Politrama

Polytrauma v angličtině - vícečetná trauma, polytrauma.

Kombinovaná trauma je kolektivní koncept, který zahrnuje následující typy zranění:

• vícenásobné - poškození více než dvě vnitřní orgány v jedné dutiny nebo více než dvou anatomických a funkčních jednotek (segmentů) pohybového ústrojí (např, poškození jater a vředy, zlomeniny stehenní kosti a předloktí),
• sochetannye - simultánní poškození ze dvou nebo více anatomických oblastí obou dutin nebo poškození vnitřních orgánů a pohybového aparátu (např, sleziny a močového měchýře, hrudní dutiny a zlomenin kostí, končetin lebeční trauma a poškození pánve)
• kombinované - poškození traumatickými faktory různého charakteru (mechanické, tepelné, záření) a jejich počet je neomezený (např. Zlomenina stehenní kosti a spálenina v jakékoli oblasti těla).

Kód ICD-10

Princip vícenásobného kódování zranění by měly být použity v co největší míře čísla kombinované pro polytraumat používají na úkor Podrobnější popis jednotlivých poškození nebo primární statistické vývoje, kdy je vhodnější zaznamenat jediný kód, v jiných případech musí být všechny komponenty zranění kódují samostatně

T00 Povrchové poranění, které zachycují více oblastí těla

• T01 Otevřete rány, které zachycují několik oblastí těla
• T02 Zlomeniny, které zachycují několik oblastí těla
• T03 Dislokace, vyvrtávání a zranění kapsulárně-vazivového aparátu kloubů, které zachycují několik oblastí těla
• T04 Drcení poranění, více oblastí těla
• T05 Traumatické amputace, které zahrnují několik oblastí těla
• T06 Jiné poranění zahrnující několik oblastí těla, které nejsou klasifikovány jinde
• T07 Vícenásobná zranění, nespecifikovaná

Při kombinovaném zranění může být nezbytné zakódovat škody způsobené jinými faktory:

• Т20-Т32 Tepelné a chemické popáleniny
• T33-T35 Omrzliny

Někdy jsou některé komplikace polytrauma

• T79 Některé časné komplikace zranění, jinde nezařazené

Epidemiologie polytrauma

Podle WHO zemře každoročně až 3,5 milionu lidí z úrazu. V ekonomicky vyspělých zemích, zranění zaujímají třetí místo v seznamu příčin smrti v Rusku - druhý v Rusku u mužů mladších 45 let a ženy do 35 let úrazech - hlavní příčinu smrti, přičemž 70% případů - těžké kombinované trauma. Oběti s polytraumat tvoří 15-20% z celkového počtu pacientů s mechanickým poškozením prevalence polytraumatem vázán na výrazné výkyvy a závisí na konkrétních podmínkách určité oblasti (demografické údaje, údaje o výrobě, převaha venkovských nebo městské populace, a tak dále. D.). Celkově ale svět zaznamenal tendenci zvyšovat počet obětí s více zraněními. Frekvence polytrauma v posledních deseti letech vzrostla o 15%. Letelnost s ním je 16-60% a ve vážných případech - 80-90%. Podle výzkumníků v USA v roce 1998 z různých úrazech zabito 148 tisíc Američanů, a míra úmrtnosti bylo 95 případů na 100 tisíc obyvatel. Ve Velké Británii bylo v roce 1996 v důsledku vážných úrazů v úrazu 3.740 úmrtí, což činilo 90 případů na 100 tisíc obyvatel. V Ruské federaci ve velkém měřítku byly epidemiologické studie provedeny, ale podle některých autorů, počet úmrtí na 100 tisíc obyvatel polytraumatem - 124-200 (druhém obrázku - u velkých měst). Přibližné náklady na léčbu akutní fázi traumatické poranění v USA je 16 miliard $ ročně (druhý stupeň nákladové divize zdravotnického průmyslu). Celkové hospodářské škody ze zranění (včetně smrti a invalidity nastalých, ztracené příjmy a daně, náklady na zdravotní péči), ve Spojených státech je 160 miliard $ ročně. Přibližně 60% obětí nepřežije na kvalifikovanou lékařskou péči a zemře co nejdříve po úraze (na místě). Mezi hospitalizovaných pacientů s nejvyšší úmrtností poznamenali v prvních 48 hodin, který je spojován s rozvojem ztráty masivní krve, šok, poškození životně důležitých orgánů a vážné traumatické poranění mozku. Hlavní příčinou úmrtí jsou dále infekční komplikace, sepse a PON. Navzdory úspěchu moderní medicíny nedošlo k poklesu úmrtnosti z polytrauma v jednotkách intenzivní péče za posledních 10 až 15 let. 40% pozůstalých zůstává postiženo. Ve většině případů trpí populace ve věku 20-50 let a počet mužů je přibližně dvojnásobný než počet žen. Úrazy u dětí jsou zaznamenávány v 1 až 5% případů. Novorozenci a kojenci pravděpodobně trpí cestujícími v silničních nehodách, ve starších věkách - jako cyklisté a chodci. Posuzování škod způsobených polytrauma, je třeba poznamenat, že počet unlived let, je výrazně vyšší než u kardiovaskulárních, nádorových a infekčních chorob dohromady.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny polytrauma

