilátek ve sdružených sérech (v intervalech 2 až 4 týdny). Zvýšení titru studených hemaglutininů o více než 1 64 je pozorováno u 30-60% případů u pacientů s infekcí M. Pneumoniae. Tento test se však stává pozitivním pouze týden po nástupu onemocnění. Pro dosažení diagnostického titru IgM k M pneumoniae je také třeba asi týden a pro dosažení diagnostického titru IgM na C. Pneumoniae - asi tři týdny. Detekce jediného IgG titru Legionella spp. Více než 1 256 je považováno za dostatečné k detekci akutní infekce legionelózou, avšak citlivost metody je pouze 15%.

Nedostatek analýzy sputa a aspirace - kontaminace vzorku mikroflorou orofaryngu. Překonat tuto nevýhodu jsou takové metody, jako je transtracheální aspirace, transthorakická aspirace s tenkou jehlou a bronchoskopie s realizací chráněné kartáčovací biopsie a BAL. První dvě metody se v praxi prakticky nepoužívají, protože jsou poměrně traumatické a jsou doprovázeny vývojem vedlejších účinků. Bronchoskopické metody se používají hlavně u pacientů s nemocniční pneumonií, s komunitní pneumonií užívanou pouze u těžkých pacientů. Při provádění biopsie štětce chráněné diagnosticky významné titr bakterií pro diagnostiku počítat pneumonie počet kolonie tvořících jednotek v 1 ml více než 10 ³, v BAL - více než 10 ⁴.

Mikrobiologie komunitní pneumonie

Mikrobiologická identifikace patogenu je možná pouze u 40-60% případů všech pneumonií. Struktura příčinných činitelů EP, založená na výsledcích prospektivních studií prováděných v Evropě, je uvedena níže.

Etiologie komunitní pneumonie

Pneumonie, při které není pacient hospitalizován	Pneumonie, která vyžaduje hospitalizaci v nemocnici	Pneumonie, která vyžaduje hospitalizaci na JIP
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negativní bakterie
Viry (a)	Legionella spp
	Anaerobní (s aspirací)
	Viry (a)

Poznámka a - viru chřipky A a B, adenoviry, respirační syncyciální virus, parainfluenza virus.

Streptococcus pneumoniae - primární původce závažné komunitní pneumonií (asi 22%), což představuje až dvě třetiny všech příčin pneumonii s bakteremie Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila a gram-negativní bakterie (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, atd.), Rovněž hrají významnou roli v genezi těžkého komunitní pneumonie. Spp infekce Legionella většinou se vyskytují v oblastech s teplým podnebím (Středomoří) a jen zřídka - v severských zemích. Role anaerobních mikroorganismů v genezi pneumonias malé, ale významné zvýšení aspirační pneumonie - až 50% všech příčin Virové infekce jsou zodpovědné za přibližně 5% těžkých pneumonií. V tomto případě je hlavní význam je virus chřipky, méně - viry parainfluenzy, adenoviry, respirační syncytiální virus. Virové pneumonie se vyznačuje sezónní výskyt hlavně na podzim av zimě.

Poznání epidemiologických faktorů a geografické situace může pomoci při převzetí etiologického faktoru komunitní pneumonie.

Rizikové faktory pro vývoj pneumonie získané v komunitě známé etiologie

Rizikové faktory	Patogeny
COPD a / nebo bronchocytóza	Haemophilus influenzae, gramnegativní enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa
Nedávná hospitalizace	Gram-negativní enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa
Nedávná léčba antibiotiky	Gram-negativní enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa
Malá aspirace	Smíšené infekce, anaerobní
Masivní aspirace	Gram-negativní enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa, anaeroby
Chřipka	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt s dobytkem	Coxiella burnetii
Kontakt s ptáky	Chlamydia psittaci
Použití intravenózních léků	Staphylococcus aureus (citlivý na meticilin nebo rezistence na meticilin)
Nedávné výlety na pobřeží Středozemního moře	Legionella spp
Nedávné cesty do Blízkého východu nebo na jih Spojených států	Histoplasma cAPSulatum
Dlouhodobá léčba glukokortikoidy	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Podíl kmenů S. Pneumoniae rezistentních na penicilin v některých zemích přesahuje 60%. Podle ruských studiích byla incidence pneumokokových izolátů rezistentní na penicilin, není vyšší než 10% pneumokoků odporu na makrolidy v ruštině také nízká (6-9%), ale zároveň velmi vysokou odolnost proti tetracyklinu a kotrimoxazol (30 a 41%).

