Infekční komplikace u pacientů s rakovinou

Infekční komplikace jsou nejčastější příčinou onkologických pacientů vstupujících na JIP. Vzhledem k tomu, nádoru a jeho léčbě (chemoterapie, radioterapie, chirurgie) změnit rozsah převládající patogenů (oportunní, atypické patogeny), klinického obrazu obvyklých infekcí (absence nebo změnit obvyklé symptomy), závažnosti infekce (fulminantní sepse), a tak dále. E. Článek popisuje hlavní rozdíly v diagnostice a léčbě infekcí u pacientů s rakovinou. Optimální přitažlivost k diferenciální diagnostice specialisty, který provedl protinádorovou léčbu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zvláštní klinické situace

Bacteremie

Riziko vývoje bakteriémie u pacientů s rakovinou přímo závisí na přítomnosti a délce trvání neutropenie. Detekce bakterémie ve většině případů je důvodem pro úpravu počáteční terapie. Detekce koagulázových stafylokoků a korynebakterií v krevních kulturách je často způsobena kontaminací. U pacientů s imunosupresí (zvláště u pacientů s centrálními žilními katétremi) však tyto kožní saprofyty mohou způsobit bakterémii. Při výsevu koagulazotritsatelnyh stafylokoky v případě pochybností (bakteriémie nebo kontaminace) rozhodnutí o změně antibiotika v klinicky stabilních pacientů může být zpožděn, dokud výsledků opakovaných studií, vzhledem k nízké virulentní patogen. Na druhé straně, Corynebacterium a Staphylococcus aureus - vysoce mikroorganismy a získání růstu patogenů i ze stejných vzorků krve vyžaduje kromě počáteční antibiotika vankomycinu.

Pokud je detekován gram-negativní patogen, rozhoduje se v závislosti na klinické situaci. Při výběru patogenu ve vzorku krve získaného před empirickou antibiotickou zdroje terapie režim se používá k získání údajů o citlivosti patogenu v každém okamžiku, když je pacient klinicky stabilní. Pokud se zhorší nebo je gram-negativní patogen izolován z krve již na pozadí empirické antibiotické terapie, je nutná okamžitá změna v terapii antibiotiky.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pacienti s vaskulárními katétry

Většina infekcí v oblasti zavedení katetru je vyléčena bez jeho odstranění předepisováním antibiotik. Před přijetím údajů o citlivosti na antibiotika je lékem volbou vankomycin. V případě tunelové infekce je kromě předepisování antibiotik nutné odstranění katétru. Když bakteremie spojené s katetrem, předepsané antibiotické léčby, je otázka odstranění neimplantiruemogo katétru u pacientů se stabilním klinickém stavu zůstává na uvážení lékaře. Implantovatelné katetry mohou být ponechány na pozadí antibiotické terapie a denních krevních kultur. Odstranění je indikováno v případě, že bakteriémie přetrvává po dobu delší než tři dny nebo je-li druhá epizoda bakterie způsobena stejným patogenem. Také se musí odstranit katétrů u všech pacientů se symptomy septického šoku při identifikaci vysoce odolných patogenů (plísně, Bacillus, atd.) Nebo septické tromboflebitidy.

sinusitida

U imunokompetentních pacientů jsou zpravidla odpovědné za vznik sinusitidy respirační bakteriální patogeny. U pacientů s neutropenií nebo jinými typy imunosuprese jsou běžné gram-negativní patogeny a houby. V případě sinusitidy u pacienta s neutropenií je nutné předepisovat léky první linie léčby neutropenické infekce. Pokud nedojde ke zlepšení během 3 dnů, doporučuje se terapeutická a diagnostická aspirace obsahu sinusů. Při detekci houbových patogenů se terapie vysokými dávkami amfotericinu B provádí v rozmezí 1-1,5 mg / kg. Pokud není možné provádět aspiraci, je terapie předepsána empiricky. Je třeba provést chirurgické sanace, protože na pozadí neutropenie pouze léčba léky zřídka vede k léčení.

Plicní infiltráty

Plicní infiltráty u pacientů s imunosupresí jsou rozděleny do časné fokální, refrakterní fokální, pozdní fokální a intersticiální difúze.