Nejčastější příčinou kombinovaného traumatu jsou auto- a železniční nehody, padající z výšky, násilné škody (včetně zranění z výstřelů a důlních výbuchů atd.). Podle německých vědců je v 55% případů polytrauma následkem nehody, 24% - zranění a aktivní odpočinek, 14% - pády z výšky. Nejsložitější kombinace zranění jsou zaznamenány po nehodě (57%), u nichž došlo k poranění hrudníku u 45% případů, TBC u 39% a zranění u 69%. Důležité pro predikci CCT, poranění hrudníku a břicha (zejména s krvácením v pre-nemocniční fázi). Poškození orgánů žaludku a pánevních kostí jako součásti polytrauma je splněno v 25-35% všech případů (a 97% jsou uzavřeny). Vzhledem k vysokému výskytu poranění měkkých tkání a krvácení je letalita v pánevních poraněních 55% případů. Poškození páteře jako součásti polytrauma je splněno u 15-30% všech případů, u kterých je každý pacient podvědomě podezřelý z poranění páteře.

Mechanismus traumatu má významný vliv na prognózu léčby. Při kolizi s vozem:

• u chodců je 47% případů s CCT, 48% - zranění dolních končetin, 44% - trauma hrudníku,
• cyklisty v 50-90% případů - zranění končetin a 45% - TBI (kde je použití ochranných přileb významně snižuje počet vážných zranění), hrudní trauma - neobvyklé.

V případě dopravních nehod určuje použití pásů a jiných bezpečnostních prvků typy poranění:

• Osobám, které nenosí bezpečnostní pásy, dominuje těžká TBI (75% případů), zatímco ti, kteří je používají, mají větší pravděpodobnost, že trpí břichem (83%) a páteří.
• Při bočních nárazech dochází často ke zranění hrudníku (80%), břicha (60%), pánevních kostí (50%).
• Při nárazu za krční páteř trpí častěji.

Použití moderních bezpečnostních systémů významně snižuje počet případů vážných zranění břišní dutiny, hrudníku a páteře.

Pády z výšky mohou být buď důsledkem náhody, nebo pokusem o sebevraždu. Při neočekávaných pádech jsou častěji zaznamenány těžké TBT a při sebevraždách trauma dolních končetin.

[6], [7], [8]

Jak se vyvinou polytrauma?

Mechanismus vývoje kombinovaného traumatu závisí na povaze a druhu obdržených poranění. Hlavními složkami patogeneze jsou akutní ztráta krve, šok, traumatické onemocnění:

• současný výskyt několika ložisek nociceptivních patologických impulsů vede k rozpadu kompenzačních mechanismů a narušení adaptačních reakcí,
• současná existence několika zdrojů vnějšího a vnitřního krvácení komplikuje dostatečné odhady objemu ztrát krve a její korekce,
• časná poúrazová endotoxikóza, pozorovaná při rozsáhlém poškození měkkých tkání.

Jedním z nejdůležitějších rysů vývoje polytrauma je vzájemná zátěž způsobená rozmanitostí mechanických poškození a multifaktorovým účinkem. Současně každé zranění zhoršuje závažnost celkové patologické situace, pokračuje přísněji a s větším rizikem komplikací, včetně infekcí, než u izolovaných traumat.

Poškození CNS znamená porušení tohoto nařízení a koordinace neurohormonální procesů výrazně snižuje účinnost kompenzačních mechanismů a výrazně zvyšuje pravděpodobnost septických komplikací. Trauma hrudníku nevyhnutelně vede ke zhoršení projevů větrání a oběhového hypoxie. Poškození dutiny břišní a retroperitoneální prostor endotoxicosis doprovázen výrazným a významným zvýšením rizika infekce, která je způsobena zejména strukturnofunktsionalnymi této anatomické oblasti, jejich účast v metabolismu, funkční spojení k činnosti střevní mikroflóry. Muskuloskeletální zranění zvyšuje riziko sekundárních poškození měkkých tkání (krvácením, nekróza), zesiluje patologických impulsy z každého z postižené oblasti. Imobilizace poškozených částí těla je spojena s prodlouženým fyzické aktivity pacienta, který zhoršuje příznaky hypoxie, což zvyšuje riziko infekčních, trombembolicheskih, trofické a neurologické komplikace. To znamená, že patogeneze vzájemné zatěžování prezentovány vícekrát-noplanovyh mechanismy, ale pro většinu z nich univerzální a důležitý článek - hypoxie.

Symptomy polytrauma

Klinický obraz kombinovaného traumatu závisí na povaze, kombinaci a závažnosti jeho složek, důležitým prvkem je vzájemné zatížení. V počáteční (akutní) období je možné rozpor mezi viditelných lézí a závažnosti stavu (stupeň hemodynamických poruch rezistentních k léčbě), což vyžaduje pozornost lékaře na včasné rozpoznání polytraumatických komponent. Na začátku posleshokovom období (po zastavení krvácení a stabilizaci systémové hemodynamiky) utrpěli vysokou pravděpodobnost výskytu ARDS, akutní poruchy systémového metabolismu, coagulopathic komplikací, tuk embolie, jater a selhání ledvin. Takže charakteristickým rysem prvního týdne je vývoj MES.