Rizikové faktory pro vývoj pneumokokové rezistence na antibiotika:

• věk pacientů nad 65 let,
• pobyt v pečovatelských domech,
• léčba β-laktamovými antibiotiky za poslední 3 měsíce,
• alkoholismus,
• více souběžných onemocnění.

Hladina rezistence Haemophilus influenzae aminopenicilinů v naší zemi je také malý a nepřesahuje 5%, ale 30% z kmenů H. Influenzae jsou necitlivé na kotrimoxazol.

Léčba těžké komunitní pneumonie

Cíle léčby

Eradikace patogenu, řešení klinického obrazu komunitní pneumonie, zajištění odpovídající výměny plynu, terapie a prevence komplikací.

Antibiotická terapie

Počáteční terapie by měla být empirická. Rychlý nástup vhodné antibiotické terapie je klíčem k úspěšné léčbě. Léčba by měla být zahájena během prvních 2 až 4 hodin po hospitalizaci pacienta v nemocnici a do jedné hodiny od okamžiku přijetí na JIP.

Počáteční volba antimikrobiálního přípravku se provádí empiricky (tj. Dokud nebudou získány výsledky mikrobiologické studie), protože:

• přinejmenším v polovině případů nelze odpovědný mikroorganismus odhalit ani za pomoci nejnovějších moderních výzkumných metod a stávající mikrobiologické metody jsou spíše nespecifické a necitlivé,
• jakékoli zpoždění v etiotropní terapii pneumonie doprovází zvýšené riziko komplikací a úmrtnost pneumonie, zatímco včasná správně zvolená empirická léčba může zlepšit výsledek nemoci,
• posouzení klinického obrazu, radiologické změny, doprovodné nemoci, rizikové faktory a závažnost pneumonie nám ve většině případů umožňuje správné rozhodnutí o volbě vhodné terapie.

Povinným požadavkem je přiměřenost počáteční antibiotické terapie, protože nežádoucí účinky jsou často spojeny s nevhodným předepisováním antibiotik. Počáteční empirická antibakteriální terapie by měla zvážit:

• nejpravděpodobnější spektrum patogenů v závislosti na závažnosti pneumonie a dalších rizikových faktorů,
• lokální charakteristiky antibakteriální rezistence,
• tolerance a toxicitu antibiotik u konkrétního pacienta.

U závažné pneumonie je jako počáteční terapie předepsána kombinace cefalosporinů třetí generace (nebo amoxicilinu v kombinaci s kyselinou klavulanovou) a makrolidů. Podle několika retrospektivních studií, může být takový režim doprovázen snížením úmrtnosti, který je vysvětlen nejen aktivitu kombinací léčiv na typických a atypických mikroorganismů, ale také schopnost snižovat prozánětlivou účinek makrolidů bakteriální produkty. Alternativním režimem je kombinace cefalosporinů třetí generace a fluorochinolonů dýchacích cest. Pokud máte podezření na infekci Legionella spp. K těmto přípravkům se přidává parenterální rifampicin.

Je velmi důležité, protože to vyžaduje jinou úvodní empirické antibiotické léčby pro pacienty s těžkou komunitní pneumonií Gram identifikaci rizikových faktorů enterobakterií a / nebo P. Aeruginosa. Podle jedné studie, přítomnost tří ze čtyř rizikových faktorů (COPD / bronchiektázie, nedávný hospitalizaci, nedávný antibiotické terapie a odhadované nasávacích) znamená padesát procent riziko infekce gramnegativními enterobakterie a P. Aeruginosa. Aeruginosa infekce P. Třeba mít na paměti u pacientů kontinuálně léčených glukokortikoidy (> 10 mg prednisonu denně), jakož i ze všech pacientů s kouřením s rychle progresivní pneumonie.