Včasné infiltráty. Pod prvními průměrnými infiltracemi, které se objevily během první epizody neutropenické horečky. Infekce je nejčastěji způsobena bakteriálními patogeny, jako je Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Při výskytu center je nutné provést alespoň dvě kultury krve, moči a sputa.

Žáruvzdorné fokální infiltráty způsobit atypické patogeny Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia a Mycobacterum, stejně jako virové a houbových patogenů. V mnoha případech je nutné provést invazivní proceduru pro stanovení diagnózy (BAL, aspirace jehly, otevřená plicní biopsie).

Pozdní fokální infiltrace se vyskytují v sedmém nebo větším dni empirické léčby u pacientů s perzistentní neutropenií. Nejčastějším příčinným účinkem pozdních infiltrátů na pozadí přetrvávající neutropenie je Aspergillus. Stejně jako v případě žáruvzdorného pneumonie později infiltráty způsobené infekcí (nebo superinfekce) indukované odolné původního režimu bakterie, viry a prvoky.

Intersticiální difúzní infiltrace jsou způsobeny významným počtem patogenů. Difuzní proces - odrazem progrese bakteriální infekce {Mycobacterium tuberculosis, atypické mykobakterie) nebo jiné povahy (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Pro diagnostiku doporučuje BAL tekutiny, která je vysoce informativní v infiltrativní onemocnění plic, způsobené těmito patogeny, jako je Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii, a respiračních virů. V ložisek o průměru větším než 2 cm, nelze identifikovat patogen v 50-80% případů, zatímco v menších ložisek - pouze 15% nejpřesnější způsob diagnózy, - otevřené plicní biopsie.

Neutropenická enterokolitida

Pacienti s prodlouženou neutropenií mají vysoké riziko vzniku neutropenické enterokolitidy. Toto onemocnění je způsobeno masivní infiltrace střevní mikroflóry přes poškozené sliznice střevní stěně a do systémového oběhu. Na klinice je často podobný kliniky akutní břišní (horečka, bolesti břicha, peritoneální příznaky, průjem smíchané s krví, nebo paralytický ileus). Bolestivost a napětí jsou častěji lokalizovány v projekci céka, ale také mohou být difúzní. Systémová infekce v neutropenické enterokolitidy se často liší fulminantní jak vzhledem k vysoce patogenní gram-negativních organizmů (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Někdy první známky rozvoje enterokolitidy jsou rychlé zhoršení stavu pacienta a septický šok. Chirurgická léčba, ve většině případů jen zhoršit stav pacientů, a proto pacienti s příznaky náhlé příhody břišní u neutropenie, je třeba zkoumat další zkušený chirurg. Šance pacienta zůstat naživu do značné míry závisí na včasnosti a správnosti diagnózy. Hlavním rysem, který umožňuje diagnostikovat rozvoje neutropenické enterokolitidy - výrazné zesílení stěny střeva (terminální ileum, slepí nebo vzestupného tračníku) pomocí ultrazvuku nebo CT. Navíc je někdy pozorováno mírné množství volné tekutiny v břišní dutině sousedící s postiženým střevem a tvorba zánětlivého konglomerátu v ileu. Vzhledem k relativní vzácnosti tohoto onemocnění klinik by se měla zaměřit radiologa na oblast zájmu a měření tloušťky stěny střeva.

Léčba neutropenie enterokolitidy většinou konzervativní. Vzhledem k závažnosti pacientů šanci na „druhém pokusu“ ne často zůstává, a empirická antibiotická léčba by měla vliv na celé spektrum potenciálních patogenů, imipenem + cilastatinu, nebo kombinace meropenemu nebo cefepimu metronidazolem se nejčastěji používá v této situaci. Ve stavu těžkou pacienta, obrázek septického šoku je přidán do této terapie amikacinu 15 mg / kg za den na vankomycin a 1 g 2 krát denně. S rozvojem paralytický ileus nasogastrickou intubací je za účelem dekomprese potřeby. Je velmi žádoucí, objednací cytokiny (kolonie stimulující faktory G-CSF), protože na základě neutropenie enterokolitida obnovit normální hladiny neutrofilů důležité pro příznivý výsledek.

Chirurgická léčba je v současné době zobrazována pouze malé skupině pacientů:

• Pokračující gastrointestinální krvácení po vyřešení neutropenie, trombocytopenie a korekce koagulačního systému.
• Přítomnost příznaků perforace střeva do volné břišní dutiny.
• Přítomnost nekontrolované sepse.
• Vývoj procesu, který v nepřítomnosti neutropenie vyžaduje chirurgickou intervenci (apendicitida, difuzní peritonitida).