Další fáze traumatického onemocnění je charakterizována zvýšeným rizikem infekčních komplikací. Existuje možná lokalizace infekce rány, pneumonie, abscesů v břišní dutině a retroperitoneálním prostoru. V roli patogenů mohou působit jako endogenní a nozokomiální mikroorganismy. Existuje vysoká pravděpodobnost zobecnění infekčního procesu - vývoj sepsy. Vysoké riziko infekčních komplikací u polytrauma je způsobeno sekundární imunodeficiencí.

V době rekonvalescence (obvykle prodloužené) převládá asténie a postupná korekce systémových poruch a funkčních poruch se vyskytuje v práci vnitřních orgánů.

Existují následující znaky kombinovaného zranění:

• objektivní potíže při diagnostice poškození,
• vzájemné zatěžování,
• kombinace zranění, která vylučuje nebo brání provádění diagnostických a terapeutických opatření,
• vysoká frekvence závažných komplikací (šok, ODN, artritida, kóma, koagulopatie, tuk a tromboembolie atd.)

Existují časné a pozdní komplikace trauma.

Komplikace raného období (první 48 hodin):

• ztráty krve, hemodynamické poruchy, šok,
• tukové embolie,
• koagulopatie,
• zhoršené vědomí,
• OPN,
• respirační potíže,
• trombóza hlubokých žil a PE,
• hypotermie.

Komplikace pozdního období:

• infekční (včetně nosokomiálních) a sepse,
• neurologické a trofické poruchy,
• PON.

Domácí výzkumní pracovníci kombinují počáteční a pozdní projevy polytraumy s pojmem "traumatické nemoci". Traumatické onemocnění je patologický proces způsobený těžkým mechanickým traumatem a změna faktorů vedoucí k patogenezi způsobuje pravidelnou sekvenci období klinického průběhu.

Období traumatického onemocnění (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šok a jiné akutní poruchy - 12-48 h,
• PON - 3-7 dní,
• infekční komplikace nebo zvláštní riziko jejich výskytu - 2 týdny - 1 měsíc nebo déle,
• zpožděná rekonvalescence (neurologické a trofické poruchy) - několik týdnů až několik měsíců.

Klasifikace polytrauma

Při šíření traumatických poranění:

• izolované trauma - vznik izolovaného traumatického zaměření v jedné anatomické oblasti (segmentu)
• více - více než dvě traumatické ložiska v jedné anatomické oblasti (segmentu) nebo v jednom systému,
• kombinace - vznik více než dvou traumatických ložisek (izolovaných nebo vícenásobných) v různých anatomických oblastech (segmentů) nebo poškození více než dvou systémů nebo dutin nebo dutin a systému,
• kombinované - výsledek více než dvou fyzikálních faktorů.

O závažnosti traumatických poranění (Rozhinský MM, 1982):

• trauma není život ohrožující - všechny varianty mechanického poškození bez výrazného narušení činnosti těla a bezprostředního ohrožení života oběti,
• život ohrožující - anatomické poškození životně důležitých orgánů a regulačních systémů, chirurgické odstranitelné s včasným poskytováním kvalifikované nebo specializované péče,
• smrtelné - zničení životně důležitých orgánů a regulačních systémů, které nejsou chirurgicky odstranitelné, a to i s včasnou kvalifikovanou péčí.

Na lokalizaci traumatických poranění hlavy, krku, hrudníku, břicha, pánve, páteře, horních a dolních končetin, retroperitoneálního prostoru.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnostika polytrauma

Dotazování pacienta vám umožňuje objasnit stížnosti a mechanismus zranění, což velmi usnadňuje diagnostické vyhledávání a vyšetření. Často je historie anamnézy obtížná kvůli porušení vědomí u oběti. Před vyšetřením by měla být oběť zcela svraštěná. Dbejte na celkový vzhled pacienta, zbarvení kůže a sliznic, podmínka puls, lokalizované rány, odřeniny, modřiny, poloze ovlivněn (stimulovaná, pasivní a aktivní), který umožňuje detekovat zhruba poškození. Metody perkuse a auskultace zkoumají hrudník, hmatají břicho. Zkontrolujte dutinu ústní, odstraňte hlen, krev, zvracení, odnímatelné zubní protézy, fixujte potápěčský jazyk. Na vyšetření pozornosti platu hrudníku do výše svého turné, se určí, zda existuje zatažení nebo vystouplé části, pro nasávání vzduchu v ráně, zduření krčních žil. Zvýšení hluchoty srdečních tónů, které se objevily během auskultace, může být známkou poškození a tamponády srdce.

Pro objektivní posouzení stavu oběti, závažnosti poškození a prognózy se používají kódy Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Většina událostí zobrazených na obrázku se provádí současně.

U pacientů ve stabilním stavu se před vyšetřením břišní dutiny provádí CT lebky a mozku.

Pokud se u pacientů v nestabilním stavu (jsou ložiskové neurologické příznaky, podle ultrazvuku a peritoneální výplach - bez tekutiny v břišní dutině) infuzní terapie neudržuje bezpečných parametry krevního tlaku, CT sken hlavy provést laparotomii.