Empirické antimikrobiální terapie u pacientů s komunitní pneumonií s vysokým rizikem pro P. Aeruginosa zahrnout cefalosporin třetí generace s antipseudomonal aktivity (ceftazidim, cefepimu) nebo karbapenemy (imipenemu, meropenemu) v kombinaci s ciprofloxacinem nebo aminoglykosidy.

Doporučené léčebné režimy pro pacienty s těžkou komunitní pneumonií

Pro infekci P aeruginosa neexistují žádné rizikové faktory	Cefotaxim v / v nebo ceftriaxonu v / v nebo amoxicilinu s klavulanovoy kislotoy v / v a makrolidu v / v (azithromycin nebo klarithromycin) cefotaxim v / v nebo ceftriaxonu v / v nebo amoxicilin s klavulanovoy kislotoy v / v a respiratornыy ftorhinolon v / v (moxifloxacin nebo levofloxacin)
Rizikové faktory pro infekci přípravkem P Aeruginosa	Antipseudomonal beta-laktamu / v (ceftazidimu nebo cefepim nebo piperacilin / tazobaktamu nebo imipenem nebo meropenem) a fluorochinolon / v (ciprofloxacin nebo levofloxacin) antipseudomonal beta-laktamu / objem (viz výše) a aminoglykosidu v / s azithromycinem antipseudomonal beta laktamu / v (viz výše) a aminoglykosidu v / s respiračním fluorochinolon / v (levofloxacin nebo moxifloxacin)

Podezření na nasávacích vzniku závažné pneumonie předepsané amoxicilin s kyselinou klavulanovou, cefoperazonu se sulbaktamu, ticarcilinu klavulanové kyseliny, piperacilin / tazobaktamu, karbapenemy (meropenem, imipenem). Kombinace různých patogenů lze nalézt v 5-38% pacientů, ale nebyla dosud stanovena jejich vliv na výsledek nemoci.

Současně by se pacienti s těžkou komunitní pneumonií měli snažit upřesnit etiologickou diagnózu, protože takový přístup může ovlivnit výsledek onemocnění. Výhody "směrové" terapie snižují počet předepsaných léků, snižují náklady na léčbu, snižují počet vedlejších účinků terapie a snižují selekční potenciál rezistentních kmenů mikroorganismů. Když jsou izolovány specifické patogeny, provede se odpovídající léčba.

Doporučená léčba pro identifikované specifické patogeny

Původce	Doporučená léčba
Mírně rezistentní Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Vysoké dávky amoxicilinu, cefalosporiny třetí generace, respirační fluorochinolony
Vysoce rezistentní Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Respirační fluorochinolony, vancomycin, linezolid
Staphylococcus aureus citlivý na methicilin	Cephalosporiny druhé generace, klindamycin, respirační fluorochinolony
Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus	Vancomycin, možná rifampicin, linezolid
Haemophilus influenzae rezistentní na ampicilin	Amoxicilin / klavulanát a amoxicilin / sulbaktam, respiračních fluorochinolonů
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidy, fluorochinolony dýchacích cest, doxycyklin
Chlamydia pneumoniae	Makrolidy, fluorochinolony dýchacích cest, doxycyklin
Legionella spp	Respirační fluorochinolony, makrolidy, případně rifampicin, azithromycin
Coxiella burnetii	Makrolidy, respirační fluorochinolony
Enterobactenaceae	Třetí generace cefalosporinů, karbopenémů (volba léků v případě producentů beta-laktamáz rozšířeného spektra), beta-laktamů chráněných inhibitory, fluorochinolonů
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagický beta-laktam a ciprofloxacin nebo lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Třetí generace cefalosporinů a aminoglykosidů
Burkholderia pseudomallei	Karbopenemy, ceftazidim, fluorochinolony, co-trimoxosol
Anaerobní (s aspirací)	Beta-laktamy chráněné inhibitory, klindamycin, karbopenemy