S relativně stabilním stavu pacienta se doporučuje odložit operaci až do vymizení neutropenie, a to i v případě, oddělený lokalizovaná peritonitida, exsudát kolem slepého střeva nebo podezření na skrytou perforaci. V případě potřeby chirurgický manuál zahrnuje resekci nekrotického střeva (nejčastěji pravostrannou hemicolektomii) nebo dekompresní ileostomii.

Anorektální infekce

Anorektální infekce u pacientů s maligními novotvary představují ohrožení života. U pacientů léčených intenzivní chemoterapií (hlavním rizikovým faktorem) se v přibližně 5% případů vyskytly závažné anorektální infekce.

V tomto ohledu je nutné provést sekvenční vyšetření anorektální oblasti. Přítomnost velkých ložisek změkčení, macerace kůže je důvodem pro okamžité jmenování terapie s povinnou antianerobní aktivitou (ceftazidim + metranidazol nebo monoterapie s karbapenemy). Nedochází k rektálním vyšetřením prstů u pacientů, protože nese další riziko infekce a krvácení. CT vyšetření je užitečné v případě podezření na rozšíření infekce na panvové struktury. Indikace pro chirurgickou léčbu je progrese infekce navzdory adekvátní léčbě antibiotiky, zjevné nekróze tkání nebo výskytu výkyvů.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika

Anamnestické údaje se používají k rychlé identifikaci rizikových faktorů pro vývoj konkrétní infekce. Přítomnost infekčních komplikací u předchozích forem podobné terapie předpovídá riziko jejich vývoje s touto hospitalizací. Například údaje o anamnéze kolitidy klostridiová by mělo být důvodem pro další zkoumání (fekální toxin Clostridium difficile) v případě horečky a průjmy. Předchozí invazivní kandidóza nebo aspergilóza mohou předpovídat relapsu infekce během další neutropenie.

[22], [23], [24], [25], [26],

Fyzikální vyšetření

Kromě běžných průzkumů (poslechových, palpace břicha, a tak dále. D.), vyžaduje další důkladné vyšetření všech ROI těla, které mají být podrobeny dutiny ústní a hltanu (ulcerózní vady stomatitida, odontogenní infekce, absces pro nádory hlavy a krku), oblast před biopsie a jiné invazivní postupy, hráz (paraproctitis, abscesy), oblast nehtové ploténky a sousední tkáně (Whitlow). Je třeba připomenout, že v souvislosti s imunosuprese typických příznaků infekce (zarudnutí, indurace, otok, atd) jsou mírné, i v případě významného objemu poškození tkáně (abscesu).

Laboratorní výzkum

Požadované diagnostické minimum, bez ohledu na testy provedené pro jiné indikace:

• kompletní klinickou analýzu krve s leukocytovou formulací,
• biochemický krevní test (glukóza a celkový protein, bilirubin a kreatinin, močovina, jaterní enzymy),
• vysetí moči před jmenováním antibiotické terapie,
• klíčení krve před jmenováním antibiotické terapie (pro získání krevních vzorků z každého lumenu celulózy a papírových rostlin, pokud jsou k dispozici a z periferní žíly) se vyžaduje minimálně 2 body;
• výsevní patologické exsudáty (sputa, hnis) a materiál z potenciálně infikovaných ložisek (aspirace z oblasti subkutánní celulitidy).

Instrumentální výzkum

Radiografie hrudníku. Za přítomnosti příznaků poranění plic je CT preferována, protože umožňuje detekci pneumonie u 50% pacientů, kteří nemají změny se standardní radiografií.

Ultrazvuk orgánů břišní dutiny v přítomnosti stížností, vzhledem k anamnéze (průjem, bolesti břicha).

Vlastnosti diagnostiky a léčby infekcí v různých klinických situacích

[27], [28], [29], [30]

Pacienti bvz vyjádřili neutropeniu

U pacientů bez závažné neutropenie (neutrofily> 0,5 × ^{10 9} / L), které neobdrží konzervativní protinádorovou a cytostatickou terapii:

• nízký stupeň imunosuprese,
• obvykle nebo mírně zvýšená závažnost infekčních komplikací,
• obvyklé spektrum patogenů, které závisí na umístění nádoru a chirurgickém zákroku,
• klinický obraz infekčního procesu je normální,
• Taktika léčby a vyšetření jsou typické,
• rizikové faktory pro infekce, obstrukce dutých orgánů a narušení integrity bariérových tkání.