Před posouzením neurologického stavu se oběti snaží předepsat sedativa. Pokud má pacient poruchy dýchání a / nebo zhoršené vědomí, je nutné zajistit spolehlivou průchodnost dýchacích cest a neustálé sledování oxygenace krve.

Aby bylo možno zvolit správnou terapeutickou taktiku a sekvenci chirurgických zákroků, je nutné co nejrychleji stanovit dominantní léze (které v současné době určují závažnost stavu oběti). Stojí za zmínku, že v průběhu času může přední místo jít do různých zranění. Léčba polytrauma je podmíněně rozdělena na tři období resuscitace, léčby, rehabilitace.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumentální průzkumy

Naléhavé studie

• peritoneální výplach
• CT z lebky a mozku,
• radiografie (hrudník, pánve), v případě potřeby - CT,
• Ultrazvuk pleurální a pleurální dutiny, ledviny

V závislosti na závažnosti stavu a seznamu nezbytných diagnostických postupů jsou všechny oběti podmíněně rozděleny do tří tříd:

1. Původ - těžká, život ohrožující léze je zde výrazný neurologické, respirační a hemodynamické poruchy diagnostických postupů hrudníku X-ray, ultrazvuk břicha, echokardiografie (v případě potřeby). Paralelní provedena CPR a nouzové lékařské akce intubace a VI A (za následek vážné poranění hlavy, respirační dysfunkce) a defekt thoracostomy (s masivním pleurálního výpotku), operační krvácení zastavení.
2. Druhým je vážné poškození, ale na pozadí masivní infuzní terapie je stav obětí poměrně stabilní. Vyšetření pacientů se zaměřuje na vyhledání a odstranění potenciálně život ohrožující komplikace ultrazvukové vyšetření břicha, hrudníku orgány rengenografiya ve čtyřech polohách anigiografiya (s následnou embolizací zdroje krvácení), mozku CT.
3. Třetí - oběti ve stabilním stavu. Pro rychlou a přesnou diagnostiku poškození a určení dalších taktik se doporučuje pacientům provést vyšetření CT celého těla.

Laboratorní výzkum

Všechny nezbytné laboratorní testy jsou rozděleny do několika skupin:

Dostupné do 24 hodin, výsledek je připraven za hodinu

• stanovení koncentrace hematokritu a hemoglobinu, diferenciální počet leukocytů,
• stanovení koncentrace glukózy, chloridů Na +, Kl, močovinového dusíku a kreatininu v krvi,
• definice indikátorů hemostázy a koagulogramu - PTI, protrombinový čas nebo INR, APTT, koncentrace fibrinogenu a počet destiček,
• obecná analýza moči.

Dostupné do 24 hodin, výsledek je připraven po 30 minutách a u pacientů se závažnými poruchami okysličení a větrání se provádí okamžitě:

• analýza plynů arteriální a žilní krve (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), acidobazická rovnováha

K dispozici denně:

• mikrobiologické stanovení patogenu a jeho citlivosti na antibiotika,
• stanovení biochemických parametrů (CK, LDH z frakcí a-amylázy séra ALT, ACT, bilirubinu a jeho frakce, aktivita alkalické fosfatázy, y-glutamyl, atd.),
• kontrola koncentrace léků (srdečních glykosidů, antibiotik atd.) v tělních tekutinách (s výhodou).

Když pacient vstoupí do nemocnice, je nutné stanovit krevní skupinu a faktor Rh, provést testy infekce přenášené krví (HIV, hepatitida, syfilis).

V určitých fázích diagnostiky a léčby obětí může být užitečné sledovat koncentraci myoglobinu, volného hemoglobinu a procalcitoninu.

Monitorování

Konstantní pozorování

• řízení srdeční frekvence a srdeční frekvence,
• pulsní oxymetr (S 02),
• koncentrace CO2 ve výdechové směsi (pro pacienty s IVL),
• invazivní měření arteriálního a centrálního venózního tlaku (s nestabilním stavem oběti),
• měření centrální teploty,
• invazivní měření centrální hemodynamiky různými metodami (termodiluce, transpulmonární termodiluce - s nestabilní hemodynamikou, šokem, ARDS).

Pravidelně pozorované pozorování

• měření krevního tlaku pomocí manžety,
• měření CB,
• stanovení tělesné hmotnosti,
• EKG (u pacientů starších 21 let).

Invazivní postupy (periferní arteriální katetrizace pravého srdce) ukazuje obětem nestabilní hemodynamiky (rezistentní na léčbu), plicní edém (terapie tekutiny na pozadí), jakož i pacientů, kteří potřebují sledování arteriální okysličení. Katetrizaci pravého srdce se také doporučuje pro osoby s OPL / ARDS, které potřebují podporu dýchání.