Odpověď na antimikrobiální léčbu závisí na imunitní reaktivitě organismu, na závažnosti onemocnění, na původním patogenu, na délce pneumonie podle radiografického obrazu. Subjektivní odpověď na léčbu antibiotiky se obvykle objeví během 1-3 dnů od zahájení léčby. Objektivní odpověď zahrnuje posouzení horečky, klinické příznaky, laboratorní indikátory a radiografické změny.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kritéria pro stabilizaci pacienta s komunitní pneumonií

• tělesná teplota <37,8 ° C,
• puls <100 za minutu,
• CHDD <24 za minutu,
• systolický krevní tlak> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > ra02 90% nebo> 90 mm Hg,
• schopnost přijímat kapalinu a potraviny per os,
• normální mentální stav

Při stabilizaci klinického stavu je možné přejít z intravenózních na perorální antimikrobiální léky. Tento přístup je definován jako "postupná" terapie, pokud se používá stejné antibiotikum, nebo jako "postupná" terapie, pokud je jedno nitrožilní antibiotikum nahrazeno jiným perorálním lékem. Použití postupné nebo postupné terapie může významně snížit náklady na léčbu a zkrátit délku pobytu pacientů v nemocnici. Perorální antibiotikum s postupnou terapií by mělo mít vysokou biologickou dostupnost.

Doba trvání antibiotické terapie pro těžkou komunitní pneumonii obvykle není kratší než 10 dnů. U pneumonie způsobené intracelulárními patogeny, například Legionella spp, by léčba měla pokračovat po dobu nejméně 14 dnů. Dále se doporučuje delší trvání antimikrobiální terapie (14-21 dnů) u pacientů s AE způsobených bakteriemi S aureus a Gram-negativní.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Léčba systémových poruch

Antibakteriální látky - základ léčby pacientů s pneumonií, ale v situaci pacientů s těžkým zápalem plic, je velmi důležité, léčba pro prevenci komplikací pneumonie (respirační selhání, septický šok, atd.).

Při středně hypoxii (S O ₂ 80 až 89%), za podmínek dostatečně respirační úsilí pacienta, uložené vědomí a rychlé reverzní dynamika infekce je možná korekce hypoxemie kyslíku vdechování prostou nosní maska (FiO ₂ 45-50%), nebo masky s přívodní tašky (FI02 75-90%).

Indikace a přístupy k mechanické ventilaci v těžké komunitní pneumonii bez významné asymetrie mezi plicemi se významně neliší od taktiky léčby pacientů s ARDS.

Alternativa k tradiční respirační podpoře - NVL s obličejovými maskami. Podle jedné ze studií může NVL zlepšit výměnu plynu u 75% pacientů a vyhnout se intubaci trachey u 60% pacientů s komunitní pneumonií. Dobrý pozitivní účinek NVL je dosažen u pacientů s CHOPN, kteří trpí závažnou komunitní pneumonií. Potřeba užívání NVP u pacientů s jinými souběžnými patologiemi je kontroverzní. Principy neinvazivní ventilace jsou stejné jako ve všech ostatních situacích.

Indikace pro neinvazivní plicní ventilaci v těžké komunitní pneumonii:

• výrazná dušnost v klidu, CRP> 30 za minutu,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PACO ₂ > 50 mm Hg nebo pH <7,3.

Použití NVP v těžké komunitní pneumonii je oprávněné u pacientů s onemocněním COPD na pozadí za předpokladu, že dýchací cesty jsou dobře vyčerpané a v počátečních fázích vývoje ODN.