Pacienti s neutropenií

Stupeň imunosuprese u pacientů s neutropenií závisí na hladině neutrofilů v krvi:

• <1,0x10 ⁹ / l - zvýšené,
• <0,5x10 ⁹ / l - vysoká,
• <0,1U10 ⁹ / l - extrémně vysoká.

Nejnebezpečnější neutropenie <0,1h10 ⁹ / l po dobu delší než 10 dnů. Pacient poznamenat, těžší průběh infekce, urychlení šíření patogenu (bakteriémie, fungémie je běžnější), a důsledky „banálních“ infekce by mohla být katastrofální, jako je gram-negativní infekce dvoudenní odložení antibiotik vede ke smrti> 50% pacientů. Infekční agens - většina bakterií, zejména gram-pozitivní, houby během prodlouženého podílu neutropenie zvýšil houbových patogenů.

Klinický obraz atypické infekce, rozmazané nepřítomnost kašle, sputa a radiologických změn pneumonie, nepřítomnosti pyurie se infekce močových cest a pleocytózou meningitidy, celulitidy bez masivní výrazným zatvrdnutí a zarudnutí, atd. Jediným příznakem infekce, který je pozorován tak často, jako u pacientů bez neutropénie, je horečka. Z tohoto hlediska je febrilní horečka s neutropenií dostatečným důvodem k předepisování antibiotik.

Při febrilní neutropenii je hladina neutrofilů <0,5 × ^{10 9} / L nebo <1,0 × ^{10 9} / l s tendencí k rychlému poklesu. Taktika léčby a vyšetření úzce souvisí s výše popsanými charakteristikami (viz anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní / instrumentální vyšetření).

Léčba infekce proti neutropenii vyžaduje povinné předepisování antibakteriálních léků širokého spektra účinku, které mají baktericidní účinek proti nejnebezpečnějším patogenům. U pacientů s neutropenií, kteří mají známky nebo příznaky podobné infekcím, se rovněž podává antibakteriální léčba.

Hlavní rozdíly mezi léčebnou taktikou v přítomnosti a nepřítomnosti neutropenie

Osvědčená infekce	Bez neutropenie	S neutropenií
Bakteriologicky dokumentovaný (identifikovaný patogen)	Antibiotická terapie podle spektra citlivosti na patogeny	Antibiotika širokého spektra účinku s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans + antibiotická terapie zaměřená na rezistentní patogen
Klinicky dokumentované (identifikované jako zaměření infekce)	Antibiotická terapie zaměřená na nejpravděpodobnější patogen	Antibiotika širokého spektra účinku s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans +/- antibiotická terapie zaměřená na nejpravděpodobnějšího rezistentního patogenu
Horečka neznámého původu (nezjištěna ohniska a patogen)	Vymezení antibiotické terapie pouze s klinickým nebo bakteriologickým potvrzením infekce nebo extrémně závažným stavem pacienta	Empirická antibiotická terapie se širokým spektrem účinku s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans

V případě infekčního procesu způsobeného rezistentní gram-negativní flórou je možná kombinace základního přípravku s aminoglykosidem (amikacin 15 mg / kg jednou denně IV). Při těžkých slizních lézích nebo podezření na sepse katétru je vankomycin podáván 1 g dvakrát denně iv. Další úprava antibakteriální léčby je žádoucí ve spolupráci se specialistou, který provedl protinádorovou léčbu.