Je třeba vybavit jednotku intenzivní péče

• Zařízení pro respirační podporu.
• Sady pro resuscitaci (včetně vaku Ambo a masky obličeje různých velikostí a tvarů) - pro přenášení pacientů na mechanickou ventilaci.
• Endotracheální a tracheostomické trubice různých velikostí s manžetami nízkého tlaku a bez manikúry (pro děti).
• Zařízení pro aspiraci obsahu ústní dutiny a dýchacího ústrojí se sadou jednorázových sanitních katétrů.
• Katetry a zařízení pro trvalý žilní přístup (centrální a periferní).
• Soupravy pro provádění torakocentézy, drenáž pleurálních dutin, tracheostomie.
• Speciální postele.
• Řidič rytmu srdce (zařízení pro EKS).
• Zařízení pro ohřev oběti a ovládání teploty v místnosti.
• V případě potřeby - přístroje pro náhradní renální terapii a mimotělní detoxikaci.

Indikace pro hospitalizaci

Všechny oběti s podezřením na polytrauma pro vyšetření a léčbu jsou hospitalizovány v nemocnici s možností poskytování specializované péče. Musí dodržovat logické přijímací strategie, aby nakonec dostat co nejrychlejší obnovu poškozeného s nejmenším počtem komplikací, i když není triviální spíše dodat pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení. U většiny obětí s kombinovaným traumatem je stav nejprve hodnocen jako závažný nebo extrémně obtížný, takže jsou hospitalizováni na JIP. Při chirurgickém zákroku je intenzivní terapie používána jako předoperační přípravek, jeho účelem je udržovat životně důležité funkce a minimální dostatečnou přípravu pacienta k chirurgickému zákroku. V závislosti na povaze poškození musí být pacienti hospitalizováni nebo převedeni do specializovaných nemocnic - poranění míchy, popáleniny, mikrochirurgie, otravy, psychiatrie.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Léčba obětí s těžkým kombinovaným traumatem vyžaduje zapojení specialistů z různých profilů. Pouze díky společnému úsilí lékařů intenzivní péče, lékaři různých specializací, trauma, radiology, neurologů a dalších specialistů, můžeme doufat v příznivý výsledek. Úspěšná léčba takových pacientů vyžaduje soudržnost a kontinuitu činností lékařského personálu ve všech fázích péče. Nutnou podmínkou pro dosažení nejlepších výsledků léčby polytraumatem - vyškoleni lékařského a ošetřovatelského personálu, a to jak v nemocnici a přednemocniční pomoc účinná koordinace hospitalizace oběti do nemocnice, kde mu bude poskytnuta specializovaná pomoc okamžitě. Většina pacientů s polytraumií po hlavním kurzu potřebuje dlouhou obnovu a rehabilitační léčbu za účasti lékařů příslušných specialit.

Léčba polytrauma

Cílem léčby je intenzivní terapie obětí s kombinovaným traumatem - systémem lékařských opatření zaměřených na prevenci a nápravu porušení životně důležitých funkcí, zajištění normální reakce organismu na poškození a dosažení udržitelné kompenzace.

Zásady první pomoci:

• zajištění průchodnosti dýchacích cest a těsnosti hrudníku (s pronikajícími rány, otevřeným pneumotoraxem),
• dočasné zastavení vnějšího krvácení, prioritní evakuace obětí se známkami pokračujícího vnitřního krvácení,
• zajištění odpovídajícího vaskulárního přístupu a včasné zahájení infuzní terapie,
• anestezie,
• znehybnění zlomenin a rozsáhlé poškození dopravními pneumatikami,
• pečlivou přepravu oběti za účelem poskytování specializované lékařské péče.

Obecné zásady léčby obětí s polytraumou

• nejrychlejší obnovení a udržování adekvátní perfúze tkání a výměny plynů,
• pokud se vyžadují obecná resuscitační opatření, pak se provádějí v souladu s algoritmem ABC (Airways, Breath, Circulation - průchodnost dýchacích cest, umělá dýchání a nepřímá srdeční masáž).
• adekvátní anestezie,
• udržování hemostázy (včetně chirurgických a farmakologických metod), korekce koagulopatie,
• přiměřené zajištění energetických a plastových potřeb těla,
• sledování stavu pacienta a zvýšená opatrnost ohledně možného vývoje komplikací.

Léčba poruch oběhového systému

• Je nutné neustále sledovat stav oběti.
• Oběti často přicházejí s hypotermií a vazokonstrikcemi, které mohou maskovat a bránit včasnému rozpoznání poruchy hypovolemie a periferní cirkulace.
• První etapou hemodynamické podpory je zavedení infuzních roztoků pro rychlou obnovu adekvátní perfúze. Izotonické krystaloidní a isonkotické koloidní roztoky mají stejnou klinickou účinnost. K udržení hemodynamiky (po obnovení volemického stavu) je někdy indikováno uvedení vazoaktivních a / nebo kardiotonických léků.
• Sledování transportu kyslíku umožňuje detekovat vývoj dysfunkce více orgánů dříve než jeho klinické projevy (pozorují se 3-7 dní po traumatu).
• S růstem metabolické acidózy je nutné zkontrolovat přiměřenost intenzivní terapie, která se provádí, vyloučit latentní krvácení nebo nekrózu měkkých tkání, poškození OCH a poškození myokardu, artritidu.

Korekce respiračních poruch

Všechny oběti jsou vystaveny imobilizaci krku, dokud nejsou vyloučeny zlomeniny a nestabilita cervikálních obratlů. Nejprve vylučují trauma u krku u pacientů bez vědomí. Za tímto účelem se provádí rentgenové vyšetření, oběť vyšetří neurolog nebo neurochirurg.