Zvláštní obtíž představuje problém provádění ventilační pomoci pacientům s ODN na pozadí jednostranného (asymetrického) poranění plic. Pro zlepšení okysličování u pacientů s jednostrannou pneumonií bylo navrženo několik přístupů:

• užívání farmakologických léků (almitrin, inhalační oxid dusnatý),
• periodické dávkování pacienta na zdravou stranu,
• samostatné větrání plic, s přihlédnutím k odlišnému dodržování a různým potřebám PEEP u zdravých a "nemocných" plic.

Indikace pro nezávislé (oddělené) větrání:

• hypoxemie, refrakterní na vysoký FiO ₂ a PEEP,
• PEP-indukované zhoršení okysličování a zvýšení podílu zkreslení průtoku krve,
• hyperinflace nedotčených plic a vývoj kolapsu postižených plic,
• významné zhoršení hemodynamiky v reakci na použití PEEP.

Tento typ ventilace umožňuje selektivní použití PEEP pouze v postižených plicích, čímž se snižuje riziko vzniku barotrauma a hemodynamických poruch. Při samostatném větrání se používají intubační trubice s dvěma kanály a dvě nafukovací manžety.

U pacientů s těžkou sepse a septickým šokem jsou v první fázi léčby předepsány roztoky pro plnění objemu cirkulující tekutiny (častěji koloidy). V některých případech může být podávání roztoků dostatečné k nápravě poruch krevního oběhu. Pokud jsou neúčinné, předepište vasopresory. Účinnost glukokortikoidů v těžké komunitní pneumonii dosud nebyla prokázána. Termín „refrakterní“ septického šoku, v případě podezření na nedostatečnost nadledvin (pacienti s předchozími přijímacích glukokortikoidy), možnost využití nízkých dávek glukokortikoidů (hydrokortizon 100 mg 3 x denně po dobu 5-10 dní).

K novým doporučením pro léčbu těžkých pacientů s komunitní pneumonií se septickým šokem patří použití aktivovaného proteinu C-drotrekoginum alfa. Droga se doporučuje u pacientů se septickým šokem s celkovým skóre APACHE II skóre nad 25. Největší snížení úmrtnosti při použití Drotrekogin alfa u pacientů, kteří se závažnou CAP způsobené S. Pneumoniae. Kromě závažnosti pacienta Apache II, odpovídající indikace pro Drotrekogin alfa u pacientů s těžkou komunitní pneumonií nebo septického šoku je přítomnost selhání alespoň dvou orgánových systémů.

Profylaktická léčba LMWH (enoxaparin sodný 40 mg / den nadroparinu vápenatého, nebo 0,4 až 0,6 ml / den) u pacientů s tromboembolickým ODN snižuje frekvenci od 15 do 5,5%, a zabraňuje embolické komplikace

U pneumonií získaných v komunitě není užívání takových léků, jako je nystatin, NSAID, antihistaminik, indikováno.

Jaká je prognóza pro těžkou komunitní pneumonii?

Úmrtnost pacientů s těžkou komunitní pneumonií hospitalizovanou na JIP je vysoká (22-54%). V prospektivních studiích prognózy pacientů s těžkou komunitou získanou pneumonií byly hlavní parametry spojené s nepříznivou prognózou:

• věk nad 70 let,
• provádění mechanické ventilace,
• bilaterální lokalizace pneumonie,
• bakterémie,
• sepse
• potřeba inotropní podpory,
• neúčinnost počáteční antibiotické léčby,
• infekce P. Aeruginosa.

Dobrým nástrojem pro předpovídání průběhu SZP stala ověřena indexy PSI, obrubník-65 a CRB-65. Kromě toho, některé jednoduché algoritmy také aby bylo možné identifikovat pacienty s těžkou komunitní pneumonií, se zvýšeným rizikem úmrtí, například přítomnost dvou ze tří parametrů (srdeční frekvence> 90 za minutu, BP _syst <80 mm Hg, a LDH> 260 IU / l) zvyšuje riziko úmrtí pacientů šestkrát ve srovnání s pacienty bez těchto příznaků.

Příčinný faktor také ovlivňuje prognózu úmrtnosti pacientů, je významně zvýšena při detekci takových mikroorganismů jako jsou S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.