Algoritmus pro nejběžnější klinické situace

Klinická situace	Vyšetření a léčba
Na pozadí atibiotikoterapii docházelo k širokému spektru účinku (3-7 dní) neutropenické horečky bez odhaleného infekčního zaměření	Opakované vyšetření Přidání empirickou antimykotickou terapii (amfotericin B 6 0,5-0 mg / kg za den, nebo 400 mg flukonazolu jednou denně) Pokud byl flukonazol použit dříve, je nutné vyměnit amfotericin B
Návrat horečky na pozadí počáteční účinné terapie po 14 nebo více dnech (bez zjištěného zaměření infekce)	Vysoce podezřelé, pokud jde o houbové infekce Přiřazení empirické léčby s amfotericinem B až 0 5-0,6 mg / kg za den pro přenášení CT v případě podezření z infekce způsobené houbami je přiřazen BAL biopsii Po potvrzení diagnózy - amfotericin B ve vysokých dávkách (1, , 0 až 1,5 mg / kg za den)
Trvalá nebo rekurentní horečka bez identifikovaného zaměření na pozadí obnovy hladin neutrofilů	Možné gepatolienalny kandidóza provést ultrazvuk a / nebo abdominální CT Při identifikaci ložiska ukazuje perkutánní jehlové biopsie s bakteriologické studie
Gram-pozitivní mikroorganismus v krvi získaný před zahájením empirické antibiotické léčby	Přidejte vankomycin
Gram-negativní mikroorganismus v krvi získaný před zahájením empirické antibiotické léčby	V případě, že pacient je stabilní, že je nutné pokračovat v počáteční antibiotické terapii, klinické nestabilita ceftazidimu by měla být vyměněna (pokud je použit na počátku) až karbapenemy přidat aminoglykosidy modifikace rozsahu citlivosti patogenu strávit po přijetí dat z bakteriologické laboratoře
Gram-pozitivní mikroorganismus v krvi získaný během období empirické antibiotické léčby	Přidejte vankomycin
Gram-negativní mikroorganismus v krvi získaný během období empirické antibiotické léčby	Podezření na patogen rezistentní (v závislosti na antibiotika režimy) Pokud se původně použité ceftazidim - náhradní karbapenemy a přidá aminoglykosid -li karbapenemy nejprve použít, nejpravděpodobnější patogen Pseudomonas může být nezbytné jmenování trimethoprimu a ciprofloxacin Další zpracování úprava se provádí za účelem získání údajů o citlivosti
Nekrotická zánět dásní	Jestliže počáteční terapie byla použita ceftazidim a cefepimu - pravděpodobné anaerobní třeba vyměnit na karbapenemy nebo přidávání metronidazol s možným dopadem na anaerobní
Symptomy sinusitidy	Odvodňovací dutiny pro diagnostické a terapeutické účely Chance Gram-negativní infekce (Enterobacteriaceae nebo Pseudomonas), neutropenie> 10 dní pravděpodobnější, infekce způsobené houbami
Nové plicní infiltráty po vyřešení neutropenie	Může se jednat o "projev" zánětlivé reakce na staré infekční ložiska. Pokud pacient nemá žádné příznaky - pozorování, za přítomnosti příznaků - tekutiny BAL a biopsii k identifikaci patogenu
Difuzní infiltrace	V případě, že pacient dostává kortikosteroidy -podozrenie zápal plic způsobený Pneumocystis carinii možné infekce způsobené respiračními viry, bakteriální zápal plic a neinfekčních příčin (krvácení, syndrom akutní respirační tísně, toxicita chemoterapie a záření) , je vysoce žádoucí z BAL naléhavě
Akutní bolesti břicha	Diferenciální diagnóza zahrnuje nemoci období je pozorován a neutropenie (zánět slepého střeva, žlučníku, atd.) A na základě neutropenie enterokolitida potřeba antibiotikum, které blokuje střevní flóru a anaerobní patogeny (tseftazi Dim nebo cefepim + metronidazol nebo monoterapie imipenem) podle potřeby - chirurgie
Perrektální infekce	Potřebují léčbu antibiotiky, překrývající se střevní flóru a anaerobní patogeny (ceftazidim nebo cefepim + metronidazol nebo monoterapii imipenem) podle potřeby - chirurgie
Celulitida v oblasti zavedení katétru	Nejpravděpodobnější gram-pozitivní patogeny - obyvatelé kůže (možná rezistentní) Je třeba přidat vankomycin
Infekce v průběhu katetru (tunel)	Nejpravděpodobnější gram-pozitivní patogeny - obyvatelé kůže (možná rezistentní) Je nutné odstranit katétr a přidání vancomycinu
Zachycení (oddělitelné) kolem katétru	Vyčistěte hrany, odstraňte exsudát Odeslání exsudátu k bakteriologickému vyšetření V případě potřeby - odstraňte katétr a antibiotickou terapii
Místní katétrovou infekci způsobenou Aspergillusem nebo Mycobacterium	Odstranění katétru, lokální léčba může vyžadovat excizi tkáně po subkutánním tunelem protiinfekční terapií, v závislosti na patogenu
Bakterémie spojená s katetrem	Přidat požadovaného antibiotika Odstraňte katétr v případě vysoce odolného patogenu (Mycobacterium, Candida albicans), je rovněž znázorněno na odstranění rezistence na terapii antibiotika a / nebo hemodynamické nestability
Nové fokusy infiltrace v období neutropenie	Možné rezistentní bakterie nebo houby Pokud materiál BAL nebo sputum ne informativní - amfotertsinom empirickou léčbu na vysokých dávkách (1 až 1,5 mg / kg za den)