Pokud jsou pacienti byli ventilátor, než je nutné jeho ukončení, aby zajistila stabilitu hemodynamiky, pro výměnu plynů uspokojivém stavu, eliminaci metabolické acidózy, adekvátní oteplování oběti. Pokud je stav pacienta nestabilní, měl by být přechod k nezávislému dýchání odložen.

Pokud pacient dýchá nezávisle, musí být k dispozici kyslík, aby se udržovala adekvátní oční oxygenace. S pomocí nenápadné, ale účinné anestezie se dosáhne dostatečné hloubky dýchání, což zabraňuje atelectázi plic a vzniku sekundární infekce.

Při předvídání prodlouženého větrání je zobrazena časná tvorba tracheostomie.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfuzní terapie

Přiměřený transport kyslíku je možný při koncentraci hemoglobinu vyšší než 70-90 g / l. U pacientů s chronickými onemocněními kardiovaskulárního systému, výraznou metabolickou acidózou, nízkým CB a parciálním tlakem kyslíku v smíšené žilní krvi je však nutné udržovat vyšší hodnotu - 90-100 g / l.

V případě opětovného výskytu krvácení nebo vývoje koagulopatie je nutná zásoba hmoty erytrocytů ve srovnání se skupinou a rhesus-affiliation.

Indikace pro použití FFP - masivní ztráty krve (ztráta bcc denně nebo polovina, po dobu 3 hodin) a koagulopatie (trombinového času a APTT více než 1,5 krát delší než je obvyklé). Doporučená počáteční dávka FFP je 10-15 ml / kg tělesné hmotnosti pacienta.

Je nutné udržet počet krevních destiček více než 50x10 ⁹ / l a u pacientů s masivním krvácením nebo těžkým TBT více než 100x10 ⁹ / L. Počáteční objem donorových destiček je 4-8 dávek nebo 1 dávka tromboconcentrátu.

Indikace pro použití koagulačního faktoru VIII (kryoprecipitát) - snížení koncentrace fibrinogenu pod 1 g / l. Jeho počáteční dávka je 50 mg / kg.

Při intenzivní péči o těžké krvácení s uzavřenými poraněními se doporučuje použití faktoru VII koagulace krve. Počáteční dávka léčiva je 200 μg / kg a poté po 1 a 3 hodinách - 100 μg / kg.

Anestézie

Dostatečná anestézie je nezbytná k prevenci vzniku hemodynamické nestability, ke zvýšení exkurze dýchacích cest (zejména u pacientů s poraněním hrudníku, břicha a páteře).

Lokální anestezie (při absenci kontraindikace v podobě lokální infekce a koagulopatie), stejně jako metody analgetiky kontrolované pacientem, přispívají k lepšímu zmírnění bolestivého syndromu.

Opioidy se používají v akutním období úrazu. Nesteroidní protizánětlivé léky jsou účinnější při zastavení bolestivého syndromu s poškozením kostí. Mohou však způsobit koagulopatii, stresové vředy na sliznici žaludku a střev a poškození funkce ledvin.

Při určování údajů pro anestezii je třeba vzít na vědomí, že úzkost, agitace oběti může být způsobena jinými příčinami (poškození mozku, infekce atd.) Než bolestí.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Napájení

Včasné podávání nutriční podpory (bezprostředně po normalizaci centrální hemodynamiky a perfúze tkáně) vede k významnému snížení počtu pooperačních komplikací.

Můžete použít plnou parenterální nebo enterální výživu, stejně jako jejich kombinace. Zatímco oběť je ve vážném stavu, denní energetická hodnota potraviny je nejméně 25-30 kcal / kg. U plné enterální výživy by měl být pacient převeden co nejdříve.

[31], [32], [33], [34]

Infekční komplikace

Vývoj infekčních komplikací do značné míry závisí na umístění poranění a povaze poranění (otevřené nebo uzavřené, zda je kontaminace rány). Může být vyžadována chirurgická léčba, profylaxe tetanu, antibiotická terapie (od jedné návštěvy až po několik týdnů).

Intravenózní katétry instalované během naléhavých a resuscitačních opatření (někdy bez pozorování aseptických podmínek) musí být nahrazeny.

U pacientů s polytraumatem uvést zvýšené riziko sekundárních infekcí (infekcí zejména dýchacích cest a vinutých ploch spojených s katetrizaci velkých cév, břišní dutiny a retroperitoneální prostor). Pro včasná diagnóza je třeba provádět pravidelně (každé 3 dny), bakteriologické vyšetření tělních tekutin (krev, moč, tracheobronchiální aspiráty, výtok z kanalizace), jakož i pro monitorování možné ohniska infekce.

Periferní zranění a komplikace

Když zranění končetin často poškozuje nervy a svaly, trombózu cév, porušení přívodu krve, což nakonec může vést k rozvoji kompresního syndromu a rabdomyolýzy. Vzhledem k vývoji těchto komplikací je zapotřebí zvýšit ostražitost k co nejrychlejšímu korekčním operacím.

Pro prevenci neurologických a trofických poruch (dekubity, bércové vředy), použití speciálních metod a zařízení (zejména speciální anti-proleženina matrace a lůžka, což umožňuje provést úplné kinetické terapie).

Prevence závažných komplikací

Aby se zabránilo vzniku hluboké žilní trombózy, určit léky heparinem. Jejich použití je obzvláště důležité po ortopedických operacích na dolních končetinách, pánvi a také s prodlouženou imobilizací. Je třeba poznamenat, že podávání malých dávek nízkomolekulárních heparinů je spojeno s méně hemoragickými komplikacemi než léčba nefrakcionovanými léky.

Pro prevenci stresových vředů v gastrointestinálním traktu jsou nejefektivnější inhibitory protonové pumpy.

Prevence nosokomiální infekce

Pravidelná kontrola pacientů je nezbytné pro včasnou detekci a korekci možných pozdních komplikací (zánět slinivky břišní, žlučníku nekalkulezny, PON), což může vyžadovat provádění opakované laparotomii, ultrazvuk, CT.

Léčba polytraumatické léčby

Stupeň resuscitace

Pokud je intubace vytvořena na centrální žilní katetrizace, může být adrenalin, atropin a lidokain podáván endotracheálně, zvýšením dávky 2-2,5 krát ve srovnání s požadovanou intravenózní podávání.

Nejvhodnější je použít solné roztoky k doplnění bcc. Použití roztoků glukózy bez monitorování glykémie je nežádoucí z důvodu nežádoucích účinků hyperglykemie na centrální nervový systém.

Adrenalin pro resuscitaci je podáván počínaje standardní dávkou 1 mg každých 3-5 minut, pokud je neúčinný, dávky se zvyšují.

Hydrogenuhličitan sodný se podává s hyperkalemií, metabolickou acidózou, prodlouženým oběhovým zákrokem. Avšak v posledně uvedeném případě je použití léčiva možné pouze intubací průdušnice.

Dobutamin je indikován u pacientů s nízkou CB a / nebo nízkou saturací smíšené žilní krve, ale s přiměřenou změnou krevního tlaku v reakci na infúzní zátěž. Lék může způsobit pokles krevního tlaku, tachyarytmií. U pacientů s příznaky narušení průtoku orgánů může jmenování dobutaminu zlepšit perfúzní výkon zvýšením CB. Rutinní užívání léčiva k udržení centrální hemodynamiky na nadpřirozené úrovni [index srdeční hmotnosti vyšší než 4,5 l / (min. ² )] není doprovázen výrazným zlepšením klinických výsledků.

Dopamin (dopamin) a norepinefrin účinně zvyšují krevní tlak. Před použitím je nutné zajistit odpovídající doplnění BCC. Dopamin zvyšuje CB, ale jeho použití je v některých případech omezeno kvůli vývoji tachykardie. Norepinefrin se používá jako účinné vazopresorové léky.

Nedoporučuje se používat nízké dávky dopaminu k udržení funkce ledvin.

Fenylefrin (mezaton) je alternativní léčivo ke zvýšení krevního tlaku, zejména u pacientů s náchylností k tachyarytmiím.

Použití epinefrinu je oprávněné u pacientů s refrakterní hypotenzí. Při užívání jsou však často pozorovány nežádoucí účinky (například mohou snížit mezenterický průtok krve, vyvolat vznik trvalé hyperglykemie).

Pro zachování adekvátní hodnoty pro střední BP a CB je možné současné oddělené podávání vazopresoru (noradrenalinu, fenylefrinu) a inotropních léků (dobutaminu).

Nefarmakologická léčba polytraumy

Indikace pro okamžitou intubaci trachey:

• Obstrukce dýchacích cest, včetně mírné závažnosti a závažného poškození měkkých tkání tváře, kostí lebky obličeje, popálenin dýchacích cest.
• Gyopotenciation.
• Závažná hypoxémie s inhalací O2.
• Potlačování vědomí (Glasgowova komá váha je menší než 8 bodů).
• Srdeční selhání.
• Těžký hemoragický šok.

Doporučení pro naléhavou intubaci trachey

• Hlavní metodou je orotracheální intubace přímým laryngoskopem.
  • Pokud pacient udržuje svalový tonus (nemůžete užít dolní čelist), pak použijte farmakologické léky k dosažení následujících cílů:
    • neuromuskulární blokáda,
    • sedace (v případě potřeby),
    • udržování bezpečné hladiny hemodynamiky,
    • prevence intrakraniální hypertenze,
    • upozornění na zvracení.

Zvýšení bezpečnosti a účinnosti postupu závisí na:

• ze zkušenosti lékaře,
• měření pulzního oxymetru,
• udržování krční páteře v neutrální (horizontální) poloze,
• tlak na štítnou chrupavku (Selikova recepce),
• monitorování úrovně CO2.

Konikotomie je indikována, pokud hlasové šňůry nejsou viditelné, když je laryngoskopie nebo orofaryngu naplněny velkým množstvím krve nebo zvracení.

Laryngeální maska - alternativa ke konikotomii s nedostatečnými zkušenostmi s její implementací.

Chirurgická léčba polytrauma

Hlavním problémem polytrauma je volba optimálního času a objemu chirurgických zákroků.