Pacienti se poškozením sliznice

U pacientů s poškozením slizniční nízkým stupněm imunosuprese může vyvinout průvodní neutropenie, zvýšení závažnosti infekčních komplikací, protože poškozené sliznice - velký „povrchu rány“, která je v kontaktu s vysoce patogenní mikroorganismy a životní prostředí (ústní sekrety, výkaly, atd ... ). Spektrum patogenů závisí na plochy léze poškození ústní sliznice vykazují převážně gram-pozitivní patogeny, střevní sliznice - gram a anaerobní patogeny.

Klinický obraz infekčního procesu je běžný. V ostrém poškození často pozorovány fulminantoe pro systémových infekcí (streptokokové syndrom, rázová neutropenie enterokolitida), vzhledem k velkému počtu patogenů a toxinů, které spadají do krve.

Taktika léčby a vyšetření souvisí s výše popsanými charakteristikami (viz anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní / instrumentální vyšetření). Pokud existují důkazy o lézí sliznice úst, hltanu, jícnu, a infekce vyžadující prostor na jednotce intenzivní péče oprávněné přidání do první linie antibiotická léčba vankomycinem. Při těžké vývoji systémové infekce na pozadí označených lézí střevní sliznice jmenovat nejagresivnější antibiotické léčby, karbapenemy, aminoglykosidy + + vankomycin +/- protiplísňové léky.

Pacienti užívající glukokortikoidy

U pacientů užívajících glukokortikoidy je obzvláště obtížný vysoký stupeň imunosuprese a infekční komplikace. Při dlouhodobém podávání léků se iu poměrně malých dávek (8-16 mg dexamethasonu denně) zvyšuje pravděpodobnost vzniku infekčních komplikací. Příčinami infekce jsou nejčastěji kvasinky a plísně.

Možná málo symptomatického proudu obvyklého infekčního procesu, lékař musí být opatrný z hlediska diagnostiky "neobvyklých" infekcí.

Taktika léčby a vyšetření úzce souvisí s výše popsanými charakteristikami (viz anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní / instrumentální vyšetření). V případě neobvyklých příznaků infekce je vysoce žádoucí používat konzultanta se zkušenostmi v léčbě pacientů s atypickými infekcí (hematologie, infekční onemocnění).

Pacienti po splenektomii

U pacientů po splenektomii je pro enkapsulované bakterie pozorován vysoký stupeň imunosuprese a preventivní použití penicilinů zvyšuje riziko přítomnosti rezistentních patogenů.

Po splenektomii se infekce způsobené enkapsulovanými patogeny vyskytují neobvykle tvrdé a rychle vedou k smrti.

Pacient vyšetření taktiku normální, že je žádoucí získat údaje o profylaktické použití penicilinu povinných předepsat léky, které jsou účinné proti bakteriím zapouzdřených cefalosporiny, makrolidy, trimetoprim + sulfamethoxazol. Peniciliny se používají pouze bez preventivní terapie.

Pacienti po transplantaci a chemoterapii

U pacientů, kteří podstoupili chemoterapii (fludarabin, kladribin, alemtuzumab) a alogenní transplantace kostní dřeně je extrémně vysoký stupeň imunity, zejména s ohledem na imunitu zprostředkovanou buňkami, pokračujících měsíců a let po léčbě. Pacient po zpracování s vysokým rizikem infekce, které se vyskytují zpravidla pro jeho původce, který však není obvyklé pro resuscitaci.

Při léčbě a vyšetřování je žádoucí v první fázi přilákat specialisty, který má zkušenosti s léčbou oportunních infekcí.