U pacientů, kteří potřebují chirurgické zastavení krvácení, by interval mezi okamžikem úrazu a operací měl být co nejkratší. Oběti ve stavu hemorrhagického šoku se zavedeným zdrojem krvácení (i přes úspěšnou počáteční resuscitaci) jsou okamžitě operovány na konečné chirurgické zastavení. Oběti ve stavu hemoragického šoku s neznámým zdrojem krvácení jsou okamžitě vyšetřeny (včetně ultrazvuku, CT a laboratorních metod).

Operace prováděné s polytraumou jsou rozděleny do:

• naléhavý první řádek - naléhavý, zaměřený na odstranění přímého ohrožení života,
• naléhavá druhá linie - určená k odstranění hrozby vývoje život ohrožujících komplikací,
• naléhavá třetí etapa - zajistí prevenci komplikací ve všech stadiích traumatických onemocnění a zvýší pravděpodobnost dobrého funkčního výsledku.

Ve vzdálenějších podmínkách provádějte rekonstrukční a restorativní chirurgii a zákroky pro vznik komplikací.

Při léčbě pacientů ve velmi obtížných podmínkách se doporučuje dodržovat taktiky "kontroly poškození". Hlavním postulátem tohoto přístupu je realizace chirurgických zákroků v minimálním množství (krátkodobá a minimální traumatizace) a pouze k vyloučení bezprostředního ohrožení života pacienta (např. Zastavit krvácení). V takových situacích může být operace přerušena pro resuscitaci a po nápravě hrubého porušení homeostázy se obnoví. Nejčastějšími indikátory pro použití taktiky "kontroly poškození" jsou:

• nutnost urychlit ukončení operace u pacientů s masivním ztrátou krve, koagulopatií a hypotermie,
• zdroje krvácení, které nepodléhají jednostupňové eliminaci (například mnohočetné jaterní poruchy, pankreas s průtokem krve do břišní dutiny),
• nedostatek příležitosti k šití operační rány tradičním způsobem.

Indikace pro naléhavé operace - probíhající vnější nebo vnitřní krvácení, vnější mechanické poruchy dýchání, poškození životně důležitých vnitřních orgánů, podmínky vyžadující protišokové opatření. Po dokončení pokračují v komplexní intenzivní terapii k relativní stabilizaci základních vitálních parametrů.

Období relativně stabilním stavu po opuštění oběti šok slouží k provádění nouzovými Ordinace druhou frontu. Provoz za cíl eliminovat syndrom vzájemného zatěžování (jeho vývoj je přímo závislá na načasování celých chirurgických pomůcek), jsou zvláště důležité (ne-li splněny při provozu prvního stupně) včasné odstranění porušování hlavního průtoku krve v končetinách, stabilizace poškození pohybového aparátu, což eliminuje nebezpečí komplikací v případě poškození vnitřních orgánů.

Zlomenina pánevních kostí s porušením celistvosti pánevního kroužku by měla být imobilizována. Pro hemostázu se používá angiografická embolizace, chirurgická zástava včetně tamponace.

Hypodinamie je jedním z důležitých patogenetických mechanismů syndromu vzájemného zatěžování. Pro jeho časnou eliminaci se používá chirurgická imobilizace více zlomenin kostí končetiny pomocí lehkých fixačních zařízení pro fixaci zaostření. Pokud povolíte stav oběti (bez komplikací, jako je hemoragického šoku), využití časné (do 48 hodin) chirurgické zmenšení a fixaci poškození kosti vede k významnému snížení počtu komplikací a snižuje riziko úmrtí.

Prognóza polytrauma

Mezi více než 50 klasifikací navržených pro kvantifikaci závažnosti traumatických poranění a prognózy onemocnění se stalo jen málo rozšířených. Hlavní požadavky na scoringové systémy jsou vysoká prediktivní hodnota a pohodlí při aplikaci:

• TRISS (Trauma zranění skóre závažnosti - vyhodnocení poškození stupnice při traumat), ISS {zranění skóre závažnosti - stupnice hodnocení újmy), RTS (Revised Trauma skóre - fyziologický posouzení závažnosti poranění), speciálně pro posouzení míry závažnosti poranění a prognózy pro život.
• APACHE II (akutní fyziologie a chronické zdravotní ohodnocení - posouzení rozsahu akutních a chronických funkčních změn), SAPS (zjednodušená Akutní fyziologie Score - zjednodušená klasifikační stupnice akutní funkční změny) se používají pro objektivní posouzení závažnosti a výsledek prognózy onemocnění u většiny pacientů na JIP (APACHE II Nepoužívejte k hodnocení stavu obětí při popáleninách).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - Rating Scale nedostatečné organ-precision), MODS (multiorgánové dysfunkce Score - posouzení rozsahu multiorgánové dysfunkce) umožňují dynamické posouzení závažnosti orgánové dysfunkce, vyhodnotit a předvídat výsledek léčby.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) se používá k posouzení závažnosti poruchy vědomí a prognózy onemocnění u pacientů s poškozením mozku.

V současné době je mezinárodní standard pro posuzování stavu pacientů s polytrauma věří systém Trisi který bere v úvahu věk pacienta a mechanismus úrazu (skládá se z ISS a RTS měřítek).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]